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Trauma - Atención inicial del paciente politraumatizado por Juan Pablo Peña Diaz, MD
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Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias
Octubre 2.013
TRAUMAManejo Integral
para el Médico General
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
El paciente …
ambulatorio …
TRAUMA: AtenciónInicial
El paciente …
en urgencias …
TRAUMA: AtenciónInicial
Ojalá los accidentesfueran simulados o actuados …
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
… o CUASI-Accidentes …
TRAUMA: AtenciónInicial
Pero la dura realidad es otra …
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: Historia
Historia
TRAUMA: Historia
TRAUMA: Historia
TRAUMA: Historia
TRAUMA: Historia
La Ilíada (950 A.C.)
TRAUMA: Historia
En la era Romana, las lesiones torácicas se consideraban FATALES
TRAUMA: Historia
Galeno, reportó la atención de heridas torácicas con empaquetamiento abierto en los gladiadores heridos
TRAUMA: Historia
TRAUMA: Historia
TRAUMA: Historia
Jean Dominique Larrey (1766 -1842)Guerras Napoleónicas
TRAUMA: Historia
Guerra Civil Americana
TRAUMA: Historia
Primeras Ambulancias USA
TRAUMA: Historia
TRAUMA: Historia
TRAUMA: Historia
Médicos en la escena …
?
TRAUMA: Historia
I Guerra Mundial
TRAUMA: Historia
II Guerra Mundial
TRAUMA: Historia
TRAUMA: Historia
TRAUMA: Historia
TRAUMA: Historia
TRAUMA: Historia
1.966
TRAUMA: Historia
U.C.I.
TRAUMA: Historia
1.970
TRAUMA: Historia
TRAUMA: Historia
R. Adams Cowley, MD
American College of Surgeons
1.980
TRAUMA: Historia
TRAUMA: Historia
TRAUMA: Historia
TRAUMA: AtenciónInicial
EpidemiologíaMortalidad global por trauma : 5’000.000 personas/año
OMS, 2.000
9 % de la mortalidad global50 % de las víctimas están entre los 15 – 44 años (2/3 son hombres)
90 % de las muertes ocurren en países de bajos ingresos:
- Conflictos bélicos internos- Violencia civil
Morales C, Mejía-mantilla JM, Puentes FE, Ciro JD. Hemorragia y trauma, avances del estudio CRASH2 en Colombia. Rev Col Cirugía, Vol 24, No. 3, 2009
TRAUMA: AtenciónInicial
Tasa de mortalidad Colombia 2007: 5,54 / 1000 Habitantes
Homicidios: 1991 = 80 / 100.0002007 = 63,6 / 100.000
1987 = 17.4502002 = 28.8372007 = 17.209
Antioquia: 1.984 Medellín: 654 (28%)Bello: 112 (6%)Itagüí: 94 (5%) Rodriguez MA. Observatorio DH y DIH Colombia 2007.
Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses . Colombia Médica 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
Rodriguez MA. Observatorio DH y DIH Colombia 2007. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses . Colombia Médica 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
Muertes violentas: 13,8 % del total(21,3 en hombres y 2,5 en mujeres)
1 de cada 2 personas entre los 15 a 35
Colombia: 25 % de los AVISA perdidos LATAM: 3 %Mundo: 1 %
Rodriguez MA. Observatorio DH y DIH Colombia 2007. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses . Colombia Médica 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
Mortalidad por Accidentes de Transito
2004: 5.483 muertes / 35.914 heridos
Motociclistas en 2006:
* 1033 muertes* 10.043 heridos
32 % de los heridos están entre los25 a 35 años
TRAUMA: AtenciónInicial
Mortalidad general porhemorragia en Trauma: 30 – 40 %
Durante el períodoprehospitalario: 33 – 56 %
Después del ingreso: 44 – 67%
Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of haemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J Trauma 2006;60:S3–11.
Morales C, Mejía-mantilla JM, Puentes FE, Ciro JD. Hemorragia y trauma, avances del estudio CRASH2 en Colombia. Rev Col Cirugía, Vol 24, No. 3, 2009
TRAUMA: AtenciónInicial
Terrible mezcla epidemiológica !
TRAUMA: AtenciónInicial
Para 2.012, cada díamueren 85 personas
víctimas deaccidentes de tránsito
TRAUMA: AtenciónInicial
Si tienen lesiones graves …
Que posibilidadestienen de sobrevivir
minimizando las secuelas ?
TRAUMA: AtenciónInicial
El tiempo es oro !
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
Los diez minutos de
La hora
Platino
del Trauma Dorada
del trauma
PHTLS. PreHospital Trauma Life Support. National Asscociation of Emergency Medical Technicians. 7th ED 2.008ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8th Ed. 2.008
TRAUMA: AtenciónInicial
Principios en laAtención del trauma
1. Tratar primero la mayor amenaza para la vida
2. La falta de un diagnóstico definitivo no debe impedir la aplicación del tratamiento indicado
3. No es indispensable tener una historia clínica detallada para iniciar la evaluación del paciente con lesiones agudas
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
Dentro de la Atención inicial del paciente
politraumatizado, en que consiste la revisión primaria
en trauma ?
TRAUMA: AtenciónInicial
Atención Primaria
TRAUMA: AtenciónInicial
Hacer énfasis en las lesiones que por trauma producen la muerte en ciertos marcos de tiempo reproducibles.
TRAUMA: AtenciónInicial
Ac. vía Aérea y control de Columna cervical
B. Buena respiración y ventilación
C. Circulación con Control de hemorragias
D. Determinar déficits neurológicos
E. Exposición con control espinal y ambiental
Ac.B.C.D.E del Trauma
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
Se evalúa, se encuentra y se trata (u ordena tratamiento)
TRAUMA: AtenciónInicial
Ac: Vía Aérea
TRAUMA: AtenciónInicial
Criterios de manejo avanzado inmediato• Obstrucción aguda• Apnea• Hipoxemia o falla ventilatoria• Paro cardiopulmonar• Shock profundo• Riesgo de aspiraciónRiesgo de obstrucción inminente• Hematomas expansivos del cuello• Quemaduras circulares del cuello• Quemaduras por inhalación• GCS ≤ 8• Fracturas faciales • Estatus convulsivo
TRAUMA: AtenciónInicial
Los pacientes con riesgo de obstrucción deberán ser evaluados periódicamente y en el momento en que ese riesgo se aumente deberá tomarse la decisión de intubar
Después de la intubación debe reevaluarse la “B” ya que neumotórax pequeños pueden aumentar y agravar la situación del paciente
Siempre tomar Rx de tórax lo más tempranamente posible después de la intubación
TRAUMA: AtenciónInicial
Para mejorar la permeabilidad de la vía aérea puede ayudarse de cánulas naso u orofaríngeas
Las nasofaríngeas pueden usarse en pacientes concientes pero están contraindicadas en trauma facial o signos de fractura de base de cráneo
Las orofaríngeas pueden usarse en pacientes inconcientes
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
Que piensa acerca de la vía aérea de éste paciente y cómo la manejaría en la
revisión primaria del trauma ?
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
Que predictores de Vía Aérea Difícil conoce ?
Factores predictores de VAD
TRAUMA: AtenciónInicial
‘‘Look’’, ‘‘Obstruction’’ y‘‘Neck mobility’’ es fácil en la sala de urgencias
El componente ‘‘Evaluate’’ solo en un 90% de los pacientes
Y el componente ‘‘Mallampatti’’ solo en el 57% de los pacientes
Reed MJ, Rennie LM, Dunn MJG, et al. Is the ‘LEMON’ method an easily applied emergency airway assessment tool? European Journal of Emergency Medicine 2004;11:154–7.
Is the ‘LEMON’ method an easily applied emergency airway assessment tool?
TRAUMA: AtenciónInicial
L : LOOK for – Caracteristicas que impidan una adecuada ventilación con mascarilla o intubación
Trauma facialIncisivos grandesBarba o bigoteLengua grande
TRAUMA: AtenciónInicial
1.Pacientes con incisivos grandes 2.Distancia inter-incisivos reducida 3.Distancia Tirohioidea reducida
Regla 3 - 3 - 2
Mace SE. Challenges and advances in intubation: Airway evaluation and controversies with intubation.Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000
E : Evaluar la regla 3-3-2
TRAUMA: AtenciónInicial
Distancia entre los incisivos de por lo menos 3 dedos
TRAUMA: AtenciónInicial
Distancia Hio-Mentoniana de por lo menos 3 dedos
TRAUMA: AtenciónInicial
Distancia Tiro-Hioidea de por lo menos 2 dedos
TRAUMA: AtenciónInicial
O : Obstrucción ?
Quintero L. y Cols. Trauma: Atención Inicial en el servicio de Urgencias. Ed Salamandra 2005
TRAUMA: AtenciónInicial
N : Neck – Movilidad del Cuello
SAIDA - The South African Inherited Disorders Association. http://www.saida.org.za/societies/turner.htm
Ann Burns & Fire Dis. 2008: (1) - 21
TRAUMA: AtenciónInicial
Facil ?
TRAUMA: AtenciónInicial
Facil ?
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
Facil ?
TRAUMA: AtenciónInicial
SRII - Rápida para Inducción e Intubación
- Preparación
- Preoxigenación- Preinductores
- Inductores- Relajantes- Dispositivo
- Plan post-intubación
Debe ser experto !
TRAUMA: AtenciónInicial
Que hace si no logra intubar?
TRAUMA: AtenciónInicial
Se pueden usar otros dispositivos para el
manejo de la vía aérea en Trauma ? Cuales ?
TRAUMA: AtenciónInicial
Dispositivos Supraglóticos en trauma
TRAUMA: AtenciónInicial
Que hace si no logra intubar ni ventilar con
un supraglótico ?
TRAUMA: AtenciónInicial
Ventilar con BVM o Circuito Mapleson
TRAUMA: AtenciónInicial
Que hace si no logra intubar ni ventilar con un supraglótico ni con
BVM ?
TRAUMA: AtenciónInicial
Cricotiroidotomía percutánea
TRAUMA: AtenciónInicial
Ac: Columna Cervical
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
SIEMPRE inmovilizar la
columna cervical ?
TRAUMA: AtenciónInicial
Una revisión de 300 pacientes de los Hospitales John’s Hopkins y Baltimore City (1950 y 1972)
“180 were paralyzed and 120 were not.” No mention was made of deterioration during transport, but 11 patients developed deficits after reaching the hospital. Three of these patients deteriorated “while they were in the emergency room, and . . .seven others after neck immobilization was not provided.”
Acute fractures and dislocations of the cervical spine. An analysis of three hundred hospitalized patients and review
of the literature.Bohlman HH. J Bone Joint Surg Am. 1979;61:1119- 1142.
TRAUMA: AtenciónInicial
“Mientras se evalúa y maneja la vía aérea del paciente, se debe tener gran precaución para evitar movimientos excesivos de la columna cervical. Al establecer o mantener la vía aérea se debe evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello del paciente. Los dispositivos de fijación deben mantenerse colocados hasta que se haya descartado una lesión de columna cervical puesto que la protección de la columna y la médula espinal es un principio crítico importante de tratamiento.”
“Se debe suponer la existencia de lesión de columna cervical en cualquier paciente con trauma multisistémico, especialmente si presenta alteración de la conciencia o con traumatismo cerrado arriba de la clavícula.”
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
Spinal immobilization for trauma patientsKwan I, Bunn F, Roberts IG.
Cochrane Reviews Jan 2.009
Ésta revisión no pudo encontrar ningún estudio aleatorizado y controlado de estrategias de inmovilización espinal en pacientes con trauma. Es posible encontrar estudios donde se comparen diferentes técnicas de inmovilización.
De los estudios hechos con voluntarios se ha sugerido que los pacientes concientes, pueden reposicionar la cabeza por ellos mismos para mejorar el disconfot causado por la inmovilización, la que teóricamente podría empeorar cualquier lesión existente.
TRAUMA: AtenciónInicial
Theodore N et al. Neurosurgery 72:22–34, 2013
La inmovilización cervical SI se recomienda (NE II) en pacientes:
* Todos los pacientes con trauma vertebral cervical o TRM Cervical o en quienes el mecanismo del trauma tenga la potencialidad de provocar trauma cervical
TRAUMA: AtenciónInicial
Theodore N et al. Neurosurgery 72:22–34, 2013
La inmovilización cervical (NE III):
• SE RECOMIENDA una combinación de collar cervical rígido y soportes laterales sobre una tabla y amarres que limiten el movimiento de la columna cervical
• NO SE RECOMIENDA en pacientes con trauma penetrante porque retrasa la reanimación
TRAUMA: AtenciónInicial
Theodore N et al. Neurosurgery 72:22–34, 2013
La inmovilización cervical NO se recomienda (NE II) en pacientes:
* Concientes y Alerta* No intoxicados* Sin dolor o hipersensibilidad cervical* Con examen neurológico normal* Sin lesiones distratoras
TRAUMA: AtenciónInicial
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
Si vamos a intubar, sólo con collar puesto
y subluxación mandibular ?
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
Seth Manoach, MD; Lorenzo Paladino, MD Ann Emerg Med. 2007;50:236-245
Los estudios que soportan la necesidad de mantener la inmovilización manual en línea tienen estructuras poco rigurosas, incluidas en voluntarios no lesionados, cadáveres frescos con lesiones documentadas, modelos cadavéricos y series de casos
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos en inglés hasta la fecha. Encontrando 15 estudios de bajo poder a favor y 16 mejor diseñados en contra.
TRAUMA: AtenciónInicial
Conclusión: La limitada evidencia sugiere que permitir algo de flexión o extensión de la cabeza es poco probable que genere segundo trauma además de que puede facilitar la intubación pronta en casos dificiles
TRAUMA: AtenciónInicial
B: RespiraciónDeterminar “buena” respiración
- Efectiva- Posibilidad de Obstrucción- Posibilidad de cansancio muscular- Detectar la presencia de las 5 lesiones potencialmente letales del tórax- Colocar O2 (Mascarillas, BVM, TOT)
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
Cuales son las 5 lesiones potencialmente letales de la B y cual es su tratamiento ?
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
TRAUMA: AtenciónInicial
B
TRAUMA: AtenciónInicial
Video …
TRAUMA: AtenciónInicial
Tratamiento
- Colocar O2 para SpO2 > 92 %- Descompresión con aguja del Pneumotórax a Tensión- Parche de Heimlich en el Pneumotórax abierto- Analgesia y/o VMI en pacientes con tórax inestable- Pericardiocentesis ?- Traslado Emergente a una unidad quirúrgica especializada
B
TRAUMA: AtenciónInicial
Algún pulso puede predecir la TAS del paciente para una evaluación rápida en sala de
urgencias ?
TRAUMA: AtenciónInicial
• Evaluar shock• Buscar sitios de sangrado externo e intentar controlar
la hemorragia• Buscar sitios de sangrado oculto
Adelántese a:
• Ordenar acceso vascular• Ordenar manejo del shock• Determinar necesidad de cirugía emergente
C: Circulación
TRAUMA: AtenciónInicial
CPulsos:- Radial (80)- Femoral (70)- Carotídeo (60)
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
CPiel (Color)
Temperatura
Llenado capilarATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
Cuales son los métodos para el control del sangrado ?
TRAUMA: AtenciónInicial
C
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
C
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
C
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
Se puede hacer torniquete?
TRAUMA: AtenciónInicial
C
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
C
Taylor DM et al. An Evaluation of Two Tourniquet Systems for the Control of Prehospital Lower Limb Hemorrhage.J Trauma. 2011
TRAUMA: AtenciónInicial
C
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
Cuales son los sitios de sangrado oculto ?
TRAUMA: AtenciónInicial
CEvaluación de sitios desangrado oculto
TóraxAbdomen / PelvisMuslos
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
C
TRAUMA: AtenciónInicial
Que acceso vascular se prefiere en trauma ?
TRAUMA: AtenciónInicial
C
?
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
Acceso vascular
TRAUMA: AtenciónInicial
C
Intraóseos no convencionales
TRAUMA: AtenciónInicial
C
Intraóseos convencionales
TRAUMA: AtenciónInicial
C
TRAUMA: AtenciónInicial
C
Intraóseos convencionales
TRAUMA: AtenciónInicial
C
TRAUMA: AtenciónInicial
C
Intraóseos convencionales
TRAUMA: AtenciónInicial
Cuales son los tiposde shock ?
TRAUMA: AtenciónInicial
Tipos de Shock
1. Hipovolémico (Hemorragia / DHT)
2. Obstructivo (Taponamiento Cardiaco / Neumotórax a Tensión)
3. Distributivo (Neurogénico / Anafiláctico)
4. Cardiogénico Sepsis
TRAUMA: AtenciónInicial
Shock hipovolémico: Causa el 50 % de las muertes en las primeras 24 h
Hemorragia Masiva: Mortalidad de 60 – 70 %
* Pérdida de al menos 1 volemia en 24 h* Pérdida de media volemia en 3 h* Necesidad de 10 U de GRE
Menos del 5% del trauma civil requiere transfusión masiva
Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995;38:185–93.
TRAUMA: AtenciónInicial
Como se clasifica elshock en trauma ?
TRAUMA: AtenciónInicial
Nunca ha sido validada
Geeraedts Jr. L.M.G. et al. Exsanguination in trauma: A review of diagnostics and treatment options.Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 11–20
TRAUMA: AtenciónInicial
Según el porcentaje de pérdida (I a IV):
No refleja el comportamiento dinámico del paciente frente al shock ni su respuesta a la reanimación inicial con cristaloides
TRAUMA: AtenciónInicial
Clasificación dinámica del shock
TRAUMA: AtenciónInicial
Puntaje de Paladino y col: sensibilidad 76%
FC > 100PAS < 90 mmHgLactato > 2,2 mmol/LEB > - 2
Paladino L, Sinert R et al. The Utility of base deficit and arterial lactate in differentiating major major from minor injury in trauma patients with normal vital sings. Resuscitation 2008; 77: 363-368.
Determinación de la Gravedad del Trauma
TRAUMA: AtenciónInicial
Exceso de Bases
> - 6: 72% requirieron transfusión vs 18% con EB < - 6
Se relaciona con aumento de los días de estancia de estancia en UCI, SDRA, Falla renal, coagulopatía y SDOM
Lactato:
Depuración en las primeras 24 h: mortalidad 0 %Depuración entre 24 y 48 h: mortalidad 27%Depuración > 48 h: mortalidad 87%
Davis J, Parks S et al. Admission base deficit predicts transfusion requirements and risk of complications.J Trauma 1996 ; 41: 769-774
Abramson D, Scalea T et al. Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993; 35: 584-588.
Determinación Bioquímica de la Gravedad
TRAUMA: AtenciónInicial
Cual es el manejo del shock dependiendo de su
severidad ?
TRAUMA: AtenciónInicial
Líquidos o Hemoderivados ?
Cual y cuanto de cada uno ?
TRAUMA: AtenciónInicial
Tiene Shock:Líquidos o sangre ?
Vs.
TRAUMA: AtenciónInicial
En que consiste el concepto de reanimación hipotensiva en trauma y en quienes se
podría aplicar ?
TRAUMA: AtenciónInicial
Reanimación hipotensiva ?
Evidencia sólo en trauma penetrante del torso
Metas:
- Tx Penetrante o cerrado :PAS 80 – 90 (o pulso radial)
- TEC: PAS > 100
JICS 2009, 10 (2)
TRAUMA: AtenciónInicial
Que es transfusión masiva y cuando sospechar que un
paciente la requiere ?
TRAUMA: AtenciónInicial
Cuando sospechar que el paciente requerirá una transfusión masiva ?
Lier H, Krep H, et al. Preconditions of hemostasis in trauma. A review. The influence of acidosis, hypocalcemia, anemia, and hypothermia on functional hemostasis in trauma. J Trauma 2008: 65; 951-960.
pH < 7,1T°c < 34ISS > 25PAS < 70 mmHg
TRAUMA: AtenciónInicial
La reanimación agresiva con hemoderivados incrementa la sobrevida en un 45 %
Cinat ME, Wallace WC, Nastanski F, et al. Improved survival following massive transfusion in patients who have undergone trauma. Arch Surg 1999;134:964–8.
Walcher F, Weinlich M, Conrad G, et al. Successful roadside resuscitative thoracotomy: case report and literature review. J Trauma 1994;36:131–4.
Hipovolemia y anemia severa
&
Coagulopatía asociada al trauma
Rossaint et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline.Critical Care 2010, 14:R52
TRAUMA: AtenciónInicial
Que relación de hemoderivados ?
TRAUMA: AtenciónInicial
Cuanto y de qué ?
Borgman et al, 246 pacientes (retrospectivo)
92% 78% 37%Sólo por hemorragia:
Menos cristaloides y Factor VIII
TRAUMA: AtenciónInicial
Holcomb et al (466 pacientes de 16 instituciones)
Sobrevida: 41% a 74%La relación de GRE a PFC 2:1 o menor se asoció con reducción en la mortalidad a 30 días (61% vs 53%La relación de PLT a GRE 2:1 o menor se asoció a menor mortalidad (70% vs 44%)
Según el modelo estadístico, la relación ideal sería 1:1:1
Holcomb et al. Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients. Ann Surg. 2008 Sep;248(3):447-58
TRAUMA: AtenciónInicial
Duchesne et al, 135 pacientes (retrospectivo)
El análisis multivariado encontró que la relación 1:4 vs 1:1 incrementaba el riesgo de morir (RR, 18.88; 95% IC, 6.32 a 56.36; p 0.001)
Sperry et al
TRAUMA: AtenciónInicial
Maegele et al, German Society of Trauma Surgery, 17.935 pacientes (retrospectivo)
Maegele M, Lefering R, Paffrath T, et al. Red blood cell to plasma ratios transfused during MT are associated with mortality in severe multiple injury: a retrospective analysis from the Trauma Registry of the Deutsche Gesellschaft
fur Unfallchirurgie. Vox Sang 2008; 95:112–119
TRAUMA: AtenciónInicial
1 1 1: :
TRAUMA: AtenciónInicial
Alguna otra intervención farmacológica en trauma ?
TRAUMA: AtenciónInicial
Antifribrinolíticos
CRASH-2 trial collaborators . Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010
Ácido Tranexámico1 g IV en 10 min y 1 g IV en 8 h
Reducción de la mortalidad por sangradoTendencia a menor cantidad de transfusiones e intervenciones quirúrgicasSin eventos adversos trombóticos vasculares
TRAUMA: AtenciónInicial
Que se evalúa en la D y cómo ?
TRAUMA: AtenciónInicial
Escala de Coma de Glasgow
Pupilas
Signos de Focalización
Signos de Fractura de Base de Cráneo
D: Déficit Neurológico
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
D
Escala de Coma de Glasgow (GCS)
Respuesta verbalBalbucea, arrulla o dice palabras de la forma usual
Llora irritable, se comunica con dificultad
Llora al dolor
Hace mueca con el dolor
Sin respuesta
TRAUMA: AtenciónInicial
Glasgow Coma Scale:
Interacción con el paciente:
• Instrucciones verbales
• Estimulo doloroso: presión del lecho ungueal o pellizco axilar
• Medir después de la evaluación inicial (SpO2 > 90% y PAM > 70 mmHg) y antes de la
administración de sedantes o paralizantes o después del efecto de estos
D
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
DRespuesta Pupilar
• No hay datos suficientes para apoyar el valor diagnostico y
pronostico del examen pupilas (APH u Hospitalario)
• El tamaño y la reactividad a la luz se deben evaluar y
documentar para cada ojo
• La duración de la dilatación y fijación deben documentarse
• Logran definir localización del hematoma en el 75% de los
casos ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
Signos de Focalización
* Asimetría derecha – izquierda
* Déficits medulares:
- Paraparesia
- Cuadriplejía
Con la evaluación motora se puede adelantar …
TRAUMA: AtenciónInicial
• Ojos de Mapache• Signo de Battle • Salida LCR (Oto o
RinoLiquia)• Disfunción pares VII y VIII
Signos de Fracturade la base del cráneo
Con la inspección se puede adelantar …
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
E: Exposición • Desvestir completamente al paciente• Realizar revisión de la porción posterior del
cuerpo (inspección y palpación) en busca de heridas, deformidad, zonas de hipersensibilidad o dolor
• Mantener el ambiente de la sala cálido• Cubrir al paciente para protegerlo de la
hipotermiaATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
E
TRAUMA: Historia
Anexos a la Revisión primaria y la Reanimación inicial:
• Monitoreo• Toma de muestras para estudios• Tactos• Definir estudios de imagen• Paso de sondas y catéteres
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
Revisión Secundaria
“No se debe iniciar hasta que la revisión primaria haya sido terminada, se hayan establecido medidas de reanimación y el paciente demuestre normalización de sus funciones vitales.”
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
Revisión SecundariaToma de Signos Vitales y Examen de “cabeza a pies”
Historia clínica completa enfocada en trauma (AMPLIA)
Determinar mecanismo de trauma y características del evento y definir necesidad de REMISIÓN, ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS o EVALUACIÓN ESPECIALIZADA
Determinar complicaciones tempranas (Broncoaspiración)
ATLS. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons 8 Ed. 2008
TRAUMA: AtenciónInicial
Revisión SecundariaRealizar procedimientos pendientes de la Revisión Primaria y los que se requieran después de la secundaria:
- SRII + Intubación- VMI + Sedoanalgesia- Paso de TAT (?)- Dx ultrasónico- Paso de LEV- GCS- Procedimientos qcos ?
TRAUMA: AtenciónInicial
Atención yreanimación inicial
en trauma
Juan Pablo Peña Diaz, MD
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