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transtornos hipertensivos del embarazo,manejo de la preeclampsia severa, sulfato de magnesio, manejo expectante de la preeclampsia. preeclampsia
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SINDROME HIPERTENSIVO SINDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZOASOCIADO AL EMBARAZO
Samuel Gelvez TellezGinecologia y ObstetriciaFacultad de MedicinaUniversidad de Antioquia
2006
MANEJO DEL SINDROME MANEJO DEL SINDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO AL HIPERTENSIVO ASOCIADO AL
EMBARAZOEMBARAZO
SINDROME HIPERTENSIVO SINDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZOASOCIADO AL EMBARAZO
10-20% de los embarazos a nivel mundial10-20% de los embarazos a nivel mundial
PreeclampsiaPreeclampsia En el mundo: 5-14%En el mundo: 5-14% En USA 5-8% En USA 5-8% Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 157-171
Preeclampsia Preeclampsia
Nulíparas saludables 2 – 7% Nulíparas saludables 2 – 7% Gestaciones Múltiples 14%Gestaciones Múltiples 14% PE previa 18%PE previa 18%
Sibai BM,Caritis S, Hatuh J, Hypertensive Disorders inTwin vs Singletons gestations.National Institute of Child HealthAnd Human Development Network of maternal- fetal Medicine Units.Am J Obstet Gynecol; 2002;182: 938-42
PREECLAMPSIA SEVERAPREECLAMPSIA SEVERA
Mortalidad Materna (0.2%)Mortalidad Materna (0.2%) Morbilidad (5%)Morbilidad (5%)
Sibai BM, villar MA, Mabie BC, Acute Renal FailureIn hypertensives Disorders of pregnancy. Am JObstet Gynecol 2001; 98: 861-6
Segunda causa de hospitalización Segunda causa de hospitalización relacionada con el embarazo (7.37%).relacionada con el embarazo (7.37%).
Tercera causa de muerte Tercera causa de muerte 17.6% de todos los resultados.17.6% de todos los resultados.
Relación de mortalidad relacionada con Relación de mortalidad relacionada con el embarazo de 1.6 muertes/100000 el embarazo de 1.6 muertes/100000 nacidos vivosnacidos vivos
E.E.U.U
Critical Care Clin 20 (2004) 697 – 712
Incremento de la mortalidad perinatalIncremento de la mortalidad perinatal 3.6% vs 1.5%.3.6% vs 1.5%.
Critical Care Clin 20 (2004) 697 – 712
HUSVPHUSVP
10 - 15% de ingresos a urgencias 10 - 15% de ingresos a urgencias obstétricas.obstétricas.
Mortalidad Materna de 270 por 100000 Mortalidad Materna de 270 por 100000 nacidos vivos. 60% por SHAE.nacidos vivos. 60% por SHAE.
Sistema informativo perinatal local. CLAP/OPS, Departamento de Ginecologia y Obstetricia del HUSVP. Año 2001
MORTALIDAD MATERNA EN COLOMBIA
36,00
28,80 8,00 8,7017,20
Complicacionesdel puerperioAbortos
Complicacionesdel partoOtros
SHAE
Fuente: Instituto Nacional de Salud, Vol 6, No 23, dic 2001
Mortalidad materna en AntioquiaMortalidad materna en AntioquiaDistribución según causa básica de muerte Distribución según causa básica de muerte
20042004
11,009,00 9,00
20,00
40.00 TEPSHAEHEMORRAGIAOTRAS CAUSASINFECCION
CLAP/OPS-OMS/UdeA
A C O GA C O G
Hipertensión gestacional.Hipertensión gestacional. Hipertensión Arterial Crónica.Hipertensión Arterial Crónica. HTAC + PE sobreagregada.HTAC + PE sobreagregada. PreeclampsiaPreeclampsia-eclampsia.-eclampsia.
ACOG Committee on practice Bulletins-Obstetrics Diagnosis and Management of preeclampsia and eclampsia.Obstet Gynecol 2001; 98 159-67
PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA MODERADAMODERADA
Diastólica ≥ 90 y ≤ 110 mm Hg, Diastólica ≥ 90 y ≤ 110 mm Hg, sistólica ≥ 140 y ≤ 160 mm Hg.sistólica ≥ 140 y ≤ 160 mm Hg.
No hay síntomas premonitorios, ni No hay síntomas premonitorios, ni compromiso fetal compromiso fetal
Proteniuria < 5 g.Proteniuria < 5 g.ACOG Committee on practice Bulletins-Obstetrics Diagnosis and Management of preeclampsia and eclampsia.Obstet Gynecol 2001; 98 159-67
Preeclampsia moderadaPreeclampsia moderada
Mortalidad perinatal, abruptio placentae, Mortalidad perinatal, abruptio placentae, pequeños para la edad gestacionalpequeños para la edad gestacional
Similares a la de los embarazos Similares a la de los embarazos normotensosnormotensos
Adverse Perinatal Outcomes are significantly higher in severe gestational that in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66-71
OBJETIVOS DEL OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Disminuir Morbi-mortalidad Disminuir Morbi-mortalidad materna y perinatal.materna y perinatal.
Preeclampsia moderadaPreeclampsia moderada
HospitalizaciónHospitalizaciónMientras se asegura estabilidad materno fetal.Mientras se asegura estabilidad materno fetal.
BartonJR. Within AG, Sibai BM. Management of mild preeclampsia. Clin Obstet Gynecol 1999; 42: 465-9
Preeclampsia moderadaPreeclampsia moderada Reposo en cama:Reposo en cama:
No hay evidencia que respalde tal No hay evidencia que respalde tal recomendación.recomendación.
No hay estudios aleatorizadosNo hay estudios aleatorizados
Puede aumentar el riesgo de Puede aumentar el riesgo de TromboembolismoTromboembolismo
Greer IA, Thrombosis in Pregnancy, Materna and FetalIssues, Lancet 1999, 353:1258-65
Preeclampsia moderadaPreeclampsia moderada
Antihipertensivos
No han demostrado que alteren el curso de la enfermedad materna, ni la morbi-mortalidad perinatal
American College of Obstetricians and Gynecologists 2002
Preeclampsia moderadaPreeclampsia moderada
Sulfato de Magnesio
Pruebas controladas sulfato de magnesio Pruebas controladas sulfato de magnesio vs Placebo en preeclampsia moderadavs Placebo en preeclampsia moderada
0.90(0.52-1.54)0.90(0.52-1.54)25/181(13)25/181(13)22/17622/176
(12.5)(12.5)0/1810/1810/1760/176TOTALTOTAL
0.76(0.42.4)0.76(0.42.4)19/113(16.8)19/113(16.8)14/109(12.8)14/109(12.8)0/1130/1130/1090/109Livingston Livingston et alet al
1.35(0.5-3.7)1.35(0.5-3.7)6/68(9.1%)6/68(9.1%)8/67(12%)8/67(12%)0/680/680/670/67Witling et Witling et alal
RR(95%CI)RR(95%CI)PlaceboPlaceboSulfato de Sulfato de magnesiomagnesio
placeboplaceboSulfato de Sulfato de
magnesiomagnesio
AuthorsAuthors
Eclampsia Progresion a severa
Livingston JC, Livingston LW, Ramsey R, Mabie BC, Sibai BM, Magnesium Livingston JC, Livingston LW, Ramsey R, Mabie BC, Sibai BM, Magnesium Sulfate in Women with mild preeclampsia A Randomized, Sulfate in Women with mild preeclampsia A Randomized, doubleblind,placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 2003; 101, 217-220doubleblind,placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 2003; 101, 217-220
Magnesium placeboMagnesium placebo sulfatesulfate (n=109) (n=113)(n=109) (n=113)
HTA severa 10(9.2) 14(12.4)HTA severa 10(9.2) 14(12.4)Cefalea persistente 6(5.5) 6(5.3)Cefalea persistente 6(5.5) 6(5.3)Dolor epigastrico 3(2.8) 2(1.8)Dolor epigastrico 3(2.8) 2(1.8)Disturbios visuales 2(1.8) 2(1.8)Disturbios visuales 2(1.8) 2(1.8)PE severa 14(12.8) 19(16.8)PE severa 14(12.8) 19(16.8)
RR = 0.8, 95% CI 0.4-1.5 P= .41RR = 0.8, 95% CI 0.4-1.5 P= .41
Magnesium PlaceboMagnesium Placebo sulfatesulfate (n=109) (n=113)(n=109) (n=113)
Cesarea 30 (30) 27(25)Cesarea 30 (30) 27(25)Atonia uterina 1 (1) 1(0.9)Atonia uterina 1 (1) 1(0.9)Perdida sanguinea (ml) 500+-200 500+-200Perdida sanguinea (ml) 500+-200 500+-200Corioamnionitis 3 (3) 3(2.7)Corioamnionitis 3 (3) 3(2.7)Endometritis 6(5.3) 5(4.3)Endometritis 6(5.3) 5(4.3)Apgar al minuto 7.7+-1.5 7.8+-1.6Apgar al minuto 7.7+-1.5 7.8+-1.6Apgar a los 5 min 8.7 +- 0.67 8.8 +-0.64 Apgar a los 5 min 8.7 +- 0.67 8.8 +-0.64 Meconio 24(23) 17(15)Meconio 24(23) 17(15)TAS max. 159+- 14 162+-15TAS max. 159+- 14 162+-15TAD max 101+-9 103+-9TAD max 101+-9 103+-9
Livingston JC, Livingston LW, Ramsey R, Mabie BC, Sibai BM, Magnesium Sulfate in Women with mild preeclampsia A Randomized, doubleblind,placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 2003; 101, 217-220
No eclampsia.No eclampsia.
No afecta la duración del T de P, ni el índice No afecta la duración del T de P, ni el índice de cesáreas.de cesáreas.
Ninguno tenia una muestra adecuada.Ninguno tenia una muestra adecuada.
Livingston JC, Livingston LW, Ramsey R, Mabie BC, Sibai BM, Magnesium Sulfate in Women with mild preeclampsia A Randomized, doubleblind,placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 2003; 101, 217-220
La tasa de eclampsia en PE moderada La tasa de eclampsia en PE moderada 1/2001/200
Sulfato de Magnesio reduce el riesgo de Sulfato de Magnesio reduce el riesgo de convulsión en un convulsión en un 50%50%
400 400 mujeres necesitan ser tratadas para mujeres necesitan ser tratadas para prevenir un caso.prevenir un caso.
Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia:Lessons learned from recent trials.Am J Obstet Ginecol 2004; 190 1520-6
Tratamiento ambulatorioTratamiento ambulatorio
PE moderada < 37 semanas.PE moderada < 37 semanas. TAS < 150 y/o TAD <100TAS < 150 y/o TAD <100 Sin premonitoriosSin premonitorios Proteinuria en 24 h < 1 gramo Proteinuria en 24 h < 1 gramo Enzimas hepáticas normalesEnzimas hepáticas normales Plaquetas > 100000Plaquetas > 100000
CONDICIONES CONDICIONES
Acceso Inmediato a servicio de Acceso Inmediato a servicio de Salud.Salud.
Toma domiciliaria de la Presión Toma domiciliaria de la Presión Arterial.Arterial.
Personal capacitado (Teléfono).Personal capacitado (Teléfono).ACOG Committee on practice Bulletins-Obstetrics Diagnosis and Management of preeclampsia and eclampsia.Obstet Gynecol 2001; 98 159-67
Premonitorios. TA y dipstick diariamente. MD dos veces por semana. Proteinuria en 24 horas. Creatinina sérica. Conteo de plaquetas y enzimas hepáticas
Pruebas de coagulación no son necesarias ante PLT y enzimas hepáticas normales.ACOG Committee on practice Bulletins-Obstetrics
Diagnosis and Management of preeclampsia and eclampsia.Obstet Gynecol 2001; 98 159-67
Vigilancia FetalVigilancia Fetal Conteo diario de los MF.Conteo diario de los MF. NST o PB al diagnostico y cada semana hasta NST o PB al diagnostico y cada semana hasta
el partoel parto Ecografía para determinar el peso fetal e ILAEcografía para determinar el peso fetal e ILA al diagnostico y cada 2 semanas.al diagnostico y cada 2 semanas. Velocimetría DopplerVelocimetría Doppler
ACOG Committee on practice Bulletins-Obstetrics Diagnosis and Management of preeclampsia and eclampsia.Obstet Gynecol 2001; 98 159-67
Vigilancia MaternaVigilancia Materna
PE moderada PE severa
PE severa Órgano Blanco
Progresión de la enfermedadProgresión de la enfermedad premonitoriospremonitorios alteración de los parámetros de alteración de los parámetros de
laboratorio.laboratorio. Alteración del crecimiento fetal.Alteración del crecimiento fetal.
Critical Care Clin 20 (2004) 697 – 712
Preeclampsia moderada 37 semanas cervix favorable INDUCCION cervix no favorable MADURACION
34 semanas: T de P, RPMO, RCIU, alteración de las
pruebas fetales.
Preeclampsia moderada
Evaluacion materna y fetal
1.>= 37 s de gestacion2. >= 37 s, Bishop > 63. >34 s. T de P, RPMO, RCIU, test anormales
PARTOSI
<37 > 37
Tratamiento hospitalario o ambulatorioEvaluación materna y fetal
NO
prostaglandinas
1.empeoramiento materno-fetal2.37 s de gestación.3. Bishop >= 6 a las > 37S.4.T de P
Diagnosis and management of gestationalHypertension and preeclampsia.Sibai BM. Obstetrics ang Ginecology; Vol 102N1, 2003
PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA SEVERASEVERA
Diastólica ≥ 110 mm Hg, sistólica ≥ 160 mm Diastólica ≥ 110 mm Hg, sistólica ≥ 160 mm Hg.Hg.
CompromisoCompromiso multiórganomultiórgano
Proteinuria en 24 horas > 0 = 5 gr.Proteinuria en 24 horas > 0 = 5 gr. Premonitorios (cefalea, visión borrosa, mareo, Premonitorios (cefalea, visión borrosa, mareo,
náusea, vómito, epigastralgia),náusea, vómito, epigastralgia),
Edema pulmonar Edema pulmonar Eclampsia, Oliguria, Eclampsia, Oliguria, TrombocitopeniaTrombocitopeniaAlteraciòn de las Alteraciòn de las pruebas hepáticaspruebas hepáticas
Mortalidad perinatal:Mortalidad perinatal:
33% antes de las 30 semanas.33% antes de las 30 semanas.
4% 30 – 36 semanas.4% 30 – 36 semanas.
Am J ObstetGynecol.1994;171:818-22
SOBREVIDA NEONATOS HUSVPSOBREVIDA NEONATOS HUSVPPOR EDAD GESTACIONALPOR EDAD GESTACIONAL
2004-20052004-2005
0
20
40
60
80
100
120
<27 28-32 33-36 >37
Unidad neonatal HUSVP.Estadisticas sobrevida 2004-2005
SOBREVIDA NEONATOS HUSVPSOBREVIDA NEONATOS HUSVPPOR PESO AL NACERPOR PESO AL NACER
2004-20052004-2005
0
20
40
60
80
100
120
<750
750-999
1000-1249
1250-1499
1500-1999
2000-2499
>2500
Unidad neonatal HUSVP.Estadisticas sobrevida 2004-2005
Manejo ExpectanteManejo ExpectantePE severaPE severa
Evitar complicaciones asociadas con la Evitar complicaciones asociadas con la prematuridad.prematuridad.
Indicasiones maternas o fetales.Indicasiones maternas o fetales.
Alcanzar las 34 semanas.Alcanzar las 34 semanas.
TRATAMIENTO EXPECTANTE EN TRATAMIENTO EXPECTANTE EN PREECLAMPSIA SEVERAPREECLAMPSIA SEVERA
Prolongación de la gestación 15.4 dias.Prolongación de la gestación 15.4 dias. Disminución de los dias en UCINDisminución de los dias en UCIN
(20.2 vs 36.6).(20.2 vs 36.6). Disminución del SDR 22.4 vs 50%Disminución del SDR 22.4 vs 50%
Am J ObstetGynecol.1994;171:818-22
CRITERIOS PARA MANEJOCRITERIOS PARA MANEJOEXPECTANTEEXPECTANTE
En TERCER nivel.En TERCER nivel.
Sin Contraindicaciones.Sin Contraindicaciones.
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004)190,1590-7
CRITERIOS PARA MANEJOCRITERIOS PARA MANEJOEXPECTANTEEXPECTANTE
1.1. Observación durante 24 horas.Observación durante 24 horas. LEVLEV Sulfato de Magnesio.Sulfato de Magnesio. Esteroides.Esteroides. Antihipertensivos a necesidad.Antihipertensivos a necesidad.6.6. Medida de la Presión Arterial cada 4 horas.Medida de la Presión Arterial cada 4 horas.7.7. Proteinuria de 24 horas.Proteinuria de 24 horas.8.8. Plaquetas, AST, Creatinina diaria.Plaquetas, AST, Creatinina diaria.9.9. NST diario.NST diario.10.10. Perfil Biofisico cada tres dias.Perfil Biofisico cada tres dias.11.11. Amniocentesis entre las 32-34 semanasAmniocentesis entre las 32-34 semanas
Hasta Cuando?Hasta Cuando? Hasta las 34 semanas.Hasta las 34 semanas. Eclampsia Inminente.Eclampsia Inminente. Disfunción Multiorgano.Disfunción Multiorgano. RCIU.RCIU. Sospecha de Abruptio.Sospecha de Abruptio. Pruebas fetales no tranqulizadoras.Pruebas fetales no tranqulizadoras.
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004)190,1590-7
Preeclampsia severa EG < 24 sPreeclampsia severa EG < 24 s
Terminar el embarazo.Terminar el embarazo. mortalidad materna 27%mortalidad materna 27% Mortalidad Perinatal > 80%Mortalidad Perinatal > 80%
Am J ObstetGynecol.1994;171:818-22
Preeclampsia severa EG 24-32 sPreeclampsia severa EG 24-32 s
Tratamiento individualizado.Tratamiento individualizado. Respuesta clínica en un periodo de 24 H.Respuesta clínica en un periodo de 24 H.
Sulfato de Magnesio.Sulfato de Magnesio.Corticoides (24-34 s).Corticoides (24-34 s).Antihipertensivos.Antihipertensivos.
Si hay respuesta se espera hasta las 34 s o el Si hay respuesta se espera hasta las 34 s o el desarrollo de una indicación materno-fetal desarrollo de una indicación materno-fetal para el parto.para el parto.
33 – 34 Semanas:33 – 34 Semanas:
Esteroides, parto después de 48 horas.Esteroides, parto después de 48 horas.
© 1999 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 42(3), September 1999, p 470 Expectante management of preeclampsia severa
Preeclampsia severa > 35 s,Preeclampsia severa > 35 s,Eclampsia y cualquier EGEclampsia y cualquier EG
Estabilizar las condiciones maternasEstabilizar las condiciones maternas LEV LEV Sulfato de magnesioSulfato de magnesio Antihipertensivos, Antihipertensivos, Control de la hipoxemia y la acidemia.Control de la hipoxemia y la acidemia. Terminar el embarazoTerminar el embarazo
© 1999 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 42(3), September 1999, p 470
Expectant Management of Severe Preeclampsia Remote from Term
PREECLAMPSIA SEVERA
1.HOSPITALIZAR.2.EVALUACION MATERNA Y FETAL POR 24 H.3.SULFATO DE MAGNESIO.4.ANTIHIPERTENSIVOS SI TAS> 160 O TAD > 105
-DETERIORO MATERNO.-ESTADO FETAL NO SATISFACTORIO.-T de P o RPMO-> 34 s
Sulfato de MgPARTO
RCIU severo ESTEROIDES
< 23 S 23-32 33-34
ESTEROIDESANTIHIPERTENSIVOS A NECESIDADEVALUACION DIARIA MATERNO-FETALPARTO A LAS 34 S
PARTO
SI
SI
NO
NO
Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio
Objetivo Primario:Objetivo Primario: Prevenir o reducir la tasa de eclampsia Prevenir o reducir la tasa de eclampsia
y complicaciones asociadas con ella.y complicaciones asociadas con ella.
Objetivo Secundario:Objetivo Secundario: Reducir la morbimortalidad materna y Reducir la morbimortalidad materna y
perinatalperinatal
Pruebas controladas aleatorizadas de Pruebas controladas aleatorizadas de sulfato de magnesio en PE severasulfato de magnesio en PE severa
0.39(0.28-0.55)0.39(0.28-0.55)128/6330(2)128/6330(2)49/6343(0.6)49/6343(0.6)TOTALTOTAL
0.33(0.14-0.77)0.33(0.14-0.77)21/819(2.6)21/819(2.6)7/831(0.8)7/831(0.8)Belfort et alBelfort et al
0.42(0.26-0.60)0.42(0.26-0.60)96/5055(1.9)96/5055(1.9)40/5055(0.8)40/5055(0.8)Magpie trialMagpie trial
0.09 (0.01-0.69)0.09 (0.01-0.69)11/340 (3.2)11/340 (3.2)1/345 (0.3)1/345 (0.3)Coetzee et alCoetzee et al
N/AN/A0/1160/1161/112 (0.9)1/112 (0.9)Moodley and Moodley and MoodleyMoodley
RR (95%CIRR (95%CIControl N.( %)Control N.( %)Convulsiones(%)Convulsiones(%)AuthorsAuthors
AMagnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Ginecol 2004; 190 1520-6
Efectos del sulfato de magnesio en la Efectos del sulfato de magnesio en la proporcion de depresion respiratoria en proporcion de depresion respiratoria en mujeres con PE severamujeres con PE severa
2.06(1.33-3.18)2.06(1.33-3.18)29/6268(0.46)29/6268(0.46)63/6287(1)63/6287(1)TotalTotal
1.96(1.22-3.14)1.96(1.22-3.14)26/4993(0.5)26/4993(0.5)51/4999(1)51/4999(1)Magpie trialMagpie trial
N/AN/A0/3400/3401/345(0.3)1/345(0.3)Coetzee et alCoetzee et al
N/AN/A0/1160/1160/1120/112Moodley and Moodley and MoodleyMoodley
RR (95%CI)RR (95%CI)Control N. %Control N. %Sulfato de Sulfato de Magnesio N. %Magnesio N. %
AuthorsAuthors
Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Ginecol 2004; 190 1520-6
Efectos del sulfato de magnesio sobre Efectos del sulfato de magnesio sobre la tasa de muerte perinatal en PE la tasa de muerte perinatal en PE
severasevera
1.03(0.87-1.22)1.03(0.87-1.22)601/4958(13)601/4958(13)634/5003(13)634/5003(13)Total Total
1.02(0.92-1.14)1.02(0.92-1.14)558/4486(12)558/4486(12)576/4538(13)576/4538(13)Magpie trialMagpie trial
1.38(0.87-2.20)1.38(0.87-2.20)38/354(8)38/354(8)38/348 (11)38/348 (11)Coetzee et alCoetzee et al
0.81(0.47-1.37)0.81(0.47-1.37)25/118 (21)25/118 (21)20/117 (17))20/117 (17))Moodley and Moodley and MoodleyMoodley
RR (95%CI)RR (95%CI)Control N. %Control N. %Sulfato de Sulfato de Magnesio N. %Magnesio N. %
AuthorsAuthors
Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Ginecol 2004; 190 1520-6
El uso de sulfato de Magnesio no afecta la El uso de sulfato de Magnesio no afecta la tasa de muerte perinatal.tasa de muerte perinatal.
RR 1.03 95% CI 0.87-1.22RR 1.03 95% CI 0.87-1.22
No afecta las tasas de Apgar < 7 a los 5 No afecta las tasas de Apgar < 7 a los 5 minutos, estrés respiratorio, necesidad minutos, estrés respiratorio, necesidad de intubación, días en UCINde intubación, días en UCIN
Efectos adversos menoresEfectos adversos menores 15-67% 15-67%
Efectos mayores:Efectos mayores:Depresión respiratoria, hemorragia Depresión respiratoria, hemorragia
PospartoPosparto2.4% vs 1% P=.032.4% vs 1% P=.03
Muerte extremadamente rara.Muerte extremadamente rara.
Tiempo, duración, dosis, viaTiempo, duración, dosis, via
NO HAY CONSENSO EN LAS DIFERENTES NO HAY CONSENSO EN LAS DIFERENTES
PRUEBAS EN CUANTO AL TIEMPO OPTIMO PRUEBAS EN CUANTO AL TIEMPO OPTIMO
PARA INICIAR SULFATO, DOSIS (CARGA Y PARA INICIAR SULFATO, DOSIS (CARGA Y
MANTENIMIENTO) RUTA DE MANTENIMIENTO) RUTA DE
ADMINISTRACION (IV,IM), DURACION.ADMINISTRACION (IV,IM), DURACION.
Régimen IVRégimen IV dosis de carga 4-6 g/hora.dosis de carga 4-6 g/hora. dosis de mantenimiento 1-2 g/horadosis de mantenimiento 1-2 g/hora
Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia:Lessons learned from recent trials.Am J Obstet Ginecol 2004; 190 1520-6
Tasa de eclampsia en PE severa que no reciben Tasa de eclampsia en PE severa que no reciben Sulfato de Magnesio: Sulfato de Magnesio: 2%2%
Sulfato de Magnesio: Sulfato de Magnesio: 0.6%0.6%
7171 mujeres necesitan ser tratadas para prevenir mujeres necesitan ser tratadas para prevenir 1 1 caso de eclampsia.caso de eclampsia.
Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia:Lessons learned from recent trials.Am J Obstet Ginecol 2004; 190 1520-6
Eclampsia Inminente:Eclampsia Inminente:
NNT para prevenir NNT para prevenir 1 1 caso = caso = 3636
Mejores candidatasMejores candidatas
Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia:Lessons learned from recent trials.Am J Obstet Ginecol 2004; 190 1520-6
Raras ocasiones: broncoaspiración, hipoxia.Justifica la profilaxis con SM en PE
severa.
Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia:Lessons learned from recent trials.Am J Obstet Ginecol 2004; 190 1520-6
GUIDELINE ACOGGUIDELINE ACOGDIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIAPREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
El sulfato de Magnesio debe ser usado en El sulfato de Magnesio debe ser usado en pacientes con PE severa-eclampsia.pacientes con PE severa-eclampsia.
Nivel de evidencia ANivel de evidencia A
Control de la Hipertensión Control de la Hipertensión severasevera
OBJETIVOS:OBJETIVOS:Prevenir las complicaciones Prevenir las complicaciones
cardiocerebrovasculares:cardiocerebrovasculares:
• Encefalopatia.Encefalopatia.• Hemorragia.Hemorragia.• Falla cardiacaFalla cardiaca
Critical Care Clin 20 (2004) 697 – 712
Cuando utilizar Cuando utilizar antihipertensivos?antihipertensivos?
TAS > 160TAS > 160 TAD >105TAD >105 Adolescentes 150/100Adolescentes 150/100 Compromiso de órgano blanco ( HVI)Compromiso de órgano blanco ( HVI) Elevación de la CreatininaElevación de la Creatinina Critical Care Clin 20 (2004) 697 – 712
Sistólica 140 – 150Sistólica 140 – 150 Diastólica 90 - 100Diastólica 90 - 100
Critical Care Clin 20 (2004) 697 – 712
Control de la hipertensión Control de la hipertensión severasevera
HIDRALAZINA,HIDRALAZINA,Bolos de 5 – 10 mg / 15-20 minutos Bolos de 5 – 10 mg / 15-20 minutos max 30 mg.max 30 mg.
LABETALOL IVLABETALOL IV20-40 mg IV / 10-20 min máxima de 220 20-40 mg IV / 10-20 min máxima de 220
mgmg
Control de la hipertensión Control de la hipertensión severasevera
NIFEDIPINANIFEDIPINA10-20 mg cada 30 minutos, máximo 50 mg.10-20 mg cada 30 minutos, máximo 50 mg.
NITROPRUSIATO DE SODIO
Infusión en DAD al 5% desde 0,25
micro/kg/minuto
Vía del partoVía del parto
No hay pruebas aleatorizadas que comparen el No hay pruebas aleatorizadas que comparen el método optimo de parto en mujeres con método optimo de parto en mujeres con hipertensión gestacional-Preeclampsia.hipertensión gestacional-Preeclampsia.
Parto vaginal en las pacientes con enfermedad Parto vaginal en las pacientes con enfermedad moderada y a la mayoría con enfermedad moderada y a la mayoría con enfermedad severa > 30 semanas.severa > 30 semanas.
Via del partoVia del parto
Edad gestacional.Edad gestacional. Condición fetal.Condición fetal. Trabajo de partoTrabajo de parto Índice de BISHOPÍndice de BISHOP
LA PRESENCIA DE PE SEVERA NO ES LA PRESENCIA DE PE SEVERA NO ES INDICACION DE CESAREAINDICACION DE CESAREA
CESAREA ELECTIVA EN:CESAREA ELECTIVA EN:
• PE severa en > 30 s. de gestación, sin PE severa en > 30 s. de gestación, sin trabajo de parto y BISHOP < 5.trabajo de parto y BISHOP < 5.
• PE severa > 32 s. mas RCIU y con PE severa > 32 s. mas RCIU y con cervix no favorable.cervix no favorable.
Diagnosis and management of gestational Hypertension and preeclampsia.Baha M Sibai.Obstet Gynecol; 102: 181-92
PE severa y via del Parto. Es beneficiosa PE severa y via del Parto. Es beneficiosa la cesarea inmediata?la cesarea inmediata?
Estudio retrospectivoEstudio retrospectivo
Comparación de morbilidades Comparación de morbilidades maternas (N=93)maternas (N=93)
NSNS2211RenalRenal
NSNS16161010NeurologicoNeurologico
<.05<.05141433PulmonarPulmonar
NSNS151577HepáticoHepático
NSNS29292121HipertensionHipertension
NSNS2244HemorragiaHemorragia
NSNS3300EndometritisEndometritis
NSNS2200CIDCID
NSNS1100cardiacocardiaco
Valor de PValor de PcesáreacesáreavaginalvaginalResultadoResultadomaternomaterno
Severe preeclampsia and delivery outcomes. Is immediate Cesarea delivery beneficial? Am J Obstet And Ginecol.2002; 186:921-3
Morbilidad Neonatal n=93Morbilidad Neonatal n=93
Valor de PValor de PcesáreacesáreavaginalvaginalResultadoResultadoNeonatalNeonatal
NSNS151533ventiladorventilador
<.05<.05111111SurfactanteSurfactante
<.05<.05282877SDRSDR
NSNS8822SepsisSepsis
NSNS2222HIVHIV
NSNS24241313RCIURCIU
0000ConvulsiónConvulsión
0000HipercalcemiaHipercalcemia
NSNS20201212HiperbilirruninemiaHiperbilirruninemia
NSNS2200MortalidadMortalidad
Datos no soportan beneficio de la cesárea Datos no soportan beneficio de la cesárea para la madre o el feto.para la madre o el feto.
Mayor morbilidad en el grupo de cesárea.Mayor morbilidad en el grupo de cesárea.
No se disminuyó morbilidad materna o No se disminuyó morbilidad materna o neonatal en el grupo de cesárea.neonatal en el grupo de cesárea.
Manejo IntrapartoManejo Intraparto Monitoreo continuo de la FCF y actividad Monitoreo continuo de la FCF y actividad
uterina.uterina. Medida de la Presión arterial cada hora.Medida de la Presión arterial cada hora. Sulfato de Magnesio:Sulfato de Magnesio: -Durante el trabajo de parto,-Durante el trabajo de parto, -Dos horas antes de cesarea electiva.-Dos horas antes de cesarea electiva.Hasta por 24 horas.Hasta por 24 horas. Antihipertensivos según Indicación.Antihipertensivos según Indicación.
Critical Care Clin 20 (2004) 697 – 712
A que pacientes se les hace A que pacientes se les hace monitoreo invasivo?monitoreo invasivo?
PE severa con enfermedad cardiaca PE severa con enfermedad cardiaca severa.severa.
Enfermedad renal.Enfermedad renal. Hipertensión refractaria.Hipertensión refractaria. Edema de pulmón.Edema de pulmón. Oliguria inexplicable.Oliguria inexplicable. ACOG GuidelineACOG Guideline
Mortalidad materna en Mortalidad materna en AntioquiaAntioquia
Momento de la muerteMomento de la muerte
9 10
3 5
13
5
2318
12
8
1105
1015
2025
Ant
esD
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orto
Pos
part
o (+
7)
Pos
part
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med
iato
Pos
part
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edia
toS
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ato
2004
2005
Seguimiento posparto ?Seguimiento posparto ? Posparto inmediatoPosparto inmediato
monitoreo continuo de la TAmonitoreo continuo de la TA vigilancia de premonitorios.vigilancia de premonitorios. edema pulmonaredema pulmonar exacerbacion de la HTA severa exacerbacion de la HTA severa
pospartoposparto..
Critical Care Clin 20 (2004) 697 – 712
Posparto inmediatoPosparto inmediatomonitoreo continuo de la TAmonitoreo continuo de la TA
vigilancia de premonitorios.vigilancia de premonitorios. edema pulmonaredema pulmonar exacerbación de la HTA severa exacerbación de la HTA severa
pospartoposparto..
TAS > 155TAS > 155 TAD > 105TAD > 105 Nifedipina 10 mg cada 6 horas Nifedipina 10 mg cada 6 horas Nifedipina de larga accion cada 12 horasNifedipina de larga accion cada 12 horas Descontinuarla si TA niveles de seguridad Descontinuarla si TA niveles de seguridad
por al menos 48 horas.por al menos 48 horas.
Barton JR, Hiett AK, Conover WB, The useOf nifedipine during of pospartum period in patiens withSevere preeclasmpsia. Am J obstect Gynecol 1990; 162:788-92
Cuando dar de alta y como?Cuando dar de alta y como?
Presión arterial en límite de seguridad.
Sin compromiso de órgano blanco.
Después de 48 horas.
Seguimiento diario por una semana.Critical Care Clin 20 (2004) 697 – 712
CONCLUSIONES.CONCLUSIONES. El Tratamiento ambulatorio de la Preeclampisa El Tratamiento ambulatorio de la Preeclampisa
Moderada, actualmente no es posible en la Moderada, actualmente no es posible en la mayoría de las pacientes,en nuestro medio.mayoría de las pacientes,en nuestro medio.
Faltan mas evidencia que sustente el uso de Faltan mas evidencia que sustente el uso de Sulfato de Magnesio en Preeclampsia Sulfato de Magnesio en Preeclampsia Moderada.Moderada.
No dar de alta antes de 48 horas.No dar de alta antes de 48 horas.
GRACIASGRACIAS
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