ALERGIAALERGIACASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

Dr. Fabrício Prado MonteiroDr. Fabrício Prado Monteiro

HRAS/SES/DFHRAS/SES/DF

15 de março de 200915 de março de 2009www.paulomargotto.com.br

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Which one of following is typically associated with this finding?

1. Bulimia 2. Recent endotracheal intubation3. Acquired immunodeficiency syndrome 4. Treatment with a sulfonylurea5. Candida albicans infection

Q:

Answer:

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Which one of following is typically associated with this finding? Q:

5. Candida albicans infection

Black hairy tongue (lingua villosa nigra) may be associated with the presence of chromogenic organisms (e.g., C. albicans) and the use of certain medications (e.g., doxycycline and bismuth). The pathophysiology is thought to be due to proliferation of the filiform papillae of the tongue, which stain black with porphyrin-producing chromogenic bacteria or yeast.

Read More: N Engl J Med 2007;357:2388

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What is the diagnosis?

1. Cutis laxa2. Turner's syndrome3. Ehlers-Danlos syndrome4. Pseudoxanthoma elasticum5. Marfan syndrome

Q:

Answer:

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What is the diagnosis? Q:

3. Ehlers-Danlos syndrome

Hyperextensibility and hypermobility are features of Ehlers-Danlos syndrome, and result from quantitative or qualitative abnormalities in collagen synthesis.

Read More: N Engl J Med 2007;357:e12

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This worm was identified in an endotracheal aspirate of a patient with pulmonary infiltrates. What is the infecting organism?

1. Ascaris lumbricoides2. Clonorchis sinensis3. Paragonimus westermani4. Strongyloides stercoralis5. Toxoplasma gondii

Q:

Answer:

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This worm was identified in an endotracheal aspirate of a patient with pulmonary infiltrates. What is the infecting organism?

Q:

4. Strongyloides stercoralis

The presence of this larva in the respiratory tract is a manifestation of disseminated infection with Strongyloides stercoralis.

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This 6-day-old infant's mother had developed intensely pruritic lesions at 33 weeks of gestation. What is the diagnosis?

1. Congenital syphilis 2. Epidermolysis bullosa acquisita3. Neonatal gonorrhea 4. Herpes gestationis5. Pruritic plaques of pregnancy

Q:

Answer:

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This 6-day-old infant's mother had developed intensely pruritic lesions at 33 weeks of gestation. What is the diagnosis?

Q:

4. Herpes gestationis

The presence of multiple yellow plaques on erythematous bases sparing the orbital regions is consistent with a diagnosis of herpes gestationis, a rare autoimmune disorder of pregnancy that affects newborns in only 5 to 10 percent of cases. The more common dermatitis of pregnancy -- pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy -- does not involve the face. This presentation would not be consistent with the other listed choices.

Read More: N Engl J Med 2002;347:660

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What is the diagnosis?

1. Ludwig's angina2. Glossopharyngeal nerve palsy3. Pharyngeal gonorrhea4. Bilateral peritonsillar abscesses5. Infectious mononucleosis

Q:

Answer:

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What is the diagnosis? Q:

4. Bilateral peritonsillar abscesses

Bilateral swelling of the soft palate is visible with a midline uvula pushed anteriorly. This is most consistent with a diagnosis of bilateral peritonsillar abscesses.

Read More: N Engl J Med 2008;358:e27

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This rash appeared following treatment for leukemia. What is the diagnosis?

1. Cryoglobulinemia2. Leukemia cutis3. Herpes zoster4. Graft-versus-host disease5. Urticaria pigmentosa

Q:

Answer:

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This rash appeared following treatment for leukemia. What is the diagnosis? Q:

4. Graft-versus-host disease

There is hyperpigmentation and hypopigmentation of the skin, cutaneous atrophy, telangiectasia, and ulcerations. This is most consistent with graft-versus-host disease of the skin.

DEBI E DANA ?DEBI E DANA ?

O CASO DE JOHN MASONO CASO DE JOHN MASON

• John era saudável até os 22 meses de idade, quando apresentou inchaço John era saudável até os 22 meses de idade, quando apresentou inchaço dos lábios enquanto comia biscoitos com manteiga de amendoim.dos lábios enquanto comia biscoitos com manteiga de amendoim.

• Os sintomas desapareceram em uma hora.Os sintomas desapareceram em uma hora.

• Um mês depois, ao comer o mesmo tipo de biscoito, começou a vomitar, Um mês depois, ao comer o mesmo tipo de biscoito, começou a vomitar, ficou rouco, teve dificuldade de respirar, apresentava chiado e seu rosto ficou rouco, teve dificuldade de respirar, apresentava chiado e seu rosto estava inchado.estava inchado.

• Ele foi imediatamente levado pra a emergência do hospital infantil, mas Ele foi imediatamente levado pra a emergência do hospital infantil, mas no caminho tornou-se apático e perdeu a consciência.no caminho tornou-se apático e perdeu a consciência.

• Qual o diagnóstico inicial?Qual o diagnóstico inicial?

O CASO DE JOHN MASONO CASO DE JOHN MASON

• Na chegada ao hospital, a pressão sanguínea estava extremamente Na chegada ao hospital, a pressão sanguínea estava extremamente baixa, 40 / 0 mmHg (normal: 80 / 60mmHg). Seu pulso estava em 185 baixa, 40 / 0 mmHg (normal: 80 / 60mmHg). Seu pulso estava em 185 bpm (normal: 80 – 90 bpm), e a taxa respiratória era de 76 / min bpm (normal: 80 – 90 bpm), e a taxa respiratória era de 76 / min (normal: 20 / min).(normal: 20 / min).

• Sua respiração era difícil e foi diagnosticada uma reação anafilática.Sua respiração era difícil e foi diagnosticada uma reação anafilática.

• O que sustenta, no exame físico esse diagnóstico confirmando portanto a O que sustenta, no exame físico esse diagnóstico confirmando portanto a anamnese?anamnese?

• O que fazer imediatamente?O que fazer imediatamente?

O CASO DE JOHN MASONO CASO DE JOHN MASON

• John recebeu, imediatamente, uma injeção sub-cutânea de 0,15 ml de John recebeu, imediatamente, uma injeção sub-cutânea de 0,15 ml de epinefrina a uma concentração de 1:1.000 (adrenalina).epinefrina a uma concentração de 1:1.000 (adrenalina).

• Uma solução salina intra-venosa foi iniciada a uma taxa de 20 ml / Kg Uma solução salina intra-venosa foi iniciada a uma taxa de 20 ml / Kg de peso por hora.de peso por hora.

• Também foram administrados intravenosamente 25 mg do anti Também foram administrados intravenosamente 25 mg do anti histamínico Benadril (hidrocloreto de difenidramida) e 25 mg do histamínico Benadril (hidrocloreto de difenidramida) e 25 mg do corticoesteróide antiinflamatório Solu-Medrol (metilprednisolona).corticoesteróide antiinflamatório Solu-Medrol (metilprednisolona).

• Uma amostra de sangue foi obtida para verificar a presença de Uma amostra de sangue foi obtida para verificar a presença de histamina e triptase.histamina e triptase.

• Opinem sobre o tratamento oferecido? E a amostra de sangue será útil?Opinem sobre o tratamento oferecido? E a amostra de sangue será útil?

O CASO DE JOHN MASONO CASO DE JOHN MASON

• Dentro de minutos após a injeção de epinefrina, o estado de John Dentro de minutos após a injeção de epinefrina, o estado de John melhorou. O chiado diminuiu e sua respiração tornou-se menos forçada.melhorou. O chiado diminuiu e sua respiração tornou-se menos forçada.

• Sua pressão sanguínea subiu para 50 / 30 mmHg, o pulso diminuiu para Sua pressão sanguínea subiu para 50 / 30 mmHg, o pulso diminuiu para 145 bpm e sua respiração para 61 / minuto. Trinta minutos depois, o 145 bpm e sua respiração para 61 / minuto. Trinta minutos depois, o chiado e inchaço pioraram novamente e a pressão sanguínea caiu para chiado e inchaço pioraram novamente e a pressão sanguínea caiu para 40 / 20 mmHg, o pulso subiu para 170 bpm e a taxa respiratória para 40 / 20 mmHg, o pulso subiu para 170 bpm e a taxa respiratória para 70 / min.70 / min.

• O diagnóstico inicial estava errado? As medicações fizeram efeitos O diagnóstico inicial estava errado? As medicações fizeram efeitos adversos? Qual o novo diagnóstico? O que fazer agora e imediatamente?adversos? Qual o novo diagnóstico? O que fazer agora e imediatamente?

O CASO DE JOHN MASONO CASO DE JOHN MASON

• John recebeu outra injeção de epinefrina e recebeu para inalar 0,15 ml John recebeu outra injeção de epinefrina e recebeu para inalar 0,15 ml de salbutamol ( um agente de salbutamol ( um agente ß 2 adrenérgico) em aerossol úmido (uma ß 2 adrenérgico) em aerossol úmido (uma solução de 5mg/ml) em 2 ml de solução salina. Esse tratamento foi solução de 5mg/ml) em 2 ml de solução salina. Esse tratamento foi repetido mais uma vez, trinta minutos depois.repetido mais uma vez, trinta minutos depois.

• Uma hora mais tarde, a criança estava totalmente responsiva, sua Uma hora mais tarde, a criança estava totalmente responsiva, sua pressão sanguínea estava em 70 / 50 mmHg, o pulso era de 116 bpm e a pressão sanguínea estava em 70 / 50 mmHg, o pulso era de 116 bpm e a taxa respiratória caiu para 46 / minuto.taxa respiratória caiu para 46 / minuto.

• O tratamento com Benadril (25mg) e metilprednisolona (1mg/kg peso) O tratamento com Benadril (25mg) e metilprednisolona (1mg/kg peso) intravenosa a cada 6 horas foi continuado por 24 horas, tempo durante o intravenosa a cada 6 horas foi continuado por 24 horas, tempo durante o qual o inchaço da face desapareceu e a pressão, a taxa respiratória e o qual o inchaço da face desapareceu e a pressão, a taxa respiratória e o pulso voltaram ao normal. Seu chiado cessou e a ausculta pulmonar pulso voltaram ao normal. Seu chiado cessou e a ausculta pulmonar estava limpa.estava limpa.

O CASO DE JOHN MASONO CASO DE JOHN MASON

• Quanto tempo de hospital? Quanto tempo de hospital?

• Quanto tempo de medicação? Quanto tempo de medicação?

• Que instruções os pais devem receber na alta?Que instruções os pais devem receber na alta?

O CASO DE JOHN MASONO CASO DE JOHN MASON

• A medicação de John foi interrompida e ele foi observado por mais 12 A medicação de John foi interrompida e ele foi observado por mais 12 horas.horas.

• Ele permaneceu bem e recebeu alta.Ele permaneceu bem e recebeu alta.

• Seus pais foram instruídos a não dar alimentos contendo qualquer forma Seus pais foram instruídos a não dar alimentos contendo qualquer forma de amendoim e comprometeram-se a levar o menino a uma clínica de de amendoim e comprometeram-se a levar o menino a uma clínica de alergia para mais testes em poucos dias.alergia para mais testes em poucos dias.

• O que é taquifilaxia? Há outros antígenos alimentares com reação O que é taquifilaxia? Há outros antígenos alimentares com reação cruzada com o amendoim? Quais as principais causas de anafilaxia fatal cruzada com o amendoim? Quais as principais causas de anafilaxia fatal hoje em dia?hoje em dia?

O CASO DE JOHN MASONO CASO DE JOHN MASON

• O que é anafilaxia?O que é anafilaxia?

MASTÓCITOSMASTÓCITOS

ANAFILAXIA ANAFILAXIA

• Qualquer alérgeno pode provocar uma reação anafilática, mas aqueles Qualquer alérgeno pode provocar uma reação anafilática, mas aqueles que mais comumente causam anafilaxia sistêmica aguda são os que mais comumente causam anafilaxia sistêmica aguda são os antibióticos, como a penicilina e outras drogas terapêuticas;antibióticos, como a penicilina e outras drogas terapêuticas;

• Elas atuam como Elas atuam como haptenoshaptenos, ligando-se às proteínas do hospedeiro;, ligando-se às proteínas do hospedeiro;

• As proteínas dos alimentos,mais comumente leite, ovos, crustáceos, As proteínas dos alimentos,mais comumente leite, ovos, crustáceos, legumes e castanhas, podem causar anafilaxia sistêmica;legumes e castanhas, podem causar anafilaxia sistêmica;

• O contato com antígenos protéicos encontrados no látex, um dos O contato com antígenos protéicos encontrados no látex, um dos principais componentes das luvas, também causa anafilaxia.principais componentes das luvas, também causa anafilaxia.

ANAFILAXIA ANAFILAXIA

• A anafilaxia representa uma emergência médica e é o mais urgente evento A anafilaxia representa uma emergência médica e é o mais urgente evento imunológico clínico, que exige terapia imediata;imunológico clínico, que exige terapia imediata;

• John apresentou o rápido início clássico dos sintomas de anafilaxia, iniciando John apresentou o rápido início clássico dos sintomas de anafilaxia, iniciando com com vômito, edema de face e garganta e constrição da musculatura lisa dos vômito, edema de face e garganta e constrição da musculatura lisa dos brônquios, que causaram a dificuldade de respiração;brônquios, que causaram a dificuldade de respiração;

• Isso foi seguido por uma catastrófica perda da pressão sanguínea devido ao Isso foi seguido por uma catastrófica perda da pressão sanguínea devido ao extravasamento de fluidos dos vasos sanguíneos;extravasamento de fluidos dos vasos sanguíneos;

• A anafilaxia pode causar urticária, arritmia cardíaca, isquemia miocárdica e A anafilaxia pode causar urticária, arritmia cardíaca, isquemia miocárdica e sintomas gastrointestinais como náuseas, dores e diarréia;sintomas gastrointestinais como náuseas, dores e diarréia;

• Todos esses sintomas podem ocorrer isoladamente ou em conjunto.Todos esses sintomas podem ocorrer isoladamente ou em conjunto.

ANAFILAXIA ANAFILAXIA

• No início do século XX, a causa mais freqüente de anafilaxia sistemica era o soro No início do século XX, a causa mais freqüente de anafilaxia sistemica era o soro de cavalo, usado como fonte de anticorpos para tratar as infecções;de cavalo, usado como fonte de anticorpos para tratar as infecções;

• A disseminação do uso da penicilina é hoje o principal causador de mortes por A disseminação do uso da penicilina é hoje o principal causador de mortes por anafilaxia nos EUA, com uma estimativa de mortalidade de 100 casos por ano;anafilaxia nos EUA, com uma estimativa de mortalidade de 100 casos por ano;

• A taxa de anafilaxia fatal de qualquer causa é estimada em 0,4 por milhões de A taxa de anafilaxia fatal de qualquer causa é estimada em 0,4 por milhões de indivíduos por ano;indivíduos por ano;

• É mais provável que um antígeno administrado por via subcutanea, É mais provável que um antígeno administrado por via subcutanea, intramuscular ou injeção intravenosa induza uma reação anafilática clínica do intramuscular ou injeção intravenosa induza uma reação anafilática clínica do que aquele que entra por via oral ou respiratória;que aquele que entra por via oral ou respiratória;

• Indivíduos atópicos não são mais suscetíveis a anafilaxia do que indivíduos não Indivíduos atópicos não são mais suscetíveis a anafilaxia do que indivíduos não atópicos.atópicos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Síndrome Vaso-vagal ou simpaticolítica (Reflexo de Bezold-Jarisch);Síndrome Vaso-vagal ou simpaticolítica (Reflexo de Bezold-Jarisch);

• Flushing (seco ou úmido);Flushing (seco ou úmido);

• Escombroidose;Escombroidose;

• Corpo estranho traqueal;Corpo estranho traqueal;

• Síndrome de Hoigne;Síndrome de Hoigne;

• Anafilaxia cíclica menstrual;Anafilaxia cíclica menstrual;

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Síndromes com excessiva produção de histamina;Síndromes com excessiva produção de histamina;

• Ataque de pânico (globo histérico);Ataque de pânico (globo histérico);

• Síndrome de Munchausen;Síndrome de Munchausen;

• Angioedema hereditário.Angioedema hereditário.

ANAFILAXIAANAFILAXIAAGUDAAGUDA

ALÉRGICAALÉRGICAADRENALINAADRENALINA