Logopedia y parálisis cerebral infantil

Rev. Logop. Fonoaud., vol. I, n.º 4 (211-220), 1982.

LOGOPEDIA Y PARÁLISIS CEREBRAL INFANTILPor M. Puyuelo Sanclemente

Logopeda. Unidad de Desarrollo Psicomotor. Servicio de Neurología.del Hospital Infantil San Juan de Dios. Barcelona

1. Véanse en J. Perelló los datos que da de diferentes auto-res: PERELLÓ, J.; PONCES, J. y TRESSERRA, L.: Enfermedades delsistema nervioso central: 1. Parálisis cerebral infantil. En: Tras-tornos del habla. Ed. Científico-Médica. Barcelona. 1973.

E L concepto de Parálisis Cerebral (cerebral palsy,de los autores anglosajones; infirme moteur ce-rebraux, I.M.C. de los franceses) engloba un

amplio grupo de problemas neurológicos con una sin-tomatología motriz que puede ir desde síntomas ape-nas perceptibles (y que en ocasiones para el profesio-nal no especializado pueden pasar inadvertidos), comouna ligera rigidez en un brazo, torpeza en la marcha,un tono muscular hipotónico... hasta problemas real-mente graves en los que el enfermo no puede mante-nerse solo sentado, no puede aguantar la cabeza (enocasiones ni siquiera en la edad adulta), no puede rea-lizar movimientos selectivos de las manos, brazos, ca-beza... sin que vayan acompañados de un espasmogeneral...

De entrada, para el logopeda es fundamental tenerun diagnóstico neurológico preciso con una descrip-ción completa de la etiología de la enfermedad y desus síntomas: más adelante veremos que todo ello esuno de los aspectos básicos para realmente poder ha-cer un diagnóstico y un tratamiento logopédico dife-renciados (en función, por tanto, del tipo de pato-logía y de su grado) y, lo que es fundamental, unpronóstico lo más aproximado posible del futuro deese tratamiento.

Antes de adentrarnos en lo que puede caracterizarel lenguaje de un Paralítico Cerebral debemos de re-cordar que :- La parálisis cerebral infantil se debe a una lesión

prenatal, perinatal o posnatal, que afecta al sistemanervioso central y que se manifiesta por problemasmotores de diferente intensidad según los casos.- El nivel intelectual del P. Cerebral puede estar

por debajo de la media, ser normal o superior. Laproporción varía mucho según los autores; algunoscomo Thardieu (1980), ya excluyen de entre los

P. Cerebrales a los que tengan deficiencia mental yles clasifica dentro de otra entidad clínica. H. A. Mi-ller (1979) dice que alrededor de un 25 % tienen inte-ligencia normal, el 50 % son débiles y el 25 % muyretrasados. Por su parte Van Riper (1974) dice quesólo el 30 % de los P. Cerebrales son débiles men-tales y el 70 % restante van desde el límite al super-dotado. Vemos que las estadísticas varían según losautores,1 por otro lado hay que tener en cuenta lasdiferencias de un país a otro empezando ya porla existencia o no de un diagnóstico y tratamientoprecoz.- Las alteraciones del lenguaje son frecuentes y

muy diversas. C. Crickmay (1974) afirma que alrede-dor del 65 % de los casos dc parálisis cerebral pre-sentan cierto grado de dificultades del lenguaje, quepueden ir desde simples dificultades de articulaciónhasta una imposibilidad total para emitir una palabracomprensible.- En ocasiones al problema motor y del lenguaje

se pueden añadir trastornos de la percepción visual,auditiva y táctil. E. Kong (1980) explica que «las di-ficultades de percepción son trastornos de aprehensiónen lo que concierne a su propio cuerpo, a su entornoy a sus relaciones con el medio ambiente». Es eviden-te que las experiencias sensomotrices de estos niñosson diferentes a las de un niño sin problema motor.Por eso E. Kong (1980) explica que «en muchos deestos niños, especialmente entre los espásticos y losatáxicos el esquema corporal es insuficiente y que lapercepción y la relación con el entorno y la orienta-ción en el espacio están alteradas».

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ORIGINALES

- Importancia del diagnóstico y del tratamientoprecoz desde los primeros meses. El tratamiento defisioterapia puede empezar según los casos durantelos primeros meses consecutivos al parto. Dentro del«Neurodeveloppement Treatment» (método Bobath)el fisioterapeuta ya incluye ejercicios preparatorios ala logopedia, siendo a partir de los dos años cuandose puede iniciar un tratamiento logopédico.

PROBLEMAS DEL LENGUAJE QUE PUEDEPRESENTAR EL P. CEREBRAL

Aunque siempre enfocaremos el diagnóstico delproblema desde un punto de vista global, puesto quelo que generalmente está alterada no es la motilidadde un órgano concreto sino más bien la coordinacióny funcionamiento de varios de ellos, haremos un es-tudio analítico lo más exhaustivo posible.

Por otro lado hay que tener en cuenta que el diag-nóstico y la terapéutica serán muy diferentes segúnla edad. Evolucionando de una aproximación global,en los primeros años, a una mucho más diferen-ciada.

Debemos recordar, una vez más, que en el origende estos problemas está siempre la lesión a nivel delsistema nervioso central y tendremos que:

1) Averiguar si hay algún trastorno asociado:percepción visual, audición, epilepsia...

2) Que a diferencia de las lesiones que se pro-ducen en un cerebro ya formado y en el que se tratade restaurar funciones, en este caso se trata de ins-taurar funciones.

3) Que según el momento de la formación delsistema nervioso central, en que haya ocurrido la le-sión, ésta será diferente.

Problemas que pueden presentarse. A un nivel muygeneral podemos encontrar alterado alguno de estosaspectos :

comunicación no verbal;lenguaje verbal (receptivo-expresivo);

articulación y fonética;

voz.

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Antes de comentar estos aspectos debemos aclararque entre ellos no se incluyen los de deficienciamental.- Los problemas de comunicación: dentro de este

apartado incluimos el lenguaje gestual, la mímica yla coordinación visual. Todos los aspectos que pue-den intervenir en la comunicación incluido el lengua-je, que en muchas ocasiones está muy inhibido en elP. Cerebral o muy por debajo de sus posibilidades.En ocasiones tienen muy poco interés por la comuni-cación o han tenido pocas oportunidades de desarro-llarla, porque no se pueden desplazar como cualquierniño a su edad, tienen menos contactos sociales, de-ben permanecer en la cama echados o sentados enalguna silla especial...

Por numerosos estudios de psicomotricidad y depsicología evolutiva (Piaget, Ajuriaguerra, Wallon...)sabemos que las diferentes adquisiciones que realizaun niño en los primeros años son fundamentales por-que le abren un campo de acción operacional, en elcual va a desarrollarse; de aquí parte el interés porla comunicación y el lenguaje, muy unidos a sus po-sibilidades de locomoción.

También sabemos por diversos autores entre ellosHerzka (1979) que las diferentes posturas que adoptaun niño en la cama —prono, supino, decúbito late-ral...— permiten la emisión de sonidos con un tim-bre y tono particulares mientras que conforme el niñose va moviendo más (llega a sentarse en la cuna yluego a andar) progresa en cuanto a su voz (aunqueno se pueden dejar de lado factores endocrino-hor-monales que también influyen) pudiéndose decir queesto tiene una gran importancia en el desarrollo desus posibilidades. Sin embargo es frecuente que elP. Cerebral realice con retraso todas las etapas deldesarrollo e incluso en ocasiones no llegue a cubrir-las: con ello, funciones corporales que debían haber-se entrenado en un momento determinado para con-seguir un buen desarrollo, llegan con retraso.

Lenguaje verbal

Aunque en cierto número de casos la P. Cerebralva asociada a trastornos de la adquisición del len-guaje, lo que más la caracteriza es la dificultad para

realizar el acto motor del habla (en caso dc existirretraso de la adquisición del lenguaje, éste por su-puesto debe ser tratado como tal, pero esto excede-ría la finalidad del artículo). Por ello hay autores quehablan de «examen del lenguaje» y además de exa-men del «habla motora» (Clínica Mayo, 1980): «Elhabla motora es un término que intenta englobar losprocesos neuromusculares requeridos para el acto dehablar. En los problemas neurológicos la fuerza, ve-locidad y precisión del movimiento pueden ser defec-tuosos y por tanto interferir la producción correctadel lenguaje».

Tal como dice H. Muller (1979), puede haber undesarrollo retrasado de la comprensión del lenguaje:con una comprensión insuficiente del lenguaje habla-do, en ocasiones no comprendiendo a no ser que seacompañe de la acción pertinente. Considerándosecomo posibles causas los trastornos de la audición yun modelo lingüístico insuficiente porque desde elnacimiento la enseñanza del lenguaje fue insuficiente.

Articulación y fonética

Antes de extendernos en este apartado, creemosque es interesante aclarar que alrededor de un 10 %de estos pacientes tienen problemas auditivos: desdepequeñas pérdidas hasta grados bastante acentuados.Una vez más, a la diversidad de estadísticas se añadela dificultad real para medir con fiabilidad la audi-ción en estos pacientes.

J. Bardier (1980) no da estadísticas sobre su fre-cuencia pero explica cuáles son las pruebas más fre-cuentes y reconoce su importancia: «Su frecuencia ysu influencia sobre la elaboración de los trastornosdel lenguaje y del habla, y además sobre la socializa-ción del I.M.C., que hacen indispensable su investi-gación sistemática».

Debemos de tener en cuenta que, en relación a lapostura patológica normal, la capacidad de audiciónen estos pacientes puede variar de un momento aotro. Por ello Crikmay (1974) afirma «que a vecesexiste un estrecho vínculo entre la capacidad del niñoP. Cerebral para escuchar en un determinado mo-mento y el grado de espasticidad que hay en esemismo momento».

Hay autores que han realizado trabajos de investi-gación en relación con la persistencia de reflejos pri-mitivos, como el reflejo tónico asimétrico del cuelloy el bloqueo momentáneo del músculo del estribo.

A nivel fonético, el niño puede tener dificultadespara distinguir los fonemas parecidos, como diceJ. Perelló (1973), «fonemas parecidos, por ejemplolas consonantes sonoras y las sordas», o distinguir unfonema dentro de un grupo silábico.

De ahí que frecuentemente en los protocolos dellenguaje para estos pacientes se hayan desarrolladopruebas de este tipo, entre ellos los de Thardieu(1976).

Una vez esbozado esto vamos a centrarnos en losaspectos que van unidos a una articulación defectuo-sa. Como dice el Equipo de la Clínica Mayo (1980):«La articulación es un proceso subordinado a la fuer-za, precisión y sincronía de los movimientos de lalengua, de los labios, entre ellos y en relación con losdientes (...) Articulación que requiere una corrientede aire controlada bajo presión adecuada para poderproducir las consonantes».

En relación a esto podemos comprobar cómo en elP. Cerebral los trastornos de articulación se hacenmás evidentes e incluso más acusados cuando debeaumentar la «velocidad» de su discurso o la alturade su voz. Procesos que evidentemente requieren unosmovimientos finos de las praxias bucolinguales y, so-bre todo, una buena coordinación. Antes de ver al-gunos de los síntomas más frecuentes recordemos unavez más que no suele ser un problema aislado: res-piración, fonación, praxias bucolinguales..., lo queestá alterado en el P. Cerebral sino que la mayoríade las veces son muchas las dificultades que existeny lo más frecuente es la dificultad en la «coordina-ción de los órganos implicados en el habla y la voz».

Algunos de los problemas que nos encontramosunidos a dificultades del habla son:- Existencia de un problema motor general que

puede afectar a todos los músculos que intervienen alo largo de todo el proceso de fonación. Empezandoya por los músculos torácicos y abdominales que conun tono exagerado, bloqueos, etc., pueden producirgraves dificultades.

— A veces, la mímica facial está ausente o, porel contrario, es muy pronunciada y con sincinesias.

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ORIGINALES

- Problemas de hipo o de hipersensibilidad, sien-do más frecuente esta última. Hipersensibilidad tan-to dentro como fuera de la boca.- En ocasiones, el habla va acompañada de mo-

vimientos que afectan todo el cuerpo: manos, cabeza,tronco...- Con frecuencia existen problemas de articula-

ción por alteraciones en los movimientos de la man-díbula, labios y lengua que muchas veces no son dife-renciados, se mueven en bloque, siendo por ejemplomuy difícil disociar el movimiento de la lengua delde la mandíbula.

PROBLEMAS DE RESPIRACIÓN.FONACIÓN Y VOZ

- La respiración puede ser insuficiente o estarmal coordinada; otras veces se produce un bloqueode los músculos que intervienen en ella.- La fonación está en relación con el paso del

aire a través de la laringe y de las cavidades supra-glóticas. En determinados casos, encontramos vocesforzadas y estranguladas debido a un posible espas-mo de los aductores de las cuerdas vocales o a unbloqueo de la glotis. Se pueden producir detencionessúbitas de la voz. También podemos encontrar varia-ciones importantes de tono, con dificultad para man-tener de forma sostenida un mismo sonido.- La voz, por tanto, puede sufrir múltiples altera-

ciones y resultar monocorde, espasmódica, lenta, condificultad para la entonación o, por el contrario, convariaciones exageradas de tono, de velocidad...

Un factor que debe tenerse en cuenta es la reso-nancia, en la que hay muchos aspectos implicados.Sin embargo, en los casos que nos ocupan, puedenproducir distorsiones importantes de las consonantes:una inadecuada movilidad del paladar blando, en mu-chas ocasiones la presencia de adenoides y una maladistribución de la presión del aire.

A continuación vamos a esbozar algunos de losproblemas de lenguaje que pueden estar presentes se-gún el tipo de P. Cerebral aunque, como ya hemosrepetido, no son frecuentes los tipos puros sino másbien los mixtos.

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De todas formas, dado que tiene un interés didác-tico y práctico de cara a un tratamiento diferencial.vamos a describirlo.

Parálisis Cerebral por espasticidad

En general el espástico se caracteriza por un aumen-to exagerado del tono muscular que implica una grandificultad para mover determinadas partes del cuerpo(según la lesión) e incluso en ocasiones la imposibi-lidad de hacerlo. Las formas en las que se manifiestala espasticidad son muy variadas. Es evidente queun aumento exagerado del tono de los músculos deltórax, de la nuca, el bloqueo de la glotis, de la len-gua... tienen que provocar alteraciones en el habla.Por ello L. Gagnard y M. Le Metayer (1979) dicen:«El examen clínico demuestra que numerosos facto-res patológicos perturban la motricidad del I.M.C.(enfermo motor cerebral), afectando al juego muscu-lar necesario para la expresión del lenguaje habla-do». En relación a esto explican más adelante: «Es-tos trastornos afectan a los músculos de la mandíbula,del rostro, de la laringe, de la lengua, del velo delpaladar, del diafragma, los abdominales... observán-dose a menudo, a la vez, contracciones de los exten-sores de la nuca y del tronco».

Podemos hacer una pequeña comprobación de ellosobre nosotros mismos: por ejemplo, poner en ten-sión una pierna o las dos piernas (estando sentadosy luego el mismo experimento de pie), o poner entensión los brazos. En la mayoría es seguro que re-sultará difícil hablar con una cierta intensidad devoz. Probarlo durante un cierto tiempo...: no haránfalta comentarios. Pero sigamos probando (si se tie-nen problemas cervicales o vertebrales, no es acon-sejable): coloquemos la cabeza hacia atrás en exten-sión y acompañada de rigidez muscular: ¿qué tal?Probar lo mismo girando la cabeza a un lado contensión en los hombros y en la nuca. Pienso que contodo ello ya se habrá podido comprobar cuanto de-cimos de forma bastante representativa. Pero siga-mos comentando algunos de los problemas más fre-cuentes:- La mímica es pobre, sin expresión, o fijada en

una especie de mueca continua.

- La articulación es lenta y penosa; parece quese atropellan las palabras. A veces el inicio del dis-curso se hace esperar y finalmente se inicia en formade espasmo, juntando tanto las palabras que al oyen-te le resulta muy difícil hacer una diferenciación.- La lengua suele estar fijada dentro de la boca

con muy poca movilidad.- Hay babeo frecuente y respiración bucal.- Suelen quedar afectados los fonemas que impli-

can fuerza de los labios y posiciones de la lengua.Como explican Tardieu y Romero Alvergue (1971)en su protocolo de exploración: «Fonemas de cierrede labios: fuerza la /p/, fuerza y control /b, f, v/».

Y también en un estudio posterior de Tardieu,Le dossier clinique de l’I.M.C. (1976), cuando hablade los fonemas linguales posteriores: «Que impli-quen control la /O/, fuerza la /K/, fuerza y controlla /G/».- La voz también presenta unas ciertas caracterís-

ticas: es monocorde, monótona, sin entonación, conpalabras y sílabas a menudo entrecortadas.- La respiración es superficial, M. Puyuelo (1980):

«Por espasticidad de los músculos torácicos que in-tervienen en la respiración, bloqueándose a menudocon espasmos en la inspiración o en la espiración.Debido a la frecuencia de todo ello hay logopedasque no son partidarios de trabajar la respiración deforma voluntaria».

E. Loebell (1976) atribuye toda una serie de pro-blemas a este grupo: «Encontramos una mímica li-mitada, un balbuceo de grado diverso, voz nasalabierta y alteraciones de la acentuación en el sentidode monotonía, monodinámica y enlentecimiento, convoz de volumen casi siempre alto y de pobre ampli-tud».- Al respecto H. A. Muller dice (1979): «La voz

queda dependiente de los reflejos, es nasal, sin modi-ficaciones...».

LA ATETOSIS

Contrariamente al espástico, lo que caracteriza alatetósico son los cambios de tono (de hipertonía ahipotonía) y la gran cantidad de movimientos invo-luntarios. Este descontrol motor general puede afec-

tar también a los músculos faciales, aparato respira-torio y a la voz. A veces, al intentar hablar suelenaparecer distonías (movimientos distónicos) en formade muecas que pueden parecer movimientos involun-tarios de los brazos y de las piernas, la cabeza puedesufrir un espasmo en extensión o de contorsión... di-ficultando todo ello la emisión de sonidos. Al respectoE. Loebell (1976) dice: «En los trastornos atetósi-cos del movimiento están comprometidos, casi siem-pre, la respiración, la producción de voz y la forma-ción de sonidos. Los movimientos respiratorios enreposo y sobre todo en periodos de excitación, irregu-lares en su profundidad, están mal coordinados, deforma arrítmica, con la producción de la voz».- Las dificultades de articulación son debidas más

a problemas de coordinación de movimientos que ala imposibilidad de mover ese órgano como ocurreen los espásticos. Los defectos en la articulación pue-den ir desde leves dislalias a la incapacidad totalde hablar.

A este respecto dice H. A. Muller (1979): «Tras-tornos de la articulación, esto es de la pronunciación,debido a que los movimientos de la mandíbula, de loslabios y de la lengua no son más que reflejos y nopueden ser aislados, coordinados, ni bien dosificados,como es necesario para la formación del sonido. Elhecho de que un sonido aislado pueda ser emitidocorrectamente, no quiere decir que, al hablar, puedaserlo también puesto que ello requiere una precisiónextremadamente matizada de un movimiento a unavelocidad relativamente grande.

LA ATAXIA

Es otra de las formas de P. Cerebral y con unostrastornos de lenguaje diferenciados. Presentan difi-cultad para realizar movimientos finos, siendo éstosmal dosificados, mal adaptados, con cierta torpeza.Al respecto, E. Loebell (1976) comenta: «El lengua-je está enlentecido en el sentido de una bradilalia yuna bradiartria. Respiración, fonación y articulaciónse hallan mal dosificadas y coordinadas, de maneraque se habla con una voz débil y monótona y contemblor intencional de las cuerdas vocales en formade voz escandida».

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Vemos pues cómo la articulación es deficiente, con P. Cerebral), puede llegar a haber un tipo de proble-

Como final de este apartado, digamos que los ca-sos mixtos son frecuentes, lo que, naturalmente, com-plicará más adelante nuestro diagnóstico y el poste-rior tratamiento.

DIAGNÓSTICO PRECOZ LOGOPÉDICO

Actualmente el tratamiento logopédico como tal enpaíses como Suiza, Inglaterra o Canadá puede ini-ciarse a los dos años si los trastornos del niño loaconsejan. Este inicio precoz del tratamiento es con-secuencia de un diagnóstico precoz continuado, ini-ciado ya en el primer mes de vida.

Antes de los dos años hay, por tanto, toda una se-rie de actividades muy relacionadas con el habla yel lenguaje que serán controladas por el neurólogo, elfisioterapeuta o el logopeda y sobre las que en oca-siones hay que actuar. Dentro del Neurodeveloppe-ment Treatment (método Bubath) se procura que es-tas actividades las realice el fisioterapeuta hasta losdos años, para que el niño no se pase el día yendode un especialista a otro. En el momento en que laevaluación psicomotriz del niño lo aconseje, por su-puesto se iniciará la terapia logopédica. Por otro ladoaclaremos que siempre tomamos como punto de re-ferencia el desarrollo normal.

Como hemos comentado anteriormente, hay todauna serie de actividades que debemos observar en elP. Cerebral y que nos pueden avisar de algún tras-torno. A continuación cito las principales:

A. El grado de lesión motriz

Aunque no siempre hay una estrecha relaciónentre ésta y la actividad del habla en cuanto al gradode afección, podemos decir que según el tipo de le-sión (tal como hemos visto en el capítulo dedicado alos diferentes problemas de lenguaje según el tipo de

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mas u otro. Ya hemos visto que el control y la mo-vilidad normal de las diferentes partes del cuerpofavorece la correcta emisión de voz. Como dice Mont-serrat Rizo (Barcelona, 1980): «Un niño con antece-dentes de riesgo, por anoxia, embarazo prolongado,prematuridad, traumatismo en el que se observen:»Asimetrías en reposo que se acentúan o mantienenen la actividad.»Que presente diversas alteraciones de la normalidaden sus movimientos con conservación o ausencia dereflejos arcaicos. Sería un niño para controlar enNeuropediatría».

Por supuesto que no sólo debe ser controlado decara a un posible tratamiento de fisioterapia, sinoque deben de serlo también los aspectos relacionadoscon la emisión vocal.

B. El deseo y la capacidad de comunicación

La mayoría de los autores que tratan sobre el desa-rrollo del lenguaje, citan su importancia como unode los primeros factores y determinante del posteriordesarrollo del lenguaje. En relación a esto P. A. deVilliers y J. G. de Villiers (1980) dicen: «Aun cuan-do el niño no pronuncie su primera palabra hasta laedad de un año, o más tarde, durante el primer añode vida se implica ya en complejos rituales no ver-bales con la persona que le cuida y que establecenlos fundamentos de una auténtica conversación». Unpoco más adelante dicen: «Pero por fascinante queesto sea, el vocabulario y la gramática no constituyentodo lo que aprende el niño. Su afán esencial con-siste en la comunicación y la interacción con otraspersonas y el lenguaje refleja su sensibilidad en cuan-to a la perspectiva y el conocimiento de los que leescuchan».

Este aspecto se hace más interesante si pensamoslo necesario que resulta el que en todo niño patoló-gico haya una mayor estimulación en este aspectodebido a que, de alguna forma, por las lesiones quetiene, su aprendizaje es más defectuoso, por lo quepodríamos decir que hay que hacer una sobreestimu-lación no sólo en cuanto a cantidad y frecuencia delos estímulos, sino en cuanto a realizarlos de tal

manera que puedan ser percibidos y asimilados porel individuo. La importancia que tiene esta comuni-cación durante el primer año, la explica Rondal(1980) al decir: «Actualmente se considera que en elprimer año se establece una amplia red de comunica-ciones vocales y verbales entre padres e hijos; de ellopodemos pensar que constituye un importante pre-requisito para el subsiguiente desarrollo de la comu-nicación lingüística».

Además de este deseo y facilidad de comunicaciónse está dando una importancia creciente a aspectoscomo la capacidad de fijar la mirada en un objeto yseguirlo con la vista, la coordinación y atención vi-sual, la capacidad de discriminación... en el desarrollodel lenguaje. Por ello Rondal (1980) dice: «En estaetapa de desarrollo los contactos oculares, las expre-siones faciales incluida la sonrisa, constituyen unaparte esencial de las relaciones madre-hijo. La sonri-sa cumple varias funciones que están en relación conel desarrollo de la comunicación. Sirve para estable-cer y mantener un contacto a distancia y una relaciónde reciprocidad entre madre e hijo».

Por su parte la Dra. Koeng lo incluye dentro desu diagnóstico precoz al someter a los lactantes apruebas de atención y coordinación visual.

La mímica facial es otro factor importante quedebe tenerse en cuenta. El Dr. H. S. Herzka en sulibro Gesiht und Sprache des Sauglins (Rostro y Len-guaje en los lactantes) (1979), en el que hace un im-portante estudio acompañado de fotografías, dice:«El ser humano, como expresividad, llega a los mo-vimientos faciales, a los movimientos corporales ge-nerales y a los sonidos lingüísticos». Y más adelante,al referirse a posibles casos patológicos, dice: «En losniños enfermos mentales, la mímica espontánea pue-de quedar pronunciada en la edad posterior (la risavacía, las gesticulaciones)».

Por lo que se refiere al niño patológico, lo que seobserva es: si la cara es expresiva o no, si su expre-sión va variando cuando se le estimula, si estas varia-ciones de expresión se producen sin movimientos aso-ciados del resto del cuerpo y hay reflejos patológicos.También hay que comprobar si hay asimetría facialen reposo y en movimiento.

La actividad espontánea es otro factor de impor-tancia: para los que tengan práctica en la observa-

ción del juego de niños normales, las actividades querealizan, cómo van enlazando una con otra..., no lesserá difícil comprobar una disminución de estas acti-vidades en el niño con problemas y, sobre todo, dela calidad a nivel de significación y de representación.En relación a esto H. S. Herzka (1979) dice: «Lapropia percepción, que precede a la actividad fijadaen el mundo exterior: antes de que el niño haga elacto de coger observa y estudia sus propios dedos;antes de usar su primera palabra significativa, atien-de a su propia voz y juega con la relación de sonidosque él mismo produce.

Cuando va aumentando en edad, esta actividadespontánea pobre se va haciendo claramente mani-fiesta en quienes tienen retraso del lenguaje.

C. Las malformaciones congénitas

Algunas de las que se suelen presentar con másfrecuencia son:

- el labio leporino,- la fisura palatina,- la insuficiencia velar,- malformaciones de la lengua,- malformaciones del paladar duro,- hipertrofia de las amígdalas,- hipertrofia de la úvula,- estrechamiento de la cavidad faríngea.

En caso de que no hayan sido anteriormente visi-tados por el otorrinolaringólogo, si el logopeda sos-pecha alguno de estos problemas debe de solicitar sucolaboración.

Veremos más adelante cómo las posibles malfor-maciones repercuten en el proceso de resonancia.Al respecto E. Loebell (1976) dice: «Es importantí-sima la investigación de los movimientos del velodel paladar y la del cierre velofaríngeo».

D. Los reflejos orales

Su importancia radica en el hecho de que juntocon la alimentación van a constituir un conjunto demovimientos que prepararán los que luego deberánrealizarse al hablar. Como dice L. F. Coriat (1980):

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ORIGINALES

«Coordinados entre sí, constituyen una sinergia deacciones reflejas que posibilitan y aseguran la ali-mentación del recién nacido. Es en base a estas es-tructuras que se desarrolla ulteriormente la actividadalimentaria pero no sólo ésta: las estructuras bioló-gicas que sirven de substrato anatómico a los refle-jos orales, servirán de soporte para las funciones decoordinación de la boca con las manos y para el usode los órganos fonoarticulatorios».

Los reflejos orales son:

- el de puntos cardinales o Rootting Reflex,- el reflejo de succión,- el reflejo de náusea,- el reflejo de morder,- el reflejo de deglución.

No nos extenderemos en su descripción ya realiza-da en los diferentes manuales.

E. La alimentación

Debido a la precisión y coordinación de movimien-tos necesarios para realizarla correctamente, éstaconstituye una excelente preparación para la poste-rior actividad de articulación. Hasta tal punto, quela Terapia de Alimentación constituye un punto fun-damental del tratamiento.

Algunos de los aspectos más importantes que de-ben controlarse durante estos dos primeros años son:- Que la posición del bebé sea la adecuada y no

favorezca movimientos de extensión, asimetrías, nibloqueos.- Que los instrumentos utilizados favorezcan la

succión y los movimientos voluntarios, evitando enconsecuencia tetinas excesivamente grandes, cucharasque casi no caben en la boca del bebé...- La forma de proporcionar la alimentación, no

deprisa sino favoreciendo el movimiento voluntario,acostumbrar a diferentes sabores...

F. El balbuceo

No es ningún secreto la importancia de esta acti-vidad de cara al posterior desarrollo del lenguaje.A este respecto Ronda1 (1982) dice: «Desde el naci-

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miento el bebé está bien preparado para entrar en elcircuito de la comunicación. Percibe los sonidos y losruidos producidos alrededor y principalmente la vozhumana. Puede girar la cabeza hacia la fuente so-nora. El bebé puede gritar, llorar y emitir ciertos rui-dos en los que estén implicados la lengua y los la-bios».

Observaremos en el bebé su balbuceo: si llega arealizarlo como respuesta a un estímulo de voz hu-mana, si pasa largos ratos balbuceando y si realizavariaciones. De las actividades que deben favorecerse,el balbuceo es una de las más interesantes. Frente aun paciente con P. Cerebral, encontramos frecuente-mente que su balbuceo ha sido muy pobre tanto encuanto a frecuencia (en diversidad de ocasiones),como en cuanto a las variaciones vocales que impli-ca. A este respecto H. A. Muller (1976) dice: «Ellaleo está muy ligado al movimiento corporal y de-pende en realidad de él. Un lactante disminuido ensu motricidad en quien la respiración, la voz, el con-trol del velo, las funciones orales, la expresión delrostro y la gesticulación están comprometidas, que-dará limitado ya en esta temprana etapa del desarro-llo en cuanto a la afinación, la ritmación y la coor-dinación de su producción de sonidos y voces». Ladotación de su voz en cuanto a volumen, gama tonaly acentuación está aminorada, por lo que el lactantees incapaz de expresarse con normalidad.

¿Qué hacer para favorecerlo? Hay dos estímulosfundamentales:

El social: parloteo ante personas conocidas en unasituación placentera. Por ello momentos como los dela comida, el del cambio de pañales y el lavado noson nada despreciables para fomentar la actividadvocal. La cantidad y la calidad del entorno sonorotambién influirán en el niño. A este respecto Rondal(1982) dice: «El bebé está rápidamente en condicio-nes de establecer que la mayoría de sus gritos y desus lloros determinan (con tal que sean suficiente-mente sonoros y duren un poco) la aparición del adul-to, el cálido contacto del cuerpo y de la piel, el so-nido reconfortante de la palabra...».

El movimiento: es otro estímulo también impor-tante: sabemos que conforme el niño va cambiandode posición, de supino a prono, supino a decúbitolateral o de decúbito lateral a sentado y luego de

pie, se van incrementando sus posibilidades vocales,por la influencia beneficiosa que todo esto tiene enel tono muscular general, en la capacidad respira-toria y en la mejora de las praxias bucolinguales.A este respecto H. A. Muller (1979) dice: «Llamala atención que el lactante reproduzca sobre todosonidos faríngeos y una voz nasal mientras perma-nezca sobre todo en decúbito dorsal; pero al predo-minar el decúbito ventral comienzan a oírse sonidoslabiales y una voz oral».

Con los niños que tienen alguna patología se acon-seja a los padres incrementar estos estímulos en cuan-to a frecuencia y calidad (no quiere decir que tenga-mos que estar todo el día pendientes del niño) y aser constantes aunque la respuesta no sea tan grati-ficante como la de otros niños. A este respecto laUNESCO (1976) daba las siguientes normas parafavorecer el lenguaje desde el nacimiento a los tresmeses (cito sólo algunas): «Pañales poco apretados.Momento prolongado reservado al baño y al cambiode ropa. Hablarle a menudo durante la alimentación,aseo y vestido. Darle la posibilidad de ver lo que pasaalrededor de él. Si la madre no le lleva sobre la es-palda colocarle bocabajo pero en una posición quepueda ver lo que ocurre en la habitación. Llevarlea la habitación en la que se encuentra la madre o lafamilia...».

Dentro del mismo método Bobath, el momento dela fisioterapia favorece la emisión vocal, debido a queel niño controla mejor su cuerpo, hay una serie deexperiencias gratificantes en relación a éste...

Si el niño con patología no se mantiene sentadosolo a la edad que corresponde, se le debe sentarigualmente para que pueda jugar y comunicarse enesta posición. Se debe tener especial cuidado en lainstalación del bebé, pues no se trata de colocarle enuna silla que le controle tanto que ya no tenga querealizar ningún esfuerzo para mantenerse; y por otrolado es interesante que pueda realizar algunos movi-mientos en la silla para que no quede bloqueado.

RESUMEN

El habla y la emisión vocal, en el niño con ParálisisCerebral, no deben ser estimuladas de forma indis-

criminada. De hecho, muchas veces el niño con P. Ce-rebral que se esfuerza por hablar adopta patrones deemisión vocal incorrectos que luego son muy difíci-les de hacer variar. No se trata, pues, de hacerle ha-blar en seguida, acelerar los procesos implicados enel habla, sino de facilitar cada etapa de desarrollode acuerdo con una pauta que nos dará en principioel mismo niño, teniendo siempre como referencia eldesarrollo normal del lenguaje.

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