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ESTENOSIS AORTICA / BAJO GRADIENTE / BUENA FUNCION VENTRICULAR
Dr Miguel Angel TibaldiJefe del servicio de Técnicas no Invasivas y Arritmias - Instituto
Modelo de Cardiología Director de la carrera de post grado de Cardiología Universidad
Católica de CórdobaCórdoba - Argentina
MITO O REALIDAD
ESTENOSIS AORTICA
SEVERIDAD VEL.PICO GR MEDIO AREA VAL. (m/seg) (mmHg) (cm2)
NORMAL <2,5 3.0-4.0LEVE 2,5-2,9 <20 1.5-2.0MODERADA 3,0-4,0 20-40 1.0-1.5SEVERA >4,5 >40 (50) <1.0 (0.6cm2/m2)
ACC-AHA-ESC 2008
ESTENOSIS AORTICA
SOBREVIDA LUEGO DEL INCIO DE LOS SINTOMAS
ESTENOSIS AORTICA
SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS
Jean G. Dumesnil EUR HEART JOURNAL (2010) 31 281-289
Otto et al. Circulation 1997; 95:2262-70.Rosenhek et al. N Eng J Med 2000; 343:611Pellikka et al. Circulation 2005; 111:3290-5.
ESTENOSIS AORTICA
?
Estenosis Aortica muy severa
Raphael RosenhekCirculation. 2010;121:151-156
ESTENOSIS AORTICA
PACIENTES AÑOSOS
DETERIORO DE LA FUNCION VENTRICULAR
PACIENTES ASINTOMATICOS
DISCORDANCIA AREA/GRADIENTE
ALTO RIESGO
DESAFIO ACTUAL
Estenosis Aortica
PREDICTORES EVOLUTIVOS Y PRONOSTICOS
GRADIENTES Y AREA VALVULAR
CALCIFICACION VALVULAR
HVI Y FRACCION DE EYECCION
EDAD
TEST DE ESFUERZO
ACOPLAMIENTO VENTRICULO ARTERIAL
BNP
ESTENOSIS AORTICA
BAJA FRACCION DE EYECCION
Christophe Tribouilloy JACC Vol. 53, No. 20, 2009
ESTENOSIS AORTICA
BAJO GRADIENTE – BAJO FLUJO - BAJA FRACCION DE EYECCION
SOBREVIDA DE PTES SIN RESERVA CONTRACTIL CON DOBUTAMINA
Christophe Tribouilloy
JACC Vol. 53, No. 20, 2009
ESTENOSIS AORTICA
BAJO GRADIENTE – BAJO FLUJO - BAJA FRACCION DE EYECCION
SOBREVIDA DE PTES SIN RESERVA CONTRACTIL CON DOBUTAMINA Y SOMETIDOS A REMPLAZO VALVULAR
Christophe Tribouilloy
JACC Vol. 53, No. 20, 2009
41.6%
RV.AO.
MEDICO
ESTENOSIS AORTICA
SOBREVIDA EN PTES. CON BAJA FRACCION DE EYECCION C/ TRATAMIENTO MEDICO VS. RVA
Pereira JJ J Am Coll Cardiol 2002;39 (8)
50% de sobrevida
74% sobrevida
F.E. < 35%GP 30 mmHg
ESTENOSIS AORTICA SENIL
SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS
Messika-Zeitoun, D. et al. Circulation 2004;110:356-362
SCORE CALCICO
CALCIFICACION
ESTENOSIS AORTICA SENIL
SINDROME METABOLICOSINDROME METABOLICO
SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOSSOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS
MARTIN BRIAND JACC 2006;47
ESTENOSIS AORTICA SENIL
ESTUDIO ASTRONOMER – (Rosuvastatina)
SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS AORTICA
INCONSISTENCIA DEL GRADIENTE
Jan Minners
European Heart Journal (2008) 29, 1043–1048
ESTENOSIS AORTICA
EL CONCEPTO DE PERDIDA DE LA ENERGIA
CONSERVACION DE LA ENERGIAFENOMENO DE RECUPERACION DE LA PRESIONENERGIA EFECTIVA REQUERIDA
I. DE PERDIDA DE ENERGIAGR medio de >50 mmHgAREAi <0,6 cm2/ m2 = IPE de 30%
Shahbudin H. Rahimtoola J A C C : C A R D I O V A S C U L A R I M A G I N G , V O L . 3 , N O . 6 , 2 0 1 0
ESTENOSIS AORTICA
RESISTENCIA VALVULAR
DOBUTAMINA
J Am Soc Echocardiogr 2002;15:814-22.
Estenosis Aortica
UNIDAD VENTRICULO ARTERIAL
Músculo y Función
PerformanceFuncionContractilidad
La Severidad
Orificio antom o funcionalRecupero de la presionTamaño AO. Asc.
Vasc. Periférica y Repercusión ventricular
Carga valvularCarga Vasc y pronostico Carga total: Zva
ESTENOSIS AORTICA
Guidelines Parametros Ptes. c/ Estenosis sev.
AHA/ACC AVA <1.0 cm2 69% ESC AVA/SA <0,6 cm2/m2 76% Otto Vmax. >40m/s 45% AHA/ACC Pm >40 mmHg 40%
ESTENOSIS AORTICA
GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL
ZZ va=
PAS + Gradiente medio
Vol. Sist. Indexado> 5,5 mmHg , ml , m2 mal pronostico
BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL
Hachicha Z. Circulation,115:2856-2864
Resistencia vascular sistémica elevadaResistencia vascular sistémica elevadaCompliance vascular disminuidaCompliance vascular disminuida
Pseudonormalización de la TAPseudonormalización de la TA
35% del total de paciente35% del total de paciente
VTI en TSVI < DE 15 cm.
ESTENOSIS AORTICA GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL
Jean G. Dumesnil EUROPEAN HEART JOURNAL (2010) 31 281-289
ESTENOSIS AORTICA
GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL
BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL
IMPEDANCIA VENTRICULO-ARTERIAL ELEVADA (Zva)
VENTRICULO IZQUIERDO PEQUEÑO E HIPERTROFICOS ( mas frecuentes en mujeres)
ACORTAMIENTO RADIAL MEDIO DISMINUIDO ( mayor disfunción miocárdica intrínseca)
TENDENCIA A UNA MENOR FRACCION DE EYECCION ( FIBROSIS) ( enfermedad precl.)
MAYOR TENDENCIA AL REMODELAMIENTO VENTRICULAR
MAYORES CIFRAS DE IMPEDANCIA VENTRICULO ARTERIAL (aortas pequeñas)
Jean G. Dumesnil EUROPEAN HEART JOURNAL (2010) 31 281-289
ESTENOSIS AORTICA SENIL
IMPORTANCIA DE LA FIBROSIS
Circulation.2009;120:577-584.
Frank Weidemann
ESTENOSIS AORTICA
GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL
BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL
Hachicha Z. JACC 2009, 54:1003-1011
ESTENOSIS AORTICA
GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL
BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL
Hachicha Z. Circulation,115:2856-2864
Hachicha Z. Circulation,115:2856-2864
ESTENOSIS AORTICA
ESTENOSIS AORTICA
GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL
BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL
Hachicha Z. Circulation,115:2856-2864
ESTENOSIS AORTICA
P-BNPP-BNP
Risk Score for Predicting Outcome in Patients With Asymptomatic Aortic Stenosis
Jean-Luc Monin, MD, PhD; Patrizio Lancellotti, MD, PhD; Mehran Monchi, MD; Pascal Lim, MD; Emmanuel Weiss, MD; Luc Piérard, MD, PhD; Pascal Guéret,
MD
Estenosis aortica asintomático
Inter juego entre: LA VALVULA AORTICA EL VENTRICULO IZQUIERDO LA VASCULATURA PERISFERICA
SCORE: Vel. Pico (m/s) x 2 + BNP x 1,5 + 1,5 si es Sexo Fem
(Circulation. 2009;120:69-75.)
107 CON ESTENOSIS AORTICA MODERADA A SEVERA ASINTOMATICOS
Risk Score for Predicting Outcome in Patients With Asymptomatic Aortic Stenosis
Jean-Luc Monin, MD, PhD; Patrizio Lancellotti, MD, PhD; Mehran Monchi, MD; Pascal Lim, MD; Emmanuel Weiss, MD; Luc Piérard, MD, PhD; Pascal Guéret,
MD
12.9
14.6
16.2
19.7
SCORE
Todas las muertesPost operatorias
(Circulation. 2009;120:69-75.)
Risk Score for Predicting Outcome in Patients With Asymptomatic Aortic Stenosis
Jean-Luc Monin, MD, PhD; Patrizio Lancellotti, MD, PhD; Mehran Monchi, MD; Pascal Lim, MD; Emmanuel Weiss, MD; Luc Piérard, MD, PhD; Pascal Guéret,
MD
Primeros QUARTILES
UltimosQUARTILES
(Circulation. 2009;120:69-75.)
ESTENOSIS AORTICA
Circulation. 2012;126:851-859
ESTENOSIS AORTICA
EJERCICIO E HTP EN EST. AO ASINTOMATICA EJERCICIO E HTP EN EST. AO ASINTOMATICA
Circulation. 2012;126:851-859Patrizio Lancellotti
ESTENOSIS AORTICA
EJERCICIO E HTP EN EST. AO ASINTOMATICA EJERCICIO E HTP EN EST. AO ASINTOMATICA
Circulation. 2012;126:851-859Patrizio Lancellotti
ESTENOSIS AORTICA / BAJO GRADIENTE / BUENA FUNCION VENTRICULAR
CONCLUSIONES
1) Existe un 20 a 30% de pacientes con discordancia entre el área y el gradiente y FEVI CONSERVADA tener en cuenta este fenómeno ( gradiente paradojal) ( concepto de segundo golpe)2) La obtención del valor Zn puede ayudarnos a identificar grupos de riesgo (carga total)3) La importancia de la toma de la TA y SV en el momento de realizar la ecografía ( importancia del acoplamiento ventrículo arterial)4) Este grupo de pacientes presentan una evolución desfavorable si no los identificamos5) La FE refleja mejor la geometría de la cámara que la función 6) La decisión final debe basarse además, en el criterio clínico, las características de la válvula, el riesgo global, BNP, desarrollo de HTP durante el ejercicio7) El remplazo valvular solo corrige la carga valvular
ESTENOSIS AORTICA / BAJO GRADIENTE / BUENA FUNCION VENTRICULAR
RECOMENDACIONES GRADIENTE MEDIO TRANSVALVULAR
RELACION VTI TSVI / AO Asc.
AREA VALVULAR REFERIDA A LA SC
PROGRESION DE LA VELOCIDAD PICO
FUNCION VENTRICULAR
CALCIFICACION VALVULAR
ESPECIFICAR VENTANA DE MX VELOCIDAD
TOMAR LA TA. DURANTE LA EXPLORACION
