SOFWAN DAHLAN

HOSPITAL ADMINISTRATOR

A hospital administrator should also possesses the quality like Lord Ganesh:- Sharp Eyes; - Long Ears;- Long Trunk; - Big Stomach;- Broad Forehead; - Pen in Hand;- Small Vehicle; - Sweets in Hand;- Expressionless Face;

- Weapon in one Hand; and- Comfortable Posture.

1. Sharp Eyes: for keen observation and foresight. 2. Long Ears:

to collect enough information, good and reliable communication with speed.3. Long Trunk:

for strong smelling power to judge the danger in advance and anticipate the problems in advance.

4. Big Stomach:to digest things without discrimination.

5. Broad Forehead:for keen and sharp memory.

6. Expressionless Face: To conceal the emotions and avoid the feelings of any type.7. Pen in Hand:

A hospital adminstrator should not solely depend on memory and must make notes on relevant points.

8. Small Vehicle: Lord Ganesh has rat as his vehicle which can

get into nook and corners. Likewise a hospital administrator should be able

to visit all areas. People should feel his presence everywhere, at all time.

9. Sweets in Hand: to reward the good worker. 10. Weapon in one Hand: to punish the guilty.11. Comfortable Posture:

whatsever may happen the hospital administrator must look comfortable in his/her seat.

(Prakash, A: 2011)

AUDIT

Audit adalah proses sistematis untuk menilai dan memverifikasi individu, organisasi, sistem,proses, perusahaan, proyek dan produk dalamrangka meningkatkan kualitas.Quality improvement process adalah upaya meningkatkan mutu layanan dan hasil melalui review sistematis terhadap kinerja layanan yang telah tercapai (actually achieved).

Self-audit is a critical part of good governance !!!

Theoritical / idealachievable level optimum

achievable level

levelactually achieved

ABNA (achievable benefitnot achieved)

tingkatkan optimum

The Concept of ABNA of Jadav, H, 2006

LEVEL

of

CARE

Ideal level mustahil dicapai sebab membutuhkan unlimited resources

HISTORYMonitoring atas patient outcomes diawali oleh Hammurabi sejak th. 1750 SM dengan menghukum dokter yang kinerjanya buruk.

Audit pertama yang lebih baik baru dilakukan oleh Nightingale selama perang Crimean atas sterilitas linen untuk meningkatkan standar, yang ternyata mampu menurunkan death rate.

Ernest Codman merupakan orang pertama yang melakukan audit secara benar dengan memonitor hasil operasi (1912), dan sejak itu metode audit terus dikembangkan.

WHY DO AUDIT

The reasons for performing an audit:oDevelopment of professional

education and self regulation.oImprovement of quality of patient

careoIncreasing accountability.oImprovement of motivation and tim-

work.oAiding in the assessment of needs.oAs a stimulus to research.

OBJECTIVES

Tujuan utama:1. Menilai dan meningkatkan mutu

layanan medik di area tertentu;2. Meningkatkan medical education dg mengembangkan diskusi diantara

staf tentang layanan medik;3. Mengidentifikasi cara-cara untuk meningkatkan efisiensi layanan medik di area layanan yang diaudit.

BENEFITS

Terlaksananya suatu proses pembelajaran. Review sekelompok RM terpilih secara random, mengidentifikasi kekurangannya serta menyarankan cara-cara meningkatkan mutu layanan di RS. Tujuan utama audit medik = meningkatkan mutu layanan kepada pasien dgn berupaya mendekati optimum outcome dengan cara yang paling efisien.

Cost benefit merupakan keuntungan lainnya.

EDUCATIONAL BENEFITSo Memungkinkan dilaksanakan critical review. o Menyoroti adanya kebutuhan akan pengetahuan

spesifik atau informasi, penguasaan ketrampilan baru dan kebutuhan akan pengembangannya.

o Meningkatkan communication skills dan mengembangkan attitudes untuk diselaraskan jika bekerja dengan anggota tim lain.

o Mengembangkan 'self evaluation'. o Memacu learning by answering questions: 

1. What am I doing?2. How am I doing it?3. Why am I doing it in that way?4. Can I do it better differently?

JENIS AUDIT

1. Audit medik (medical audit).2. Audit kasus (individual case audit),

misalnya:o peer-review.o mortality assessment.o tissue audit.o maternal audit.o post immunization audit (KIPPI).

MEDICAL AUDIT

= review secara profesional terhadap mutu layanan medik dikaitkan dg kriteria dan standar.= evaluasi retrospektik atas kualitas layanan medik tertentu melalui scientific analysis dari sejumlah rekam medis.= sering terminologi ini dipertukarkan dengan clinical audit, walau sebenarnya clinical audit itu meliputi layanan medik, keperawatan dan gizi.= sebuah komponen Quality Assurance yang merupakan bagian esensial bagi setiap proses manajemen mutu.= lebih penting bagi RS ketimbang financial audit.

INDIVIDUAL CASE AUDIT

= sebuah alat evaluasi dan verfikasi terhadap sebuah kasus individual.

= tujuannya untuk menemukan penyebab yang bisa dihindari (to find preventable causes) guna menghindari terjadinya kesalahan atas kasus yang

sama dikemudian hari.= tidak memerlukan sampel RM sebab tidak untuk melakukan generalisasi guna mengetahui sejauh mana mutu layanan di RS sekarang ini. = metodenya dengan menggunakan root cause analysis hanya terhadap kasus yang diaudit saja.

MEDICAL AUDIT alat riset mutu (walau tdk utk menguji hipotesis atau menghasilkan ilmu) diperlukan sample RM

utk generalisasi terhadap mutu layanan ttt di RS

untuk mengetahui tingkat mutu layanan medis ttt guna melaksanakan penjaminan mutu (QA)

tidak bersifat RAHASIA oleh Komite Medis

INDIV. CASE AUDIT alat evaluasi dan verifikasi kasus individu tidak diperlukan sampel RM sebab tidak untuk generalisasi mutu di RS untuk menemukan ada- nya preventable causes

untuk meningkatkan cli- nical care pasien y.a.d bersifat RAHASIA SMF / Risk Manager / PG

APACLINICAL AUDIT?

DANAPA BEDANYA DENGAN

MEDICAL AUDIT?

CLINICAL AUDITTerminologi clinical audit seringkali dipertukarkan dengan medical audit.Bedanya hanyalah terletak pada subjek (cakupan) yang diaudit.Medical Audit: - layanan medik saja.Clinical Audit: - layanan medik; ditambah dgn

- keperawatan, kebidanan dan gizi.

MEDICAL AUDIT

Medical Audit as the attempt to improve quality of medical care by measuring the performance in relation to desired standards and by improving on this performance. (Marinker)

Audit as the process of reviewing the delivery of health care to identify defici-encies so that they may be remedied.

(Crombie et al)

MEDICAL AUDIT

Merupakan proses peningkatan mutu dengan meningkatkan layanan dan hasil (outcome) melalui review sistema-tis oleh medical people (professional).Dianjurkan dilakukan pada area yang sering mengakibatkan:a. mortality, morbidity, atau high risk.b. misdiagnosis.c. dissability, discomfort, dissatisfaction,

high cost, etc.

THE COMPONENTS

1. Identifikasi ISU / PROBLEM.2. Tentukan INDIKATOR.3. Rancang KRITERIA dan STANDAR.4. Kumpulkan DATA dari sampel RM acak.5. Amati data utk mendapatkan INFORMASI. 6. Bandingkan INFORMASI dg STANDAR.7. Analisis hasilnya untuk mengenali problem

dan penyebabnya guna PERUBAHAN.8. Implementasikan PERUBAHAN tersebut.9. Amati prakteknya setelah IMPLEMENTASI.

SEVEN-STEP AUDIT

1. Design (select subject, specify objectives, and select patient group).2. Decide indicators (how patient care is to be measured in relation to objectives and collection methods).3. Collect & organize data: audit assistant screens cases against indicators.4. Analyse data.5. Identify problems and causes.6. Take action.7. Follow up to find out if the problems were overcome. (Ovretveit, 1992)

STEPS IN AUDIT PROCESS

1. Tentukan topik/problem: Topik harus benar-benar penting bagi RS,

departemen, tim, pasien dan masyarakat. Pemilihan topik bisa didasarkan atas adanya problem

(mis: komplain atau KTD), high volume, high risk or high cost areas of practice, dll.

2. Tentukan kriteria dan standar: Kriteria adalah pernyataan tentang outcome layanan yang akan diukur. Standar adalah nilai ambang yang diharapkan dapat dipenuhi pada tiap-tiap kriteria, yang biasanya dinyatakan dalam prosentase (rate).

3. Metode dan pengumpulan data:Metode / jenis proses audit tergantung pada tujuan

audit.Pengumpulan data harus cermat (hanya data esensial

saja yang dikumpulkan); yg bisa berupa data retrospektif, konkuren, atau data prospektif.

Bisa dikerjakan secara manual atau komputer. Pada tahapan ini kerahasiaan harus dijaga !!!

4. Bandingkan kinerja dg kriteria/standar: Data yang terkumpul dibandingkan dg kriteria dan

standar sehingga diketahui hasilnya, yaitu seberapa jauh standar bisa terpenuhi.

5. Implementasikan perubahan:Setelah hasil audit dianalisis dan area yang punya potensi untuk ditingkatkan dapat dikenali maka dirumuskan rekomendasinya.Action plan perlu dibuat guna mengimplentasi-kan perubahan.Laporan perlu disampaikan kepada eksekutif yang bertanggungjawab terhadap mutu layanan pasien.Re-audit and sustaining improvement dapat dilakukan dalam waktu yang disepakati.Hasil bagus dari audit medik dapat disebarluas- kan dlm lingkup lokal, nasional dan internasional.

PEMILIHAN TOPIK Pilih topik aktifitas yang kriterianya sbb:

1. Aktifitas tsb sering terjadi.2. Pengaruhnya kepada pasien atau sumber-

daya sangat penting.3. Aktivitas tsb mudah ditentukan dan dinilai

(diukur).4. Standardnya mudah ditentukan & disetujui.5. Aktivitas tsb dimungkinkan untuk dapat

dilakukan perubahan/ditingkatkan mutunya.

IN-PATIENT AUDIT

Contoh:o Emergency readmission within two weeks of discharge rate.o Post operative infection rate.o Return to operating theatre (for same condition).o Mortality and morbidity rate. (Ovretveit, 1992)

CRITERIAo Kriteria adalah item of care atau beberapa aspek layanan yang bisa digunakan menilai kualitas. o Kriteria ditentukan secara tertulis. o Kriteria dapat ditentukan dari literatur terkini atau bisa dari the best experience of clinical practice.o Untuk menjadikan kriteria bermanfaat maka standar perlu ditentukan.

STANDARDStandard menggambarkan tingkat layanan (level of care) yang harus dicapai pada tiap-tiap kriteria. Standard-standar tersebut harus dirancang. The level of standard sering menjadi kotroversial. Ada tersedia 3 opsi standar, yaitu: - Minimum standard (standar kinerja terendah yg dapat diterima)......misalnya SPM Kemenkes.- Ideal standard (hanya mungkin bisa dicapai pd ideal conditions atau unlimited resources).- Optimum standard (mestinya bisa dicapai pada normal conditions dengan sumber daya yg ada).

Diperlukan diskusi & konsensus utk menentukan!!!

REMEMBER

o Make unambiguous statements. o Keep the task focused on the audit

project. oRefer to the literature indicating

cur-rent practice. oChoose criteria and standards in

line with current practice oEnsure the criteria and standards

are based on fact;

KEY MESSAGESo Audit is a process of critically and

systematically assessing our own professional activities with intention to improving personal performance and finally the quality.

o Audit is a cycle which consists of a series of particular steps which should be completed to achieve the desirable changes.

o Selected topics should be relevant and should address areas where improvements are needed.

o The identification of explicit audit criteria is the core feature of any systemic approach to audit.

o Standards set should be realistic and attainable.

o Data collection should be kept to the minimum necessary to fulfill the aims of the particular audit.

o All participants should be prepared to implement appropriate changes.

AUDIT PROCCESS

Identify the problem/issue

Set criteria and standards

Re - audit if necessary Collect data / observeImplement charges

Compare practice with standards

Write report

MEDICAL AUDIT SUMMARY

I. Topik II. Sampel III. IndikatorIV. Kriteria

V. Standar VI. HasilVII. Analisis hasilVIII. Revisi IX. Re-audit

The incidence of wound infectionfollowing hernia repair100 Rekam Medis Post operative infectionThere should be no wound infec-tion in such casesThe degree of compliance to the criteria which is deemed accept-able (95 % is satisfactory)Performance >< kriteria & standar Identify for changeHow to act on the differenceJika revisi telah dilaksanakan

TUGAS TIM AUDIT

I. Rancang draft Peraturan Direktur dan draft SOP;II. Usulkan kepada Direktur untuk mendapat pengesahan (SK);III. Laksanakan audit medik sesuai SK;IV. Buat langkah-langkah perbaikan mutu

untuk direkomendasikan kepada Direktur melalui Komite Medik;

V. Lsanakan reaudit, setelah upaya perbaikan dilaksanakan (mis: setelah 6 bulan).

SOFWAN DAHLAN

Tujuan: untuk menemukan adanya ‘preventable causes’, bukan untuk melihat mutu layanan medisdi area tersebut;Metode: menggunakan ‘root cause analysis’, yaitu menelusuri hingga sampai pada akar penyebabnya.Cara: tidak memerlukan sampel rekam medis sebabyang diaudit hanyalah kasus yang dipersoalkan sajaserta tidak akan melakukan generalisasi mengenai mutu mengingat yang hanya satu kasus individu.Manfaat: kesalahan yang sama dapat dihindari pada kasus yang sama dikemudian hari.

INDIVIDUAL CASE AUDIT

JENIS AUDIT KASUS

1. PEER REVIEW2. MORTALITY ASSESSMENT3. TISSUE AUDIT4. MATERNAL AUDIT5. KIPPI (AUDIT KEJADIAN PASCA

PEMBERIAN IMUNISASI)6. DLL

PEER REVIEW

1. Review kualitas layanan yang dilakukan Dr di RS.

2. Tujuannya untuk meningkatkan clinical care dan image menyeluruh dari fasilitas. (It is not fault finding committee).

3. Informasi yang terkumpul bersifat RAHASIA. 4. Review terhadap kualitas clinical care yang

dilakukan terhadap individual patient.5. Review dilakukan oleh Dr yg tidak terkait dengan

kasus yang sedang dibahas.6. Informasi digunakan untuk meningkatkan clinical

care terhadap pasien di masa datang.

MORTALITY ASSESSMENT

1. Tujuannya untuk meneliti setiap kematian yangterjadi di RS.

2. Untuk mendapatkan jawaban mengapa kematianbisa terjadi.

3. Dari hasil penelitian semua kematian dapat digunakan meningkatkan kualitas layanan kepadapasien di masa datang.

4. Kadangkala actual cause dapat disertai otopsi klinik dan ini akan membantu para Dr dalammeningkatkan layanan di masa datang.

5. Intinya untuk menemukan preventable causes.6. Tim ini bukanlah tim pencari kesalahan Dr.

TISSUE AUDIT

1. Semua jaringan yang diambil dari pasien harus menjadi subjek independent histopathological assessment.

2. Hasilnya dapat dibandingkan dengan kasus oleh konsultan yang terlibat dengan pasien.

3. Hasilnya juga dapat dijadikan kajian oleh Peer Review Committee untuk menilai mutu.

4. Semua informasi yang diperoleh harus diperlaku-kan sebagai RAHASIA untuk mencegah adanyamisunderstanding dengan spesialis.

INDIVIDUAl CASE AUDIT STRICTLY CONFIDENTIAL 

Part IPatient Identification

Name ___________________, Age: _______, Sex _______,

Adress ___________________________________,

C.R. No. ________________________,

Type of Admission: Routine/Emergency

D. O. A. ________________________, Time ____________,

MLC/NON-MLC

D.O.D. _________________________, Time ____________,

Duration of stay in hospital ___________________________ 

Part II

Department: _______________________________,

Unit: ____________________,

Ward and Bed No.: _________________________,

Consultant I/C: _____________________________,

Sr. Resident: ______________________________,

Provisional Diagnosis: _______________________,

Final Diagnosis: ____________________________

 

Part III1. General State of Medical Record: Face sheet: ------------ complete/incomplete Form: ------ properly fiiled/not properly filled Nurse notes: ------- adequate/not adequate Doctors Progress notes and treatment written in proper order and form: --------------------------------- Yes/No

2. Length of Stay:i. Total stay: _____________________________ii. Pre-op. stay: ___________________________iii. Post-op. stay: __________________________iv. Stay was prolonged: -------------------------- Yes/Nov. Reasons for prolonged stay:

a. Delay in investigation? ------------------- Yes/Nob. Delay in surgery? -------------------------- Yes/No

c. Pre-op. infection? -------------------------- Yes/No

d. Post-op. infection? ------------------------- Yes/Noe. Complications? ----------------------------- Yes/Nof. Administrative reason? ------------------- Yes/No

3. Investigations: Do laboratory findings support the final diagnosis? ---------------------------- Yes/No/NA

Are lab. Investigations sufficient in relation to the ailment? ---------------- Yes/No/NA

Do radiological findings support the final diagnosis? ----------------------- Yes/No/NA

Are imaging investigations sufficient in relation to the ailment? ---------------- Yes/No/NA

Any delay in getting the investigations done or in reporting? --------------------- Yes/No/NA

4. Treatment: Was the treatment given to this patient generally acceptable? -------------------- Yes/No/NA

Whether any treatment given to this patient was superflous? ------------------ Yes/No/NA

Was the treatment (including

antibiotic usage) reviewed at required

interval? -------------------------------------- Yes/No/NA

5. Surgery: Whether there was an adequate indication for surgery? -------------------- Yes/No/NA Whether any normal tissue or organ removed? --------------------------- Yes/No/NA Was the tissue/organ removed during surgery sent for histo-path? ------------- Yes/No/NA Does histopath report agree with the diagnosis? ------------------------------ Yes/No/NA Are the Pre-op notes written adequately? ----------------------------------Yes/No/NA Are the anesthesia notes adequate? -- Yes/No/NA Is the consent for surgery in proper order? ------------------------------- Yes/No/NA Are the operation notes adequate? --- Yes/No/NA

Any Post-op. infection? ---------------------- Yes/No/NA

Type of infection? = _________________________

When detected? = __________________________

Was it avoidable? = _________________________

Any Post-op. complication? ----------------- Yes/No/NA

Did the patient die post-op.?

If yes,

How many days after surgery? = _______________

Cause of death? = __________________________

Was it expected? = __________________________

6. Complication: If any, developed during the hospital stay due to treatment or which could have been avoided? ------------------------------ Yes/No/NA

7. Discharge: Was the patient discharged in proper time? -------------------------------- Yes/No/NA Discharge summery? ---- Adequate/Not adequate

8. Death:Was the patient’s death expected and justifiable? ----------------------------- Yes/No/NA

Was the patient’s death in relation to thenature of his ailment? --------------------- Yes/No/NAWas autopsy done? ----------------------- Yes/No/NA

Do the autopsy finding tally with theclinical diagnosis? ------------------------- Yes/No/NA

Death certificate? ------------ Complete/Incomplete

9. In case of Casualty Admission? Was the patient given immediate treatment? ----------------------------------- Yes/No/NA How long did the patient stay in the Casualty Department before admission to the ward? = ___________________________ Any delay in treatment? ------------------ Yes/No/NA

10. Relating to Hospital Administration: Was there any delay or non-availability of any equipment/instrument/drug which adversely affected the diagnosis, treatment or progress of the case? ---- Yes/No/NA