Dra. Cardenas DM 2 en niños y adolecentes

Diabetes Mellitus Tipo 2 en Niños y Adolescentes

Dra. Isabel Eliana Cárdenas GuzmánMedicina Interna - Endocrinología

V Curso Latinoamericano de Diabetes Mellitus

VIII Curso Internacion al de Manejo de Pacientes con Diabetes Mellitus

La Paz, Septiembre de 2014

Es una Epidemia?

• The incidence is increasing and probably Subestimada– Estimaciones basadas en la población indican que existe

un incremento ~10 veces en la incidencia de casos en los pasados 10 a 15 años

– 8% a 43% de todos los nuevos casos de diabetes en EEUU dependiendo de la etnicidad

– Qué hay sobre la prevalencia??

Bloomgarden ZT. Diabetes Care. 2004;27:998-1010 Centers for Disease Control. Diabetes Fact Sheet. 2005

“Cambio de Cara” de la Diabetes en EEUU

0

5

10

15

20

25

30

35%

co

n D

M T

22

87 88 89 90 91 92 93 94 95 96

Cincinnati <19 years Little Rock 8-21 years

San Antonio <19 years

Source: Fagot-Campagna et al., J Pediatr 136:664-672, 2000

Causas: Genes y Medio Ambiente

SEARCH for Diabetes in Youth Study Group; Liese AD, D’Agostino RB Jr, Hamman RF, et al. The burden of diabetes mellitus among US youth: prevalence estimate from the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Pediatrics. 2006;118(4):1510–1518

Prevalencia de Diabetes en el Estudio SEARCH/1,000 portipo, grupo etáreo, y raza/etnicidad.

•Pettitt D J et al. Dia Care 2014;37:402-408

• Copyright © 2014 American Diabetes Association, Inc.

Proporción de Diabetes Tipo 1 y Tipo 2 entre 15 a 19 años de Edad en el Estudio SEARCH por raza/etnicidad.

Pettitt D J et al. Dia Care 2014;37:402-408

Copyright © 2014 American Diabetes Association, Inc.

Niños con Sobrepeso y ObesidadNiños entre los 2 a <5 años

16,4 14,9 13,1 14,6 15,9

18,413,7 13,4 13,2

17

05

10152025303540

Hispanic White Asian Black All Groups

Po

rcen

taje

2009

Overweight: 85 - <95%BMI Obese: > or = 95% BMI

•2009 CDC Pediatric Nutrition Surveillance System growth statistics from CHDP PM160 report

Niños con Obesidad y Sobrepesoniños entre los 5 y < 20 años

2009

19,1 17,2 13,8 17,6 18,4

24,519,9

13,3

21,2 23,1

0

10

20

30

40

50

Hispanic White Asian Black All Groups

Percen

tage

Overweight: 85 - <95%BMI Obese: > or = 95% BMI

•2009 CDC Pediatric Nutrition Surveillance System growth statistics from CHDP PM160 report

El Problema de la Obesidad

•9

Causas de DM Tipo 2: Progresión de Pre-diabetes a Diabetes

Pre-diabetesA1C 5.8–<6.4%

15% IAG, GPA >100 mg/dL25% IOG en obesos,

2h TTOG GP >140 mg/dL

DiabetesA1C >6.4%

GPA >126 mg/dL, TTOG >200 mg/dL3,700/ año (DM T1 16,000)

Factores de Riesgo de Síndrome metabólico

31.3% IMC>85 percentil16.9% obesos

Sensibilidad insulínica 75%Deterioro de la tolerancia a la glucosa

Células beta 50%

Sensibilidad insulínica 50%

Diabetes

Célula Beta 75%

Gunger N, Bacha F, Saad R, et al. Youth type 2 diabetes: insulin resistance, beta-cell failure, or both? Diabetes Care. 2005;28(3):638–644; ArslanianSA, Lewy VD, Danadian K. Glucose intolerance in obese adolescents with polycystic ovary syndrome: roles of insulin resistance and beta-cell dysfunction and risk of cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(1):66–71; and Bacha F, Saad R, Gungor N, et al. Adiponectin in youth: relationship to visceral adiposity, insulin sensitivity, and beta-cell function. Diabetes Care. 2004;27(2):547–552

• Historia familiar• Factores ambientales• Suceptibilidad genétuca• Inicia en útero• Obesidad materna• Lactancia materna

Obesidad

Sensibilidad Insulínica 75%Tolerancia a la glucosa normalFunción de c. Beta 2Xs

Weiss R, Taksali SE, Tamborlane WV, et al. Predictors of changes in glucose tolerance status in obese youth. Diabetes Care. 2005;28(4):902–909

• 117 niños y adolescentesobesos

• TNG

• N=84

•IOG

• N=33

• TNG

• N=76 (90.5%)

• IOG

• N=8 (9.5%)

•TNG

• N=15 (45.5%)

• IOG

• N=10 (30.3%)

• DM T2

• N = 8 (24.2%)

Media de seguimiento 20.4 + 10.3 meses

Cambios en el estado de tolerancia a la glucose en jóvenes obesos

American Diabetic Association. Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes Care. 2000;23(3):381–389

Criterios*: Sobrepeso (IMC mpercentil 85 para edad y sexo, peso

para altura percentil 85, o peso 120% del ideal para altura)

MAS: 2 de cualquiera de los siguentes factores de riesgo: Historia familiar de DM Tipo 2 en parientes de primer o segundo grado

Raza/etnicidad

Signos de insulinorresistencia

Edad de inicio: 10 años o inicio de pubertad Frecuencia: Cada 2 años en el contexto de un visita médica habitual Test: Glicemia plasmática de ayuno

* Debe usarse el juicio clínico.

Screening para DM Tipo 2American Diabetes Association (ADA) / American Academy of

Pediatrics (AAP) Consensus Statement, 2000

Screening para DM Tipo 2

Medición6th Grado

N = 6367

8th Grado

N = 1740

IMC (kg/m2) Media (SD) 22.4 (5.7) 24.3 (5.9)

IMC percentil (ajustadopara edad y género)

<85

85–94

≥95

50.5%

19.8%

29.7%

51.0%

19.8%

29.2%

Glucosa de ayuno(mg/dL)

Mean (SD)

<100

100–109

110–125

≥126

93.4 (6.7)

84.0%

14.7%

1.2%

0.1%*

98.2 (8.5)

59.5%

34.3%

5.8%

0.4%**

Insulina de ayuno (µU/mL) ≥30 6.2% 36.2%

Resultados del estudio HEALTHY

Baranowski T, Cooper DM, Harrel J, et al. Presence of diabetes in a U.S. eighth-grade cohort. Diabetes Care. 2006;29(2):212–217; HEALTHY Study Group; Kaufman FR, Hirst K, Linder B, et al. Risk factors for type 2 diabetes in a sixth-grade multiracial cohort: the HEATHLY study. Diabetes Care. 2009;32(5):953–955

*n=6 de los cuales solo uno fue confirmado**n=7

Tipo 1 Tipo 2

Usualmente sin sobrepesoProporción de obesidad

similar a la población general85% tienen sobrepeso

Curso corto Curso indolente

35–40% se presenta con cetoacidosis

33% con cetonuria5–25% pueden tener cetoacidosis

Predominio en caucásicosNativos Americanos; Afroamericanos;

Latinos; Asiáticos; Isleños del pacífico

Aumento en la incidencia de otras enfermedades

autoinmunes: tiroides; adrenales; vitiligo;

enfermedad celiaca

Aumento del SOP, hipertensión, triglicéridos altos (TG), HDL- C bajoAcantosis nigricans (más del 90%)

Clasificación de Diabetes

Presentación, Criterios de Diagnóstico, Screening

• Evidencia de insulinorresistencia, hipertensión, dislipidemia, HGNA

• Presentación durante o después de la pubertad

• T2 en parientes de primer grado

• Acantosis nigricans, apnea del sueño, SOP, candidiasis

• Evidencia de deficiencia de insulina – hyperglicemia y acidosis

• Diagnóstico más difícil en infantes/niños

• No historia familiar

• Otras enfermedadesautoinmunes

Zeitler P. Approach to the obese adolescent with new-onset diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(12):5163–5170

•Tipo 1 •Tipo 2

Barreras en la Clasificación Correcta

• 20–25% de pacientes con reciente diagnóstico de DM tipo 1 son obesos.

• ≥15% de población minoritaria tiene historia familiar de DM tipo 2

• 3X aumento de historia familiar para DM tipo 2 en pacientescon DM tipo 1.

• Superposición de niveles de Péptido C al inicio y en el primer año.

• 10–30% de pacientes con DM tipo 2 típico tienen marcadoresautoinmunes específicos de diabetes.

• >30% de los niños con DM tipo 2 tienen cetosis al diagnóstico.

Nuevo inicio de DM con IMC >85th percentil

Autoanticuerpospancreáticos

Tipo 1

Requerimientode insulina

ConsiderarMODY;

Si no es obeso

Probable Tipo 2

Monitorizar el curso

Tipo 2

Péptido C normal/elevado• Tipo 2 : adherencia?• Severa

resistencia/deficiencia

Positivos

Negativos

No

Si

Zeitler P. Approach to the obese adolescent with new-onset diabetes.J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(12):5163–5170

Tratamiento: Determinar el Tipo de DM en la juventudcon IMC >85th Percentil

Evaluación de Laboratorio

Autoanticuerpos contra los islotes

o Islet cell antibodies (ICA)

o Insulin autoantibodies (IAA)

o Glutamic acid decarboxylase (GAD)

o Insulin-associated protein-2 (IA-2)

Péptido C / Niveles de insulina

o Después del primer año

Perfil lipídico

La Diabetes No es Fácil de Manejar

Edad GP Pre-comida GP al dormir A1c

Niños

(0–5 años)100–180 110–200 ≥7.5 & ≤8.5%

90–180Edad escoalr

(6–11 años)<8%

Adolescentes

(12–19 años)90–130 90–150 <7.5%

Tipo 2 80–130 90–150 <7.0%

Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(1):186–212

Control de glicemia temprano y persistente es importante.

Blancos den Glicemia y HB A1c

• A1c

– Ideal <7%

– Debe individualizarse con metas realistas

• GA

– Glicemia de ayuno entre 70–130 mg/dL

AAP Claves de Acción #1

• Tratamiento con insulina debe ser iniciado en niñosy adolescentes con DM tipo 2

• Si tienen cetosis o cetoacidosis diabética

– Quienes tienen glicemias plasmáticas >250 mg/dl

– Quienes tienen Hb A1c >9%; o

– En quienes la distinción entre DM tipo 1 y tipo 2 no es clara


En todas las otras instancias los clínicos deben:

• Iniciar un programa de modificación de estilo de vida, incluyendo nutrición y actividad física.

MAS

• Iniciar Metformina como terapia de primera línea en niños y adolescentes el tiempo de diagnóstico con DM tipo 2.

• Estudio aleatorizado, 704 pacientes en 15 centros clínicos– 3 regímenes de tratamiento

• Metformina + Placebo • Metformin + Rosiglitazona• Metformina + CTEV intensivos• Con falla de tratamiento : Insulinización

estandarizada programada

• Resultado primario : Tiempo de falla del tratamiento

• Criterios de inclusión– Edad 10–17 años– Duración de la diabetes <2 años– IMC 85th percentil

Funded by

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases

National Institutes of Health

Copeland KC, Zeitler P, Geffner M, et al. Characteristics of adolescents and youth with recent-onset type 2 diabetes: the TODAY cohort at baseline. J ClinEndocrinol Metab. 2011;96(1):159–167

Tratamiento DM T2

TODAY* Datos en la Limitación del Tratamiento con Metformina

• Principales resultados del TODAY:

o Entre metformina(met) sola vs met + rosiglitazona (rosi) vs met + cambios de estilo de vida, met sola fue inferior a met + rosi, y especialmente inferior en Afroamericanos. Entre aquellos con met sola que fallaron en mantener el control glicémico, aproximadamente 50% fallaron dentro del primer año de tratamiento (casi 70% de Afroamericanos con met sola fallaron en los primeros tres años de tramiento).

o La tasa de falla de los 3 brazos de tratamiento incluyeron :

• 51.7% met sola

• 46.6% met + cambios de estilo de vida

• 38.6% met + rosi

Mensaje para la casa: Inicar con metformina, pero estar alerta a la necesidad de instensificar la terapia en forma temprana .

•*TODAY Study Group, Zeitler P, Hirst K, Pyle L, et.al. A clinical trial to maintain glycemic control in youth with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2012;366(24):2247–2256.

Tratamiento de la DM T2: Rsultados del estudio TODAY

TODAY Study Group; Zeitler P, Hirst K, Pyle L, et al. A clinical trial to maintain glycemic control in youth with type 2 diabetes. New Eng J Med. 2012:1–10


• El cohorte de TODAY implicó a jóvenes con barreras significativas para unabuena salud.

o 41.5% ingreso anual de la casa <$25,000

o 26.3% nivel de educación de los padres/tutores no llegó a la secundaria

o 38.8% vivían con ambos padres

o 41.1% Hispanos 31.5% Afroamericanos

• Otros mensajes para la casa:

– Cambios en el estilo de vida fue mucho más dificultoso debido a lascondiciones socioeconómicas.

– A pesar de los extraordinarios esfuerzos y recursos empleados, los pacientes asignados a cambios del estilo de vida mostraron una baja de peso muy modesta y de corta duración, aún en el grupo de met + CTEV.

TODAY Datos (continuación)


• El comité sugiere que la minitorización de los nivelesde A1c se realizen cada 3 meses * e intensificarlo si lasmetas de GP y niveles de A1c no han sido logrados.

*Intensificación se define como:

Aumento en la frecuencia de monitorización de glicemiaplsmática, monitorización y ajuste de dosis en la medicación.

Intensificación de las Actividades

• Aumentar la fecuencia de las visitas clínicas.

• Aumentar la frecuencia de la automonitorización.

• Agregar una o más medicación “anti-diabética”.

• Entrevista con nutricionista o educador en diabetes.

• Entrevista con psicólogo o trabajadora social.

• Aumentar la atención en la dieta y regímenes de ejercicio.


• El comité sugiere que los clínicos sugieran control de glicemia capilar en aquellos que:

– Están uando insulina u otros medicamentos con riesgode hipoglicemia

– Están iniciando o cambiando el rágimen de tratamiento

– No llega a las metas, o

– Tiene enfermedades intercurrentes.

• La frecuencia de la monitorización debe sermodificada una vez que los niveles de GP recibiendo insulina y su A1c sea <7%.

• El comité sugiere a los clínicos incorporar las Guíasde Nutrición de la Academia de Nutricionistas y Dietistas en el consejo alimenticio:

– Al tiempo del diagnóstico

– Como parte del manejo

• 900–1200 kcal/día para 6- 12 años si el peso >120% del peso ideal

• Restricción de no menos de 1200 kcal/día para los 13- a 18-años



• Se sugiere a los clínicos encarecer a los niños a:

– Iniciar actividad física moderada a intensa por al menos 60 minutos al día.

Y

– Limitar la exposición a pantallas no académicas a menos de 2 horas al día.

Recomendaciones de la ADA en la Búsqueda

de Comorbilidades• Al diagnóstico:

– Presión arterial – Lípidos plasmáticos– Microalbuminuria/ creatinina– Fondo de ojo con dilatación de pupila

• Seguimiento:– PA cada visita– Lípidos plasmáticos anualmente (si son anormales) o cada 5

años (Si LDL-C <100)– Microalbuminuria/ creatinina anualmente

• Necesidad de una muestra confiramtoria si el resultadoes >30 mg/gm creatinina

– Estudio de Fondo de ojo con pupila dilatada anualmente

Prevalencia de Factores de Riesgo CV:

SEARCH for Diabetes in Youth

Población: 2096 jóvenes diabéticos de 0 a 19 años.

Factores de riesgo CV : HDL-C <40 mg/dL; TG >110 mg/d;Circunferencia de cintura >90%; PAS o PAD >90 percentil

N↑TG

%

↓HDL

%

↑DC

%

HTA

%

≥2 Factoresde riesgo CV

DM T1 1376 14 9 15 22 14%

DM T263 65 60 95 73 92%

•Rodriguez BL, Fujimoto WY, Mayer-Davis EJ, et al. Prevalence of cardiovascular disease risk factors in U.S. children and adolescents with diabetes: the SEARCH for diabetes in youth study. Diabetes Care. 2006;29(8):1891–1896.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

↑BP ↑TG ↓HDL ↑Waist MetS

%

Type1AType 2MetS: >2 cardiovascular disease (CVD) risk factors

Rodriguez BL, Fujimoto WY, Mayer-Davis EJ, et al. Prevalence of cardiovascular disease risk factors in U.S. children and adolescents with diabetes: the SEARCH for diabetes in youth study. Diabetes Care. 2006;29(8);1891–1896

• 68% Indios Americanos37% Asiáticos, 32% Afroamericanos, 35% Hispanos,16% blancos (p<0.0001)

• Por lo menos 2 FR CV 92% para T2 14% para

T1(p<0.0001)

Comorbilidades y Complicaciones: Factoresde Riesgo CV—SEARCH Trial

Recomendaciones de Manejo de Comorbilidades ADA

• Hipertensión / microalbuminuria

– Si la PA >90 percentil• Dieta y ejercicio para lograr control de peso

– Si la PA > 90 percentil persistentemente por 3 a 6 meses a pesar de dieta/ejercicio, considerar IECA.

– Si la PA >95 percentil persistentemente, tratar con un IECA .

• Tratamiento con IECA ayuda a revertir la microalbuminuria (>30 mg/gm creatinina en tresocasiones).

Recomendaciones de Manejode las Comorbilidades ADA

• Dislipidemia

– Tratamiento nutricional con el paso 2 de la American Heart Association y optimización de la GA.

– Agregar estatinas si:

• LDL-C >160 mg/dL; o

• LDL-C >130 mg/dL y ≥1 factor de riesgo CV

• Si LDL-C 130–160 mg/dL después de 3 meses de cambios de estilo de vida

Manejo Clínico de las Estatinas

• Medir las transaminasas antes del uso de estatinas.– Se puede continuar con estatinas si la relación ALT / AST

es <3X sobre el límite de lo normal monitorizada de cerca.

– Descontinuar estatinas si aparecen síntomas musculares, y medir CPK.

– Si la CPK está dentro de lo normal o <3X normal, puedecontinuarse con estatinas y monitorizar los síntomas

• Considerar reduction de la dosis.

– Las estatinas deben ser descontinuadas si la CPK es >10X normal.

Pasternak RC, Smith SC, Bairey-Merz CN, et al. ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins12. J Amer Coll Cardiol. 2002;40(3):573–572.

Complicaciones de la DM T2: es unaenfermedad muy seria• Síndrome Hiperglicémico hiperosmolar no cetósico: Niveles muy altos de

glicemia inicial• 3.7% (7/190) en filadelfia

Mortalidad 14.3%– Otras zonas

Mortalidad 43%

• Indios Pima Dx con <20 años– 22% tienen microalbuminuria al diagnóstico– Aumenta a 60% a 20–29 años de edad

• Indígenas canadienses: 23 años de edad, 9 años de duración– HbA1c 10.9%

67% pobre control glicémico– 45% hipertensión que requiere tratamiento– 35% microalbuminuria (6% requiere diálisis) – 38% pérdida de embarazo– 9% mortalidad

Fourtner SH, Weinzimer SA, Katz LEL. Hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic syndrome in children with type 2 diabetes. Pediatr Diabetes. 2005;6(3):129–135; Butler M, McKary RA, Popoff IJ, et al. Specific inhibition of PTEN expression reverses hyperglycemia in diabetic mice. Diabetes. 2002;51(4):1028–1034

Kaufman, Type 2 Youth

Complicaciones y Comorbilidades en DM T2


Rápida Progresión de Complicaciones en DM Tipo 2 en Adolescentes

•Krakoff et al, Diabetes Care, 2003

Tratamiento

• Monitorización de la glucosa

– Automonitoreo contínuo,comprensión y conocimiento de las metas, A1C cada 3 meses

• Medicación

– Insulin oterapia : Múltiples inyecciones, pens, bombas, cambio de la dosisprn

• Tratamiento nutricional

– Comida blanceada: Manejo de CHO, peso

• Soporte psicosocial

• Evaluar y tratar las comorbilidades y complicaciones

– PA, colesterol, enfermedad tiroidea, enf. Celiaca, esámen ocular, microalbuminuria, desórdenes alimenticios

• Visitas al equipo de salud

– Evaluación pediátrica rutinaria vacunas parala girpe, hepatitis y plan de transición

• Monitorización de la glucossa

– Automonitoreo, vomprender los objetivosde glicemia , A1C cada 3 meses

• Medicación

– Hipoglicemiantes

Metformina, insulina

Otros no aprobados

• Terapia nutricional

– Weeducción de peso , CTEV

• Soporte psicosocial

• Evaluación y tratamiento de las comorbilidadesy complicaciones

– PA, colesterol, desórdenes alimenticios, SOP, HGNA, albuminuria, esámenesoculares

• Visitas al equipo de salud

– Tratamiento pediátrico rutinario, vacunasantigripales y de Hepatitis B, plan de transición

Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(1):186–212

El control glicémico temprano y persistente es importante

•Treatment algorithm for type 2 diabetes in adolescents.

•Flint A , and Arslanian S Dia Care 2011;34:S177-S183

• Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.

http://multivu.prnewswire.com/mnr/anytimefitness/45925

Diabetes Mellitus Tipo 2 en Niños y Adolescentes

GRACIAS

Health & Medicine

Dra. Cardenas DM 2 en niños y adolecentes