Rinitis alergica

Juan Sebastin Ordoez LassoRotacin de neumologa peditrica

Rinitis alrgicaDefinicinImportancia del problemaEpidemiologa

FisiopatologaFisiopatologa: Sensibilizacin

Lisa Wheatley, Alkis Togias .Allergic Rhinitis. N Engl J Med 2015;372:456-63

Panel A, sensitization involves allergen uptake by antigen-presenting cells (dendritic cells) at a mucosal site, leading to activation of antigen-specific T cells, most likely at draining lymph nodes. Simultaneous activation of epithelial cells by nonantigenic pathways (e.g., proteases) can lead to the release of epithelial cytokines (thymic stromal lymphopoietin [TSLP], interleukin-25, and interleukin-33), which can polarize the sensitization process into a type 2 helper T (Th2) cell response. This polarization is directed toward the dendritic cells and probably involves the participation of type 2 innate lymphoid cells (ILC2) and basophils, which release Th2-driving cytokines (interleukin- 13 and interleukin-4). The result of this process is the generation of Th2 cells, which, in turn, drive B cells to become allergen-specific IgE-producing plasma cells. MHC denotes major histocompatibility complex6Patogenia: Reexposicin

Lisa Wheatley, Alkis Togias .Allergic Rhinitis. N Engl J Med 2015;372:456-63

Panel B, allergen-specific IgE antibodies attach to high-affinity receptors on the surface of tissue- resident mast cells and circulating basophils. On reexposure, the allergen binds to IgE on the surface of those cells and cross-links IgE receptors, resulting in mast-cell and basophil activation and the release of neuroactive and vasoactive mediators such as histamine and the cysteinyl leukotrienes. These substances produce the typical symptoms of allergic rhinitis. In addition, local activation of Th2 lymphocytes by dendritic cells results in the release of chemokines and cytokines that orchestrate the influx of inflammatory cells (eosinophils, basophils, neutrophils, T cells, and B cells) to the mucosa, providing more allergen targets and up-regulating the end organs of the nose (nerves, vasculature, and glands). Th2 inflammation renders the nasal mucosa more sensitive to allergen but also to environmental irritants. In addition, exposure to allergen further stimulates production of IgE.7Patogenia: Fase tardia

Lisa Wheatley, Alkis Togias .Allergic Rhinitis. N Engl J Med 2015;372:456-63

Panel C, mediators released by mast cells and basophils can directly activate sensory-nerve endings, blood vessels, and glands through specific receptors. Histamine seems to have direct effects on blood vessels (leading to vascular permeability and plasma leakage) and sensory nerves, whereas leukotrienes are more likely to cause vasodilatation. Activation of sensory nerves leads to the generation of pruritus and to various central reflexes. These include a motor reflex leading to sneezing and parasympathetic reflexes that stimulate nasal-gland secretion and produce some vasodilatation. In addition, the sympathetic drive to the erectile venous sinusoids of the nose is suppressed, allowing for vascular engorgement and obstruction of the nasal passages. In the presence of allergic inflammation, these end-organ responses become up-regulated and more pronounced. Sensory-nerve hyperresponsiveness is a common pathophysiological feature of allergic rhinitis.8Factores de riesgoEtiologa

Manifestaciones clnicasManifestaciones clnicasExamen fsico: Fascies alrgica

Examen Fsico

Esta facies puede estar asociada a signos derespiracin bucal, como consecuencia de la obstruccinnasal. Tambin son frecuentes el edema yla hiperemia conjuntival.En el diagnstico, es indispensable el examende la cavidad nasal por rinoscopia anterior; sedebe realizar con especial atencin a la estructurasea del septum nasal, en busca de desviaciones odeformidades que impidan el normal flujo deaire. La mucosa puede presentarse inflamada,plida, gris-azulada, con secrecin cristalina. Loscornetes edematizados pueden obstruir, de maneratotal o parcial, las fosas nasales. La faringepuede estar congestiva por el drenaje permanentede secrecin que cae del cavum, con hipertrofiadel anillo de Waldeyer o sin ella.Clasificacin de la Rinitis alrgicaAlrgica estacionalAlrgica perenneClasificacin: ARIA

Diagnostico

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Recuento de Eosinfilos en Sangre PerifricaSe considera eosinofilia en sangre perifrica un recuento >750 eosinfilos/mm3.Es un marcador poco sensible e inespecfico de atopa. Rinitis alrgica puede cursar sin eosinofiliaCitologa de moco nasalIgE srica TotalIgE EspecficaPruebas cutneas

TratamientoEducacin

Prevencin primariaPrevencin secundaria: reducirla exposicin alergnicaEVITAR CONTAMINANTES IRRITANTES: Humo ambiental del tabacoEVITAR ALERGENOS: Alergia hongos de espacios interioresAlergia a epitelios de animales,Alergia agentes ocupacionalesMedidas de control ambiental

En pacientes con rinitis alrgica y/o asma bronquialsensibles a caros del polvo domstico,se recomienda que los mdicos no aconsejen ylos pacientes no usen los qumicos actualmentedisponibles o mtodos fsicos preventivos dirigidosa reducir la exposicin a caros del polvodomstico (recomendacin fuerte/evidencia debaja calidad) o su combinacin (recomendacincondicional/evidencia de muy baja calidad), amenos de que esto se haga dentro del marco deuna investigacin formal.2. En pacientes con alergia a hongos de espaciosinteriores (ver mapa 2), se recomienda su evitacinen el hogar (recomendacin condicional/evidencia de muy baja calidad).3. En pacientes con alergia a epitelios de animales,se sugiere su evitacin (recomendacin fuerte/evidencia de baja calidad), a diferencia de loconsiderado en prevencin primaria.4. En nios con alergia a agentes ocupacionales(microempresa en casa), se aconseja su inmediatay total evitacin (recomendacin fuerte/evidencia de muy baja calidad).caros27Muebles sencillos y fciles de limpiar. retirar las alfombras.trapos hmedos, sin usar plumero, escobilln, escobaEvitar los muecos de pelucheLavarlos con agua caliente o congelarlos durante 20 minutosCubrir con fundas antialrgicas colchones y almohadasEliminar almohadas, acolchados y colchones de lana o pluma. Usar los de fibra sinttica.Lavar sbanas y frazadas con agua caliente a ms de 60 C durante 10 minutosRealizar la limpieza cuando los pacientes no se encuentren en el hogar

muebles sencillos y fciles de limpiar. Se debenretirar las alfombras.La limpieza se debe realizar con trapos hmedos,sin usar plumero, escobilln, escoba, etc.Evitar los muecos de peluche, por ser un granreservorio de caros o, en su defecto, hay quelavarlos con agua caliente o congelarlos (freezer)durante 20 minutos.De ser posible, cubrir con fundas antialrgicascolchones y almohadas.Eliminar almohadas, acolchados y colchonesde lana o pluma. Usar los de fibra sinttica.Lavar sbanas y frazadas con agua caliente ams de 60 C durante 10 minutos. Limpiarregularmente los filtros de los acondicionadoresde aire.Las aspiradoras con equipos para filtros HEPAson efectivas para disminuir el nmero decaros.Realizar la limpieza cuando los pacientes sensiblesa los antgenos de los caros no se encuentrenen el hogar.Hongos, polen, animalesTratamiento

Tratamiento FarmacolgicoAntihistamnicos orales tpicos, solos o asociados a descongestivos.Intermitente leveCorticoides inhalatorios, antihistamnicos orales y tpicos, o descongestivos y cromonasInermitente moderada-grave O Persistente LeveCorticoides tpicosConjuntamente sintomatologa ocularAntihistamnicos por va oralSi la sintomatologa es exclusivamente nasalTratamiento FarmacolgicoCorticoides tpicos combinados, inmunoterapiaPersistentes moderada-graveAntihistamnicos H1, descongestivos, anticolinrgicosIncrementar la dosis de esteroidesRinorrea GraveReevaluacin diagnstica integralSin RTArinitis persistentes de intensidad moderada-grave, los frmacos de eleccin son los corticoidestpicos combinados con las otras alternativasteraputicas ya descriptas, antihistamnicosH1, descongestivos, anticolinrgicos, en los casosde rinorreas graves e incrementar la dosis deesteroides, y ante la carencia de respuesta se imponela reevaluacin diagnstica integral.Antihistaminicos

Descongestivos por va oralAsociados a antihistamnicos. No deben utilizarse en forma continua o por perodos mayores a siete das.

Los antileucotrienos estn indicados en rinitis alrgica asociada a asmaCorticoides Nasales

Uso correcto del Spray nasal

ConsideracionesOtitis media agudaDefinicin, diagnstico, tratamiento

DefinicinFormas clnicas

ImportanciaDefinicinPresencia sintomtica de exudado en el odo medio (mucopurulento)Otitis media aguda: Episodios aislados.OMA espordica:OMA persistente: Reaparicin de los sntomas en primeros 7 das tras finalizar el tratamientoOMA recidivante (recada verdadera): reaparicin de los sntomas despus de 7 das de curada OMA recurrente: Al menos 3 episodios en 6 meses o al menos 4 en un ao.OMA de repeticin: Otitis media aguda: presencia sintomtica de exudadoen el odo medio (generalmente mucopurulento). Es elcuadro al que nos vamos a referir principalmente y sediferencian varias presentaciones:- OMA espordica: episodios aislados.- OMA de repeticin: episodios repetidos, a su vez clasificadaen:a. OMA persistente: reagudizacin de los sntomas dela OMA en los primeros 7 das tras finalizar tratamiento(se consideran como el mismo episodio).b. OMA recidivante (recada verdadera): reaparicinde los sntomas despus de 7 das de curada (seconsideran episodios diferentes).c. OMA recurrente: tendencia a contraer OMA, coninfecciones respiratorias de vas altas. Se definecomo al menos 3 episodios en 6 meses o al menoscuatro en un ano.2. Otitis media con exudado o subaguda (mal llamada otitismedia serosa): presencia de exudado en el odo medio demanera asintomtica (salvo hipoacusia de transmisin).Suele ocurrir tras una OMA, pero en el 90% de los casosse resuelve espontneamente. Si persiste ms de 3 mesesse denomina otitis media crnica con exudado.3. Otitis media crnica con exudado: ocupacin del odomedio durante ms de 3 meses.

DefinicinPresencia de exudado en el odo medio de manera asintomtica Otitis media con exudado o subaguda Ccupacin del odo medio durante ms de 3 meses.Otitis media crnica con exudadoOtitis media con exudado o subaguda (mal llamada otitismedia serosa): presencia de exudado en el odo medio demanera asintomtica (salvo hipoacusia de transmisin).Suele ocurrir tras una OMA, pero en el 90% de los casosse resuelve espontneamente. Si persiste ms de 3 mesesse denomina otitis media crnica con exudado.3. Otitis media crnica con exudado: ocupacin del odomedio durante ms de 3 meses.EtiologaVias de infeccinFactores de Riesgo para OMAManifestaciones clnicasExamen fsicoOtoscopia

Estudios complementariosCriterios Diagnsticos

pero si solo hayotalgia evidente sin otoscopia posible (p. ej., dificultad tcnicamanifiesta, cerumen imposible de extraccin), o porel contrario, la otoscopia es muy significativa y la otalgiano es clara o confirmada (edad del nino, incertidumbrede los familiares, etc.), el consenso propone que se denomineOMA probable. Y si se acompana de catarro de vasaltas reciente, junto con factores de mal pronstico evolutivo(OMA en un nino menor de 6 meses, OMA recidivante orecurrente, o antecedentes familiares de primer grado consecuelas ticas por OMA), laTratamiento: Dolor

Tratamiento antibitico Vs Conducta expectante -Evitar las complicaciones -Mejorar los sntomasMASTOIDITIS: 3.8/10.000 (1.8) Paralisis facial, Laberintitis, MeningitisCuracin espontnea M. catarrhalis 75% H. inuenzae 50% neumococo 17%90%: AutolimitadosConducta expectante con vigilancia estrecha SEGUIMIENTOticos. Estos frmacos se han administrado ampliamente enesta enfermedad con 2 nes: evitar las complicaciones ymejorar los sntomas. La complicacin grave ms frecuentees la mastoiditis26, que ha disminuido de una manera drsticacon el uso de la antibioticoterapia27. Un gran estudiosobre mastoiditis tras la OMA encuentra que, sin antibitico,la OMA evoluciona a mastoiditis en 3,8 casos de cada10.000 episodios, y con antibitico en 1,828. Es necesariotratar 4.831 casos de OMA para prevenir un caso demastoiditis. No obstante, en fechas recientes se ha descritoun aumento de la incidencia de mastoiditis aguda,posiblemente relacionada con los cambios epidemiolgicos

2829,30Tratamiento antibitico inmediato

Tratamiento

Alergia a las penicilinas30 mg/kg al da/ 12hCefuroxima axetilo15 mg/kg al da /12h durante 7 dasClaritromicina10 mg/kg al da DU el primer da, luego 5 mg/kg al da DU 4 das msAzitromicinaMuchas gracias