Protocolo de dolor torácico

DOLOR TORACICO en URGENCIAS

mayo 2010

MIGUEL ANGEL GOYA

Servicio de UrgenciasHospital Donostia

M. A. GOYA 2010

www.urgenciasdonostia.org

Dolor Torácico

M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org

Dolor Torácico


Dolor Torácico


Introducción

Antecedentes

Biomarcadores cardiacos

Pruebas en la cardiopatía isquémica

Estratificación de los pacientes

ESQUEMA


Ajustado a las guías vigentes

Con sentido práctico

Consensuado

PROTOCOLO DE DOLOR TORACICO


Dolor Torácico

Introducción

Antecedentes





Biomarcadores

OBVIEDADESn DT > cardiopatía isquémica.

n No todo SCA cursa con dolor.

n Un paciente con antecedentes de CPI puede consultar por DT de origen en pared torácica.

n Algunos DT NO coronarios pueden tener tanta o más gravedad que un SCA:

– disección de aorta, – TEP masivo.


Introducción

CLASES DE RECOMENDACIONES

Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un determinadotratamiento o procedimiento es beneficioso, útil y efectivo.

Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad o eficacia de un determinado tratamiento o procedimiento

Clase II a El peso de la evidencia o la opinión está a favor de suutilidad o eficacia

Clase II b La utilidad o eficacia está peor establecida por laevidencia o la opinión

Clase III Evidencia o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento no es útil o efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial


Introducción

NIVELES DE EVIDENCIA

Nivel de evidencia A: Datos procedentes de múltiples estudiosclínicos aleatorizados o metaanálisis

Nivel de evidencia B: Datos procedentes de un único estudioclínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados

Nivel de evidencia C: Consenso de opinión de expertos y/oestudios pequeños, estudios retrospectivos y registros


Terminología

Eur Heart J 2006; 27: 1341-81

Rev Esp Cardiol 2006; 59 (9): 919-70


Grados de la Angina

Eur Heart J 2006; 27: 1341-81

Rev Esp Cardiol 2006; 59 (9): 919-70M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org

Dolor Torácico

Introducción

Antecedentes





Dolor Torácico

El dolor torácico en Urgencias supone una incertidumbre diagnóstica que provoca

tanto ingresos innecesarios como altas equivocadas.

Rev Esp Cardiol 2002; 55 (10): 1089-92


Unidad de Dolor Torácico

La atención a los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias con dolor torácico dista de ser óptima:

– el 8% son dados de alta sin que se diagnostique el SCA que en realidad padecen y

– en un 60% de los ingresos hospitalarios por dolor torácico finalmente se demuestra que no tenían un SCA.

Los dos objetivos primordiales de las Unidades de Dolor Torácico son: – la detección temprana y efectiva del SCA y – la identificación eficiente de los pacientes de bajo riesgo que

pueden ser tratados de forma ambulatoria.

Rev Esp Cardiol 2002; 55 (2): 143-54


Unidad de Dolor Torácico

SociedadEspañola

deCardiología

2002

Rev

Esp

Cardiol

2002;

55 (2):

143-54


Introducción

Alrededor del 50% de los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias por dolor torácico se orienta como DT de origen isquémico, sin que se confirme posterior-mente el diagnóstico en la mitad de los casos.

A su vez, entre un 2-10% de los pacientes dados de alta con el diagnóstico de dolor torácico de origen no coronario presentan un IAM.

El reto fundamental del SU es, por una parte, evitar ingresos innecesarios (50%) y, por otra, no dar de alta a pacientes con patologías peligrosas (2-10%).

T. Colchero, E. Lázaro y L. Rodríguez Padial.DOLOR TORACICO. Capítulo 19. p 211 - 218


ANGOR ESTABLE

Eur Heart J 2006;

27: 1341-81

Rev Esp Cardiol 2006;

59 (9): 919-70

M. A. GOYA 2010www.urgenciasdonostia.org

Dolor Torácico

Introducción

Antecedentes





Troponina

Biomarcadores

CPK

LDH

CK-MB

BNP

PCR

Ligando CD40Troponina

Mioglobina

CK-MB masa ?¿


Biomarcadores


Biomarcadores


Biomarcadores


Biomarcadores

Rev Esp Cardiol 2002; 55 (2): 143-54


Biomarcadores

Resumen: 321 pacientes. Se analizó CPK, CPK MB masa, mioglobinay Troponina cardíaca T a las 6, 12 y 18 h del inicio del cuadro. Análisis multivariado de regresión logística comparando la utilidad diagnóstica según el tiempo de evolución de los síntomas.

Conclusión: Una única determinación de troponina T a las 6 h del inicio del dolor torácico es la variable aislada con una mayor sensibilidad-especificidad y parece suficiente añadiéndola a variables clínicas y al ECG.

Rev Esp Cardiol 2002; 55 (9): 913-20


Biomarcadores

Methods and Results: We prospectively compared bedside quantitative multimarkertesting versus local laboratory results (LL) in 1005 patients in 6 chest pain units. Myoglobin, creatine kinase-MB, and troponin I were measured at 0, 3, 6, (9 -12), and (16 -24) hoursafter admission.

Conclusions:è Rapid multimarker analysis identifies positive patients earlier and

provides better risk stratification for mortality than a local laboratory-based, single-marker approach.

Circulation 2001;103:1832-7M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org

Biomarcadores

Circulation 2001;103:1832-7M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org

Biomarcadores

METHODS: 29.357 ACS patients (396 US hospitals) in the CRUSADE study. Relationships of four marker combinations: (CK-MB -/Tn -, CK-MB +/Tn -, CK-MB -/Tn +, and CK-MB +/Tn +) with mortality and ACC / AHA guidelines recommended acute care.

RESULTS: The CK-MB and cTn results were discordant in 28% of patients(CK-MB + /cTn -, 10%; CK-MB - /cTn +, 18%).

Patients with CK-MB + /Tn - had a mortality odds ratio (OR) of 1.02, those with CK-MB -/ Tn + had an OR of 1.15, and those with CK-MB + /Tn + had an OR of 1.53.

CONCLUSIONS:è Among patients with NSTE ACS, an elevated troponin level identifies patients at

increased acute risk regardless of CK-MB status, but an isolated CK-MB status has limited prognostic value.

è Early use of antithrombotic therapy and invasive management for all Tn + patients.

J Am Coll Cardiol 2006; 47: 312-8


Biomarcadores

TROPONIN

Troponins are the best biomarker to predict the early risk in patients with NSTE-ACS with respect to MI and death.

The identification of elevated troponins levels is useful forselecting appropriate treatment in patients with NSTE-ACS

The high sensitivity of troponin allows the detection ofmyocardial damage undetected by CK-MB in up to one-thirdof patients with NSTE-ACS.

European Heart J 2007; 28: 1598-660

Rev Esp Cardiol 2007; 60 (10): 1070.e1-e80


Biomarcadores

TROPONIN

It is important to stress that other life-threatening conditionspresenting with chest pain, such as dissecting aorticaneurysm or pulmonary embolism, may also result inelevated troponins and should always be considered as adifferential diagnosis.




Biomarcadores

TROPONIN

The diagnosis of NSTE-ACS should never be made only on the basis of cardiac biomarkers, whoseelevation should be interpreted in the context ofother clinical findings.




Biomarcadores

MARKERS OF MYOCARDIAL INJURY

cTnT or cTnI are the preferred markers of myocardialinjury, because they are more specific and more sensitivethan CPK or its isoenzyme CK-MB.

In this setting, myoglobin is not specific and sensitiveenough to allow the detection of myocardial cell injury andtherefore not recommended for routine diagnosis and riskstratification.




Dolor Torácico


Troponina

Biomarcadores

CPK

LDH

CK-MB

BNP

PCR

Ligando CD40Troponina

Mioglobina

CK-MB masa ?¿

En UrgenciasM. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org

Troponina


Dolor Torácico

Introducción

Antecedentes





Dolor Torácico


Dolor Torácico


Dolor Torácico

Eur Heart J 2006; 27: 1341-81

Rev Esp Cardiol 2006; 59 (9): 919-70

Es más sensible y específico que el ECG de reposo para detectar isquemia miocárdica y, según criterios de coste y disponibilidad, es laprueba de elección para identificar la isquemia inducible en la mayoría de los pacientes con sospecha de angina estable.

Se ha demostrado una sensibilidad y una especificidad en la detección de la enfermedad coronaria significativa que varía entre el 23 y el 100% (media: 68%) y entre el 17 y el 100% (media: 77%), respectivamente.

ECG de esfuerzo


Dolor Torácico

Eur Heart J 2006; 27: 1341-81

Rev Esp Cardiol 2006; 59 (9): 919-70

El ECG de esfuerzo no ofrece valor diagnóstico en presencia de BRI, marcapasos o WPW; en estos casos, no se pueden interpretar los cambios ECG.

Los resultados falsos positivos son más frecuentes en pacientes con ECG anormal en reposo e HVI, desequilibrio electrolítico, anomalías en la conducción intraventricular y tratamiento con digital.

El ECG de esfuerzo es menos sensible y específico en mujeres.

ECG de esfuerzo


Dolor Torácico

Eur Heart J 2006; 27: 1341-81

Rev Esp Cardiol 2006; 59 (9): 919-70

La interpretación de los hallazgos del ECG de esfuerzorequiere el método bayesiano para el diagnóstico:

La probabilidad pretest de la enfermedad (influida por la prevalencia y por las características clínicas del paciente) se combina con los resultados de la prueba diagnóstica para generar posteriormente una probabilidad (posterior a la prueba) de la enfermedad individualizada para cada paciente.

ECG de esfuerzo


ECG de esfuerzo

ECG de esfuerzo

La sensibilidad y la especificidad en la detección de la enfermedad coronaria significativa varía entre el 23 y 100% (media: 68%) y entre el 17 y 100% (media: 77%), respectivamente.

Eur Heart J 2006; 27: 1341-81

Rev Esp Cardiol 2006; 59 (9): 919-70


Dolor Torácico

- Dco y localización de segmentos ventriculares isquémicos.- Valoración funcional y estratificación del riesgo.- Variantes:

- De esfuerzo físico.- Estrés farmacológico:

a) Con DOBUTAMINA: ↑ frec y ↑ inotropismob) DIPIRIDAMOL/ADENOSINA: VD coronaria

- Mayor sensibilidad y especificidad que la PE.- Realizable en pacientes con incapacidad física.- También valora la viabilidad de los segmentos según su respuesta

a distintas dosis.

ECOCARDIOGRAMA DE ESTRÉS


ECO de estrés

Eur Heart J 2006; 27: 1341-81

Rev Esp Cardiol 2006; 59 (9): 919-70


TAC coronario

Requiere sincronismo cardiaco.Dos aplicaciones: Score Calcio y Angiografía coronaria no invasiva.

- Valora los depósitos de calcio en las coronarias.- No contraste. Escasa radiación.- Valor DCO y PRONOSTICO. - Escala de Agatston.- Mayor pega: no identifica las placas blandas (más vulnerables)- INDICACIONES:

- DT con Probabilidad intermedia. Se busca el VPN- Jóvenes con marcada Hª familiar precoz de CPI.

- VPN cercano al 100% para estenosis significativa.

SCORE CALCIO


TAC coronario

- Técnica en desarrollo.- Con contraste. Importante radiación.- Visualiza el 88% del trayecto vascular coronario (P/M)- Objetivo fundamental: DESCARTAR arteriopatía sin hacer cate.- Si Score Ca > 1000 à artefactos: No TCC.- Puede precisar la composición de las placas, detectando el

REMODELADO POSITIVO de las AC (no detectable por cate)- Imágenes NO DINAMICAS.- Artefactos de movimiento à sincronización: sólo BS (BB)

ANGIOGRAFIA CORONARIA NO INVASIVA Sens. 74-92 %Espec. 63-94 %


TAC coronario

-INDICACIONES:- DT de Prob INTERMEDIA con test de isquemia no posible o

no concluyente porque el VPN es cercano a 100% en esta situación.- Trayectos anómalos de las AC.- Valoración de permeabilidad de injertos. - Uso en UDT: “TRIPLE RULE-OUT”- …

-NO INDICADO EN :- Paciente asintomático independientemente del RCV.- DT de BAJA o ALTA Probabilidad.

-LIMITACIONES:- RS < 60 - Obesos- Gran radiación. - Valora el 88% del trayecto.- Score Ca > 1000 - Imágenes ESTATICAS.

ANGIOGRAFIA CORONARIA NO INVASIVA


TAC coronario

Emergencias 2010; 22: 125 - 129

Resultados: De los 502 pacientes con posible SCA atendidos durante la disponibilidad de la prueba, 54 (10,7%) cumplían criterios para la TC. La TC mostró coronarias normales en 35 (64,8%); en 3 (5,5%) no interpretables por artefactos; y en 16 (29,6%) la TC fue patológica. En estos últimos, se practicaron 15 cateterismos, de los que 10 fueron patológicos. Así, la TC permitió el diagnóstico de SCA en un 2,0% adicional de los pacientes incluidos inicialmente en el grupo de posible SCA y el18,5% de los 54 pacientes finalmente incluidos.

Conclusiones: La TC cardiaca aumentó el rendimiento diagnóstico de un protocolo estándar en los pacientes con dolor torácico.


TAC coronario

ConclusionesEn el DT de riesgo intermedio las técnicas de imagen no invasivas juegan un papel importante.

El score de calcio detecta la presencia de aterosclerosis con las ventajas de una baja radiación y sin necesidad de administrar contraste, pero no informa sobre el grado de estenosis ni de la presencia de placas no calcificadas.

El TCC permite la visualización directa de las arterias coronarias con un valor predictivo negativo cercano al 100%, lo que la convierte en una prueba muy valiosa para descartar enfermedad coronaria.

Emergencias 2010; 22: 125 - 129M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org

Dolor Torácico

Introducción

Antecedentes





SCA


Estratificación del riesgo

DIAGNOSIS AND RISK ASSESSMENT

Diagnosis and risk stratification are closely linked in ACS.During the process of establishing the diagnosis of ACS and excluding differential diagnoses, the risk is repeatedlyassessed and serves as a guide for the therapeuticmanagement.

Patients with NSTE-ACS are at high risk for MI or death. Risk must not be understood in a binary way, but ratheras a continuum from patients with very high risk to patientswith low risk.




Diagnóstico del SCA


Diagnóstico en el SCA


Estratificación


Grace risk score

JAMA 2004; 291: 2727 - 33


Grace risk score

JAMA 2004; 291: 2727 - 33M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org

Grace risk score


Dolor Torácico


Dolor Torácico


TIMI risk score


TIMI risk score


Antiagregantes en el SCA


Inhibidores GP IIb IIIa


CONCLUSIONES

1.

2.

4.

5.

Si posibilidad de DT CORONARIO ydolor en activo o reciente (última hora):

Primer ECG hecho e interpretado en MENOS DE 10 MINUTOS

3.

6.M. A. GOYA 2010 www.urgenciasdonostia.org

Si posibilidad de DT coronario: Primer ECG en < 10 min

CONCLUSIONES

2.

1.

5.

6.

Si posibilidad de DT CORONARIO:

MINIMO 2 TRAZADOS ECG

3.

4.



Si posibilidad de DT coronario: Mínimo 2 trazados ECG

CONCLUSIONES

3.

1.

4.

6.

Salvo excepciones: TROPONINA UNICObiomarcador de necrosis miocárdica

2.

5.




TROPONINA UNICO biomarcador de necrosis miocardica

CONCLUSIONES

4.

1.

2.

3.

Solicitar TROPONINA SOLO EN CONTEXTO CLÍNICO COMPATIBLE

5.




TROPONINA UNICO biomarcador de necrosis

CONCLUSIONES

5.

1.

2.

3.

Un paciente AP de CPI puede consultar por dolor de origen en pared torácica

TROPONINA SOLO en CONTEXTO CLÍNICO COMPATIBLE4.




TROPONINA UNICO biomarcador de necrosis

CONCLUSIONES

6.

1.

2.

3.

ESTRATIFICAR A LOS PACIENTES

TROPONINA SOLO en CONTEXTO CLÍNICO COMPATIBLE4.

Un paciente CPI puede tener dolor de pared torácica5.


CONCLUSIONES

8. SI DOLOR DE ORIGEN INCIERTO SOLO ALTA A DOMICILIO SI GARANTIAS SUFICIENTES:

1. BAJA PROBABILIDAD DE DOLOR ISQUEMICO2. NO REPITE DOLOR DURANTE OBS. 3. NORMAL LA TROPONINA SERIADA4. SIN CAMBIOS EN ECG SERIADOS5. NORMAL LA PRUEBA DE ESTRÉS CON VPN ↑↑

7.

M. A. GOYA 2010

Dolor de origen incierto:

despues de valorar todas las posibilidades

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Protocolo de dolor torácico