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AGENTES ANTITROMBOTICOS
Depto. de CardiologíaFacultad de Medicina, U.A.G.
Mecanismos de la Trombosis Factores Antiagregantes:
Ante ENDOTELIO INTACTO:● PROSTACICLINA (antiagregante)● OXIDO NITRICO (vasodilatador)● Activador Pt (fibrinolítico)● TROMBOMODULINA
(antitrombótico)
Mecanismos de la Trombosis Factores Pro-agregantes:
● Daño Endotelial ● Adherencia, activación y agregación
plaquetaria y por ende Vasoconstricción
● Cascada de la coagulación, donde la Trombina producirá Fibrina (esqueleto del trombo).
Agentes Antitrombóticos:
● Agentes ANTIPLAQUETARIOS● Inhibidor indirecto de la Trombina
(Heparina)● Inhibidor de la Formación de
FIBRINA (Anticoagulantes orales)● Agentes FIBRINOLITICOS (SK, rtpA)
TROMBO ARTERIAL:
El trombo ARTERIAL en el sitio de una estenosis coronaria consta de cabeza blanca y cola roja, a causa de la estasis más allá de la lesión.
Receptores en la Plaqueta:
● GP Ib/IIa● GP Ic/IIa● GPIc/IIIa● GPIIb/IIIa● Colágena● Fibrinógeno● Vitronectina● Fibronectina
● Laminina● FVW● Vinculina● Talina● Espectrina● ABP● SyK● 5HT, etc.
Tipos de Antiagregantes Plaquetarios:
● Ant. de Receptores de Fibrinógeno● Antagonistas de la Ciclooxigenasa● Antagonistas de Receptores de ADP● Inh. de Factor de Von Willebrand● Antagonistas de Receptores de 5HT● Antagonistas de Sintetasa de TxA2● Análogos de las Prostaglandinas
Antagonistas de Receptores de Fibrinógeno (IIb/IIIa):
● Anticuerpos Monoclonales: Reopro Abciximab (C7E3), Tirofiban
● Péptidos Cíclicos● Péptidos Modificados● Agentes Orales:
Xemilofibam, Lefradafiban, Lamifiban
Inhibidores de Ciclo-Oxigenasa:
● Triflusal (DISGREN)● Indobufen (IBUSTRIN)● Trapidil● Trombodipina
Antagonistas de Receptores de ADP:
● Clopidogrel (PLAVIX, ISCOVER)● Ticlopidina (TICLID)
Inhibidores de Factor de Von Willebrand:
Antagonistas de Receptores de Serotonina (5HT):
● Ketanserina ● Sarprogelate
Inhibidores del Tromboxano A2:
● Satigrel● Sulotroban
Inhibidores de la Sintetasa del Tromboxano A2:
● Rolafagrel● Camonagrel● Isbogrel
Inhibidores Plaquetarios:
Actúan sobre los TROMBOS ARTERIALES y pueden ayudar a prevenir sus consecuencias:
Infarto Agudo del Miocardio y Eventos Isquémicos Transitorios.
Anticoagulantes:
Limitan la formación de FIBRINA o bien, previenen TROMBOEMBOLISMOS, de venas o cavidades dilatadas.
Agentes Fibrinolíticos:
Su utilidad máxima son los Síndromes Clínicos de Trombosis y Oclusión Arteriales Agudas (IAM o Periféricas)
Inhibición Plaquetaria por la Aspirina:
El ácido acetil salicílico (Aspirina) acetila de forma irreversible a la ciclooxigenasa . Interrumpe la producción de TROMBOXANO A2 y actúa como agente antitrombótico indirecto.
Indicaciones Clínicas de la Aspirina
● Angina de Pecho● Post-Infarto Agudo del Miocardio● Post-Eventos Cerebrovasculares● Post-Revascularización coronaria● Igual eficacia en Mujeres y Hombres
Sin distinción en DM e Hipertensión
Agentes Antiplaquetarios alternos:
● DIPIRIDAMOL● SULFINPIRAZONA● TICLOPIDINA● VARIOS: VARIOS:
Indometacina, Inh. ECAs,
Dipiridamol:
● Vasodilatación coronaria ● Inhibición de adherencia plaquetaria● Potenciación de la Prostaciclina● Fomenta la formación de AMPcíclico y
disminuye el Ca++ plaquetario -a dosis supraclínicas-.
● Menor antiadhesivo y antiagregante plaquetario que el AAS
Ticlopidina:
Inhibe de forma irreversible la transformación del receptor IIa/IIIb GP a su forma activa, previene la interacción interplaquetaria inducida por el Fibrinógeno. Existe riesgo de neutropenia y agranulocitosis. Indicaciones: Prevención de EVC ante intolerancia a la aspirina.
Sulfinpirazona (Anturane):
Agente inhibidor de la ciclooxigenasa, con efectos semejantes a la aspirina, pero reduce la producción de Prostaciclina y Tromboxano A2, además es agente Uricosúrico. Indicaciones: Artritis gotosa crónica o intermitente.
Anticoagulación Aguda HEPARINA:
● Indicada en IAM, TEP, TVPA y administrada IV por 4 - 5 días mientras se espera el efecto de la Warfarina VO.
● Existe HEPARINA sódica o cálcica.● Se administra por vías: IV, infusión
intermitente o subcutánea.
Mecanismo de acción de la Heparina:
● Mucopolisacárido heterogéneo que interactúa con la Antitrombina III y la Trombina.
● Efectos antiplaquetarios directos al fijarse al Factor de Von Willebrand e inhibirlo.
● Disminuye el ateroma experimental y promueve la angiogénesis.
Indicaciones de la Heparina:
● Infarto Agudo del Miocardio● Angina Inestable● Angioplastía Coronaria● Trombosis Venosa Proximal● Tromboembolia Venosa (TEV)● Prevención de TEV● Anticoagulación en el Embarazo
Dosis de Heparina:
● IAM: Bolo de 5000 U y después 1000 U por hora en Trombolisis con APt, no es necesaria ante SK.
● IC: Calciparine a dosis de 5 - 20,000 U. diluidas en D5%.
● A.Inestable: Bolo 5000 U y 1000 U/Hora y la dosis se ajusta a TPT de 1.5-2.5 por 5 días (dar a la vez Aspirina).
Otros anticoagulantes:● Heparinas de Bajo Peso Molecular● Heparinoides (Orgaran)● Antitrombinas Específicas:
HIRUDINAHIRULOGHIRUGENARGATROBANXIMELAGATRAN
Anticoagulación Oral con Warfarina:
Es el anticoagulante oral más empleado, requiere de una sola dosis al día, posee excelente absorción oral. Efecto indeseable: Hemorragia. También posee interacciones farmacológicas múltiples.
WARFARINA, Mecanismo de acción:
Interfiere con la formación de Factores de la Coagulación dependientes de Vitamina K, entre ellos Protrombina. Inicio de acción: entre 2 y 7 días.
Warfarina, Farmacocinética:
La Warfarina oral se absorbe rápido y completamente, se fija casi al 100% en albúmina plasmática, su semidesintegración ocurre en 37 hrs. Se metaboliza en los microsomas hepáticos y sus metabolitos inactivos se excretan por orina y heces.
Warfarina, Posología:
● Administrar 5 mg./día durante 5 días, con control de T. de Protrombina/día hasta encontrar niveles terapéuticos.
● Carga rápida: 10 - 15 mg./día.● Dosis de sostén: 1- 20 mg/día , pm 4 - 5
las dosis deben INDIVIDUALIZARSE● Control: Con T.P. o INR (TIN).
TIN vs T. Protrombina:
El TIN es el tiempo de Protrombina similar a la referencia internacional de la Tromboplastina, según la OMS, cuyo índice (ISI) es de 1.0DOSIS MEDIAS: TIN de 2.0 a 3.0, que equivale a T.P. de 1.3 a 1.5DOSIS ALTAS: TIN de 2.5 a 3.5
Indicaciones de TIN 3.0 ó T. de Protrombina de 1.5
Válvulas Protésicas
Indicaciones de TIN de 2.0 a 3.0 ó T. de P. entre 1.3 y 1.5
● TVP con TEP● IAM fase inicial
o con riesgo de embolismo.
● Riesgo de EVC
Indicaciones de TIN de 1.5 ó T. de P. de 1.2:
Fibrilación Auricular sin Valvulopatía Cardiaca
Reducción de dosis de Warfarina:
● ICC● Daño Hepático
(Alcoholismo, desnutrición).● Nefropatía (Aumenta la fracción de
fármaco libre en plasma).● Mixedema● Senilidad
Interacciones Farmacológicas:
● INHIBEN: Colestiramina, Barbitúricos, Fenitoínas, Rifampicina, Anticonceptivos, Carbamacepina, Vitamina K, Corticoesteroides
● AUMENTAN: Alopurinol, Clofibrato, Amiodarona, Metronidazol, Sulfas, Disulfiram, Cloranfenicol, Cimetidina, AINE’S
Sobredosificación de Warfarina:
● Reducción o suspensión del Tx.● Administración de Vitamina K por VO
o subcutánea a dosis de 2 - 5 mg.● Concentrado de Fact. K dependientes● Plasma fresco congelado 15 ml/Kg● Transfusión de Sangre total fresca
Bibliografía:
● Lionel H. Opie: Fármacos en Cardiología, 5a. Ed., 2002.
● Sandeep Khurana et al: M of I Cardiology Pharmacotherapy, 1998.
● INCICH: Vol 68; 157-165, 1998.