ADHD E COMORBIDITA’

Disturbi specifici d’apprendimento

Dott.ssa Margherita Innocenzi

ASL Roma B

Incidenza della Dislessia

• Child Healthand Education Study (1970-1980) 12.000 bambini

• 4% dislessici

• Studio Italiano (480) bambini De Renzi et al.1985

• 3% dislessici

Tre Livelli descrittivi della dislessia

Biologico

Comportamentale

Cognitivo

Modello causale della DE

Livello Biologico• Fattori genetici

• Malformazioni corticali

• Anomalie di attivazione alla PET ed alla fMR.

Livello Comportamentale

• Difficoltà nella letto-scrittura

• Lentezza ed errori, soprattutto lentezza nei dislessici italiani

Livello CognitivoDifficoltà di elaborazione

• Verbale

• Visiva

• Temporale

Ambiente• Contesto socio culturale

• Tipo di ortografia

• Metodi di insegnamento

Disturbi evolutivi delle abilità scolastiche

gruppo di condizioni morbose che si manifestano con specifiche e significative compromissioni dell’apprendimento delle abilità scolastiche.

non sono il risultato diretto di altre patologie quali il ritardo mentale, deficit neurologici, problemi uditivi o visivi non corretti, sebbene possono manifestarsi contemporaneamente a tali ultime condizioni.

frequentemente i disturbi in questione si presentano insieme ad altre sindromi cinetiche (sindrome ipercinetica e disturbo della condotta) o ad altri disturbi evolutivi come il disturbo evolutivo della funzione motoria o i disturbi evolutivi dell’eloquio (disturbo fonologico) e del linguaggio

l’eziologia dei disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche non è nota, ma si suppone che vi sia un intervento significativo di fattori biologici i quali interagiscono con fattori non biologici producendo le manifestazioni.

CLASSIFICAZIONE ICD-10

Disturbi di Apprendimento

I DSA vengono diagnosticati quando i risultati ottenuti dal soggetto, in test standardizzati, somministrati individualmente, su lettura calcolo o espressione scritta risultano significativamente al di sotto di quanto previsto in base all’età, all’istruzione e al livello di intelligenza del soggetto.

Essi interferiscono in modo significativo con i risultati scolastici o con le attività di vita quotidiana che richiedono capacità di lettura, di calcolo o di scrittura.

Possono essere usati diversi metodi statistici per stabilire se un divario è significativo (Di solito viene definito sostanzialmente inferiore di 2 deviazioni standard tra i risultati ed il QI).

CLASSSIFICAZIONE DSM-IV

La caratteristica fondamentale del Disturbo della lettura è data dal fatto che il livello raggiunto, in precisione, velocità o comprensione della lettura, si situa sostanzialmente al di sotto di sotto di quanto ci si aspetterebbe data l’età cronologica del soggetto, alla valutazione psicometria dell’intelligenza e una istruzione adeguata all’età

interferisce in modo significativo con l’apprendimento scolastico o con le attività che richiedono capacità di lettura

il disturbo del calcolo e dell’espressione scritta sono comunemente associati con il disturbo della lettura ed è relativamente raro che uno di questi disturbi venga rilevato in assenza di un disturbo di lettura.

CLASSIFICAZIONE ICD-10

La caratteristica fondamentale del Disturbo della lettura è data dal fatto che il livello raggiunto, in precisione, velocità o comprensione della lettura, si situa sostanzialmente al di sotto di sotto di quanto ci si aspetterebbe data l’età cronologica del soggetto, alla valutazione psicometria dell’intelligenza e una istruzione adeguata all’età

interferisce in modo significativo con l’apprendimento scolastico o con le attività che richiedono capacità di lettura

il disturbo del calcolo e dell’espressione scritta sono comunemente associati con il disturbo della lettura ed è relativamente raro che uno di questi disturbi venga rilevato in assenza di un disturbo di lettura.

Disturbo della lettura DSM-IV

(dislessia evolutiva, ritardo specifico della lettura)

La DE consiste in un disturbo di automatizzazione delle procedure di trascodifica dei segni scritti in corrispondenti fonologici che emerge all’inizio del processo di scolarizzazione in soggetti che non abbiano patologie o traumi a cui riferire il deficit, a differenza di quanto accade nella dislessia acquisita dell’adulto.

I soggetti con DE incontrerebbero difficoltà sia nei compiti di codifica fonologica sia nel recupero dell’informazione codificata in memoria.

Il disturbo si manifesterebbe anche nell’utilizzo stesso dei codici fonologici per mantenere l’informazione verbale nella memoria di lavoro e i soggetti con DE non raggiungerebbero un grado di consapevolezza sufficiente della struttura fonologica del materiale analizzato

DEFINIZIONE CLINICA(G.Stella et al 2002)

CRITERI DIAGNOSTICI

Criteri di Inclusione

Livello di lettura 2DS(*) inferiore alla media per l’età e per la classe frequentata in uno o più parametri Rapidità/Accuratezza.

QI nella norma (a – 1DS). Assenza di cause neurologiche e/o

sensoriali Interferenza di cause della difficoltà

nella vita quotidiana e per il proseguimento degli studi.

Persistenza del disturbo nonostante l’istruzione.

(*) Ci si riferisce esclusivamente di decodifica

CRITERI DIAGNOSTICI

Deficit neurologici o sensoriali

Deficit intellettivi

Problematiche sociali e relazionali

Criteri di Esclusione

CRITERI DIAGNOSTICI

PROVE INDISPENSABILI PER LA DIAGNOSI

Lettura ad alta voce di un brano, che deve essere un brano preciso standardizzato per l’età e per la classe

Lettura ad alta voce di una lista di parole

Lettura ad alta voce di una lista di non parole

CRITERI DIAGNOSTICI

Parametri che sono utilizzati per esprimere il

giudizio –2DS

Velocità di lettura(calcolata in sillabe al secondo)

Correttezza di lettura (numero di errori compiuti dal soggetto)

CRITERI DIAGNOSTICI

Andamento della Velocità di Lettura (Sill/sec) dalla 2° Elementare alla 3° Media (In SVILUPPO COGNITIVO, G.Stella 2000)

CRITERI DIAGNOSTICI

Medie di lettura di un brano, di parole e

nonparole, distinte per Classi(P.Tresoldi, 1997)

CRITERI DIAGNOSTICI

Media e Deviazioni Standard Gradi di Gravità

CRITERI DIAGNOSTICI

ANDAMENTO NEL TEMPO

DIVERSITA’

(Speedy Dislexia) La Velocità è il parametro di lettura

più compromesso. L’Accuratezza tende ad avvicinarsi

alla normalità.

Il Parametro prevalente è la Quantità degli Errori

La Velocità non è Considerata

Ortografie Trasparenti(Wimmer 1993, 2000, 2002); Wimmer e

Frith (1997))

Ortografie Profonde(Autori Vari di Lingua Inglese)

Fasi della Dislessia Evolutiva

(G.Stella et al, 2003)

Prima elementare

• Difficoltà e lentezza nell’acquisizione del codice alfabetico

• Controllo limitato delle operazioni di analisi e sintesi fonemica con errori che alterano la struttura fonologica delle parole lette

• Accesso lessicale limitato o assente anche quando le parole sono lette correttamente

• Capacità di lettura, come riconoscimento, limitato a parole note

Fasi della Dislessia Evolutiva

(G.Stella et al, 2003)

Seconda-Quarta elementare

• Graduale acquisizione del codice alfabetico e delle grafema-fonema che non sono pienamente stabilizzate

• Possono persistere difficoltà nelle mappature ortografiche più complesse

• L’analisi e la sintesi fonemica restano operazioni laboriose e scarsamente automatizzate

• Migliora l’accesso lessicale, anche se resta lento e limitato alle parole più frequenti.

Fasi della Dislessia Evolutiva

(G.Stella et al, 2003)

Quinta elementare

• Padronanza quasi completa del codice alfabetico e stabilizzazione delle mappature grafema-fonema.

• L’analisi, la sintesi fonemica e l’accesso lessicale cominciano ad automatizzarsi, almeno con le parole di uso più frequente

• Limitato accesso al lessico ortografico• Scarsa integrazione dei processi di

decodifica e comprensione: lettura resta stentata

specifica e rilevante compromissione dello sviluppo della capacità di compitazione, in assenza di una storia di disturbo specifico di lettura.

l’abilità a compitare oralmente le parole e a trascrivere correttamente le parole sono entrambe interessate. A differenza di quanto si osserva di solito nei disturbi specifici della lettura, gli errori di compitazione tendono a non riguardare l’aspetto fonetico.

Disturbo Specifico della Compitazione

(ICD-10)

ESCLUDE: difficoltà di compitazione associato a disturbo della lettura; difficoltà nella compitazione principalmente attribuibili ad inadeguato insegnamento.

Esiste in genere un insieme di difficoltà nella capacità del soggetto di comporre testi scritti, evidenziata da errori grammaticali o di punteggiatura nelle frasi, scadente organizzazione in capoversi, errori multipli di compitazione e calligrafia deficitaria.

Questa diagnosi non viene fatta se vi sono solo errori di compitazione o calligrafia deficitaria in assenza di altre compromissioni dell’espressione scritta.

Disturbo della Espressione Scritta

(DSM IV)

MODELLO DI APPRENDIMENTO

(Uta Frith, 1985)

LETTURA

stadio logografico

SCRITTURA

stadio logografico

stadio alfabetico

stadio alfabetico

stadio ortografico

stadio ortografico

stadio lessicale

stadio lessicale

Parole che contengono CQ o Q al posto di C.

Fonemi con grafema multisegnico (GN, SC, GL).

Stringhe che riproducono elementi sintattici e lessicali distinti. Articolo o preposizione più

sostantivo (ad es.: l’aradio, dinotte)

Omofone non omografe (ad es.: lago e l’ago, luna e l’una)

Uso della consonante H per il verbo avere

Raddoppiamenti e accenti

Forme Ortografiche da Memorizzare(P.Tressoldi 2002)

Nota: Passaggio da una strategia fonologica ad aspetti visivi e/o semantico lessicali.

Errori fonologici Scambio grafema Omissione/Aggiunta di Lettere

o Sillabe Inversione Grafema Inesatto

Errori non Fonologici Separazione Illegale Fusione Illegale Scambio Grafema Omofono Omissione/Aggiunta di H

Altri Errori Omissione/Aggiunta di Accenti Omissione/Aggiunta di Doppia

Classificazione degli Errori Ortografici

(P.Tresoldi, C.Cornoldi, 1991-2000)

Errori fonologici Scambio grafema Omissione/Aggiunta di Lettere o

Sillabe Inversione

Errori non Fonologici Scambio Grafema Omofono Grafema Incompleto Grafema Inesatto

Errori non Fonologici (semantico/lessicali) Fusione Illegale Segmentazione Illegale Fusione / Segmentazione Illegale Omissione/Aggiunta di H Omissione/Aggiunta di Accento Omofoni non Omografi

Altri Errori Omissione/Aggiunta di Geminate

Classificazione degli Errori Ortografici

(G.Stella ed Altri, 1993)Parte I

Disgrafia Segno Grafico Incompleto

Lessicali Sostituzione di Parole

Dello stesso campo semantico Di altro campo semantico Per vicinanza fonologica

Modificazione di Parola Per genere Numero Tempo del Verbo Modo del Verbo Persona del Verbo

Ripetizione di Parola Errori Lessicali di origine

morfo-sintattica. Sostituzione di Parola

Morfologici Errori di accordo

Classificazione degli Errori Ortografici

(G.Stella ed Altri, 1993)Parte II

Deficit dei processi fonologici e metafonologici.

Processi di automatizzazione (Nicholson e Fawcett,1990, 1994, 2002)

Deficit di risoluzione temporale dello stimolo uditivo (Tallal P., 1983, 1991, 2000)

Deficit di risoluzione temporale visivo (Livingstone 1991, Stein 1997, Tassinari 2000, 2002).

IPOTESI DI DEFICIT SOTTOSTANTI AL DISTURBO

DISLESSICO

IPOTESI DI DEFICIT VISIVI E DI SCANSIONE

• Anomalie anatomiche e funzionali del sistema visivo transiente Elaborazione temporale lenta

• Difficoltà visive nella scansione di stimoli piccoli e affollati

• Scansione del testo con saccadi di breve ampiezza

IPOTESI ALLA BASE DELLA COMORBIDITA’

• Il disordine A (ADHD) causa il disordine B (Dislessia) o viceversa

• Un terzo fattore causa entrambi i disordini (eziologia comune)

• Entrambi i disturbi sono contemporaneamente presenti anche se distinti l’uno dall’altro senza avere una base comune

ADHD – DSA

Molti autori confermano che i due disordini sono:

Distinte sindromi cliniche Coinvolgimento di

differenti domini cognitivi

Confermato da:

Studi genetici Studi PET ed fMR

APPRENDIMENTO SCOLASTICO

• ADHD: Difficoltà di apprendimento generalizzato sostenute da deficit neuropsicologici peculiari

• ADHD più Disturbi Specifici di Apprendimento (dislessia, disortografia, discalculia) vera osservazione tra i due disturbi

• Disturbo specifico di apprendimento e pseudoADHD (DAS primario e potrebbe essersi complicato successivamente con un quadro clinico che simula l’ADHD)

Modello Neuropsicologico di Barkley

(1997-1999)

Deficit dell’inibizione del comportamento

• Incapacità ad inibire le risposte insistenti

• Incapacità ad interrompere una risposta in corso

• Incapacità a controllare stimoli interferenti

Funzioni Danneggiate(Barkley 1997-99)

Memoria di Lavoro non Verbale

• Diminuzione del senso del tempo

• Incapacità a tenere a mente gli eventi

• Riduzione delle capacità di retrospezione

• Riduzione delle capacità di previsione

Funzioni Danneggiate(Barkley 1997-99)

Interiorizzazione del discorso autodiretto

• Carenze del comportamento regolato

• Difficoltà nell’autoregolarsi e nel porsi delle domande

Funzioni Danneggiate Barkley 1997-99

Autoregolazione dell’Umore, della regolazione e del livello

d’attenzione

• Esibisce pubblicamente tutte le emozioni; non sa operare censure

• Ridotta autoregolazione degli impulsi e delle motivazioni

Funzioni Danneggiate Barkley 1997-99

Ricostituzione

• Limitata capacità di analizzare i comportamenti e di elaborarne dei nuovi

• Incapacità di risolvere i problemi

S.D.Mayers et altri(2002)

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QI AL CL C S Sc

ADHD Normali DA+ADHD DA