A H.A.R. REVIEW. OCTUBRE 2014.

Sergio Muñoz Sanchez. Pediatra H.A.R. Guadix

Revisión basada en: “Managing cows’ milk allergy in chi ldren. Cl inical

Review”. BMJ 2013. “IgE mediated food allergy in children. Review”. The Lancet 2013. “Food allergy. Review”. The Lancet 2002.

“Al lergy in children: practical recommendations for 2008-2018 in prevention, diagnosis and treatment. Review ar t icle” Pediatric allergy and Immunology 2012 .

“Recomendaciones sobre el uso de fórmulas para el tratamiento y prevención de las reacciones adversas a proteinas de leche de vaca (PLV). An Esp Pediatr 2001

“APLV: Prevención primaria. Aspectos nutricionales” An Esp Pediatr 2007

“Protocolos en Pediatria . Tomo 7 :Alergología. AEPED” 2003

“There are currently no agreed guidelines on how and when reintroduce cow milk proteins “ British medical journal (2013). The Lancet (2013).

No hay consenso entre las distintas sociedades científicas de cuando reintroducir la leche de vaca (provocación). No es necesario esperar a la negativización del prick test o la IgE específica (mejor si <3.5 kU/l). Protocolos de pediatria de la AEPED.

¿QUÉ ES LA A.P.L.V.?

¿QUÉ HACER CON LA A.PL.V.?

Las LV tiene más de 40 prots y cq puede ser un Ag, aq los más frec son BLG,ALA, caseina y seroalbúmina.Suelen ser el 1º Ag no homólogo que recibe el lactante y provocar una reacción adversa, bien con IgE( APLV) o sin ellas (IPLV)

Si no se ha podido comprobar la IgE no se podrá confirmar la APLV. Pensar en otro diagnóstico (IPLV).

Con L.M. exclusiva puede ocurrir.

Prevalencia: 2-7.5% de niños <1 año alimentados con F.I .(incluso los LM exclusiva hasta un 0,5%). Causa frecuente de alergia alimentaria.

APLV (IgE. Tipo I. histamina)

Minutos (<3h casi siempre)

PIEL: urticaria. Angioedema

VIAS AÉREAS ALTAS: estornudos, rinorrea, conjuntivitis

IPLV ( no IgE. Tipo IV. Céls T).

Días/Crónico

Eccemas (D.A.); R.G.E.; Fallo de medro.

Prurito.Eritema peribucal.Dolor abdominal.Vómitos.Diarrea.VIAS AÉREAS BAJAS: tos, sibilancias..

Anamnesis ( intervalo de tiempo; sintomas-PIEL; A.P. y A.F.) y exploración clínica.( pesar y medir, piel, signos desnutrición..)

+ IgE (prick test o IgE específica/Phadiatop)

GOLD STANDARD: Sospecha diagnóstica: Dieta de eliminación 2-4 semanas y ver que no hay sintomas y luego volver a introducir L.V. y comprobar que vuelve a tener sintomas.

Si hubiera dudas con anamnesis y Phadiatop, hacer Gold Standard? En sillones pediátricos?

Reacción adversa a PLV (IgE)

<6m >6m

F.H.:NutramigenDamiraAlmirón Pepti

F. H. o Soja:VelactinAlmiron Soja

F.E.:Neocate, Damira elemental

Reacción adversa a PLV (no IgE)

F.H. ! NO SOJA!

SOJA: Alto contenido en Aluminio, Manganeso Isoflavonas (estrógenos). Es bociogénica ( cuidado con los hipotiroideos y sus dosis de hormona)

La soja tiene reacción cruzada con IPLV hasta 60% por lo que no usar en IPLV

No usar leches de otros mamíferos (cabra, oveja..) .

Algunos autores aconsejan también dieta exclusión en madres que dan L.M. y dar suplementos de Ca++. Controversia.

FÓRMULAS ELEMENTALES: 1ª opción: Anafilaxia ; alergias múltiples; intestino corto; fallo de medro grave; RN alimentados

exclusivamente con L.M. y que hayan tenido sintomas.

Pr. Provocación (según SEICAP): Controversias según autores. La indicación debe ser individual izada.

Una vez confirmado el Dx: Exclusión PLV durante >=6 meses o 1 año(tomando F.H.) y luego prueba de provocación. EJEMPLOS.

Se puede intentar la provocación cada 6 meses a partir del 1 a sin han mejorado el prick test o la IgE específica (<3.5 kU/l). Hay autores que refieren que no hay que esperar a la negativización.

Si fracasa la pr. Provocación, excluir otros 6 meses e ir intentándolo cada 6 meses. La pr. Provocación se realizará a los 2 a si hubo anafilaxia.!!

Excluir L.V. sólo el tiempo necesario. Algunos niños con dieta exclusión están malnutridos( Ca++- Raquitismo)

1 año: 25-50% 2 año: 60-75% 3 año: 70-90%

Mal px: Cuanto antes comience D.A. y sintomas más severos; A.F. de atopia, asma; llegar a 5 a sin tolerancia satisfactoria.

Muchos niños tienen tolerancia positiva con prick test + e IgE > 3,5 kU/l

Si surge APLV tomando L.M./mixta, tomar L.M. el mayor tiempo posible y que la madre no tome PLV.

Si necesitara un suplemento, usar F.H. !!!! (incluso en lactantes de riesgo, antes de aparición de sintomas. Puede que ni aparicieran).

Retrasar Beikost hasta 6 m : huevo (clara 12m, clara 18m); pescado y legumbres 12m ;productos con colorantes 2 a ; frutos secos 3 a. El resto de alimentos se introducirá como el resto de lactantes sanos.

El papel de la familia es crucial para una adecuada dieta de exclusión. Dar hojas informativas de la S.E.I.C.A.P.

GOLD STANDARD. Antes de iniciar alimentación con F.H. se aconseja prick test con F.H. y 1ª toma en

medio hospitalario (Sillones pediátricos?). ¿Cuándo dar la Adrenalina autoeject? En niños de alto riesgo : que tuvieran una

clinca de anafilaxia; que tengan asociado un asma mal controlado;

Controversia final: En lactantes de riesgo la OMS aconseja…, pues ahora algunos autores preconizan la introducción de grandes cantidades de PLV desde el nacimiento para estimular la inducción y mantenimiento de la tolerancia y así prevenir la aparición de APLV ( parecido a Inmunoterapia oral).

1º VISITA: Anamnesis ; Expl clínica ( Medir, talla…); Prick test/ Analiticia ( IgE total+ Phadiatop+ Bq con Ca++ Metabolismo Fe, celiaquia si sospecha).

Dar F.H. (o la que corresponda). Citar en 1 mes (2ª VISITA) para resultados y ver si han vuelto a tener sintomas. Si sintomas, replantearse Dx. Si no sintomas, dar F.H. + dieta exclusión (hojas SEICAP) + cita en 6 meses(3ª VISITA) con Phadiatop previo o prick test para valorar toleracia si procede.

SI provocación fracasa, dieta exclusión 1ª + F.H. y citarla para revisión en 6 meses o 1año ?