Traitements systémiques dans le cancer du sein : actualités? · 2 ème, 3ème, 4 ligne...

Traitements systémiques

dans le cancer du sein :

actualités?

Lionel Duck et Renaud Poncin,

Oncologues, Clinique Saint-Pierre Ottignies

26 mai 2016

Plan

1) Introduction

2) Biologie du cancer du sein

3) Traitements néo-adjuvants

4) Traitements adjuvants

5) Cancer du sein métastatique

6) Conclusions

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1) Introduction

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1) Introduction

Principal cancer chez la femme

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Place capitale du dépistage

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1) Introduction

2) Biologie du cancer du sein

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TROIS récepteurs majeurs dans la caractérisation des cancers du sein:

ESTROGENES, PROGESTERONE, HER2-NEU (CERBB2, NEU,…)

2) Biologie tumorale

Maladie très hétérogène

+/-60%+/-20%

+/-40%

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3) Traitements néo-adjuvants

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Chimiothérapie néo-adjuvante

But initial : rendre possible un traitement conservateur

Intérêt d’un contrôle systémique en cas de maladie

agressive : Ki67 élevé, Her-2+, triple négatif

Théoriquement : plus une maladie est agressive, plus

elle est chimio-sensible (sélection en fonction de la

biologie tumorale)

Objectif : réponse complète ou bonne réponse partielle

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Quels schémas pour quelles patientes?

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En pratique on donne des anthracyclines et des

taxanes

Plusieurs schémas possibles

Amélioration du confort et de la sécurité

d’administration: facteurs de croissance, antiémétiques

L’hormonothérapie néo-adjuvante est théoriquement

possible bien que peu utilisée

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4) Traitements adjuvants

Chimio adjuvantes : chez quelles patientes?

Indication absolue:

Her-2+, TNBC,

Luminal B N+

>70 ans, pT1a (TN ou Her-

2+), Luminal A/B N0

Pas d’indication :

Petit Luminal A

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Cas clinique Jeune femme de 43 ans

Bilan sénologique de dépistage : lésion dans le QSE gauche de 25mm. CCI de

grade 1, ER 7/8, PR 8/8, Her-2 nég (2+ ; FISH nég), Ki67 à 10%

VRAI LUMINAL A

QGS : tumeur de 24mm, 1 SN+/2 (avec EC)

Curage complémentaire : 2 autres ganglions infiltrés, 2 nodules tumoraux dans la

graisse axillaire

Donc pT2N1aMx

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Attitude numéro 1 : chimio (3FEC-3Tax), rxthérapie, hormonothérapie

Attitude numéro 2 : chimio (4TC), rxthérapie, hormono intensifié (Zol-

Aromasin pendant 2 ans puis Tamoxifène)

Attitude numéro 3 : Rxthérapie, hormonothérapie prolongée (10 ans de

Tamoxifène)

5) Cancer du sein métastatique

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5) Cancer du sein métastatique

Reste une maladie incurable en 2016

Importance de la biologie tumorale dans le choix du traitement

Multiples lignes de traitements (à quel moment les introduire)

Importance de la localisation des métastases (os versus foie, poumon)

Intérêt d’un traitement radical au niveau de la tumeur primaire?

Intérêt d’un traitement radical au niveau de la métastase en cas de maladie oligo-métastatique?

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Cancer du sein métastatique hormonosensible

(Her-2 nég)

Hormonothérapie reste le premier choix (le plus longtemps possible)

But : retarder le plus possible la chimiothérapie

Facteurs influençant la première ligne de traitement

- Âge de la patiente

- Localisation des métastases (os vs viscérales)

- Nécessité d’une réponse rapide (insuffisance hépatique, lymphangite

pulmonaire, etc…)

- Désir de la patiente (balance durée de vie/qualité de vie)

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Quelle hormonothérapie?

Indication Effets secondaires

principaux

Tamoxifène 1ère ligne Bouffées de chaleur,

hyperplasie de

l’endomètre, risque TE

AI (létrozole,

anastrazole,

exemestane)

2ème ligne (MNP) Ostéoporose,

arthromyalgie,

dyslipidémie

Fulvestrant 3ème ligne

Zoladex Pré-MNP MNP, réaction locale

Everolimus +

Exemestane

2ème, 3ème, 4ème ligne Hématotoxicité,

pneumopathie

interstitielle, mucite…

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Chez quelle patiente?

Pré-MNP MNP

Castration (Zoladex ou annexectomie)

+ Tamoxifène

Tamoxifène

Inhibiteur de l’aromatase + Castration Inhibiteur de l’aromatase

Fulvestrant + Castration Fulvestrant

Everolimus + Exemestane + Castration Everolimus + Exemestane

Palbociclib …. Palbociclib …

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Cancer du sein Her-2 positif métastatique

Maladie intrinsèquement plus

agressive, et moins

hormonosensible

Indication de chimiothérapie

en première intention (+

traitement anti Her-2)

Haut potentiel métastatique

hépatique, pulmonaire et

cérébral

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Algorithme de traitement dans le mBC Her-2 +

1ère ligne : Taxotère-Herceptine-Perjeta (bénéfice de 6

mois en terme de PFS, étude Cleopatra)

2ème ligne : TDM-1 (étude Emilia)

Tyverb, …

Baselga et al, NEJM, 2011

Verna et al, NEJM, 2012 21

TDM-1 (Kadcyla)

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Etude Emilia

Verna et al, NEJM 2012

19/01/2016Renaud PONCIN, Oncologue CSPO 23

Cancer du sein triple négatif métastatique

Anthracycline Taxane Capecitabine Eribuline

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6) Conclusions

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Conclusion

Intérêt majeur de la biologie tumorale dans la

décision thérapeutique (la biologie devient plus

importante que le TNM)

1. Récepteurs à la progestérone

2. Nouvelle définition de la maladie Her-2+

3. Evaluation du Ki67%

4. Status BRCA1/2

5. Récepteurs aux androgènes (si TNBC)

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Conclusion (néo-adjuvant)

Permet un traitement conservateur plus souvent

Permet de tester la chimiosensibilité du cancer

L’hormonothérapie aussi peut parfois être utilisée!

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Conclusion (adjuvant)

Difficulté de faire le bon choix: traiter ou non?

Meilleure stratification actuelle (luminal A et B, TN,

Her2) et à venir (signatures génomiques)

Toxicités aiguës et futures/chroniques non négligeables

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Maladies métastatiques

Maladies toujours incurables en 2016 (importance de

l’équilibre durée de vie/qualité de vie)

Maladies hormonosensibles

1. Hormonothérapie (1er choix si possible), le plus longtemps

possible

2. Everolimus+Exemestane (étude Bolero-2)

3. Inhibiteur CDK4/6 très prometteurs (Palbociclib)(études Paloma

1-2-3): Le Dr Poncin en parlera

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Merci pour votre attention

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