Referat Bos

REFERAT METABOLIK ENDOKRIN

dr. Reagan Aruan

PENDAHULUAN

Kehamilan di tandai oleh resistensi insulin dan hiperinsulinemia predisposisi diabetes.

Diabetes melitus gestasional (DMG) Adanya intoleransi glukosa dengan onset pengenalan awal selama kehamilan.

DMG meningkat secara global. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) merekomendasikan kriteria baru untuk skrining. Berdasarkan kriteria tersebut, insidensi DMG mencapai 15%- 20%.

PENDAHULUAN

Makrosomia merupakan morbiditas paling sering terjadi pada DMG, terjadi sekitar 15-45 % pada bayi sehingga terjadi distosia bahu dan trauma selama persalinan.

Prevalensi DMG secara global akan menigkatkan risiko fetus, neonatus dan komplikasi jangka panjang. Sehingga diperlukan pencegahan dan tatalaksana DMG.

PREVALENSI

Prevalensi DMG meningkat secara global Di Amerika Serikat sekitar 14 % kehamilan

terdiagnosis DMG, sekitar 200.000 kasus/thn [wjd1].

Canada (8-18%) China bervariasi (6,8% dan 10,4%) India (27,5%) Sri Lanka (9,9%) Bangladesh (9,8%)

Klasifikasi Diabetes

Diabetes tipe 1 Diabetes tipe 2 Diabetes mellitus gestasional (GDM)

(diabetes didiagnosis di trimester kedua atau ketiga kehamilan)

Diabetes karena penyebab lain, misalnya sindrom diabetes monogenik (Seperti diabetes neonatal dan diabetes anak-anak), penyakit pankreas eksokrin, dan narkoba atau bahan kimia

DEFINISI

Diabetes melitus gestasional (DMG) Adanya intoleransi glukosa dengan onset pengenalan awal selama kehamilan.

Wanita yang menderita diabetes pada trimester pertama masuk dalam klasifikasi diabetes tipe 2, sedangkan GDM dapat didiagnosis pada trimester kedua atau ketiga kehamilan.

FAKTOR RISIKO

Riwayat keluarga diabetes khususnya keturunan pertama (up37)

Berat badan pra kehamilan >= 110 % dari berat badan ideal, peningkatan berat badan signifikan pada dewasa muda dan antara kehamilan(up37)

Umur >25 tahun(up37) Melahirkan anak >4,1 kg(up37) Riwayat toleransi glukosa terganggu(up37)

Sindrom ovarium polikistik(up43) Penggunaan glukokortikoid(up37) Hipertensi essensial(up37) Sindrom Metabolik(up37) BMI ≥ 30 kg / m2 (kulit putih non-Hispanik),

26 kg / m2 (Afrika Amerika), 25 kg / m2 (Cina) dan 24 kg / m2 ( Asia) (WJD)

Riwayat bayi makrosomia sebelumnya(WJD) Riwayat Diabetes mellitus gestasional

sebelumnya(WJD)

FAKTOR RISIKO

DIAGNOSIS

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG):

Tes glukosa 1 jam untuk skrining -> Jika glukosa plasma ≥ 140 mg / dL lakukan Tes toleransi glukosa oral (TTGO)

Nilai abnormal pada DMG (Kriteria Carpenter Coustan) :1. GDP (FPG) ≥ 5.3 mmol / L (95 mg / dL); 2. 1 jam ≥ 10 mmol / L (180 mg / dL)3. 2 jam ≥ 8,6 mmol / L (155 mg / dL)4. 3 jam ≥ 7,8 mmol / L (140 mg / dL) Diabetes melitus gestasional didiagnosa dengan ≥ 2 nilai

abnormal.

DIAGNOSIS

World Health Organization (WHO) 2013DMG didiagnosis jika satu atau lebih dari kriteria berikut ini:1. GDP ≥ 7,0 mmol / L (126 mg / dL)2. 2 jam glukosa oral 75 g ≥ 11,1 mmol / L (200 mg / dL)3. GDS 11,1 mmol / L (200 mg / dL).

DMG harus ditegakkan jika setiap saat selama kehamilan terdapat salah satu dari nilai berikut:

4. GDP 5,1-6,9 mmol / L (92-125 mg / dL)5. 1 jam glukosa oral 75 g ≥ 10,0 mmol / L (180 mg / dL) 6. 2 glukosa oral 75 g antara 8,5-11,0 mmol / L (153-199

mg / dL)

DIAGNOSIS

Australasian Diabetes in Pregnancy Society (ADIPS) 1991

(2 jam 75 g TTGO). 1. GDP (FPG) ≥

5,5mmol / L (100 mg / dL)

2. 2 jam ≥ 8,0 mmol / L (144 mg / dL).

Diabetes in Pregnancy Study Group India diagnostic criterian:

75 g glukosa oral dan gula darah dicek 2 jam kemudian Jika nilai ≥ 7,8 mmol / L (140 mg / dL) didiagnosis sebagai DMG

DIAGNOSIS

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)

Cut-off poin yang ditentukan berdasarkan berat badan lahir bayi, ikatan tali pusat dan komposisi lemak tubuh.

Pada kunjungan antenatal pertama: Screening dilakukan dengan melakukan pemeriksaan GDP (FPG), HbA1c atau GDS didiagnosis jika GDP (FPG) 5,1 - 7,0 mmol / L (92 - 126 mg / dL).

Diagnosis diabetes nyata dibuat dengan salah satu nilai berikut;

1. GDP (FPG) ≥ 7,0 mmol / L (126 mg / dL)2. HbA1c ≥ 6,5%; dan3. RPG ≥ 11.1 mmol / L (200 mg / dL)

DMG ditegakkan jika ≥ satu nilai abnormal: 4. GDP (FPG) ≥ 5,1 mmol / L (92 mg / dL)5. 1 jam ≥ 10 mmol / L (180 mg / dL); dan 6. 2 jam ≥ 8,5 mmol / L (153 mg / dL)

DIAGNOSIS

Australasian Diabetes in Pregnancy Society (ADIPS) kriteria 2013:

Cut-off sama dengan yang disarankan oleh IADPSG.

Diagnosis ditegakkan jika ≥ 1 dari kadar glukosa berikut:

1. GDP (FPG) ≥ 5,1 mmol / L (92 mg / dL) 2. 1 jam ≥ 10 mmol / L (180 mg / dL); dan 3. 2 jam ≥ 8,5 mmol / L (153 mg / dL).

DIAGNOSIS Diagnosis diabetes overt bila ditemukan

kriteria visit prenatal inisial :1. Gula darah puasa ≥126 mg/dL [7.0 mmol/L],

atau 2. A1C ≥6.5 persen dengna pemeriksaan

standar, atau 3. Glukosa darah sewaktu ≥200 mg/dL [11.1

mmol/] kemudian dikonfirmasi oleh peningkatan gula darah puasa atau A1CBatasan ini dilakukan karena berkaitan

dengan perkembangan kejadian penyakit vaskuler, seperti retinopati dan penyakit

arteri koroner.

PENCEGAHAN

1. Diet2. Olahraga

3. Konseling BMI pra kehamilan dan pada saat hamil

4. Probiotik5. Vit. D

1. Diet (Diet tinggi serat dan rendah kadar glikemik)

Peningkatan asupan serat makanan nafsu makan ↓ menurunkan asupan total energi dan juga menunda pengosongan lambung serta memperlambat penyerapan glukosa kurangnya penyerapan glukosa menyebabkan berkurangnya peningkatan insulin.

2. Olahraga

Aktivitas fisik tidak dianjurkan selama kehamilan karena ditakutkan akan berefek buruk pada janin dan ibu, namun beberapa penelitian tidak menunjukkan adanya efek yang buruk untuk ibu dan janin pada aktivitas fisik yang ringan dan sedang.

Maka sebaiknya dilakukan olahraga ringan ≥ 30 menit / hari

3. Konseling BMI pra kehamilan dan pada saat hamil

Pada wanita yang memiliki berat badan berlebihan pada trimester pertama meningkatkan risiko DMG

Konseling tentang berat badan pada pra kehamilan dan pada saat hamil harus dilakukan.

Pedoman berat badan selama kehamilan yang dirilis oleh Institute of Medicine 2009 :

- BMI normal 18,5-24,9 kg / m² kenaikan BB 25-35 lb (11-15 kg)

- BMI <18,5 kg / m² kenaikan BB 28-40 lb (12-18 kg)- BMI 26-29,9 kg / m² kenaikan BB 15-25 lb (6,8-11,4 kg). - BMI ≥ 30 kg / m² kenaikan BB sekitar 11-20 lb (5-9 kg).

4. Probiotik

Dengan mempengaruhi bakteri usus, probiotik mengubah metabolisme dan membantu mencegah terjadinya DMG.

Beberapa daftar berbagai organisme, Lactobacillus rhamnosus dan Bifidobacterium lactis yang ditemukan memiliki efek anti-diabetes.

Efektivitas probiotik tergantung pada berbagai faktor-faktor seperti suhu, kondisi penyimpanan, dosis awal strain dan kualitas.

5. Vitamin D

Suplementasi vitamin D selama kehamilan dapat mengurangi komplikasi.

Dosis yang aman pada kehamilan yaitu 4000 IU / d atau 50000 IU setiap 2 minggu mampu meningkatkan serum 25-hydroxyvitamin Tingkat D untuk > 30 ng / mL, yang mengarah ke penurunan resistensi insulin. Dosis ini terkait dengan penurunan komplikasi pada kehamilan tanpa adanya toksisitas.

TATALAKSANA

Target glikemik selama hamil (wjd58)1. Pra-prandial: ≤ 5,3 mmol / L (96 mg / dL) 2. 1 jam pasca makan: ≤ 7,8 mmol / L (140 mg / dL)3. 2 jam setelah makan: ≤ 6,7 mmol / L (120 mg /

dL)

Continuous glucose monitoring systems (CGMS) digunakan pada wanita hamil yang menderita diabetes overt yang memerlukan dosis insulin yang sangat tinggi untuk mencapai kadar gula darah yang baik.

TATALAKSANA

1. Diet2. Olahraga

3. Insulin4. Obat Hipoglikemik Oral (OHO)

1. Diet

Tujuan pemberian diet adalah untuk mencapai:- Normogliemia- Mencegah ketosis- Memberikan berat badan yang adekuat- Memberikan kontribusi terhadap

kesejahteraan janin

Kebutuhan kalori untuk wanita yang menderita DMG :

- BB normal 30-35 kkal /kg - Overweight 25-30 kkal / kg - Underweight 35-40 kkal / kg

2. Olahraga

ADA mendukung program olahraga sebagai bagian dari perencanaan wanita dengan DMG dan tidak ada kontrainikasi secara obstetrik dan medis pada tingkat akivitas moderat

3. Insulin

Ketika target glikemik tidak tercapai dengan diet selama 1-2 minggu, maka terapi farmakologi dianjurkan

a. Insulin Rapid acting Analog insulin rapid acting bekerja cepat yaitu

dalam waktu 15 menit, mencapai puncaknya 31-70 menit dan bekerja selama 2-4 jam.

Beberapa penelitian telah membuktikan keamanan dari penggunaan insulin aspart dan lispro pada kehamilan.

United States Food and Drug Administration (FDA) menyetujui penggunaan kedua insulin

tersebut selama kehamilan

3. Insulin

b. Insulin Long acting

Analog insulin long acting bekerja dalam 1-2 jam dan memiliki efek metabolik >24 jam.

Insulin detemir menunjukkan tingkat yang lebih rendah mengalami hipoglikemia dan aman digunakan pada kehamilan.

FDA telah menyetujui insulin detemir berada pada kelas B dalam kehamilan.

3. Insulin

c. Insulin premixed (Kombinasi)

Analog insulin premixed bekerja mencakup postprandial dan menurunkan kejadian hipoglikemik antara waktu makan.

Biphasic insulin aspart (BIAsp 30) terdiri dari aspart rapid acting yang dikombinasikan dengan protamine-crystalized dengan rasio 30:70.

Hal ini membutuhkan dosis 2x/hr dan memberikan kontrol gula yang lebih baik dan aman digunakan selama kehamilan.

3. Insulin

d. Insulin Pump

Insulin pump yaitu pemberian insulin fleksibel yang menyerupai insulin fisiologis, yaitu menyerupai sel-sel beta pankreas.

Keuntungan utama : pemberian insulin dilakukan terus menerus dengan infus insulin subkutan, penurunan risiko hipoglikemia (karena insulin total dosis rendah) dan meningkatkan kontrol dari dawn phenomenon.

CGMS dan insulin pump yang digunakan bersama-sama selama kehamilan membantu meningkatkan kontrol glikemik.

4. Obat hipoglikemik oral (OHO)

Manajemen pengobatan wanita dengan DMG yaitu dengan insulin jika terapi diet gagal.

Namun, terapi insulin memiliki kelemahan sendiri. Sekarang ada bukti baru mengenai peran obat oral. ACOG dan National Institute for Health and Care Excellence (NICE) menyarankan penggunaan insulin dan obat oral, serta baik dalam terapi lini pertama yang sesuai

4. Obat hipoglikemik oral (OHO)

Metformin

Penelitian Metformin in Gestasional diabetes (MIG) oleh Rowan et al menyimpulkan bahwa metformin memiliki komplikasi perinatal yang sama dengan insulin. Tetapi karena kenyamanan, wanita lebih memilih metformin dibanding insulin.

Penggunaan metformin pada wanita dengan DMG berkaitan dengan berkurangnya berat badan dan hipoglikemia neonatal.

4. Obat hipoglikemik oral (OHO)

Glyburide

Dalam pengobatan Diabetes gestasional, metformin dan glyburide sama khasiatnya dengan insulin dalam kontrol gula darah.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kejadian makrosomia dan hipoglikemia neonatus lebih tinggi pada bayi dari ibu diabetes gestasional yang diobati dengan glyburide.

4. Obat hipoglikemik oral (OHO)

Efikasi dan keamanan jangka pendek dari glyburid (Kategori B pada kehmailan) dan metformin (Kategori B pada kehamilan).

Pada Diabetes melitus gestasional kedua agen tersebut melintas sawar palasenta dan membutuhkan keamanan penggunaan jangka panjang (ADA14)

KESIMPULAN

Prevalensi diabetes melitus gestasional (DMG) meningkat secara global komplikasi pada fetus dan neonatus pun meningkat.

Pasien dengan DMG mengalami perubahan dalam hal prevensi, pemeriksaan penyaring, diagnosis serta tatalaksana.

Dalam hal diagnosis dapat menggunakan satu langkah atau dua langkah proses.

Sedangkan dalam tatalaksana pasien dengan DMG menggunakan pendekatan edukasi, diet, olahraga, pemberian obat. Pemberian obat dapat digunakan OHO dan Insulin. Meskipun pemberian OHO dalam pemberian jangka panjang membutuhkan keamanan pengunaan obat janka panjang.

DAFTAR PUSTAKA