EMBARAZO ECTÓPICO

INTRODUCCION

Incidencia 1% a 2%.

Mas tendencia a manejo ambulatorio.

Aumento en la incidencia

• La probabilidad de

EE aumenta con la

edad.

• 11% en mas de

35años.

• 58% 25 a 34 años.

• + RN.

• + multíparas.

2

EPIDEMIOLOGIAAumento en la incidencia

real

Aumento en la conciencia de la enfermedad

Aumento en la detección

precoz

AUMENTO EN EL

DIAGNOSTICO

2

FACTORES QUE AUMENTAN LA INCIDENCIA

Mejor tto de salpingitis

Recanalización tubárica

INTRODUCCION

Mortalidad importante

Primera causa de MM en 1er trim X sangrado

39 MM x 1000

•X 5 probabilidad de morir por EE Vs blanca

+ en raza negra

70% MM x

intersticiales y

abdominales

X 5 probabilidad de

morir

1/3 por demora en la

consulta y ½ por mal

Dx

2

ETIOLOGIA

RETRASO EN LA MIGRACI

ON EMBRION A LA

CAVIDAD UTERINA

• SALPINGITIS (50%).• CX TUBARICA.• TRASTORNOS

HORMONALES.• TABAQUISMO.• OVULACION

CONTRALATERAL.• DIVERTICULO

TUBARICO• ADHERENCIAS

TUBARICAS.

EE pos salpingoplastia o Salpingostomía por infección 15% a 25%.

EE pos esterilización 4%, x q no hay daño x infección.

EE pos EE 25%.

embarazo pos

esterilizacion

1,86%

Coagulación bipolar 2,46%

Menor 28 años

5,46%

EE 44%

EMBARAZO CON ACOS SOLO P4 O DIU COBRE

• 5% EE.

EMBARAZO T MIRENA

• 23% DE EE

FX DE RIESGO

CC 1,5% TRA 4%X + E2 Y P4 motilidad tubarica

2

EMBARAZO ECTÓPICO

2

PRESENTACION CLINICA

Triada clínica de dolor, masa anexial y sangrado solo 45%.

Hasta el 20% de pacientes no presentan amenorrea clara

Basarse en antecedentes y factores de riesgo.

dolor abdominal

(99%), adnexal (75-90%) esp si

ruptura.

Amenorrea (76%),

sangrado irregular (56%)

Cambios ortostaticos: tacquicardia, hypotension

(10-15%)

Masa pelvica (20-50%)

SIGNOS

Dolor a la valoración abdominal (99%).

Masa anexial (50%).

Aumento tamaño del útero (30%).

Fiebre (5%)

Taquicardia- hipotensión.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Salpingitis.

Amenazas o aborto

incompleto.

Cuerpo lúteo roto.

Apendicitis.

Sangrado uterino

disfuncional.

Torsión anexial.

Mioma uterino

degenerado.

2

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

Historia clínica y Fx riesgo.

B-hCG y P4Laparoscopia

ECO TV

B-HCG85%

valores – del normal

NO usar único valor

EVALUACIÓN ZONA DISCRIMINATORIA 1500 UI S: 15% Y E: 93%

99% EIU aumentan el 53%

de B-HCG

Menor al 66%

previo

Aumento o

disminución HCG en

EE está fuera del rango para EIU o

AE 71% del tiempo

Aumento HCG EE puede

imitar EIU 21% del tiempo y

la disminución imita la

de un aborto

espontáneo 8% del tiempo.

EVALUACIÓN

EE – P4 x CL a pesar de niveles similares de hCG.

EE P4 – a las 4,5 y 6 sem que en EIU

4 sem -5ng/ml S100% y E

97% para EE

Ninguna P-10 ng/ml .

88% EE si

83% abortos si

BUEN DIFERENCIAD

OR.

P4

Si sangrado/dolor + eco TV sugestiva P4 <3,2 - 6ng / ml S: 75% y E: 98%.

Solo dolor o sangrado P4 <10 ng / ml S: 67% y E: 96%.

P4

N=1000 -5ng/ml EE

o EIU no viable.

+ 25ng/ml EIU viable.

EMBARAZO ECTOPICO

MANEJO

Cirugía (salpingostomí

a o salpinguectom

ía).

MTX.Expectante.

MANEJO EXPECTANTE

Hasta 60% de los embarazos ectópicos iniciales podrian tener resolución sin intervención.

CANDIDATAS

- Asintomáticas - Gestación temprana, <3.5 cm - ß-hCG -200 o en descenso. - Posibilidad de el seguimiento

estricto.

MANEJO EXPECTANTECONTRAINDICACIONES:

Inestable.

Inminente ruptura (DA intenso o persistente o > 300 ml de líquido libre)

B-hCG + 200 mUI / ml, aumentando, o no disminuye.

No es posible seguimiento.

Cochrane 2009: NO hay evidencia suficiente para evaluar el manejo expectante del EE.

PREGUNTA DE ESTUDIO

¿Cuál es la tasa de éxito del MTX en comparación con la conducta expectante en mujeres con EE o embarazo de localización desconocida (PUL) con bajas concentraciones séricas y estancamiento de hCG?

MATERIALES Y METODOS

ECA Multicéntrico

.

N= 73 (41 MTX DU y 32 manejo

expectante)

hCG (<1,000 IU / l). 

RP negativización de hCG sin

complicaciones (<2 UI / l).

RS 1. tratamiento

adicional

2. Efectos secundarios

3. Tiempo de negativizació

n de hCG.

RESULTADOS22% de MTX requirieron dosis adicionales MTX Vs 28% CE en las que requirieron MTX sistémico. 

RESULTADOS9 con RAM en MTX Vs 0 en CE.

No eventos adversos graves. 

TROFOBLASTO PERSISTENTE

AUMENTO o MESETA en concentraciones de hCG después del tratamiento sea con MTX sistémico o QX.

MANEJO MEDICO VS QX

QX• Tto emergencia.• Procedimiento

concurrente.• contraindicación MTX.• Salpingostomia 20%

requieren MTX X persistencia.

Médico

•NO invasiva eficacia comparable a Cx en seguridad y los resultados de fertilidad.•+ tiempo resolución.•Necesidad de seguimiento estrecho.•NO útil en emergente.•14% requiere Cx para persistencia.

n = 401 7 manejo expectante. 

119 (30%) pacientes

recibieron MTX. 

83 / 119 (70%) resolvieron con una sola dosis y 11 9,2 % después

de una segunda dosis.

Tasa de éxito global del

79%. 

El Tto quirúrgico

en 275 (69%)

pacientes:

172 (63%) se

sometieron a

laparoscopia

103 (37%) laparotomía.

 

Tratamiento laparoscópico Primaria tuvo éxito en el 90%.

T. éxito fueron significativamente menores para el MTX en comparación con laparoscópia (79% vs. 90%, odds ratio 2,2, IC 95% 1,1, 4,3; P = 0,02). 

CONCLUSIÓN:Éxito metotrexato para EE fue menor (79%) que el de tratamiento quirúrgico (90%).

Comparar el costo del manejo médico (MTX) y Qx del EE.

EP comparativo no aleatorizado.

39 MTX Vs 16 Cx laparoscopica.

MTX es mas barato que la laparoscópica conservadora.

Se debe principalmente al período de hospitalización.

MANEJO MÉDICO METOTREXATE

Introducido como Tto EE en 1982

Antagonista del ácido fólico

Une a DHFR e inhibe la síntesis

de ADN, afectando células de rápida

división. Tasa de éxito 78-96% en pacientes adecuadamente

seleccionadas (b-hCG mejor indicador

pronóstico) Am J Obstet Gynecol

2003; 188: 1192-4.

MANEJO MÉDICO METOTREXATE

Hemodinámicamente estable.

Dispuesta a seguimiento.

B- hCG ≤5000 mUI / ml.

No FCF.

Inferior a 3,5 cm.

CANDIDATAS

MANEJO MÉDICO METOTREXATE

B-hCG inicial >

5000mIU / ml (42%

éxito)

moderado o gran líquido

libre

Actividad cardíaca

fetal

Aumento B-hCG sérica

de> 50% en 48 horas

FX ASOCIADOS A FRACASO:

SG (+) 3,5 cm.

MANEJO MÉDICO METOTREXATEFX ASOCIADOS A FRACASO: BhCG MÁS IMPORTANTE

MANEJO MÉDICO METOTREXATECONTRAINDICACIONES

A

lt

e

r

a

c

i

o

n

e

s

h

e

m

a

t

o

l

ó

g

i

c

o

,

r

e

n

a

l

o

h

e

p

á

ti

c

a

.

inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar activa, úlcera péptica.

E. heterotópico.

Lactancia materna

MANEJO MÉDICO METOTREXATERAM dependiente de la dosis.

Las más comunes: N / V, diarrea, estomatitis y conjuntivitis, gastritis, enteritis, dermatitis, neumonitis, alopecia, enzimas hepáticas elevadas.

NO a las relaciones sexuales hasta que B-hCG indetectable, exámenes pélvicos, exposición al sol, AINEs.

PROTOCOLO

15% necesitan mas dosis. Tasa general de resolución 90% para ambos. Protocolos de dosis múltiple + RAM. DU menos costoso, menos control intensivo, no

rescate con ácido folínico.

 

MANEJO MÉDICO MTX DOSIS UNICA

DOSIS ÚNICA DOSIS MÚLTIPLE.

50mg/m2 MTX 1 mg / kg por día IM los días 1, 3, 5 y 7.Leucovorina (0,1 mg / kg) en los Días 2, 4, 6, y 8

B-HCG días 4 y 7. B- HCG los días 1 (punto de partida) 3, 5 y 7.

Si decrease >15%, hCG semanal hasta <5<15%, administra 2nd dosis MTX Si 3 valores semanales son similares, dar una dosis adicional de MTX

Si la B-hCG sérica disminuye más del 15% de la medición anterior, se interrumpe el tratamiento y se inicia una fase de vigilancia semanal.

Aumento en los niveles deB-hCG hasta el día 4 X la continua producción de hCG por sincitiotrofoblasto pesar cese de la producción por citotrofoblasto.

MEDLINE desde 1966 hasta enero de 2001.

CONCLUSIONESTasa general de éxito para las mujeres tratadas con metotrexato para EE fue del 89%

DU asoció probabilidad mayor de falla que multidosis OR 1,71.

DU ES MEJOR:El régimen de dosis única se asoció con menos efectos secundarios (OR 0,44 IC 0,31; 0,63).

1

5

-

2

0

%

n

e

c

e

s

it

a

2

d

o

s

i

s

y

s

o

l

o

1

%

3

d

o

s

i

s

.

DU menos costoso, menos control intensivo, no rescate con ácido folínico.

MANEJO QXCx emergencia: Hemodinámicamente inestable. Ruptura inminente o en curso.

Cx concurrente: Planificado la fertilización in vitro (hidrosalpinx) Esterilización tubarica.

MANEJO QXAbierta

distorsión pélvica

adherencias, inexperiencia

Laparoscopia- estancia

hospitalaria, - adherencias

posoperatorias y + rápida

recuperación pop.Gold standar

Iguales tasas de EIU posterior

Comparar la seguridad y la viabilidad de la

cirugía laparoscópica Vs laparotomía en EE roto y hemoperitoneo

masivo (+800).

Estudio de cohorte

retrospectivo.

48 LPX y 12 laparotomia.

En este tipo de pacientes laparoscopia es factible y segura con

tiempos operatorios significativamente más

corta. 

Menor de hemoeritoneo en

laparoscopia.

Tiempos operatorios más

corto X más rápido control de la hemorragia.

CONCLUSIONES

SALPINGUECTOMIA Vs SALPINGOSTOMIA

ECA y luego METAANALISIS.

01 de enero 1966, al 1 de mayo de 2013.

DIFERENCIAS NO SIGNIFICATIVAS

CONCLUSIONES Salpinguectomía es preferible a salpingotomía

en mujeres con embarazo ectópico y trompa contralateral sana. 

Hay mas probabilidad de trofoblasto persistente con salpingostomia.

No hay diferencias significativas en fertilidad futura y recurrencia del EE.

SALPINGOSTOMIA SUTURA Vs NO SUTUA

ECAn= 34Sin sutura (n = 15) o con sutura (n = 19)

SALPINGOSTOMIA SUTURA Vs NO SUTUA

EN 18 OPERADAS LUEGO NO DIFERENCIAS EN ADHERENCIAS POSTERIORES

PROBABILIDAD DE EIU

SIN SUTURA

12 M 45%

24 M 45%

CON SUTURA

12 M 21%

24 M 47%

SALPINGOSTOMIA SUTURA Vs NO SUTUA

EIU con o sin sutura fue similar.la sutura de la incisión después de salpingostomía no proporciona ningún beneficio.