Arte y Ciencia del Diagnostico

Stanford 25

• Iniciativa• Lista 25 maniobras• “My worst nightmare is a patient with a diagnosable,

treatable disease that I missed because of sloppy technique”• Interés: Residentes primer año. Pasaran a ser tutores el

próximo año.• Una sesión, una maniobra.• Paciente reales, actores, residentes voluntarios,

simuladores.• La teoría es conocida pero no la practica.• Recordar lo aprendido o solo aprender.

¿Por que?• Escuela de medicina: – Curso inicial.– Poco énfasis en los años finales– No existe una evaluación (examen)

• Residencia:– Poco énfasis – Examen consejo. No evalúa.

• Teoría si, técnica no.• Interés estudiantes/residentes perfeccionar técnicas.

• Permite un mejor uso de los estudios diagnósticos.

• Es como certificar a pilotos a volar si nadie los ha visto volar.

Objetivos

• Reconocer déficits. • Maniobras: Demostrar, Realizar, Perfeccionar,

Enseñar.• Crear apreciación por las maniobras y añadir

nuevas al repertorio.• Parte del programa de medicina interna.• Enseñanza a la cama del paciente. • Crear una cultura.

El Ritual• Pasado de generación en generación.

• Características estables que evolucionan con el tiempo.

• Si el arte no es valorado, deja de practicarse y desaparece.

• Aprendiz, Maestro, Objetos, Lenguaje, Simbolismo, Status

• TRANSFORMACION

El problema: iPatient

• Trabajo a distancia: El sector

Paciente=Censo + Historia Clínica + PACS + Mistika

• El paciente en la cama es un icono.

Piloto #1

Tiroides

Mapa

Como explorar la tiroides?

• Inspeccion– Observa cuello en posicion neutra (frente y lateral)– Extender cuello

• Palpacion– Anterior o Posterior.

• Deglucion durante la exploracion.

Técnica

Maniobras Especiales:

– Signo de Pemberton

– Quiste tirogloso

– Tiroides subesternal

Exploración Glándula Tiroides

• AQUÍ: VIDEO de exploración tiroides• y/o demostración por parte de residente o

adscrito.

Bocio• OMS: Tamaño mayor del lóbulo tiroideo en comparación a

la falange distal del dedo pulgar.

• Prevalencia 5-10% población adulta.

• Pseudobocio

• Considerar en:– Síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo– Mujeres embarazadas o lactando– Ancianos– Antecedentes exposición radiación– Síndrome de Down

LR: Bocio Embarzo

10% Pretest probability goiter in postpartum patient with neck fullness ~1% Posttest

probability

Nonpalpable goiter, LR = 0.08

Palpable goiter, LR = 4.7

No embarazo: LR=3.8 34% Posttest probability

Bocio

Etiología Bocio

• Hipertiroideo• Hipotiroideo• Eutiroideo

Nódulo Tiroideo

Nódulo Tiroideo

• Nódulo palpable 1-5% de la población.• Ultrasonido y autopsia hasta 50%• Ocultos (detectables por imagen no por

palpación).• Que es lo primero que piensas?• Cual es la presentación mas común del cáncer

de tiroides?• R:nodulo palpable.

Hipertiroidismo

Hallazgos:• Tiroides• Oftalmicos– Eyelid lag– Eyelid retraction– Oftalmopatia Graves

• Cardiovasculares• Piel• Neuromusculares

Hipotiroidismo

Hallazgos• Piel y tejidos blandos• Reflejos osteotendinosos• Habla hipotiroidea• LA OBESIDAD NO ES MAS COMUN EN

HIPOTIROIDEOS QUE EN EUTIROIDEOS

Caso Clínico 1Masculino 26 añosMI: Perdida de peso de 16 kg en 4 meses.Interrogatorio: Temblor manos.TA 120/30 FC 110 FR 20Que maniobras realizarias para confirmar tu

impresión dx?Que maniobra hace menos probable tu impresión

dx?Dx Diferencial?Que estudios realizarias?

Caso 2

• Femenina 52 años• AHF: cáncer tiroides• MI: Nódulo en región anterior cuello.

• Datos sugerentes de malignidad en HC y EF?• Que estudios realizarías?