Preeclampsia,Transtornos hipertensivos del embarazo, manejo de la preeclampsia

SINDROME HIPERTENSIVO SINDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZOASOCIADO AL EMBARAZO

Samuel Gelvez TellezGinecologia y ObstetriciaFacultad de MedicinaUniversidad de Antioquia

2006

MANEJO DEL SINDROME MANEJO DEL SINDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO AL HIPERTENSIVO ASOCIADO AL

EMBARAZOEMBARAZO

SINDROME HIPERTENSIVO SINDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZOASOCIADO AL EMBARAZO

10-20% de los embarazos a nivel mundial10-20% de los embarazos a nivel mundial

PreeclampsiaPreeclampsia En el mundo: 5-14%En el mundo: 5-14% En USA 5-8% En USA 5-8% Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 157-171

Preeclampsia Preeclampsia

Nulíparas saludables 2 – 7% Nulíparas saludables 2 – 7% Gestaciones Múltiples 14%Gestaciones Múltiples 14% PE previa 18%PE previa 18%

Sibai BM,Caritis S, Hatuh J, Hypertensive Disorders inTwin vs Singletons gestations.National Institute of Child HealthAnd Human Development Network of maternal- fetal Medicine Units.Am J Obstet Gynecol; 2002;182: 938-42

PREECLAMPSIA SEVERAPREECLAMPSIA SEVERA

Mortalidad Materna (0.2%)Mortalidad Materna (0.2%) Morbilidad (5%)Morbilidad (5%)

Sibai BM, villar MA, Mabie BC, Acute Renal FailureIn hypertensives Disorders of pregnancy. Am JObstet Gynecol 2001; 98: 861-6

Segunda causa de hospitalización Segunda causa de hospitalización relacionada con el embarazo (7.37%).relacionada con el embarazo (7.37%).

Tercera causa de muerte Tercera causa de muerte 17.6% de todos los resultados.17.6% de todos los resultados.

Relación de mortalidad relacionada con Relación de mortalidad relacionada con el embarazo de 1.6 muertes/100000 el embarazo de 1.6 muertes/100000 nacidos vivosnacidos vivos

E.E.U.U

Critical Care Clin 20 (2004) 697 – 712

Incremento de la mortalidad perinatalIncremento de la mortalidad perinatal 3.6% vs 1.5%.3.6% vs 1.5%.


HUSVPHUSVP

10 - 15% de ingresos a urgencias 10 - 15% de ingresos a urgencias obstétricas.obstétricas.

Mortalidad Materna de 270 por 100000 Mortalidad Materna de 270 por 100000 nacidos vivos. 60% por SHAE.nacidos vivos. 60% por SHAE.

Sistema informativo perinatal local. CLAP/OPS, Departamento de Ginecologia y Obstetricia del HUSVP. Año 2001

MORTALIDAD MATERNA EN COLOMBIA

36,00

28,80 8,00 8,7017,20

Complicacionesdel puerperioAbortos

Complicacionesdel partoOtros

SHAE

Fuente: Instituto Nacional de Salud, Vol 6, No 23, dic 2001

Mortalidad materna en AntioquiaMortalidad materna en AntioquiaDistribución según causa básica de muerte Distribución según causa básica de muerte

20042004

11,009,00 9,00

20,00

40.00 TEPSHAEHEMORRAGIAOTRAS CAUSASINFECCION

CLAP/OPS-OMS/UdeA

A C O GA C O G

Hipertensión gestacional.Hipertensión gestacional. Hipertensión Arterial Crónica.Hipertensión Arterial Crónica. HTAC + PE sobreagregada.HTAC + PE sobreagregada. PreeclampsiaPreeclampsia-eclampsia.-eclampsia.

ACOG Committee on practice Bulletins-Obstetrics Diagnosis and Management of preeclampsia and eclampsia.Obstet Gynecol 2001; 98 159-67

PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA MODERADAMODERADA

Diastólica ≥ 90 y ≤ 110 mm Hg, Diastólica ≥ 90 y ≤ 110 mm Hg, sistólica ≥ 140 y ≤ 160 mm Hg.sistólica ≥ 140 y ≤ 160 mm Hg.

No hay síntomas premonitorios, ni No hay síntomas premonitorios, ni compromiso fetal compromiso fetal

Proteniuria < 5 g.Proteniuria < 5 g.ACOG Committee on practice Bulletins-Obstetrics Diagnosis and Management of preeclampsia and eclampsia.Obstet Gynecol 2001; 98 159-67

Preeclampsia moderadaPreeclampsia moderada

Mortalidad perinatal, abruptio placentae, Mortalidad perinatal, abruptio placentae, pequeños para la edad gestacionalpequeños para la edad gestacional

Similares a la de los embarazos Similares a la de los embarazos normotensosnormotensos

Adverse Perinatal Outcomes are significantly higher in severe gestational that in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66-71

OBJETIVOS DEL OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Disminuir Morbi-mortalidad Disminuir Morbi-mortalidad materna y perinatal.materna y perinatal.


HospitalizaciónHospitalizaciónMientras se asegura estabilidad materno fetal.Mientras se asegura estabilidad materno fetal.

BartonJR. Within AG, Sibai BM. Management of mild preeclampsia. Clin Obstet Gynecol 1999; 42: 465-9

Preeclampsia moderadaPreeclampsia moderada Reposo en cama:Reposo en cama:

No hay evidencia que respalde tal No hay evidencia que respalde tal recomendación.recomendación.

No hay estudios aleatorizadosNo hay estudios aleatorizados

Puede aumentar el riesgo de Puede aumentar el riesgo de TromboembolismoTromboembolismo

Greer IA, Thrombosis in Pregnancy, Materna and FetalIssues, Lancet 1999, 353:1258-65


Antihipertensivos

No han demostrado que alteren el curso de la enfermedad materna, ni la morbi-mortalidad perinatal

American College of Obstetricians and Gynecologists 2002


Sulfato de Magnesio

Pruebas controladas sulfato de magnesio Pruebas controladas sulfato de magnesio vs Placebo en preeclampsia moderadavs Placebo en preeclampsia moderada

0.90(0.52-1.54)0.90(0.52-1.54)25/181(13)25/181(13)22/17622/176

(12.5)(12.5)0/1810/1810/1760/176TOTALTOTAL

0.76(0.42.4)0.76(0.42.4)19/113(16.8)19/113(16.8)14/109(12.8)14/109(12.8)0/1130/1130/1090/109Livingston Livingston et alet al

1.35(0.5-3.7)1.35(0.5-3.7)6/68(9.1%)6/68(9.1%)8/67(12%)8/67(12%)0/680/680/670/67Witling et Witling et alal

RR(95%CI)RR(95%CI)PlaceboPlaceboSulfato de Sulfato de magnesiomagnesio

placeboplaceboSulfato de Sulfato de

magnesiomagnesio

AuthorsAuthors

Eclampsia Progresion a severa

Livingston JC, Livingston LW, Ramsey R, Mabie BC, Sibai BM, Magnesium Livingston JC, Livingston LW, Ramsey R, Mabie BC, Sibai BM, Magnesium Sulfate in Women with mild preeclampsia A Randomized, Sulfate in Women with mild preeclampsia A Randomized, doubleblind,placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 2003; 101, 217-220doubleblind,placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 2003; 101, 217-220

Magnesium placeboMagnesium placebo sulfatesulfate (n=109) (n=113)(n=109) (n=113)

HTA severa 10(9.2) 14(12.4)HTA severa 10(9.2) 14(12.4)Cefalea persistente 6(5.5) 6(5.3)Cefalea persistente 6(5.5) 6(5.3)Dolor epigastrico 3(2.8) 2(1.8)Dolor epigastrico 3(2.8) 2(1.8)Disturbios visuales 2(1.8) 2(1.8)Disturbios visuales 2(1.8) 2(1.8)PE severa 14(12.8) 19(16.8)PE severa 14(12.8) 19(16.8)

RR = 0.8, 95% CI 0.4-1.5 P= .41RR = 0.8, 95% CI 0.4-1.5 P= .41

Magnesium PlaceboMagnesium Placebo sulfatesulfate (n=109) (n=113)(n=109) (n=113)

Cesarea 30 (30) 27(25)Cesarea 30 (30) 27(25)Atonia uterina 1 (1) 1(0.9)Atonia uterina 1 (1) 1(0.9)Perdida sanguinea (ml) 500+-200 500+-200Perdida sanguinea (ml) 500+-200 500+-200Corioamnionitis 3 (3) 3(2.7)Corioamnionitis 3 (3) 3(2.7)Endometritis 6(5.3) 5(4.3)Endometritis 6(5.3) 5(4.3)Apgar al minuto 7.7+-1.5 7.8+-1.6Apgar al minuto 7.7+-1.5 7.8+-1.6Apgar a los 5 min 8.7 +- 0.67 8.8 +-0.64 Apgar a los 5 min 8.7 +- 0.67 8.8 +-0.64 Meconio 24(23) 17(15)Meconio 24(23) 17(15)TAS max. 159+- 14 162+-15TAS max. 159+- 14 162+-15TAD max 101+-9 103+-9TAD max 101+-9 103+-9

Livingston JC, Livingston LW, Ramsey R, Mabie BC, Sibai BM, Magnesium Sulfate in Women with mild preeclampsia A Randomized, doubleblind,placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 2003; 101, 217-220

No eclampsia.No eclampsia.

No afecta la duración del T de P, ni el índice No afecta la duración del T de P, ni el índice de cesáreas.de cesáreas.

Ninguno tenia una muestra adecuada.Ninguno tenia una muestra adecuada.

Livingston JC, Livingston LW, Ramsey R, Mabie BC, Sibai BM, Magnesium Sulfate in Women with mild preeclampsia A Randomized, doubleblind,placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 2003; 101, 217-220

La tasa de eclampsia en PE moderada La tasa de eclampsia en PE moderada 1/2001/200

Sulfato de Magnesio reduce el riesgo de Sulfato de Magnesio reduce el riesgo de convulsión en un convulsión en un 50%50%

400 400 mujeres necesitan ser tratadas para mujeres necesitan ser tratadas para prevenir un caso.prevenir un caso.

Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia:Lessons learned from recent trials.Am J Obstet Ginecol 2004; 190 1520-6

Tratamiento ambulatorioTratamiento ambulatorio

PE moderada < 37 semanas.PE moderada < 37 semanas. TAS < 150 y/o TAD <100TAS < 150 y/o TAD <100 Sin premonitoriosSin premonitorios Proteinuria en 24 h < 1 gramo Proteinuria en 24 h < 1 gramo Enzimas hepáticas normalesEnzimas hepáticas normales Plaquetas > 100000Plaquetas > 100000

CONDICIONES CONDICIONES

Acceso Inmediato a servicio de Acceso Inmediato a servicio de Salud.Salud.

Toma domiciliaria de la Presión Toma domiciliaria de la Presión Arterial.Arterial.

Personal capacitado (Teléfono).Personal capacitado (Teléfono).ACOG Committee on practice Bulletins-Obstetrics Diagnosis and Management of preeclampsia and eclampsia.Obstet Gynecol 2001; 98 159-67

Premonitorios. TA y dipstick diariamente. MD dos veces por semana. Proteinuria en 24 horas. Creatinina sérica. Conteo de plaquetas y enzimas hepáticas

Pruebas de coagulación no son necesarias ante PLT y enzimas hepáticas normales.ACOG Committee on practice Bulletins-Obstetrics

Diagnosis and Management of preeclampsia and eclampsia.Obstet Gynecol 2001; 98 159-67

Vigilancia FetalVigilancia Fetal Conteo diario de los MF.Conteo diario de los MF. NST o PB al diagnostico y cada semana hasta NST o PB al diagnostico y cada semana hasta

el partoel parto Ecografía para determinar el peso fetal e ILAEcografía para determinar el peso fetal e ILA al diagnostico y cada 2 semanas.al diagnostico y cada 2 semanas. Velocimetría DopplerVelocimetría Doppler

ACOG Committee on practice Bulletins-Obstetrics Diagnosis and Management of preeclampsia and eclampsia.Obstet Gynecol 2001; 98 159-67

Vigilancia MaternaVigilancia Materna

PE moderada PE severa

PE severa Órgano Blanco

Progresión de la enfermedadProgresión de la enfermedad premonitoriospremonitorios alteración de los parámetros de alteración de los parámetros de

laboratorio.laboratorio. Alteración del crecimiento fetal.Alteración del crecimiento fetal.


Preeclampsia moderada 37 semanas cervix favorable INDUCCION cervix no favorable MADURACION

34 semanas: T de P, RPMO, RCIU, alteración de las

pruebas fetales.

Preeclampsia moderada

Evaluacion materna y fetal

1.>= 37 s de gestacion2. >= 37 s, Bishop > 63. >34 s. T de P, RPMO, RCIU, test anormales

PARTOSI

<37 > 37

Tratamiento hospitalario o ambulatorioEvaluación materna y fetal

NO

prostaglandinas

1.empeoramiento materno-fetal2.37 s de gestación.3. Bishop >= 6 a las > 37S.4.T de P

Diagnosis and management of gestationalHypertension and preeclampsia.Sibai BM. Obstetrics ang Ginecology; Vol 102N1, 2003

PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA SEVERASEVERA

Diastólica ≥ 110 mm Hg, sistólica ≥ 160 mm Diastólica ≥ 110 mm Hg, sistólica ≥ 160 mm Hg.Hg.

CompromisoCompromiso multiórganomultiórgano

Proteinuria en 24 horas > 0 = 5 gr.Proteinuria en 24 horas > 0 = 5 gr. Premonitorios (cefalea, visión borrosa, mareo, Premonitorios (cefalea, visión borrosa, mareo,

náusea, vómito, epigastralgia),náusea, vómito, epigastralgia),

Edema pulmonar Edema pulmonar Eclampsia, Oliguria, Eclampsia, Oliguria, TrombocitopeniaTrombocitopeniaAlteraciòn de las Alteraciòn de las pruebas hepáticaspruebas hepáticas

Mortalidad perinatal:Mortalidad perinatal:

33% antes de las 30 semanas.33% antes de las 30 semanas.

4% 30 – 36 semanas.4% 30 – 36 semanas.

Am J ObstetGynecol.1994;171:818-22

SOBREVIDA NEONATOS HUSVPSOBREVIDA NEONATOS HUSVPPOR EDAD GESTACIONALPOR EDAD GESTACIONAL

2004-20052004-2005

0

20

40

60

80

100

120

<27 28-32 33-36 >37

Unidad neonatal HUSVP.Estadisticas sobrevida 2004-2005

SOBREVIDA NEONATOS HUSVPSOBREVIDA NEONATOS HUSVPPOR PESO AL NACERPOR PESO AL NACER

2004-20052004-2005

0

20

40

60

80

100

120

<750

750-999

1000-1249

1250-1499

1500-1999

2000-2499

>2500

Unidad neonatal HUSVP.Estadisticas sobrevida 2004-2005

Manejo ExpectanteManejo ExpectantePE severaPE severa

Evitar complicaciones asociadas con la Evitar complicaciones asociadas con la prematuridad.prematuridad.

Indicasiones maternas o fetales.Indicasiones maternas o fetales.

Alcanzar las 34 semanas.Alcanzar las 34 semanas.

TRATAMIENTO EXPECTANTE EN TRATAMIENTO EXPECTANTE EN PREECLAMPSIA SEVERAPREECLAMPSIA SEVERA

Prolongación de la gestación 15.4 dias.Prolongación de la gestación 15.4 dias. Disminución de los dias en UCINDisminución de los dias en UCIN

(20.2 vs 36.6).(20.2 vs 36.6). Disminución del SDR 22.4 vs 50%Disminución del SDR 22.4 vs 50%


CRITERIOS PARA MANEJOCRITERIOS PARA MANEJOEXPECTANTEEXPECTANTE

En TERCER nivel.En TERCER nivel.

Sin Contraindicaciones.Sin Contraindicaciones.

American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004)190,1590-7

CRITERIOS PARA MANEJOCRITERIOS PARA MANEJOEXPECTANTEEXPECTANTE

1.1. Observación durante 24 horas.Observación durante 24 horas. LEVLEV Sulfato de Magnesio.Sulfato de Magnesio. Esteroides.Esteroides. Antihipertensivos a necesidad.Antihipertensivos a necesidad.6.6. Medida de la Presión Arterial cada 4 horas.Medida de la Presión Arterial cada 4 horas.7.7. Proteinuria de 24 horas.Proteinuria de 24 horas.8.8. Plaquetas, AST, Creatinina diaria.Plaquetas, AST, Creatinina diaria.9.9. NST diario.NST diario.10.10. Perfil Biofisico cada tres dias.Perfil Biofisico cada tres dias.11.11. Amniocentesis entre las 32-34 semanasAmniocentesis entre las 32-34 semanas

Hasta Cuando?Hasta Cuando? Hasta las 34 semanas.Hasta las 34 semanas. Eclampsia Inminente.Eclampsia Inminente. Disfunción Multiorgano.Disfunción Multiorgano. RCIU.RCIU. Sospecha de Abruptio.Sospecha de Abruptio. Pruebas fetales no tranqulizadoras.Pruebas fetales no tranqulizadoras.

American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004)190,1590-7

Preeclampsia severa EG < 24 sPreeclampsia severa EG < 24 s

Terminar el embarazo.Terminar el embarazo. mortalidad materna 27%mortalidad materna 27% Mortalidad Perinatal > 80%Mortalidad Perinatal > 80%


Preeclampsia severa EG 24-32 sPreeclampsia severa EG 24-32 s

Tratamiento individualizado.Tratamiento individualizado. Respuesta clínica en un periodo de 24 H.Respuesta clínica en un periodo de 24 H.

Sulfato de Magnesio.Sulfato de Magnesio.Corticoides (24-34 s).Corticoides (24-34 s).Antihipertensivos.Antihipertensivos.

Si hay respuesta se espera hasta las 34 s o el Si hay respuesta se espera hasta las 34 s o el desarrollo de una indicación materno-fetal desarrollo de una indicación materno-fetal para el parto.para el parto.

33 – 34 Semanas:33 – 34 Semanas:

Esteroides, parto después de 48 horas.Esteroides, parto después de 48 horas.

© 1999 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 42(3), September 1999, p 470 Expectante management of preeclampsia severa

Preeclampsia severa > 35 s,Preeclampsia severa > 35 s,Eclampsia y cualquier EGEclampsia y cualquier EG

Estabilizar las condiciones maternasEstabilizar las condiciones maternas LEV LEV Sulfato de magnesioSulfato de magnesio Antihipertensivos, Antihipertensivos, Control de la hipoxemia y la acidemia.Control de la hipoxemia y la acidemia. Terminar el embarazoTerminar el embarazo

© 1999 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 42(3), September 1999, p 470

Expectant Management of Severe Preeclampsia Remote from Term

PREECLAMPSIA SEVERA

1.HOSPITALIZAR.2.EVALUACION MATERNA Y FETAL POR 24 H.3.SULFATO DE MAGNESIO.4.ANTIHIPERTENSIVOS SI TAS> 160 O TAD > 105

-DETERIORO MATERNO.-ESTADO FETAL NO SATISFACTORIO.-T de P o RPMO-> 34 s

Sulfato de MgPARTO

RCIU severo ESTEROIDES

< 23 S 23-32 33-34

ESTEROIDESANTIHIPERTENSIVOS A NECESIDADEVALUACION DIARIA MATERNO-FETALPARTO A LAS 34 S

PARTO

SI

SI

NO

NO

Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio

Objetivo Primario:Objetivo Primario: Prevenir o reducir la tasa de eclampsia Prevenir o reducir la tasa de eclampsia

y complicaciones asociadas con ella.y complicaciones asociadas con ella.

Objetivo Secundario:Objetivo Secundario: Reducir la morbimortalidad materna y Reducir la morbimortalidad materna y

perinatalperinatal

Pruebas controladas aleatorizadas de Pruebas controladas aleatorizadas de sulfato de magnesio en PE severasulfato de magnesio en PE severa

0.39(0.28-0.55)0.39(0.28-0.55)128/6330(2)128/6330(2)49/6343(0.6)49/6343(0.6)TOTALTOTAL

0.33(0.14-0.77)0.33(0.14-0.77)21/819(2.6)21/819(2.6)7/831(0.8)7/831(0.8)Belfort et alBelfort et al

0.42(0.26-0.60)0.42(0.26-0.60)96/5055(1.9)96/5055(1.9)40/5055(0.8)40/5055(0.8)Magpie trialMagpie trial

0.09 (0.01-0.69)0.09 (0.01-0.69)11/340 (3.2)11/340 (3.2)1/345 (0.3)1/345 (0.3)Coetzee et alCoetzee et al

N/AN/A0/1160/1161/112 (0.9)1/112 (0.9)Moodley and Moodley and MoodleyMoodley

RR (95%CIRR (95%CIControl N.( %)Control N.( %)Convulsiones(%)Convulsiones(%)AuthorsAuthors

AMagnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Ginecol 2004; 190 1520-6

Efectos del sulfato de magnesio en la Efectos del sulfato de magnesio en la proporcion de depresion respiratoria en proporcion de depresion respiratoria en mujeres con PE severamujeres con PE severa

2.06(1.33-3.18)2.06(1.33-3.18)29/6268(0.46)29/6268(0.46)63/6287(1)63/6287(1)TotalTotal

1.96(1.22-3.14)1.96(1.22-3.14)26/4993(0.5)26/4993(0.5)51/4999(1)51/4999(1)Magpie trialMagpie trial

N/AN/A0/3400/3401/345(0.3)1/345(0.3)Coetzee et alCoetzee et al

N/AN/A0/1160/1160/1120/112Moodley and Moodley and MoodleyMoodley

RR (95%CI)RR (95%CI)Control N. %Control N. %Sulfato de Sulfato de Magnesio N. %Magnesio N. %

AuthorsAuthors

Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Ginecol 2004; 190 1520-6

Efectos del sulfato de magnesio sobre Efectos del sulfato de magnesio sobre la tasa de muerte perinatal en PE la tasa de muerte perinatal en PE

severasevera

1.03(0.87-1.22)1.03(0.87-1.22)601/4958(13)601/4958(13)634/5003(13)634/5003(13)Total Total

1.02(0.92-1.14)1.02(0.92-1.14)558/4486(12)558/4486(12)576/4538(13)576/4538(13)Magpie trialMagpie trial

1.38(0.87-2.20)1.38(0.87-2.20)38/354(8)38/354(8)38/348 (11)38/348 (11)Coetzee et alCoetzee et al

0.81(0.47-1.37)0.81(0.47-1.37)25/118 (21)25/118 (21)20/117 (17))20/117 (17))Moodley and Moodley and MoodleyMoodley

RR (95%CI)RR (95%CI)Control N. %Control N. %Sulfato de Sulfato de Magnesio N. %Magnesio N. %

AuthorsAuthors

Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Ginecol 2004; 190 1520-6

El uso de sulfato de Magnesio no afecta la El uso de sulfato de Magnesio no afecta la tasa de muerte perinatal.tasa de muerte perinatal.

RR 1.03 95% CI 0.87-1.22RR 1.03 95% CI 0.87-1.22

No afecta las tasas de Apgar < 7 a los 5 No afecta las tasas de Apgar < 7 a los 5 minutos, estrés respiratorio, necesidad minutos, estrés respiratorio, necesidad de intubación, días en UCINde intubación, días en UCIN

Efectos adversos menoresEfectos adversos menores 15-67% 15-67%

Efectos mayores:Efectos mayores:Depresión respiratoria, hemorragia Depresión respiratoria, hemorragia

PospartoPosparto2.4% vs 1% P=.032.4% vs 1% P=.03

Muerte extremadamente rara.Muerte extremadamente rara.

Tiempo, duración, dosis, viaTiempo, duración, dosis, via

NO HAY CONSENSO EN LAS DIFERENTES NO HAY CONSENSO EN LAS DIFERENTES

PRUEBAS EN CUANTO AL TIEMPO OPTIMO PRUEBAS EN CUANTO AL TIEMPO OPTIMO

PARA INICIAR SULFATO, DOSIS (CARGA Y PARA INICIAR SULFATO, DOSIS (CARGA Y

MANTENIMIENTO) RUTA DE MANTENIMIENTO) RUTA DE

ADMINISTRACION (IV,IM), DURACION.ADMINISTRACION (IV,IM), DURACION.

Régimen IVRégimen IV dosis de carga 4-6 g/hora.dosis de carga 4-6 g/hora. dosis de mantenimiento 1-2 g/horadosis de mantenimiento 1-2 g/hora


Tasa de eclampsia en PE severa que no reciben Tasa de eclampsia en PE severa que no reciben Sulfato de Magnesio: Sulfato de Magnesio: 2%2%

Sulfato de Magnesio: Sulfato de Magnesio: 0.6%0.6%

7171 mujeres necesitan ser tratadas para prevenir mujeres necesitan ser tratadas para prevenir 1 1 caso de eclampsia.caso de eclampsia.


Eclampsia Inminente:Eclampsia Inminente:

NNT para prevenir NNT para prevenir 1 1 caso = caso = 3636

Mejores candidatasMejores candidatas


Raras ocasiones: broncoaspiración, hipoxia.Justifica la profilaxis con SM en PE

severa.


GUIDELINE ACOGGUIDELINE ACOGDIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIAPREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

El sulfato de Magnesio debe ser usado en El sulfato de Magnesio debe ser usado en pacientes con PE severa-eclampsia.pacientes con PE severa-eclampsia.

Nivel de evidencia ANivel de evidencia A

Control de la Hipertensión Control de la Hipertensión severasevera

OBJETIVOS:OBJETIVOS:Prevenir las complicaciones Prevenir las complicaciones

cardiocerebrovasculares:cardiocerebrovasculares:

• Encefalopatia.Encefalopatia.• Hemorragia.Hemorragia.• Falla cardiacaFalla cardiaca


Cuando utilizar Cuando utilizar antihipertensivos?antihipertensivos?

TAS > 160TAS > 160 TAD >105TAD >105 Adolescentes 150/100Adolescentes 150/100 Compromiso de órgano blanco ( HVI)Compromiso de órgano blanco ( HVI) Elevación de la CreatininaElevación de la Creatinina Critical Care Clin 20 (2004) 697 – 712

Sistólica 140 – 150Sistólica 140 – 150 Diastólica 90 - 100Diastólica 90 - 100


Control de la hipertensión Control de la hipertensión severasevera

HIDRALAZINA,HIDRALAZINA,Bolos de 5 – 10 mg / 15-20 minutos Bolos de 5 – 10 mg / 15-20 minutos max 30 mg.max 30 mg.

LABETALOL IVLABETALOL IV20-40 mg IV / 10-20 min máxima de 220 20-40 mg IV / 10-20 min máxima de 220

mgmg

Control de la hipertensión Control de la hipertensión severasevera

NIFEDIPINANIFEDIPINA10-20 mg cada 30 minutos, máximo 50 mg.10-20 mg cada 30 minutos, máximo 50 mg.

NITROPRUSIATO DE SODIO

Infusión en DAD al 5% desde 0,25

micro/kg/minuto

Vía del partoVía del parto

No hay pruebas aleatorizadas que comparen el No hay pruebas aleatorizadas que comparen el método optimo de parto en mujeres con método optimo de parto en mujeres con hipertensión gestacional-Preeclampsia.hipertensión gestacional-Preeclampsia.

Parto vaginal en las pacientes con enfermedad Parto vaginal en las pacientes con enfermedad moderada y a la mayoría con enfermedad moderada y a la mayoría con enfermedad severa > 30 semanas.severa > 30 semanas.

Via del partoVia del parto

Edad gestacional.Edad gestacional. Condición fetal.Condición fetal. Trabajo de partoTrabajo de parto Índice de BISHOPÍndice de BISHOP

LA PRESENCIA DE PE SEVERA NO ES LA PRESENCIA DE PE SEVERA NO ES INDICACION DE CESAREAINDICACION DE CESAREA

CESAREA ELECTIVA EN:CESAREA ELECTIVA EN:

• PE severa en > 30 s. de gestación, sin PE severa en > 30 s. de gestación, sin trabajo de parto y BISHOP < 5.trabajo de parto y BISHOP < 5.

• PE severa > 32 s. mas RCIU y con PE severa > 32 s. mas RCIU y con cervix no favorable.cervix no favorable.

Diagnosis and management of gestational Hypertension and preeclampsia.Baha M Sibai.Obstet Gynecol; 102: 181-92

PE severa y via del Parto. Es beneficiosa PE severa y via del Parto. Es beneficiosa la cesarea inmediata?la cesarea inmediata?

Estudio retrospectivoEstudio retrospectivo

Comparación de morbilidades Comparación de morbilidades maternas (N=93)maternas (N=93)

NSNS2211RenalRenal

NSNS16161010NeurologicoNeurologico

<.05<.05141433PulmonarPulmonar

NSNS151577HepáticoHepático

NSNS29292121HipertensionHipertension

NSNS2244HemorragiaHemorragia

NSNS3300EndometritisEndometritis

NSNS2200CIDCID

NSNS1100cardiacocardiaco

Valor de PValor de PcesáreacesáreavaginalvaginalResultadoResultadomaternomaterno

Severe preeclampsia and delivery outcomes. Is immediate Cesarea delivery beneficial? Am J Obstet And Ginecol.2002; 186:921-3

Morbilidad Neonatal n=93Morbilidad Neonatal n=93

Valor de PValor de PcesáreacesáreavaginalvaginalResultadoResultadoNeonatalNeonatal

NSNS151533ventiladorventilador

<.05<.05111111SurfactanteSurfactante

<.05<.05282877SDRSDR

NSNS8822SepsisSepsis

NSNS2222HIVHIV

NSNS24241313RCIURCIU

0000ConvulsiónConvulsión

0000HipercalcemiaHipercalcemia

NSNS20201212HiperbilirruninemiaHiperbilirruninemia

NSNS2200MortalidadMortalidad

Datos no soportan beneficio de la cesárea Datos no soportan beneficio de la cesárea para la madre o el feto.para la madre o el feto.

Mayor morbilidad en el grupo de cesárea.Mayor morbilidad en el grupo de cesárea.

No se disminuyó morbilidad materna o No se disminuyó morbilidad materna o neonatal en el grupo de cesárea.neonatal en el grupo de cesárea.

Manejo IntrapartoManejo Intraparto Monitoreo continuo de la FCF y actividad Monitoreo continuo de la FCF y actividad

uterina.uterina. Medida de la Presión arterial cada hora.Medida de la Presión arterial cada hora. Sulfato de Magnesio:Sulfato de Magnesio: -Durante el trabajo de parto,-Durante el trabajo de parto, -Dos horas antes de cesarea electiva.-Dos horas antes de cesarea electiva.Hasta por 24 horas.Hasta por 24 horas. Antihipertensivos según Indicación.Antihipertensivos según Indicación.


A que pacientes se les hace A que pacientes se les hace monitoreo invasivo?monitoreo invasivo?

PE severa con enfermedad cardiaca PE severa con enfermedad cardiaca severa.severa.

Enfermedad renal.Enfermedad renal. Hipertensión refractaria.Hipertensión refractaria. Edema de pulmón.Edema de pulmón. Oliguria inexplicable.Oliguria inexplicable. ACOG GuidelineACOG Guideline

Mortalidad materna en Mortalidad materna en AntioquiaAntioquia

Momento de la muerteMomento de la muerte

9 10

3 5

13

5

2318

12

8

1105

1015

2025

Ant

esD

uran

teP

osab

orto

Pos

part

o (+

7)

Pos

part

o in

med

iato

Pos

part

o m

edia

toS

in d

ato

2004

2005

Seguimiento posparto ?Seguimiento posparto ? Posparto inmediatoPosparto inmediato

monitoreo continuo de la TAmonitoreo continuo de la TA vigilancia de premonitorios.vigilancia de premonitorios. edema pulmonaredema pulmonar exacerbacion de la HTA severa exacerbacion de la HTA severa

pospartoposparto..


Posparto inmediatoPosparto inmediatomonitoreo continuo de la TAmonitoreo continuo de la TA

vigilancia de premonitorios.vigilancia de premonitorios. edema pulmonaredema pulmonar exacerbación de la HTA severa exacerbación de la HTA severa

pospartoposparto..

TAS > 155TAS > 155 TAD > 105TAD > 105 Nifedipina 10 mg cada 6 horas Nifedipina 10 mg cada 6 horas Nifedipina de larga accion cada 12 horasNifedipina de larga accion cada 12 horas Descontinuarla si TA niveles de seguridad Descontinuarla si TA niveles de seguridad

por al menos 48 horas.por al menos 48 horas.

Barton JR, Hiett AK, Conover WB, The useOf nifedipine during of pospartum period in patiens withSevere preeclasmpsia. Am J obstect Gynecol 1990; 162:788-92

Cuando dar de alta y como?Cuando dar de alta y como?

Presión arterial en límite de seguridad.

Sin compromiso de órgano blanco.

Después de 48 horas.

Seguimiento diario por una semana.Critical Care Clin 20 (2004) 697 – 712

CONCLUSIONES.CONCLUSIONES. El Tratamiento ambulatorio de la Preeclampisa El Tratamiento ambulatorio de la Preeclampisa

Moderada, actualmente no es posible en la Moderada, actualmente no es posible en la mayoría de las pacientes,en nuestro medio.mayoría de las pacientes,en nuestro medio.

Faltan mas evidencia que sustente el uso de Faltan mas evidencia que sustente el uso de Sulfato de Magnesio en Preeclampsia Sulfato de Magnesio en Preeclampsia Moderada.Moderada.

No dar de alta antes de 48 horas.No dar de alta antes de 48 horas.

GRACIASGRACIAS

Health & Medicine

Preeclampsia,Transtornos hipertensivos del embarazo, manejo de la preeclampsia