UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINACÁTEDRA DE CIRUGÍA GENERAL

ÚLCERA PÉPTICA

Nombre: Pila Enríquez Diego Santiago

Décimo semestre

HEG

Definición La úlcera péptica (UP) es una lesión en la mucosa gastrointestinal que se extiende más allá de la muscular de la mucosa ( >5mm de diámetro),causada por un desequilibrio entre los factores protectores y lesivos.

Y. Ver Nieto. 2012. Úlcera péptica. Actualización. 11(3):137-41

Epidemiología

Prevalencia de 5 - 10% de la población.Úlcera duodenal > úlcera gástricaÚlcera duodenal > en hombresÚlcera gástrica > en mujeresPico de incidencia entre los 55 y 65 años.

Y. Ver Nieto. 2012. Úlcera péptica. Actualización. 11(3):137-41

EpidemiologíaÚlcera duodenal de 35 a 55 años.Úlcera gástrica de 40 a 65 años.Tasa de letalidad de 1.7 x 100.000

habitantes.• El aumento de la ulcera gástrica parece ir en

aumento como consecuencia de la utilización generalizada de los AINE y aspirina a dosis bajas.

ULCERA PEPTICA. CAMACHO J. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (609) 129 - 134, 2014

Datos en Ecuador

INEC 2011

Etiología

Factores defensivos Factores agresivos

AINEsCigarrilloAlcohol

Acidez gástricaPepsina

H. pylori

Secreción de HCO3

Flujo sanguíneo

ProstaglandinasProducción de

moco

Harrison. 2012. Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill. Vol:2, Págs 2438-2452

Y. Ver Nieto. 2012. Úlcera péptica. Actualización. 11(3):137-41

Factores de riesgo

ULCERA PEPTICA. CAMACHO J. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (609) 129 - 134, 2014

Fisiopatología

Silbernagl S, Lang F. 2000. Color Atlas of Pathophysiology. Pág 147.

Silbernagl S, Lang F. 2000. Color Atlas of Pathophysiology. Pág 147.

Fisiopatología

Ulcera gástrica• H. pylori se ha identificado

en 60 – 80 %.• La secreción de ácido es

variable.• Disminución de factores de

defensa (el principal mecanismo de formación).

• 4 tipos :

Ulcera duodenal• H. pylori se ha identificado

en >90%.• Prevalecen los factores

agresores (hipersecreción ácida).

SABISTON. 2013. TRATADO DE CIRUGÍA. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Págs. 1191 – 1201.

Clasificación de la UG

SABISTON. 2013. TRATADO DE CIRUGÍA. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Págs. 1191 – 1201.

Helicobacter pylori

• Menos de un 10% llega a desarrollar una UP.

• La infección que afecta predominantemente al antro predispone a la ulceración duodenal.

Papadakis M, McPhee S. 2014. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill. Págs: 607- 613.

Fisiopatología

Peptic Ulcer Diseae. 2013. http://www.hopkinsmedicine.org

AINEs

• El 50% que consumen AINE de forma crónica desarrollan lesiones gástricas superficiales, el 15-45% pueden presentar en la endoscopia úlceras asintomáticas.

• No obstante, el 1-4% de los pacientes que reciben AINE durante un año sufren complicaciones digestivas graves

Papadakis M, McPhee S. 2014. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill. Págs: 607- 613.

Peptic Ulcer Diseae. 2013. http://www.hopkinsmedicine.org

Helicobacter pylori y antiinflamatorios no esteroideos

• La infección por HP en el paciente tratado con AINE multiplica por 6 el riesgo de padecer UP.

• Los pacientes infectados por HP que van a ser tratados con AINE se benefician del tratamiento erradicador, disminuyendo el riesgo de UP posteriormente.

Papadakis M, McPhee S. 2014. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill. Págs: 607- 613.

Clínica

El 90% presenta dolor en epigastrio tipo urente, no irradiado.

En la UD el dolor aparece 2-3 horas después de comer y calma con la ingesta, un 50-70% de los pacientes con UD presentan esta clínica.

En la UG el dolor es desencadenado tras la ingesta, asociado a anorexia y pérdida de peso e indistinguible por la anamnesis de una patología maligna gástrica o pancreática.

Papadakis M, McPhee S. 2014. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill. Págs: 607- 613.

Clínica

• Pacientes con edad avanzada tienen menos síntomas, pero aumentan el riesgo de complicaciones como: perforación, hemorragia y obstrucción.

• La sintomatología más común en pacientes >80 años es la siguiente: dolor epigástrico 74%), nauseas (24%) y vómitos (20%).

Papadakis M, McPhee S. 2014. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill. Págs: 607- 613.

Síntomas y signos clave de la úlcera péptica

Úlcera no complicada

Sin síntomas (úlcera «silente» hasta en un 40% de los casos)

Dolor epigástrico El dolor puede irradiarse a la espalda, el

tórax, el resto del abdomen . Dolor nocturno, «hambre dolorosa»,

aliviado con las comidas, continuo. Náuseas Vómitos Pirosis (se asemeja o se asocia a reflujo

gastroesofágico)

Úlcera complicada

Dolor abdominal intenso Shock Rigidez abdominal (con rebote y otros

signos de irritación peritoneal) Hemorragia Hematemesis y/o melenas Historia previa de sintomas de úlcera (80%) Obstrucción del tracto de salida gástrico Saciedad, incapacidad de ingerir alimento,

eructos Náuseas, vómitos (y trastornos

relacionados) Pérdida de peso

Cecil y Goldman. 2012. Tratado de Medicina Interna. 24ª edición. El Sevier. Págs: 886 - 894

Diagnóstico

Alg

orit

mo

diag

nóst

ico

Dispepsia no debida a ERGE, no asociada con el uso de AINEs

Edad > 55 años o rasgos de alarma presentes

EDA

Edad < 55 años, sin rasgos de alarma

Test para H. pylori

IBP por 4-6 sem Tratamiento para H.pilory

IBP por 4 sem

Reevaluar Dg

Considerar EDA

Fallo Fallo

Fallo

Sleisenger and Fordtran’s.2010. Gastrointestinal and Liver Disease. 9na edición. El Sevier. Págs: 865- 866

Rasgos de alarma en pacientes con sospecha de UP

La edad mayor de 55 años con dispepsia de reciente comienzo

Antecedentes familiares de cáncer gastrointestinal superior

Sangrado gastrointestinal, anemia sin explicación

Ictericia

Linfadenopatía supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow)

Masa abdominal palpable

Vómito persistente

Disfagia progresiva

Pérdida de peso

Sleisenger and Fordtran’s.2010. Gastrointestinal and Liver Disease. 9na edición. El Sevier. Págs: 865- 866

Diagnóstico

Cecil y Goldman. 2012. Tratado de Medicina Interna. 24ª edición. El Sevier. Págs: 886 - 894

Endoscopía• Es de primera elección para el diagnóstico

de UP.

Y. Ver Nieto. 2012. Protocolo terapéutico de la úlcera péptica. Protocolos de practica asistencial. Págs. 179-82

Estudio baritado

Harrison. 2012. Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill. Vol:2, Págs 2438-2452

Diagnóstico diferencial

• Dispepsia funcional• ERGE• Neoplasia gástrica• Neoplasia de páncreas• Pancreatitis aguda y crónica• Colecistitis aguda• Enfermedad de Crohn• Isquemia mesentérica aguda y crónica

Cecil y Goldman. 2012. Tratado de Medicina Interna. 24ª edición. El Sevier. Págs: 886 - 894

TRATAMIENTO

Tratamiento• Retirar los alimentos que

produzcan síntomas.• Cesar el hábito de fumar.• Debe recibir tratamiento

antisecretor con IBP logran mayores tasas de cicatrización. ( > pH 6.4)

• En el caso de la UD el tratamiento con IBP se mantiene por 4 semanas y en la UG 6-8. semanas

Papadakis M, McPhee S. 2014. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill. Págs: 607- 613.

Tratamiento según la etiología

• Debe investigarse siempre el consumo de AINE o antiagregantes y detectar y tratar el HP.

• La erradicación del HP logra la cicatrización ulcerosa y la práctica desaparición de las recidivas y las complicaciones ulcerosas (IA)

Y. Ver Nieto. 2012. Protocolo terapéutico de la úlcera péptica. Protocolos de practica asistencial. Págs. 179-82

Y. Ver Nieto. 2012. Protocolo terapéutico de la úlcera péptica. Protocolos de practica asistencial. Págs. 179-82

Schwartz. 2011. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw-Hill. Pág 907

Complicaciones

Úlcera péptica complicada

Del 1 – 2 % de las UP.Del 20% al 25% la UP inician su cuadro con

una complicación.4 tipos de complicaciones

HemorragiaPerforaciónPenetraciónObstrucción

GUTIÉRREZ V, AROZAMENA MARTÍNEZ C y DOMÍNGUEZ H; Complicaciones de las úlceras pépticas. 2009; II-209, pág. 1-14.

Hemorragia

Epidemiología

• 10 % en pacientes con UP

• 80% se detiene de forma espontánea

• 7% mortalidad

Cuadro clínico

• 20% no tiene antecedentes

• Shock• Hematemesis • Melenas• Hematoquecia

Exámenes

• Analítica completa y tiempos

• EDA• Hcto disminuido• BUN aumentado

Tratamiento

• Estabilizar al paciente.

• EDA en las primeras 12h o 24h (inyección con epinefrina más termocoagulación o clip)

• IBP 80mg en bolo y luego 8m/h por 72h

• Octreotide• 5% quirúrgico

Irazola A. 2008. Complicaciones de la úlcera péptica. Actualizáción. Págs 10(3):141-7

Úlcera perforada

Epidemiología

• 5% en pacientes con UP

• 15% de mortalidad• 1/3 es la primera

manifestación• Pared anterior del

estómago y duodeno• Duodeno 60%• Antro 20%• Cuerpo gástrico

20%

Cuadro clínico

• 3 fases:• 1era fase

• Dolor abdominal difuso o localizado que puede irradiarse

• Sincope, taquicardia.• 2da fase

• 2-12h • Blumberg positivo• Percusión timpánica

en hígado• RHA disminuidos

• 3era fase• >12h• Aumenta distensión

abdominal• Shock hipovolémico

• Personas mayores tardíamente con peritonitis bacteriana, sepsis y shock.

Exámenes

• Leucocitosis• Amilasa

ligeramente elevada

• Rx neumoperitoneo

Tratamiento

• Control hemodinámico

• Colocación de SNG

• IBP• ATB• Cirugía

• Cierre primario (<1cm) o parche de Graham (1-2cm)

Irazola A. 2008. Complicaciones de la úlcera péptica. Actualizáción. Págs 10(3):141-7

Penetración

Epidemiología

• Se desconoce

• Sitios mas frecuentes :• Páncreas• Epiplón

menor• Vía biliar• Hígado • Epiplón

mayor• Colon

Cuadro clínico

• Dolor ulceroso que se irradia a la espalda o a otras áreas.

• Disminución del alivio tras la ingesta.

Exámenes

• Elevación de lipasa y amilasa

• Reactantes de fase aguda

Tratamiento

• Quirúrgico

Irazola A. 2008. Complicaciones de la úlcera péptica. Actualizáción. Págs 10(3):141-7

Obstrucción

Epidemiología

• 2–4% en pacientes con UP

• 80% de las estenosis pilóricas son a causa de una UP

Cuadro clínico

• Plenitud postprandial

• Leve dolor en epigastrio

• Nauseas • Anorexia• Vómitos copiosos• Perdida de peso y

deshidratación• Chapoteo gástrico

Exámenes

• EDA• Rx• Alcalosis

metabólica

Tratamiento

• Estabilizar al paciente

• Líquidos y electrolitos

• Sonda nasogástrica• IBP• Si > 72 h de tto

médico la obstrucción no se ha resuelto realizar tto quirúrgico.

Irazola A. 2008. Complicaciones de la úlcera péptica. Actualizáción. Págs 10(3):141-7

Úlcera péptica refractaria al tratamiento

• Falta de curación de la úlcera después de una serie inicial de 8 – 12 semanas de tratamiento o si el paciente recae al cesar el tratamiento médico. – Causas:

• H. pylori• AINEs• Cáncer• Determinar concentración sérica de gastrina

SABISTON. 2013. TRATADO DE CIRUGÍA. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Págs. 1191 – 1201.

Cirugía

Schwartz. 2011. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw-Hill. Pág 904 - 912

Gracias…