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PreeclampsiaPreeclampsiaEclampsiaEclampsia
HELLP HELLP
HEMORRAGIA SEPSIS PREECLAMPSIA IATROGENIAS
Patologias que CAUSAN MUERTE MATERNA
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIAPREECLAMPSIA-ECLAMPSIACONCEPTOCONCEPTO
HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIALEXCRESION DE GRANDES CANTIDADES DE EXCRESION DE GRANDES CANTIDADES DE PROTEINAS A TRAVES DE LA ORINAPROTEINAS A TRAVES DE LA ORINAACUMULACIÒN DE LÌQUIDO EN EL INTERSTICIO ACUMULACIÒN DE LÌQUIDO EN EL INTERSTICIO TISULAR (EDEMA)TISULAR (EDEMA)SE PRESENTA A PARTIR DE LA 20ª SEMANA DE SE PRESENTA A PARTIR DE LA 20ª SEMANA DE GESTACION HASTA 6 SEMANAS POSTERIORES AL GESTACION HASTA 6 SEMANAS POSTERIORES AL PARTOPARTO
Briones- Díaz de León, Preeclampsia-eclampsia, Ed. Mexicana 2000Prof. Alejandro Morales: Jornada Internacional: Med Critica en Obstetricia. Cochabamba Junio 2009
Definición actual de PreeclampsiaDefinición actual de Preeclampsia
Síndrome multisistémicoSíndrome multisistémicode severidad variable, especifico del de severidad variable, especifico del embarazo,embarazo,caracterizado por una reducción de la caracterizado por una reducción de la perfusión sistémica generada por perfusión sistémica generada por vasoespasmo y activación de los sistemas vasoespasmo y activación de los sistemas de coagulación.de coagulación.Se presenta después de la semana 20 de Se presenta después de la semana 20 de gestación, durante el parto o en las primeras gestación, durante el parto o en las primeras dos a seis semanas después de estedos a seis semanas después de este
Guía de práctica clínica Atención Integral de la Preeclampsia en el Segundo y Tercer nivel de atención. México; Instituto Méxicano del Seguro Social, 2009.
ClasificaciónClasificaciónSe identifican cuatro categorías de hipertensión en el Se identifican cuatro categorías de hipertensión en el embarazo: embarazo:
Preeclampsia/eclampsiaPreeclampsia/eclampsiaHipertensión crónica (de cualquier causa)Hipertensión crónica (de cualquier causa)Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregadaHipertensión crónica con preeclampsia sobreagregadaHipertensión gestacionalHipertensión gestacional
Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in
Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov; 122(5):1122-31
ClasificaciónClasificaciónProteinuria Proteinuria
Excreción urinaria en 24 horas de 300 mgExcreción urinaria en 24 horas de 300 mg
Rango de proteína/creatinina excede 0.3 en una muestra Rango de proteína/creatinina excede 0.3 en una muestra urinaria (relación proteína/creatinina). urinaria (relación proteína/creatinina).
El uso de tira reactiva en orina sugiere proteinuria con 1+El uso de tira reactiva en orina sugiere proteinuria con 1+
Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in
Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov; 122(5):1122-31
Mi paciente NO tiene proteinuria: entonces no es preeclampsia???... ¿qué hago?
ClasificaciónClasificaciónGeneralmente se requiere la presencia de proteinuria. Generalmente se requiere la presencia de proteinuria. Sin Sin embargo se puede realizar el diagnostico con cualquiera de los embargo se puede realizar el diagnostico con cualquiera de los siguientes: siguientes:
TrombocitopeniaTrombocitopeniaalteración hepáticaalteración hepáticainsuficiencia renalinsuficiencia renaledema pulmonaredema pulmonaralteraciones visuales o cerebrales. alteraciones visuales o cerebrales.
Se considera al síndrome de HELLP un subtipo de Se considera al síndrome de HELLP un subtipo de preeclampsia. preeclampsia.
Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in
Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov; 122(5):1122-31
PROTEINURIAPROTEINURIALa preeclampsia no es sólo la hipertensión sino un síndrome multisistémicoLa proteinuria ha sido la forma tradicional de probar esta naturaleza sindrómicaNo todas las eclámpticas o enfermas de preeclampsia tienen proteinuriaCantidad de proteinuria no se correlaciona con el resultado materno o fetal
CONCLUSION: Utilizar otros signos de la naturaleza sindrómica ( otros hallazgos sistémicos) para el diagnóstico
HIPERTENSION CRONICAHIPERTENSION CRONICA
HIPERTENSION CRONICA HIPERTENSION CRONICA AGREGADA A PRECLAMPSIAAGREGADA A PRECLAMPSIA
HIPERTENSION HIPERTENSION GESTACIONALGESTACIONAL
FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA
Trastornos Hipertensivos del EmbarazoTrastornos Hipertensivos del Embarazo
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
Soydemira F, Kennya L. Hypertension in pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology 2006; 16: 315–320
Potente vasodilatadorInhibidor de la agregación
plaquetaria
PROSTACICLINAPROSTACICLINA
Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edición editorial Distribuna 2006: 447-484
Potente vasodilatador
ÓXIDO NÍTRICOÓXIDO NÍTRICO
Potente vasoconstrictor
ANGIOTENSINA IIANGIOTENSINA II
Potente vasoconstrictorPro agregante PlaquetarioTROMBOXANOTROMBOXANO
Potente vasoconstrictor ENDOTELINA 1ENDOTELINA 1
Causa desconocidaSe cree que….
10-16 semanas
MigracionVasomod.
16-22semanas
Placentacion anormal
MigracionInmunomod.
Existe MALA adaptación inmunológica materna a alelos fetales de origen paterno
Predisposición materna
Enfermedades maternaspreexistentes
Factores riesgo del embarazo
PGI2PGI2 TXA2TXA2
Maynard SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li J, . Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase
1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction,
hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest.
2003;111:649–658.
14-16 semanas
20ss
140/90proteinuria
Espinoza J, Uckele JE, Starr RA, Seubert DE, Espinoza AF, Berry SM. Angiogenic imbalances: the obstetric perspective. Am J Obstet Gynecol 2010; Kim YN, Lee DS, Jeong DH, sung MS, Kim KT. The relationship of the level of circulating antiangiogenic factors to the clinical manifestations of preeclampsia.Prenat Diagn. 2009 May;29(5):464-70. Maynard S, Epstein FH, Karumanchi SA. Preeclampsia and angiogenic imbalance. Annu Rev Med 2008
sFlt-1 sEng-1
PLACENTA PLACENTA
Daño endotelial
SintomaticaAsintomatica
37ss
Resultados maternos adversos**Koopmans CM. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks' gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2009 Sep 19;374(9694):979-88
16ss
Sitio de lesión
Trastornos Hipertensivos del EmbarazoTrastornos Hipertensivos del Embarazo
FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA DAÑO ENDOTELIALDAÑO ENDOTELIAL
Contreras F, Martínez J. Endotelio y trastornos hipertensivos en el embarazo. 2002; 25: 121-129
Daño endotelial
CerebroEclampsia
CorazónInsuficiencia
PulmónEdema
RiñónInsuficiencia Hematológico
CID
HígadoHELLP Hematoma
Placenta DPPNIRCIU
Visual
FISIOPATOLOGIA DE LA PRECLAMPSIAFISIOPATOLOGIA DE LA PRECLAMPSIA
La presentación clínicaLa presentación clínica, desde , desde asintomática a sintomaticaasintomática a sintomatica PREECLAMPSIA. Juan
Manuel Ariosa. María Paz Carrillo Badillo. José María Pérez Penco.
Hipertensión severa: TA sistólica ≥160 mm Hg o diastólica ≥110 mm Hg.Cefalea persistente o severa Trastornos visuales: Escotomas, fotofobia, visión borrosa, o ceguera temporal Dolor abdominal epigástrico. Náuseas y vómitos. Disnea, dolor retro esternal. Estado confusional.
Equipo de Trabajo del ACOG para la Hipertensión Arterial en el embarazo en 2013, ha eliminado la dependencia
diagnóstica de la pre-eclampsia a la proteinuria.
Proteinuria: 300mg en orina de 24hrs, índice Proteinuria: 300mg en orina de 24hrs, índice proteína/creatinina ≥ 0.3mg/dl, o en su defecto proteína/creatinina ≥ 0.3mg/dl, o en su defecto toma en una tira reactiva de 1+ toma en una tira reactiva de 1+
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/actividad_docente_e_investigadora/curso_de_actualizacion_en_obstetricia_y_ginecologia/curso_2015/obstetricia/3_preeclampsia.pdf
En ausencia de proteinuria se hará el diagnostico En ausencia de proteinuria se hará el diagnostico si aparecen algunos de los siguientes hallazgossi aparecen algunos de los siguientes hallazgos
PREECLAMPSIA. Juan Manuel Ariosa. María Paz Carrillo Badillo. José María Pérez Penco.PREECLAMPSIA. Juan Manuel Ariosa. María Paz Carrillo Badillo. José María Pérez Penco.
• • Trombocitopenia: Conteo de plaquetas Trombocitopenia: Conteo de plaquetas <100.000/mm3<100.000/mm3Insuficiencia renal: Creatinina serica Insuficiencia renal: Creatinina serica >1.1mg/dl >1.1mg/dl Alteración de la función hepática: Elevación de Alteración de la función hepática: Elevación de las enzimas hepáticas al doble del valor las enzimas hepáticas al doble del valor normal. normal. Edema agudo de pulmón. Edema agudo de pulmón. Signos neurológicos de nueva aparición.Signos neurológicos de nueva aparición.
RCIU - OLIGOAMNIOS
Hipertensión aumenta flujo sanguíneo cerebral, los vasos sanguíneos se dilatan, se tornan isquémicos y permeables con salida de plasma: EDEMA CEREBRAL FOCAL, COMPRESION VASCULAR Y DISMINUCION DEL FSC, ISQUEMIA Y HEMORRAGIA
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA = CONVULSION
Sindrome de HELLP en Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia – Pág.; 169-170 Cochabamba Junio 2011
SI EXISTE HELLP Y SE PRESENTA UNA ECLAMPSIA: LA MUERTE ESTA DANDO
VUELTAS
MANIFESTACIÓN FINAL DE DAÑO DEL ENDOTELIO Y ACTIVACIÓN PLAQUETARIA INTRAVASCULAR
vasoespasmo-agregacion plaquetaria-daño endotelial
Cortesía Dr. José Meneses Calderón
Prof. Alejandro Morales: Jornada Internacional: Med Critica en Obstetricia. Cochabamba Junio 2009
DIAGNÓSTICO
HEMÓLISIS: H
1- FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA(MORFOLOGÍA)
2- BILIRRUBINAS TOTALES 1.2 mg/dl
3- DHL > 600 U/L
4- HEMOGLOBINURIA, Hb LIBRE EN PLASMA,
RETICULOCITOSIS, DESCENSO DE Hb Y Hto.Sibai Obst Gynecol, 2004, Mayo
Martin y col Am J OG 2006, Oct
VIGIL-DE GRACIA
HELLP
Sindrome de HELLP en Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia – Pág.; 169-170 Cochabamba Junio 2011
DIAGNÓSTICO
ELEVACIÓN DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS: EL
1- DHL: > 600 U/L
2- AST (TGO): 70 U/L
3- ALT (TGP): 50 U/L
VIGIL-DE GRACIA
HELLP
Sindrome de HELLP en Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia – Pág.; 169-170 Cochabamba Junio 2011
HELLP
DIAGNÓSTICO
PLAQUETAS: LP
B SIBAI: < 100 000
J MARTIN Y COL: HELLP 1: < 50 000
HELLP 2: 51 000 - 100 000
HELLP 3: 101 000 - 150 000 SIBAI. Am J O-G FEB 1990
MARTIN Y COL. Obs-Gyn NOV 1990 VIGIL-DE GRACIA
HELLP
SINTOMATOLOGÍA:
EPIGASTRALGIA
NAUSEAS Y VÓMITOS
CEFALEA, FOSFENOS, TINITUS
HEMATURIA
Sibai Obst Gynec 2004, Mayo
VIGIL-DE GRACIA
El tratamiento es la interrupción de la El tratamiento es la interrupción de la gestación. El problema fundamental es gestación. El problema fundamental es decidir el momento oportuno para hacerlo.decidir el momento oportuno para hacerlo.
LA INTERUPCION DEL EMBARZO ES SIEMPRE ES LA MEJOR TERAPIA PARA LA MADRE
PARA EL FETO PUEDE SER LA PEOR CONDUCTA
TRATAMIENTO: ANTICONVULSIVANTE
SULFATO DE MAGNESIO
Esquema Zuspan 4g IV (mantenimiento 1-2 g IV/hora )
Esquema Sibai 6g IV (mantenimiento 2-3 g IV/hora)
TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
Efecto máximo: IV, <10 min. Duración: IV, 30 min.
Sulfato de MagnesioSulfato de MagnesioNivel Normal de Nivel Normal de Magnesio en plasma: 1.5 Magnesio en plasma: 1.5 a 2.5 mg/dla 2.5 mg/dl
Nivel de Mg terapéutico Nivel de Mg terapéutico recomendado: 4.8 a 8.4 recomendado: 4.8 a 8.4 mg/dlmg/dl
Niveles alcanzados con Niveles alcanzados con la dosis de impregnación la dosis de impregnación de 4 g: 5 a 8 mg/dlde 4 g: 5 a 8 mg/dl
Niveles de Mg con la Niveles de Mg con la dosis de mantenimiento dosis de mantenimiento de 1g x h: 3 a 4 mg/dlde 1g x h: 3 a 4 mg/dl
Toxicidad:Toxicidad:
Pérdida del reflejo patelar 9 Pérdida del reflejo patelar 9 a 12 (mg/dl)a 12 (mg/dl)
Somnolencia 10 a 12 (mg/dl)Somnolencia 10 a 12 (mg/dl)
Paro respiratorio 14.6 Paro respiratorio 14.6 (mg/dl)(mg/dl)
Parálisis muscular 15 (mg/dl)Parálisis muscular 15 (mg/dl)
Paro cardiaco 30 (mg/dl)Paro cardiaco 30 (mg/dl)
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Preeclampsia-Eclampsia en Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia – Pág.; 159-168 Cochabamba Junio 2011
Magnesium sulphate versus other anticonvulsants: effect on recurrence of convulsion.
Duley L Br Med Bull 2003;67:161-176
British Medical Bulletin, Vol. 67 © The British Council 2003; all rights reserved
Manejo de Preeclampsia-eclampsia basado Manejo de Preeclampsia-eclampsia basado en la evidencia en la evidencia
CONTROL DE LA HIPERTENSION SEVERACONTROL DE LA HIPERTENSION SEVERA
NifedipinoNifedipino V.O. 10 mg cada 30 minutos dosis V.O. 10 mg cada 30 minutos dosis máxima 50 mg.máxima 50 mg.LabetalolLabetalol I.V. 20 mg, seguido de 40 a 80 mg I.V. 20 mg, seguido de 40 a 80 mg cada 10 minutos, dosis máxima 220 mg.cada 10 minutos, dosis máxima 220 mg.HidralazinaHidralazina I.V. 5 mg en bolo seguido de 10 mg I.V. 5 mg en bolo seguido de 10 mg cada 20 minutos, dosis máxima 30 mg cada 20 minutos, dosis máxima 30 mg
The Society of Obstetricians and Gynaecology Canada 2008;30:S1-S35
Se identificó 7.941 citas pero sólo cinco ensayos en un combinadototal de 556 mujeres cumplieron los criterios de inclusión.Cuando se compara con los controles, la aspirina iniciada <16 semanas de gestación se asoció con una reducción importante del riesgode preeclampsia pretérmino (RR 0.11, IC 95% 0,04 hasta 0,33), pero tuvo ningún efecto significativo sobre la preeclampsia a termino(RR 0,98; IC del 95% 0,42 a 2,33).
Conclusión: la aspirina en dosis bajas administrada 100 mg antes de las 16 semanas de gestación reduce el riesgo de parto prematuro
PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA
16ss
140/90proteinuria
Suzuki et al. Clinical trial of expectant management of severe preeclampsia that develops at 32 weeks’ gestation at a Japanese perinatal center. J Matern Fetal Neonatal Med, 2014Vigil-De Gracia et al. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: the MEXPRE Latin Study, a randomized, multicenter clinical trial. NOVEMBER 2013 American Journal of Obstetrics & Gynecology
37ss34ss24ss
Preeclampsia GRAVE
MEXPRE trial
Suzuki trial
: No demuestra mejoras en resultado neonatal
: Mayor riesgo de complicaciones maternas
20ss
DIAGNOSTICO PREDICTIVOY TRATAMIENTO PREVENTIVO
sFlt1 PGF VEGF
30ss
Factores de riesgo para Preeclampsia
Conclusion: Low-dose aspirin initiated at ≤ 16 weeks of gestation is associated with a greater reduction of perinatal death and other adverse perinatal outcomes than when initiated at >16 weeks. Copyright 2013 ISUOG. Published by John Wiley & Sons Ltd.
CONDUCTA MULTIDISCIPLINARIAAplicar normas de forma correcta
FICHA METACOGNITIVA