JMRU 2010 1

Insuffisance rénale aiguë en réanimation

Claude GuérinRéanimation Médicale - Hôpital de la Croix RousseUniversité de LyonCréatis INSERM 630 - CNRS 5220

Lyon

J.R.U.R.

23 Avril 2010

JMRU 20102

Introduction

� I.R.A. = A.K.I.

� Incidence en réanimation = 28,5 à 35,5% (Joannidis ICM 2009)

� AKI septique 50% vs. Non septique

� ImpactS à long terme

JMRU 20103

Risk

Injury

Failure

Loss

ESKD

Increased creatinine x 1.5 or GFR decrease > 25%

End Stage Kidney Disease(> 3 months)

GFR Criteria* Urine Output Criteria

UO < .3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrs

UO < .5ml/kg/hx 12 hr

UO < .5ml/kg/hx 6 hr

Increased creatinine x2or GFR decrease > 50%

Increase creatinine x3or GFR decrease

> 75%

Persistent ARF** = complete loss of kidney function > 4 weeks

JMRU 20104

Soap study 3147 patients surveillés en réanimation en Europe

0

5

10

15

20

25

30

rein resp CV SNC coag hep

PAS DE SEPSIS

SEPSIS

Creatinine, mg/dl (or urine output)

SOFA score

1.2 – 1.9 1

2.0 – 3.4 2

3.5 – 4.9 (or < 500 ml/d) 3

> 5.0 (or < 200 ml/d) 4 p

réva

lence (

%)

Dysfonction si SOFA > 2

JL Vincent et al. CCM 2006

CCM 2006

JMRU 20105

Pneumopathie communautaire et AKI

Murugan Kidney Int 2010

JMRU 20106

Pneumopathie communautaire et AKI

Murugan Kidney Int 2010

Équivalents pour CAP non sévère

JMRU 20107

• Sepsis entraîne � Ischémie rénale

� IRA fonctionnelle� NTA

� Inflammation +++� Effet de l’endotoxine� Effets inflammatoires de l’ischémie� Apoptose +++

• Atteinte rénale complexe � Ischémie rénale + toxicité rénale� Atteinte glomérulaire, interstitielle, vasculaire

Physiopathologie de l’AKI septique

JMRU 20108

Lerolle ICM 2009

Biopsies rénales post-mortem immédiates chez 19 patients avec choc septique,AKI et anurie

Infiltration des glomérules par des PNNApoptose des cellules tubulaires et des cellules glomérulaires

Intense infiltration leucocytaireApoptose d’un PNN

Vacuolisation épithélium tubulairePerte de bordure en brosse

JMRU 20109

Lerolle ICM 2009

Biopsies rénales post-mortem immédiates chez 19 patients avec choc septique,AKI et anurie

Apoptose cellules épithéliales

JMRU 201010

Biopsies rénales post-mortem immédiates chez 19 patients avec choc septique,AKI et anurie

ND3.5 ± 1.76.0 ± 2.6*CASPASE 3 Positive cells/photo

ND1.7 ± 1.26.4 ± 6.6*TUNNEL Positive cells/photo

0.54 ± 0.430.17 ± 0.322.9 ± 3.41*Frequency: % apoptotic bodies

4810353Apoptotic bodies counted

3 8917 06412 232No. of nuclei counted

4241 0431 707No. of tubules counted

Trauma patients (n = 8)

ICU control patients (n = 9)

Septic shock patients (n = 19)

Lerolle ICM 2009

JMRU 2010 11

Prise en charge de la défaillance rénale au cours du sepsis

Prévention de l’AKI attenduePrise en charge de l’AKI avérée

JMRU 201012

Moyens thérapeutiques

AntibiothérapieRapidement efficace et Attention néphrotoxicité

Traitement de la défaillance circulatoireRemplissage – vasopresseurs - inotropes

Interventions physiopathologiquesInsuline intensive, Glucocorticoïdes, Antithrombotiques

Action sur le point de départÀ traquer et à contrôler

Épuration extra-rénalePurification sanguine

JMRU 201013

Expansion Volémique

� OBJECTIFS� ↑↑↑↑ Débit cardiaque� ↑↑↑↑ DSR et apport rénal en O2

� ↑↑↑↑ Pression capillaire glomérulaire� ↑↑↑↑ Débit de fluide intra-tubulaire� ↓↓↓↓ ΠΠΠΠ capillaire glomérulaire

� RISQUES� Surcharge pulmonaire� Toxicité rénale

� AVEC DES OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES� PVC ≥≥≥≥ 8-12 mm Hg� PAM ≥≥≥≥ 65 mm Hg� Diurèse ≥≥≥≥ 0,5 ml/kg/h

JMRU 201014

0

10

20

30

40

50

60

standard 46,5 49,2 56,9

EGDT 30,5 33,3 44,3

hopital J 28 J 60

* **

MORTALITÉ(%)

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY

Rivers et al. NEJM 2001

JMRU 201015

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

standard 3499 10602 13358

EGDT 4981 8625 13443

0-6 H 7-72 H 0-72 H

*

*

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY

Rivers et al. NEJM 2001

Volume Liquidien

(ml)

JMRU 201016

Solutés de remplissage

� Cristalloïdes� NaCl Isotonique� Ringer Lactate

� Colloïdes� Naturels� Synthèse

� Gélatines� Dextrans� Hydroxyéthylamidon

� Sang

JMRU 201017

Toxicité rénale : deuxième typeI.R.A. par néphrose osmotique liée aux colloïdes de sy nthèse

JMRU 201018

HES vs. gélatine

HEA 6% 200/0,6 vs gélatine129 patients sepsis sévère et choc septique

JMRU 201019

HES vs. gélatine

JMRU 201020

� 537 Patients sepsis/choc septique

� 18 ICUs en Allemagne

� 2003 – 2005

� Plan 2 facteurs� Insuline intensive vs

conventionnelle

� HES 200/0,5 vs Ringerlactate

Brunkhorst FM et al. N Engl J Med 2008

VISEP : HES vs R.L.

JMRU 201021

Étude observationnelle

-1013 malades de réanimation-Indication de remplissage pour choc-Toxicité rénale = créatininémie x 2 ou dialyse

Schortgen ICM 2008

JMRU 201022

Voluven

Schick ICM 2010

JMRU 201023

Schick ICM 2010

JMRU 201024

Recommendations

1. We recommend controlled fluid resuscitation in true or suspected volume depletion(grade 1C).

2. There is little evidence-based support for the preferential use of crystalloids, human serum albumin, gelatine-derived colloids or the lowest-molecular-weight hydroxy-ethyl starches (HES) for renal protection as long as derangements of serum electrolytes are prevented.

3. We recommend avoiding 10% HES 250/0.5 (grade 1B) as well as higher-molecular-weight preparations of HES and dextrans in sepsis (grade 2C).

4. We recommend prophylactic volume expansion by isotonic crystalloids in patients at risk of contrast nephropathy (grade 1B). We suggest using isotonic sodium bicarbonate solution, especially for emergency procedures (grade 2B).

5. We suggest prophylactic volume expansion with crystalloids to prevent AKI by certain drugs (specified below) (grade 2C).

JMRU 201025

Vasopresseurs

� Si hypotension artérielle persistante malgré le remplissage ou simultanément au remplissage si PA diastolique < 40 mm Hg

� Molécules disponibles� Noradrénaline, Dopamine, Adrénaline, Vasopressine

� Quelle molécule choisir en première intention?

� Quel objectif de PAM?

JMRU 201026

Dopamine vs. NA in shock

De Backer NEJM 2010

JMRU 201027

Deruddre ICM 2007

0.0030.71 ± 0.050.71 ± 0.06*0.75 ± 0.07Resistance index

NS43 ± 3242 ± 3142 ± 31Creatinine clearance (ml min –1)

NS234 ± 141234 ± 136232 ± 123Serum creatinine (µmol l –1)

0.0296 ± 7393 ± 68*76 ± 64Urinary output (ml h –1)

NS2.9 ± 2.42.9 ± 2.12.8 ± 1.9Blood Lactate (meq .l –1)

<0.00010.7 ± 0.50.5 ± 0.3*0.3 ± 0.2Norepinephrine (µg kg –1 min –1)

0.0023.7 ± 0.93.6 ± 0.9*3.4 ± 0.8Cardiac index (l min –1 m –2)

NS102 ± 29103 ± 27103 ± 23Heart rate (bpm)

p85 mmHg75 mmHg65 mmHg

JMRU 201028

DOPAMINE RCT multicentrique Australie – New Zealand Lancet 1999Dopamine 2 mcg/kg/min chez patients de réanimation avec IRA dans un contexte de SIRS

JMRU 201029

VASOPRESSINE - Étude VASST

� 778 patients en choc septique sous NA (≥≥≥≥ 5µµµµg/min)

� 2001 – 2006� 27 centres� NA (5-15µµµµg/min) vs

Vasopressine (0,01-0,03 UI/min)

� Objectif PAM 65-75 mm Hg

Russell NEJM 2008

NA Vasopressine

JMRU 201030

Gordon ICM 2010

Groupe R

AVP

NA

P = 0,02

JMRU 201031

Gordon ICM 2010

Groupe R

AVP

NA

P = 0,007

JMRU 201032

AVP group

Gordon ICM 2010

JMRU 201033

• 28 patients en SS qui nécessitent remplissage et vasopresseurs pour PAM ≥≥≥≥65 mm Hg. • Randomisation en 2 groupes : 1) PAM maintenueà 65 mm Hg, 2) PAM augmentée à 85 mm Hg en augmentant la NA.• Débit cardiaque augmentedans groupe 2 sans changement lactate, VO2 et fonction rénale.

Objectif PAM = 65 mm Hg

Bourgoin A et al CCM 2005

JMRU 201034

Récepteur β2-adrénergique (ADRB2) est impliqué dansla régulation cardiopulmonaire et a des effets anti-inflammatoires.

Il est fonctionnel.Des effets spécifiques ont été montrés in vitro et in

vivo (asthme) avec des polymorphismes portant sur un seul nucléotide du gène ADRB2.

3 génotypes :AA : désensibilisation plus rapide et complète aux agonistes

adrénergiques.

AGGG

Possibilité d’un effet en cas de choc septique testée sur2 cohortes

Polymorphisme des récepteurs adrénergiques

JMRU 201035

Nakada AJRCCM2010

β2-Adrenergic Receptor Gene Polymorphism Is Associated with Mortality in Septic Shock

Les résultats peuvent être expliquéspar une altération de la réponseadrénergique médiée par les agonistes ou par une altération de la réponse inflammatoire.

JMRU 201036

Défaillance RENALE et génotype ADRB2

0.01525262490.161618158RRT*

0.013222322100.0421315136AKI *

PallGGAGAAPallGGAGAA

VASST SHP

* Days alive and free of organ dysfunction or RRT

JMRU 201037

Vasopressors and inotropes

Recommendations

1. We recommend that mean arterial pressure (MAP) be maintained ≥60–65 mmHg (grade 1C), however, target pressure should be individualized where possible, especially if knowledge of the premorbid blood pressure is available.

2. In case of vasoplegic hypotension as a result of sepsis or SIRS we recommend either norepinephrine or dopamine (along with fluid resuscitation) as the first-choice vasopressor agent to correct hypotension (grade 1C).

3. We recommend that low-dose dopamine not be used for protection against AKI (grade 1A).

JMRU 201038

Suppléance Rénale

� Recours à l’EER en cas d’IRA établie

� Blood purification

JMRU 201039

Pannu JAMA 2008

JMRU 201040

Ronco et al. Lancet 2000;355:26-30

UF 20 ml/kg/hN=146

UF 35 ml/kg/hN=139

UF 45 ml/kg/hN=140

Dose en CVVHF

JMRU 201041

Intensité de dialyse

ATN study NEJM 2008

JMRU 201042

Intensité de dialyse

ATN study NEJM 2008

JMRU 201043

The RENAL Replacement Therapy Study Investigators. N Engl J Med 2009;361:1627-1638

Dose en CVVHF : Renal study

JMRU 201044

Purification sanguine extracorporelle

Endotoxin Adsorption Therapy （（（（PMX-DHP））））

JMRU 201045

- Patients avec CS ou SS secondaire à une infection intra-abdominalenécessitant une chirurgie- Randomisés dans les 24 heures post-opératoires-SSC vs SCC + Polymyxine B - Polymyxine B : 2 séances : une 1ère de 2 heures et une 2ème 24 heures plus tard

JMRU 201046

JMRU 201047

JMRU 201048

Devenir à long terme

JMRU 201049

Wald JAMA 2009

Risk of Chronic Dialysis in Association With Acute Kidney Injury and Dialysis During Index Hospitalization

Province d’Ontario (CAN)

JMRU 201050

Lafrance, J.-P. et al. J Am Soc Nephrol 2010

Hôpitaux militairesSurvivants 90 J après sortie

JMRU 201051

Ishani JASN 2009

Bénéficiaires du MedicaireAnnée 2000Échantillon de 5%

JMRU 201052

Triverio NDT 2009

Kaplan-Meyer analysis of 3-year survival rates in patients without (no CKD prior to AKI) and with prior (prior CKD to AKI) or de novo CKD after AKI

JMRU 201053

Conclusions

� Fréquence A.K.I. élevée� Sensibilité de détection des nouvelles

définitions

� Mortalité élevée

� Impact à long terme de A.K.I. sur survie et HDC

� Prévention +++