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Guías de Practica Clínica.
Carcinoma Mamario
Ca lobulillar in situ.
• Ca lobulillar
In situ
Estadio 0
Tis-N0-M0
*Inhibidores de aromatasa en fase de estudio
-Historia clínica Completa.
-MastografiaBilateral.
-Revisión Histopatológica
Vigilancia
Consejería*
Reducción de riesgoCon tamoxifeno en
premenopausia
Tamoxifeno-Raloxifeno en
postmenopausica
MastectomiaBilateral
En casos especiales
ExploraciónFísica cada
6 a 12 meses
Mastografiac/ 12 meses
MonitoreoDe
Efectos deTamoxifeno
Ca ductal In situ
• CDIS
Estadio 0
Tis-N0-M0
* Margen adecuado: 10 mm o más.
Historia clínica completa
Mastografia bilateral.
Revisión Histopatológica
Determinación de RE
Resección deltumor primarioCon margenAdecuado* yRadioterapia
MastectomiaTotal.
Resección del Primario con
Margen adecuado*Sin
Radioterapia
C A I X R I U L G A I R
A
Considerar tamoxifeno por 5 añosPara reducir recurrencia local
En tumores RE positivos
Considerar tamoxifeno 5 añospara reducir Ca de mama
Contralateral.
CLASIFICACION DE VAN NUYS/USC
1 2 3
Tamaño (mm) 1 a 15 16 a 40 más de 40
Margen (mm) más de 10 1 a 9 menos de 1
Clasificaciónpatológica
Grado nuclear 1-2 sin necrosis
Grado nuclear 1-2Con necrosis
Grado Nuclear 3 con o sin necrosis
Edad (años) Más de 60 40 a 60 Menos de 40
4-5-6(reseccion amplia); 7-8-9(reseccioin amplia * RT); 10-11-12 Mastectomia
Seguimiento de CDIS
• Evaluación clínica cada 6 a 12 meses por 5 años.
• Mastografia de control inicial a los 6 a 12 meses.
• Debe corroborarse la extirpación total de la lesión radiológica.
• En caso de tamoxifeno, monitorear efectos secundarios.
Ca. de mama Invasor. Estadio I Evaluación pre-tratamiento.
T1-N0-M0
ó
Estadio II A Historia Clínica completa
T0-N1-M0 Biometría Hemática completa.
T1-N1-M0 Pruebas de coagulación
T2-N0-MO Química sanguínea.
ó Pruebas de función Hepática
Estadio II B Fosfatasa alcalina.
T2-N1-M0 Mastografia Bilateral.
T3-N0-M0 Tele de Torax.
ó Revisión Histopatológica.
T3-N1-M0 RE, RP, Her-2 neu.
Opcionales: RMI mama.
Enf. sintomatica: gamagrama óseo o SOM• USG,TAC RMI Abdominoipelvica
Tratamiento locoregionalEn estadio I, II A, IIB y T3.N1 M0
• * Rt concurente con QT (CMF)
Tratamiento quirúrgico conservadorcon etapificacion axilar
Mastectomia totalCon etapificación axilar
con o sinreconstrucción
Tumores T2 y T3con criterios de
conservaciónExcepto tamaño tumoral(relación mama tumor
desfavorable)
4 ó mas gangliosaxilares
1 a 3Ganglios axilares
Gangliosnegativos
Rt a mama con sobredosisal lecho tumoral
Considerar RT supraclavicular y a
Mamaria interna *
RT a mama con sobredosisel lecho,,valorar RT a
supraclavicular Y mamaria interna
Rt a mama conSobredosis al
lecho
Tratamiento conservador.
Segmentectomía.
Cuadrantectomía.
Aspectos Técnicos.
• Resección de piel en la
Cuadrantectomía.
-El largo será aprox. 2.5 veces
el ancho.
-Resecar piel en un área
menor al área parenquimatosa extirpada.
Multicentricidad ?
Extensión.
• Sistema Ductal:
• Imagen Longitudinal
Estadificación axilar quirúrgica
• Estadios I, IIA, IIB Candidata a
mapeo linfático
y
Grupo medico
con experiencia
*IHC de rutina en ganglio controversial
No
Sí
-Referir -Realizar disección axilar
Ganglio clínicamentepositivo
Ganglio clínicamentenegativo
Biopsia de Ganglio negativo
Diseccionaxilar
MapeoLinfatico
MapeoLinfatico y Bx
Ganglio centinela
Diseccionaxilar
Ganglionegativo
Gangliopositivo
GanglioNo identificado
Diseccion axilarNo Tx adicional
Estadificacion axilar.• En la ausencia definitiva de datos que demuestren,
mejor sobrevida asociada a la disección axilar, los pacientes que tengan tumores de pronostico favorable, en aquellos en los que el tratamiento sistémico no se modificara con la informacion axilar y en aquellos con condiciones comorbidas graves: La diseccion axilar debe ser considerada opcional.
• La diseccion incluyendo nivel III se reserva para casos con enfermedad axilar macroscopica de nivel II
• El mapeo linfatico es la modalidad preferida de estadificacion axilar, en pacientes candidatos, cuando existe un grupo medico con experiencia
Márgenes en Carcinoma Infiltrante.
• El margen ideal es tema de controversia.
• Margenes de 10 mm se consideran adecuados.
• Sin embargo algunos grupos aceptan margenes menores como adecuados.
• Margen positivo= ampliacion de margen ó
Mastectomia total.
Tratamiento locoregionalEn estadio I, II A, IIB y T3.N1 M0
•
Tratamiento quirúrgico conservadorcon etapificación axilar
Mastectomia totalcon etapificación axilar
con o sinreconstrucción
Tumores T2 y T3con criterios de
conservaciónExcepto tamaño tumoral(relación mama tumor
desfavorable)
4 ó masganglios
1 a 3ganglios
Ganglios (-)Tumor de + 5 cmó margen cercano
(< 1mm)?
Ganglios (-)Y tumor de 5 cm ó Menor. Y margen cercano (< 1 mm)?
Ganglios (-)Tumor 5 cm o menor
Margen > 1 mm ?
Qt post RT(pared toraxica ySupraclavicular)Considerar
a Mamaria interna
Considere RT post.QT(pared toraxica y supra-
Clavicular) y Mamaria Int.
RT post QT a paredToraxica.
Considerar Rt a supraclav. y a mamaria interna
Considere RT a pared toraxica.
NoRadioterapia
Tratamiento locoregionalEn estadio II A, IIB y T3.N1 M0
•
Tratamiento quirúrgico conservadorcon etapificación axilar
Mastectomia totalCon etapificación axilar
con o sinreconstrucción
Tumores T2 y T3con criterios de
conservaciónExcepto tamaño tumoral(relación mama tumor
desfavorable)
Evaluación completa con estudiosde laboratorio y gabinete:
RMI de mama.Gamgrama óseo
USG ó tac abdominopelvicaImagenologia torax.
DeseaConservación
NoDesea
Conservación
Tratamiento locoregionalEn estadio II A, IIB y T3,N1 M0
•
Tumores T2 y T3con criterios de
conservaciónExcepto tamaño
tumoral(relación mama tumor
desfavorable)
DeseaConservación
NoDesea
Conservación
Biopsia con aguja
de corte.Considere BAAF
de ganglio óMapeo linfatico,
si axilanegativa
Marcar el Lecho tumoral
Para laFuturacirugía
QT preop.
(considereHT Preop)
No respuestadespués de 3-4
Ciclos-Ó
Progresióntumoral
RespuestaParcial
No candidataA
conservación
RespuestaParcial
Candidata a conservación
ÓRespuestacompleta
QT alternativaTratamientoconservador
Ca. localmente avanzado No inflamatorio
Estadio III A
T0,N2,M0
T1,N2,M0
T2,N2 M0
T3,N1,M0
Estadio III B
T4,N0,M0
T4,N1,M0
T4,N2,M0
Estadio III C
Cualquier T,N3,M0
Historia Clínica completa Biometría Hemática completa.Pruebas de coagulaciónQuímica sanguínea.Pruebas de función HepáticaFosfatasa alcalinaMastografia Bilateral. USGTele de Torax.Revisión Histopatológica.RE, RP, Her-2 (preQT)RMI mama.Gamagrama óseo o SOMUSG,TAC RMI Abdominoipelvica
Valor de Marcadores tumorales y realización de estudios de Imagen
Adicionales: PET-scan TAC encefalo
Ca localmente avanzado
QT primariaAntraciclina + Taxanos
Respuesta
No Respuesta
Mastectomia total + diseccion axilar +
Radioterapia a paredToraxica, y regiónSupraclavicular y
considereMamaria interna
QT adicional.
En pacientes Her 2Neu.
rastuzumab
Considere, resecciónamplia del primario +
Diseccion axilar+Radioterapia
Complete QTPlaneada y HT
Cambiar esquema de
QT +HT
Respuesta
NoRespuesta
Ca InflamatorioDx. clínico
y patológico
Estadio III B
T4d,N0-N3,M0
EvaluaciónIntegral
QT InicialAntraciclinas
(+ -)Taxanos
Si Her-2 neuTrastuzumab
No concurrente aAntraciclinas
Respuesta
No Respuesta
Mastectomia total+
Diseccion axilar+
Rt a pared toraxicaSupraclavicular y
Considerar MI
Completar QT planeada+HT y Trastuzumab 1 año
QT adicionalÓ
Radioterapia
Respuesta No respuesta
QT-CX_RT-HT Individualizar
Papel de la cirugía en etapa IV
• Control local. (tumorectomia- Mastectomia)
• Procedimientos Diagnostico-paliativos.
• Punciones y drenajes
• Manejo de complicaciones.