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Bioterrorismo: La Verdadera Amenaza

Gladys H Lopez, MD, MPHEmergenciólogaEmbajadora Internacional de Medicina de Emergencia para Colombia-ACEP


Objetivos

DefiniciónHistoriaClasificación de los agentes biológicosCarbunco o ÁntraxPeste BubónicaBotulismoViruelaConclusiones

Carus W.Bioterrorism and Biocrimes (working paper).National Defense

University.Feb 2001.

Definición

Bioterrorismo es la amenaza o el uso de agentes biológicos por individuos o grupos, motivados por objetivos políticos, religiosos, ecológicos o ideológicos.¿Qué son las armas biológicas?Son organismos vivos, por lo general altamente contagiosos, adaptados militarmente para causar enfermedades en humanos, animales o plantas.


Fuente: CDC: Centro para el Control y la Prevencio de Enfermedades-Atlanta.

Características especiales concernientes al Bioterrorismo

Potencialidad de creación de muertes en masa.Pequeña ventana temporal para intervención efectiva.Uso de organismos inusuales.Requiere coordinación de agencias interdisciplinarias.


Fuente: CDC

Características especiales concernientes a la respuesta al Bioterrorismo

Aviso

Bioterrorismo

Ninguno

Desastre naturalCasi siempre

Localización Difícil de encontrar

Localizable

Coordinación Incluiráautoridades de policía

Incluirádefensa civil

Patógeno inusual

Probable No


Karwa, M; Bronzet,P; Kvetan,V.Bioterrorism and Critical

Care.Crit care Clin 19(2003) 279-313

Como distinguir una epidemianatural de un ataque biológico?

•Una curva epidemiológica inusual.•Un aumento constante de casos de ciertaenfermedad.•Un número desproporcionado de pacientes.•Gran número de fatalidades rápidas.• Diferencia en la tasa de ataque.• Diagnóstico de una enfermedad que tienepotencial bioterrorista.•Un número exagerado de animales enfermos o muertos.

•Una curva epidemiológica inusual.•Un aumento constante de casos de ciertaenfermedad.•Un número desproporcionado de pacientes.•Gran número de fatalidades rápidas.• Diferencia en la tasa de ataque.• Diagnóstico de una enfermedad que tienepotencial bioterrorista.•Un número exagerado de animales enfermos o muertos.


Spencer, RC; Wilcox,MH.Agents of Biological Warfare.Rev Med Mocrobiol 4

(1993) 138-143

Condiciones óptimas para un evento bioterrorista efectivo

El agenteo Consistenteo Contagioso/Infecciosoo Identificacióno Incubacióno Estabilidado Rastreo

La población blancoo Inmunidad natural o adquiridao Acceso a inmunización o tratamiento

El agresor


Chiriboya, C; Franco C. Bioterrosmo : Un nuevo problema de salud publica.

Salud Publica de Mejico 43 (2001) 585-

Historia

Los Tártaros catapultaron cadáveres de pacientes muertos por la peste bubónica en Kaffa (1346).La peste bubónica ha causado 200 millones de muertes a través de la historia.


Jacobs, Michael.The history of Biologic Warfare and Bioterrorism.Dermatol Clin

22 (2004) 231-246

Historia

Indígenas de Centro y Suramérica fueron reducidos por la viruela y el sarampión que los conquistadores trajeron como armas de guerra.


Noji,E. Bioterrorism: a "new" global enviromental health threat.Global

Change & Human Health 2 (2001) 2-10

Historia

Japoneses liberaron pulgas infectadas con Yersinia Pestis en ciudades Chinas durante 1930’s-1940’s.Epidemia de ántrax en abril de 1979 entre civiles que viven cerca de una base militar en Sverdlovsk, Rusia.En los 90’s, 5 laboratorios de armas biológicas fueron descubiertas en Irak.


Jacobs, M. The history of biologic warfare and bioterrorism. Dermatol Clin

22 (2004) 231-246

Ántrax en EEUU: Biocrimen en el siglo 21.

Ántrax en EEUU-200122 casos11 pulmonares/11 cutáneos5 casos fatalesUso del sistema de correos16.000 casos falsos reportados al servicio postal


Fuente: CDC

Clasificación de agentesbiológicos- Categoria A

1. Viruela (Variola major)2. Ántrax o Carbunco (BacillusAnthracis)3. Peste (Yersinia Pestis)4. Botulismo (Clostridium Botulinum)5. Tularemia (Francisella Tularensis)6. Fiebres Hemorrágicas Virales


Fuente: CDC

Clasificación de agentesbiológicos- Categoria B

1. Fiebre Q (Coxiella Burnetti)2. Brucellosis (especies de Brucella)3. Enfermedades neurológicas, Ej.: Alfavirus (Encefalitis Equina Venezolana)4. Toxina ricino de Ricinus communis5. Toxina epsilon del Clostridiumperfringens6. Enterotoxina B de Staphilococus


Fuente: CDC

Clasificación de agentesbiológicos- Categoria C

1. Hanta virus 2. Virus Nipah3. Fiebres hemorrágicas virales transmitidas por mosquitos4. Encefalitis virales transmitidas por mosquitos5. Tuberculosis multi-antibiótico resistenteSARSInfluenza aviar


Epperly, T et al. Bioterrorism:What a family physican should know. Clinics in

Family Practice 6 (2004) 209-233

Flujo de pacientes a través del sistema de salud despues de un ataque bioterrorista.

Exposición al patógeno

Infectado

Sintomas (+) Sintomas (-)

Hospitalización

Consulta privada

Sala de Emergencia

Recuperación MuerteMuerte



Ántrax o Carbunco

Definición

El ántrax es una enfermedad infecciosa de carácter agudo causada por la bacteria

esporulenta Bacillusanthracis. El ántrax afecta generalmente a los mamíferos con pezuñas pero también

puede presentarse en elser humano.


Generalidades del Ántrax

Bacilo Gram (+), inmóvil, formadora de esporas.Como arma biológica será distribuida de manera aerosolizada.Incubación 2-43 días.No hay contagio vía persona a personaTres formas: Pulmonar, cutánea y gastrontestinal


Ántrax respiratorio

Linfadenítis toráxica y mediastinítis hemorrágica: Ensanchamiento Ensanchamiento del mediastinodel mediastinoEnfermedad bifásica: pródromo y enfermedad fulminante90% de mortalidad90% de mortalidad

Epperly,T et al. Bioterrorism:What a family physician should know.Clinics in

Family Practice 6 (2004) 209-233

Diagnóstico diferencial del carbunco por inhalación

Pneumonia

Influenza

Viral

Sepsis

Bronquitis

Gastroenteritis

Meningitis

Otras



Ántrax cutáneo

Deposito de esporas en herida previaEdema local marcadoMacula prurítica seguida de ulcera necrótica sin dolor20% de mortalidad si no se trata


Diagnostico del Ántrax

PulmonarAlta sospecha clínicaHemocultivos son (+) en ≤ 24 horas.Radiografía del tóraxGram de esputo es negativoExámenes confirmatorios Ej.: Elisa

Cutáneo:Identificación de la bacteria tomando la muestra por debajo de la ulcera necrótica.


Tratamiento-Ántrax

Ciprofloxacina 400mg IV c/12 horas(10-15 mg/kg para niños)

oDoxiciclina 100mg IV c/12 horas( 2,2 mg/kg para niños)

mas1 o 2 antibióticos adicionales

(Clindamicina, Rifampicina, Vancomicina, PNC, Cloranfenicol, Imipenem, Claritromicina)


Tratamiento-Ántrax

Pasar a terapia vía oral cuando sea clínicamente adecuadoCiprofloxacina 500mg oral c/ 12 horas

oDoxiciclina 100mg oral c/12 horasTerapia debe darse por 60 días


Ántrax- Profilaxis

Ciprofloxacina 500mg PO BIDO

Doxiciclina 500mg PO BIDEsta terapia incluye niños y mujeres embarazadas.Precauciones estándar al cuidar a los pacientes infectados


Vacuna

Pre-exposición 6 doses: Día 0, 2 semanas, 4 semanas, 6 meses, 12 meses y 18 meses.

OD 2S 4S 6M 12M 18MRefuerzos anuales/Personal militarPost-exposición3 doses: D0, 2S y 4S.

No se recomienda actualmente


Yersinia Pestis : “Plaga Negra”del medioevo


Generalidades de la infeccion por Yersinia Pestis

Cocobacilo, Gram (-) bipolar, “gancho de nodriza”Zoonosis: Vector: Pulga Humanos son huéspedes accidentalesFactores de virulencia y crecimiento intracelularInflamación y hemorragia en los nodos linfáticos: “BUBONES”


Formas de infección clínica por Yersinia Pestis

Peste bubónicaPeste neumónica (primaria: la letalidad más alta)Peste septicémica(primaria y secundaria)Peste meníngea (ancianos)


Características clínicas de la infección por Yersinia Pestis

Incubación: 2 - 8 díasCuadro febril con síntomas generales

Aparición de los bubonesEnfermedad fulminante en 2 - 4 días

Diseminación hematógena de la enfermedad: Neumonía, Meningitis, Sepsis y Falla Multiorgánica

Peste septicémica primaria: Diagnostico tardíoPeste neumónica: Hemoptisis tempranaMortalidad de la peste neumónica: 90%

Incubación: 2 - 8 díasCuadro febril con síntomas generales

Aparición de los bubonesEnfermedad fulminante en 2 - 4 días

Diseminación hematógena de la enfermedad: Neumonía, Meningitis, Sepsis y Falla Multiorgánica

Peste septicémica primaria: Diagnostico tardíoPeste neumónica: Hemoptisis tempranaMortalidad de la peste neumónica: 90%


Diagnostico de infección por Yersinia Pestis

Alta sospecha clínicaRadiografía de tórax: Infiltrados irregulares, efusiones pleuralesTinción de Gram o WaysonElisa Hemocultivo o cultivode esputo


Tratamiento

Estreptomicina 1 g IM c/12 horas15mg/kg/dosis para niñosEvitar en mujeres embarazadas

Gentamicina 5mg/kg IM o EV/díaNiños: 2.5 mg/kg c/ 8 horas

Alternativas: Ciprofloxacina, Doxiciclina o Cloranfenicol


Profilaxis

Ciprofloxacinao

Doxiciclina

Tratamiento por 7 días

Aislamiento: RespiratorioRespiratorio


Botulismo: Generalidades

Bacilo anaeróbico formador de esporasUn grupo de 7 neurotoxinas (A-G)Es la toxina más potente conocida por la humanidadCuatro formas de contaminación:Botulismo de heridasBotulismo del lactanteBotulismo intestinalBotulismo por inhalación


Mecanismo de acción de las toxina botulínica


Como diferenciar entre una intoxicación por órgano-fosforados y botulismo

Agente Organo-fosforados

Botulismo

Mecanismode acción

Inhibe la Acolinesterasa:↑ Acetilcolina

Inhibe la liberación de Acetilcolina:↓

Ruta de absorción

Inhalatoria/dérmica

Inhalatoria, GI, contaminación de heridas.

Inicio Minutos a horas

12 horas a varios dias




Botulismo

Efectos al SNC Agitación, delirio, coma

Alerta y conciente

Sistema motor(nicotínicos)

Fasciculación,Parálisis rígida

Parálisis bulbar y flácida (desc)

Sistema autonómico(muscarínicos)

↑ secreciones ↓ secreciones




Botulismo

Signos respiratorios

Bronco-constricción variable

Progresión lenta a falla respiratoria

Signos oculares

Miosis progresiva

Midriasis, ptosis inicial (IV-VI)

Signos cardio-vasculares

Bradi o taquiarritmias

Ninguno


Botulismo- Diagnóstico

Presentación clínicaConfirmación de la toxina en sangre o heces


Botulismo-Tratamiento

Medidas de soporte general incluyendo ventilación mecánica si el paciente lo requiereAntitoxina

o Trivalente o heptavalenteo Impide la progresión de la enfermedado Incapaz de revertir daňos anteriores a su

aplicación


Botulismo-Profilaxis

No existe

Vacuna esta en fase de experimentación

Aislamiento: Precauciones universales


Viruela


Viruela-Generalidades

Virus: Variola majorAltamente contagioso/estableCinco tipos de manifestaciones clínicas:

o Clásicoo Modificadoo Planoo Hemorrágicoo Variola sine eruptione


Viruela clásica

Incubación 10-14 díasPródromo severoBrote centrifugo, con uniformidad en el estado de aparición, profundo y confluente Costras hacia la segunda semanaMortalidad esta relacionada con el grado de confluencia de las lesiones: 30%


Lesiones de la viruela en un niño no vacunado


Viruela y Varicela


Viruela- Diagnóstico

Reconocimiento clínicoPruebas confirmatorias por microscopia electrónica y PCRTransporte de muestras bajo alto nivel de bioseguridad Notificación inmediata a las autoridades de salud si hay SOSPECHASOSPECHA


Viruela-Tratamiento

Medidas de soporteo Hidratación y nutrición adecuadaso Limpieza ocular diariao Antibióticos si lesiones dermatológicas

se infectanAislamiento: respiratorio y de Aislamiento: respiratorio y de contactocontacto con cuarentena estricta-por 17 días-para los expuestos


Viruela- Profilaxis

Vacunacióno Antes o durante los

primeros 3 días de exposición

o Contactos directos, primeros respondientes y trabajadores de la salud

o CI y complicaciones


Conclusiones

Reconocimiento clínico temprano por el emergenciólogo de una enfermedad que sugiera un ataque biológico es esencial para una respuesta adecuada del sistema de salud públicaLos cuatro agentes biológicos de mayor preocupación en términos de su uso en bioterrorismo son: Ántrax, YersiniaPestis, toxina botulínica y virus de la viruela


Conclusiones

El método preferido de diseminación de los agentes biológicos es el aerosol

El Ántrax solo puede producirse al estar en contacto con las esporas del BacillusAnthracis. Casos de Ántrax pulmonar y cutáneo-en público en general-debe crear sospecha de un acto terrorista


Conclusiones

El Ántrax y la Peste neumónica comparten un 90% de mortalidadEl Botulismo se presenta con parálisis de nervios craneanos, parálisis motora descendiente en un paciente de conciencia normal y afebril.La Viruela se diferencia de la Varicela principalmente por su pródromo severo y las características de su exantema


Preguntas y comentarios

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