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Bioterrorismo: La Verdadera Amenaza
Gladys H Lopez, MD, MPHEmergenciólogaEmbajadora Internacional de Medicina de Emergencia para Colombia-ACEP
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Objetivos
DefiniciónHistoriaClasificación de los agentes biológicosCarbunco o ÁntraxPeste BubónicaBotulismoViruelaConclusiones
Carus W.Bioterrorism and Biocrimes (working paper).National Defense
University.Feb 2001.
Definición
Bioterrorismo es la amenaza o el uso de agentes biológicos por individuos o grupos, motivados por objetivos políticos, religiosos, ecológicos o ideológicos.¿Qué son las armas biológicas?Son organismos vivos, por lo general altamente contagiosos, adaptados militarmente para causar enfermedades en humanos, animales o plantas.
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Fuente: CDC: Centro para el Control y la Prevencio de Enfermedades-Atlanta.
Características especiales concernientes al Bioterrorismo
Potencialidad de creación de muertes en masa.Pequeña ventana temporal para intervención efectiva.Uso de organismos inusuales.Requiere coordinación de agencias interdisciplinarias.
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Fuente: CDC
Características especiales concernientes a la respuesta al Bioterrorismo
Aviso
Bioterrorismo
Ninguno
Desastre naturalCasi siempre
Localización Difícil de encontrar
Localizable
Coordinación Incluiráautoridades de policía
Incluirádefensa civil
Patógeno inusual
Probable No
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Karwa, M; Bronzet,P; Kvetan,V.Bioterrorism and Critical
Care.Crit care Clin 19(2003) 279-313
Como distinguir una epidemianatural de un ataque biológico?
•Una curva epidemiológica inusual.•Un aumento constante de casos de ciertaenfermedad.•Un número desproporcionado de pacientes.•Gran número de fatalidades rápidas.• Diferencia en la tasa de ataque.• Diagnóstico de una enfermedad que tienepotencial bioterrorista.•Un número exagerado de animales enfermos o muertos.
•Una curva epidemiológica inusual.•Un aumento constante de casos de ciertaenfermedad.•Un número desproporcionado de pacientes.•Gran número de fatalidades rápidas.• Diferencia en la tasa de ataque.• Diagnóstico de una enfermedad que tienepotencial bioterrorista.•Un número exagerado de animales enfermos o muertos.
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Spencer, RC; Wilcox,MH.Agents of Biological Warfare.Rev Med Mocrobiol 4
(1993) 138-143
Condiciones óptimas para un evento bioterrorista efectivo
El agenteo Consistenteo Contagioso/Infecciosoo Identificacióno Incubacióno Estabilidado Rastreo
La población blancoo Inmunidad natural o adquiridao Acceso a inmunización o tratamiento
El agresor
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Chiriboya, C; Franco C. Bioterrosmo : Un nuevo problema de salud publica.
Salud Publica de Mejico 43 (2001) 585-
Historia
Los Tártaros catapultaron cadáveres de pacientes muertos por la peste bubónica en Kaffa (1346).La peste bubónica ha causado 200 millones de muertes a través de la historia.
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Jacobs, Michael.The history of Biologic Warfare and Bioterrorism.Dermatol Clin
22 (2004) 231-246
Historia
Indígenas de Centro y Suramérica fueron reducidos por la viruela y el sarampión que los conquistadores trajeron como armas de guerra.
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Noji,E. Bioterrorism: a "new" global enviromental health threat.Global
Change & Human Health 2 (2001) 2-10
Historia
Japoneses liberaron pulgas infectadas con Yersinia Pestis en ciudades Chinas durante 1930’s-1940’s.Epidemia de ántrax en abril de 1979 entre civiles que viven cerca de una base militar en Sverdlovsk, Rusia.En los 90’s, 5 laboratorios de armas biológicas fueron descubiertas en Irak.
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Jacobs, M. The history of biologic warfare and bioterrorism. Dermatol Clin
22 (2004) 231-246
Ántrax en EEUU: Biocrimen en el siglo 21.
Ántrax en EEUU-200122 casos11 pulmonares/11 cutáneos5 casos fatalesUso del sistema de correos16.000 casos falsos reportados al servicio postal
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Fuente: CDC
Clasificación de agentesbiológicos- Categoria A
1. Viruela (Variola major)2. Ántrax o Carbunco (BacillusAnthracis)3. Peste (Yersinia Pestis)4. Botulismo (Clostridium Botulinum)5. Tularemia (Francisella Tularensis)6. Fiebres Hemorrágicas Virales
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Fuente: CDC
Clasificación de agentesbiológicos- Categoria B
1. Fiebre Q (Coxiella Burnetti)2. Brucellosis (especies de Brucella)3. Enfermedades neurológicas, Ej.: Alfavirus (Encefalitis Equina Venezolana)4. Toxina ricino de Ricinus communis5. Toxina epsilon del Clostridiumperfringens6. Enterotoxina B de Staphilococus
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Fuente: CDC
Clasificación de agentesbiológicos- Categoria C
1. Hanta virus 2. Virus Nipah3. Fiebres hemorrágicas virales transmitidas por mosquitos4. Encefalitis virales transmitidas por mosquitos5. Tuberculosis multi-antibiótico resistenteSARSInfluenza aviar
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Epperly, T et al. Bioterrorism:What a family physican should know. Clinics in
Family Practice 6 (2004) 209-233
Flujo de pacientes a través del sistema de salud despues de un ataque bioterrorista.
Exposición al patógeno
Infectado
Sintomas (+) Sintomas (-)
Hospitalización
Consulta privada
Sala de Emergencia
Recuperación MuerteMuerte
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Ántrax o Carbunco
Definición
El ántrax es una enfermedad infecciosa de carácter agudo causada por la bacteria
esporulenta Bacillusanthracis. El ántrax afecta generalmente a los mamíferos con pezuñas pero también
puede presentarse en elser humano.
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Generalidades del Ántrax
Bacilo Gram (+), inmóvil, formadora de esporas.Como arma biológica será distribuida de manera aerosolizada.Incubación 2-43 días.No hay contagio vía persona a personaTres formas: Pulmonar, cutánea y gastrontestinal
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Ántrax respiratorio
Linfadenítis toráxica y mediastinítis hemorrágica: Ensanchamiento Ensanchamiento del mediastinodel mediastinoEnfermedad bifásica: pródromo y enfermedad fulminante90% de mortalidad90% de mortalidad
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Family Practice 6 (2004) 209-233
Diagnóstico diferencial del carbunco por inhalación
Pneumonia
Influenza
Viral
Sepsis
Bronquitis
Gastroenteritis
Meningitis
Otras
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Ántrax cutáneo
Deposito de esporas en herida previaEdema local marcadoMacula prurítica seguida de ulcera necrótica sin dolor20% de mortalidad si no se trata
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Diagnostico del Ántrax
PulmonarAlta sospecha clínicaHemocultivos son (+) en ≤ 24 horas.Radiografía del tóraxGram de esputo es negativoExámenes confirmatorios Ej.: Elisa
Cutáneo:Identificación de la bacteria tomando la muestra por debajo de la ulcera necrótica.
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Tratamiento-Ántrax
Ciprofloxacina 400mg IV c/12 horas(10-15 mg/kg para niños)
oDoxiciclina 100mg IV c/12 horas( 2,2 mg/kg para niños)
mas1 o 2 antibióticos adicionales
(Clindamicina, Rifampicina, Vancomicina, PNC, Cloranfenicol, Imipenem, Claritromicina)
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Tratamiento-Ántrax
Pasar a terapia vía oral cuando sea clínicamente adecuadoCiprofloxacina 500mg oral c/ 12 horas
oDoxiciclina 100mg oral c/12 horasTerapia debe darse por 60 días
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Ántrax- Profilaxis
Ciprofloxacina 500mg PO BIDO
Doxiciclina 500mg PO BIDEsta terapia incluye niños y mujeres embarazadas.Precauciones estándar al cuidar a los pacientes infectados
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Vacuna
Pre-exposición 6 doses: Día 0, 2 semanas, 4 semanas, 6 meses, 12 meses y 18 meses.
OD 2S 4S 6M 12M 18MRefuerzos anuales/Personal militarPost-exposición3 doses: D0, 2S y 4S.
No se recomienda actualmente
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Yersinia Pestis : “Plaga Negra”del medioevo
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Generalidades de la infeccion por Yersinia Pestis
Cocobacilo, Gram (-) bipolar, “gancho de nodriza”Zoonosis: Vector: Pulga Humanos son huéspedes accidentalesFactores de virulencia y crecimiento intracelularInflamación y hemorragia en los nodos linfáticos: “BUBONES”
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Formas de infección clínica por Yersinia Pestis
Peste bubónicaPeste neumónica (primaria: la letalidad más alta)Peste septicémica(primaria y secundaria)Peste meníngea (ancianos)
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Características clínicas de la infección por Yersinia Pestis
Incubación: 2 - 8 díasCuadro febril con síntomas generales
Aparición de los bubonesEnfermedad fulminante en 2 - 4 días
Diseminación hematógena de la enfermedad: Neumonía, Meningitis, Sepsis y Falla Multiorgánica
Peste septicémica primaria: Diagnostico tardíoPeste neumónica: Hemoptisis tempranaMortalidad de la peste neumónica: 90%
Incubación: 2 - 8 díasCuadro febril con síntomas generales
Aparición de los bubonesEnfermedad fulminante en 2 - 4 días
Diseminación hematógena de la enfermedad: Neumonía, Meningitis, Sepsis y Falla Multiorgánica
Peste septicémica primaria: Diagnostico tardíoPeste neumónica: Hemoptisis tempranaMortalidad de la peste neumónica: 90%
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Diagnostico de infección por Yersinia Pestis
Alta sospecha clínicaRadiografía de tórax: Infiltrados irregulares, efusiones pleuralesTinción de Gram o WaysonElisa Hemocultivo o cultivode esputo
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Tratamiento
Estreptomicina 1 g IM c/12 horas15mg/kg/dosis para niñosEvitar en mujeres embarazadas
Gentamicina 5mg/kg IM o EV/díaNiños: 2.5 mg/kg c/ 8 horas
Alternativas: Ciprofloxacina, Doxiciclina o Cloranfenicol
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Profilaxis
Ciprofloxacinao
Doxiciclina
Tratamiento por 7 días
Aislamiento: RespiratorioRespiratorio
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Botulismo: Generalidades
Bacilo anaeróbico formador de esporasUn grupo de 7 neurotoxinas (A-G)Es la toxina más potente conocida por la humanidadCuatro formas de contaminación:Botulismo de heridasBotulismo del lactanteBotulismo intestinalBotulismo por inhalación
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Mecanismo de acción de las toxina botulínica
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Como diferenciar entre una intoxicación por órgano-fosforados y botulismo
Agente Organo-fosforados
Botulismo
Mecanismode acción
Inhibe la Acolinesterasa:↑ Acetilcolina
Inhibe la liberación de Acetilcolina:↓
Ruta de absorción
Inhalatoria/dérmica
Inhalatoria, GI, contaminación de heridas.
Inicio Minutos a horas
12 horas a varios dias
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Como diferenciar entre una intoxicación por órgano-fosforados y botulismo
Agente Organo-fosforados
Botulismo
Efectos al SNC Agitación, delirio, coma
Alerta y conciente
Sistema motor(nicotínicos)
Fasciculación,Parálisis rígida
Parálisis bulbar y flácida (desc)
Sistema autonómico(muscarínicos)
↑ secreciones ↓ secreciones
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Como diferenciar entre una intoxicación por órgano-fosforados y botulismo
Agente Organo-fosforados
Botulismo
Signos respiratorios
Bronco-constricción variable
Progresión lenta a falla respiratoria
Signos oculares
Miosis progresiva
Midriasis, ptosis inicial (IV-VI)
Signos cardio-vasculares
Bradi o taquiarritmias
Ninguno
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Botulismo- Diagnóstico
Presentación clínicaConfirmación de la toxina en sangre o heces
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Botulismo-Tratamiento
Medidas de soporte general incluyendo ventilación mecánica si el paciente lo requiereAntitoxina
o Trivalente o heptavalenteo Impide la progresión de la enfermedado Incapaz de revertir daňos anteriores a su
aplicación
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Botulismo-Profilaxis
No existe
Vacuna esta en fase de experimentación
Aislamiento: Precauciones universales
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Viruela
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Viruela-Generalidades
Virus: Variola majorAltamente contagioso/estableCinco tipos de manifestaciones clínicas:
o Clásicoo Modificadoo Planoo Hemorrágicoo Variola sine eruptione
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Viruela clásica
Incubación 10-14 díasPródromo severoBrote centrifugo, con uniformidad en el estado de aparición, profundo y confluente Costras hacia la segunda semanaMortalidad esta relacionada con el grado de confluencia de las lesiones: 30%
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Lesiones de la viruela en un niño no vacunado
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Viruela y Varicela
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Viruela- Diagnóstico
Reconocimiento clínicoPruebas confirmatorias por microscopia electrónica y PCRTransporte de muestras bajo alto nivel de bioseguridad Notificación inmediata a las autoridades de salud si hay SOSPECHASOSPECHA
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Viruela-Tratamiento
Medidas de soporteo Hidratación y nutrición adecuadaso Limpieza ocular diariao Antibióticos si lesiones dermatológicas
se infectanAislamiento: respiratorio y de Aislamiento: respiratorio y de contactocontacto con cuarentena estricta-por 17 días-para los expuestos
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Viruela- Profilaxis
Vacunacióno Antes o durante los
primeros 3 días de exposición
o Contactos directos, primeros respondientes y trabajadores de la salud
o CI y complicaciones
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Conclusiones
Reconocimiento clínico temprano por el emergenciólogo de una enfermedad que sugiera un ataque biológico es esencial para una respuesta adecuada del sistema de salud públicaLos cuatro agentes biológicos de mayor preocupación en términos de su uso en bioterrorismo son: Ántrax, YersiniaPestis, toxina botulínica y virus de la viruela
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Conclusiones
El método preferido de diseminación de los agentes biológicos es el aerosol
El Ántrax solo puede producirse al estar en contacto con las esporas del BacillusAnthracis. Casos de Ántrax pulmonar y cutáneo-en público en general-debe crear sospecha de un acto terrorista
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Conclusiones
El Ántrax y la Peste neumónica comparten un 90% de mortalidadEl Botulismo se presenta con parálisis de nervios craneanos, parálisis motora descendiente en un paciente de conciencia normal y afebril.La Viruela se diferencia de la Varicela principalmente por su pródromo severo y las características de su exantema
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Preguntas y comentarios
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