Diseccion aortica

Dr. Martínez Sánchez Carlos Urgencia Cardiovasculares Tópicos Selectos INC 2ª edición Capitulo 9

Proceso agudo de la pared aortica que cursa con

debilitamiento de la capa media que condiciona despegamiento

o disección de la misma que a su vez confiere un riesgo de

rotura aortica.

Dr. Martínez Sánchez Carlos Urgencia Cardiovasculares Tópicos Selectos INC 2ª edición Capitulo 9

Disección aórtica

Ulcera aórtica ateroesclerótica

penetrante

Hematoma intramural

aórtico

Thomas T. Tsai Acute Aortic Syndromes Circulation. 2005;112:3802-3813

Incidencia 2.6 a 3.5 casos por 100 000 personas al año.

2/3 son hombres.

Edad de precentación en hombres mayores a 63 años.

Edad de precentación en mujeres mayores a 67 años.

Robert O. Bonow MD BRAUNWALD’S HEART DISEASE 9ª edición capitulo

Condiciones que modifican las características elásticas de la pared aortica o bien causan disrupción de la arquitectura de la intima.

75 % de los pacientes con disección aortica presentan HAS

Se suma un factor de riesgo que dispara el proceso

Factor de Riesgo Condición Desencadenante

Hipertensión arterial sistémica Fuerza de cizallamiento

Factores genéticos Síndrome de MarfanSíndrome de Loeys-DietzAneurisma o disección aortica hereditaria Síndrome vascular de Ehlers-Danlos

Enfermedades o síndromes congénitas Coartación aortica Tetralogía de FallotSíndrome de Tutner

Ateroesclerosis Ulcera ateroesclerótica penetrante

Robert O. Bonow MD BRAUNWALD’S HEART DISEASE 9ª edición capitulo 60

Factor de Riesgo Condición Desencadenante

Traumática o iatrogénica Catéteres y stensBalón de contra-pulsaciónCirugía aortica o vascularAccidentes de trafico Revascularización coronaria o recambio de válvula aórtica

Uso de cocaína

Enfermedades inflamatoria Arteritis de células gigantesArteritis de TakayasuAortitis Sífilis

Embarazo

Robert O. Bonow MD BRAUNWALD’S HEART DISEASE 9ª edición capitulo 60

Capas Características

Intima Endotelio sobre capa llamada membranabasal

Media Separada de intima por lamina elásticainterna de fibras concéntricas seencuentra la capa muscular (liso)posteriormente una segunda lamina defibras elásticas

Adventicia Capa de tejido conectivo rica encolágeno y en ella se encuentran la vasavasorum y los plexos nerviososvasculares

2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010

Aorta Normal 4 Porciones

1ª Porción Anillo valvular, válvula y seno de Valsalva

2ª Porción Aorta ascendente extiende desde launión sino-tubular hasta el origen dela arteria braquiocefálica

3ª Porción Arco aórtico del origen de la arteriabraquiocefálica hasta subclaviaizquierda incluyendo los vasos decuello, traque y esófago izquierdo.

4ª porción Aorta descendente desde subclaviaizquierda hasta conducto arterioso enel diafragma y posteriormente seconvierte en aorta abdominal

Diámetro Normal de la Aorta en Adultos (Sociedad de Cirugía Vascular con TAC y Rx Tólrax)

Porción Aorta Rango (cm) Desviaciones Estándar

Método de Determinación

Origen Hombres Mujeres

3.63 a 3.913.50 a 3.72

.38TACTAC

AscendenteHombres y Mujeres 2.86 No aplica Rx Tórax

DescendenteHombres Mujeres

2.39 a 2.98 2.45 a 2.64

.31 TACTAC

DiafragmáticaHombres Mujeres

2.43 a 2.69 2.40 a 2.44

.27 a .40 .32

TAC TAC y arteriografía

AORTA origen de todas las aa del

cuerpo

Ascendente

3-4 cm long

Presenta normalmente 3 dilataciones

Cayado de la aorta

2 cm EE

Descendente

2.5 cm L4

Toracica

Abdominal

Jaime Calderón Herrera Cuidado crítico cardiovascular 2ª edición Disección Aortica 295-308

Lesión en la íntima

Formación y propagación de un hematoma subintimal

Ocupa gran parte y ocasionalmente toda la circunferencia del vaso

8% a 15% de las disecciones aórticas no muestran una lesión intima inicial

El mecanismo de producción de esta lesión es de la ruptura de vasa vasorum de la capa media

Lesión inicial relacionada con grandes fluctuaciones de presión (impulso sanguíneo golpea la pared aórtica)

• Aorta ascendente

• Primera porción de la aorta descendente

La magnitud de estas fuerzas está relacionada con las cifras de TAM

Esta fuerza hidrodinámica llevan a la progresión de la disección

Punto de entrada localizado en orden de frecuencia:

• Aorta ascendente (70%)

• Aorta descendente (20%)

• Arco aórtico (8%)

• Aorta abdominal (2%)

2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With

Thoracic Aortic Disease Journal of the American College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010

Necrosis quística de la media es un termino en desuso

Hallazgos actuales = degeneración medial:

• Lesión intimal

• Perdida de fibras elásticas y musculares capa media

• Acumulo de proteoglicanos

No esta clara la causa

Acumulas de metaloproteinas de la matriz celular (MMPs) en particular:

• MMPs 2

• MMPs 9

Especialmente la expresión MMPS 2 se asocia a el aumento de lisis de elastina

Se encuentran diferentes patrones de expresión de MPPs y factires tisulares inhibidodres de MMPs

Algunas asociaciones encontradas con MMPs

• Síndrome de Marfan MMPs 2 y MMPs9

• Lesiones de valvulas aorticas tanto tricuspides como bicuspides

También se asocia con perdida de células musculares

Inicialmente se encuentra hipertrofia seguido de hiperplasia

Adaptaciones para reducir el estrés en la pared aortica

Asociación de hiperplasia con mutaciones de dos gens que codifican dos proteínas musculares:

• Myosin heavy chain 11 (MYH11)

• Actina alfa 2 (ACTA2

No esta clara la asociación de estas enfermedades con la disección aortica

Se encuentran Pb antígenos responsables de la respuesta inflamatoria

Respuesta inflamatoria

•Incremento de citocinas

•Acumulo de MMPs

•Formación de granulomas

Presentación cardinal

• 95 % de los casos

• Máxima severidad (escala análoga 10/10) 90 %

Características

• Aparición abrupta

• Punzante mas frecuente que lacerante o desgarrador

Localización es variable y habla de localización del proceso

• Anterior = aorta ascendente

• Interescapulovertebral = aorta descendente o distal

Fenómenos acompañantes

• Síntomas descarga vasovagal

Irradiaciones

• Reflejan extensión de disección

• Dirección en la que sigue la disección

• Tórax anterior aorta ascendente

• Cuello y maxilar inferior callado aórtico

• Interescapulovertebral aorta descendente o distal

Tipo de Órgano Complicación

Cardiovascular Insuficiencia aortica (41-76 %) Sincope (13%)Taponamiento cardiaco (8-10%)Infarto al miocardio o isquemia miocárdica (IAM 7 % e isquemia 19%)ICC (6%)

Neurológico EVC o AIT (53 % hemisferio derecho predominantemente) (síntomas en 17 %) Neuropatía periférica (37 %)Paraplejia o para-parecía (1 -3 %)Isquemia medular (1-3 %)

Pulmonar Derrame pleural (16 %)Fistula aorta-pulmonar (3 %)

Gastrointestinal Isquemia o trombosis mesentérica Fistula aorto-enterica y sangrado digestivo

Renal Insuficiencia renal aguda Isquemia o trombosis renal

Extremidades Datos de isquemia

Thomas T. Tsai Acute Aortic Syndromes Circulation. 2005;112:3802-3813

Tipo I aorta ascendente, cayado aórtico y aorta descendente

Tipo II aorta ascendente

Tipo III aorta descendente

• Tipo III A encima de diafragma

• Tipo III B por debajo de diafragma

John A. Marx Rosen Conceptos y Practica Clínica sección IV Sistema Vascular

Tipo A aorta ascendente

Tipo B aorta descendente

Aguda hasta 2 semanas posterior a la aparición de síntomas (75 % de los pacientes con DA no tratada mueren en 2 semanas)

Crónica mas de dos semanas de evolución

Prominencias

Anomalías de la posición

Dilataciones

Estenosis

CalcificacionesWalker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection.

En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p.

1087-1103

1. Prominencia en el

borde derecho

2. Prominencia del

cayado aórtico

3. Incurvación de la aorta

descendente

Elongación Aortica Vista A-P

Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection.

1087-1103

1. Prominencia

anterior con

remarcamiento del

borde.

2. Superposición con la

columna.

Elongación Aortica Vista Lateral

1087-1103

1. Aneurisma de aorta

ascendente

2 y 3. Aneurismas de aorta

descendente

Aneurisma Aortica Vista A-P

1087-1103

ascendente.

descendente.

Aneurisma Aórtico Vista Lateral

1087-1103

Aneurisma de la región del cayado

1087-1103

DISECCION AORTICA TORACICA

Derrame pleural

Derrame pericárdico

Consolidación parénquima

Cambios evolutivos

Tórax normal

Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik

A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.

p.522-529.

Disección aórtica en paciente con Marfan. Evolución de una semana

ANEURISMA AORTCO

Ultrasonidos (Transesofágico)

TC (Angio-TC)

RM (Angio-RM)

Angiografía (Terapéutica)Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection.

1087-1103

55Disección aórtica

Aortografía: Aneurismas sacularesZimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik

p.522-529.

Colocación de prótesis recubierta por vía percutánea en un aneurisma aórtico

p.522-529.

Identificar cuadro clínico

Iniciar tratamiento medico control TA

y el dolor

Indicación Quirúrgica

Urgente

p.522-529.

Monitorizar

Tomar ECG 12 derivaciones

Canalizar 2 vías de 16

French

p.522-529.

Si el aneurisma es de Aorta descendente se puede iniciar tratamiento médico que consiste en el control agresivo de la presión arterial.

Si no es posible determinar el punto de rotura de la íntima. Si no se visualiza falso conducto en los estudio radiológicos, lo que puede indicar una oclusión de la luz falsa por trombosis y la posibilidad de curación espontánea.

Aneurisma no sacular asintomático de más de dos semanas de evolución. Orificio de reentrada de la disección. Con el tratamiento médico las posibilidades de rotura disminuyen.

p.522-529.

Nitroprusiato de Sodio

• Diluir 1 ampula de 50 mg en 500 ml de S. Glucosado al 5 %, iniciando la infusion a dosis de 0.25 mcg/Kg/minuto con dosis máxima de 5 mcg/Kg/minuto

p.522-529.

Propranolol

•0.5 mg iv en bolo inicial ycontinuando con dosis de 1 mgcada 5 min. hasta conseguir

•FC < 60 lpm.

p.522-529.

Labetadol

• 0.25 mg/kg iv durante 2 min. ycontinuar con 40- 80 mg cada10 min. hasta 300 mg. Tambiénen infusion continua de 2 mg/min controlando TA.

p.522-529.

Metamizol 2 gr. iv

Meperidina 50- 100 mg. Subcutáneo o

Cloruro Mórfico en bolos de 25- 50 mg iv

Pape LA. Dissection of the aorta. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippe

´s Intensive Care Medicine. 4 th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2009. p. 343-355

El aneurisma afecta a la aorta

ascendente.

El aneurisma afecta a la aorta

descendente y:

Aumenta progresivamente la imagen aórtica en la radiografía de tórax.

Aparece derrame pleural o pericárdico

hemático.

Dolor persistente, en especial si aumenta en intensidad.

Aparece roce pericárdico o signos

de insuficiencia valvular aórtica.

Obliteración de la luz aórtica o de una

rama aórtica principal.

Aneurisma sacularagudo.

Rotura del aneurisma.

Choque Hipovolemico

Grado III-IV

Taponamiento Cardiaco

Isquemia Intestinal.

Fracaso Renal

Muerte Subita

La mortalidad en la fase aguda es alta.

Las posibilidades de supervivencia mejoran si el enfermo alcanza la fase crónica.

El 5 % presentan muerte súbita,

El 25% fallecen en las primeras 24 horas y solo un 10% sobreviven tres meses.

A partir de este momento supervivencia es de un 80% a los tres años.

Disección aortica la muerte es del 90%

Muerte 1 año si el diámetro es mayor a 7-8 cm

Diseccion aortica

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