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Exposición acerca de accidentes laborales realizado en el IRTP
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Investigación de Accidentes e Incidentes de Trabajo
Accidentabilidad Laboral
En el mundo
• OIT estima que cada año se producen en el mundo más de 2,000,000 de muertes por causas asociadas al trabajo.
• 250 millones de accidentes de trabajo con perdida de días por año (475 por min.)
• 160 millones de enfermedades profesionales cada año.• 12,000 niños mueren por año por accidentes de
trabajo
• Según la OIT , las estadísticas para el 2012 nos indican que por cada 100 mil trabajadores, 19 mueren en los centros de trabajo. • Eso equivale a decir que cada hora dos peruanos sufren un accidente laboral. Pero el número seguramente es mucho mayor, pues en nuestro país no existe un registro oficial.
• Accidentarse, además, le sale caro al país. La Mesa de Seguridad y Salud en el Trabajo señala que el costo anual de los accidentes y enfermedades ocupacionales se sitúa entre el 2% y el 11% del PIB.
• En otras palabras, supone un gasto de entre mil y 5 mil 500 millones de dólares anuales, con los que podrían pagarse 500 mil puestos de trabajo, 100 mil viviendas y 3 mil 300 kilómetros de carretera.
Estadísticas sobre Accidentes de Trabajo en Perú
Definiciones
Pérdida
Daño producido a personas o bienes materiales.
LESIONES PERSONALES
PERDIDA DE MATERIALES Y EQUIPOS
Accidente
Acontecimiento no deseado que da por resultado un daño a las personas, daño a la empresa, pérdidas en el proceso e impacto al medio ambiente, provocando deterioro de la eficiencia y eficacia de gestión de la empresa
Accidente
Accidente
Incidente
Evento no deseado, que bajo circunstancias ligeramente diferentes, resulta o podría haber resultado en daño a las personas, daño a la empresa, pérdidas en el proceso e impacto ambiental provocando el deterioro de la eficiencia y eficacia de gestión de la empresa
Incidente
Un acontecimiento no deseado que puede resultar o resulta en pérdida.
También llamado Casi Accidente o Cuasi Accidente.
Suceso o sucesos relacionados con el trabajo en el cual ocurre o podría haber ocurrido un daño o deterioro de la salud (sin tener en cuenta la gravedad), o una fatalidad.
OHSAS 18001: 2007
Incidente
Nota 1:
Un accidente es un incidente que ha dado lugar a un daño o deterioro de la salud o una fatalidad.
Nota 2:
Se podría hacer referencia a un incidente donde no se ha producido un daño o deterioro de la salud o una fatalidad como cuasi accidente.
Nota 3:
Una situación de emergencia es un tipo particular de incidente.
Incidente
Daños derivados del Trabajo
Conjunto de enfermedades, patologías o lesiones sufridas con motivos del trabajo – Enfermedades Ocupacionales.
Radiografía normal Neumoconiosis
Estudio de las ProporcionesFrank E. Bird Jr.
30
600
ACCIDENTES CON LESIÓN SERIA
ACCIDENTES CON LESIÓN LEVE
ACCIDENTES CON DAÑO A LA PROPIEDAD
CUASI ACCIDENTES
1
10
30
600
Haciendo un análisis más profundo dedujo que: por cada Accidente grave o mortal se producen 10 accidentes con baja, 30 que no producen daños personales pero si materiales y 600 incidentes.
Es un procesode recolección, análisis e interpretación
de datos y de hechos,para contrastar lo sucedido,
con lo que debiera haber sucedido,identificar las causas de esta desviación
y prevenir su recurrencia.
Investigación de Accidentes
Investigación de Accidentes
¿Por qué investigar los Accidentes?¿Para qué investigarlos?
¿Qué accidentes se deben investigar?¿Cuándo se deben investigar?
¿Quién debe investigar?
¿QUE ES LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES?
Preguntas Claves
¿ COMO INVESTIGAR LOS ACCIDENTES?
El proceso de investigación de accidentes permite:
Identificar las deficiencias de la administración.
Tener información necesaria para identificar aquellas labores de mayor riesgo en donde es necesario fortalecer la capacitación.
Formular las acciones correctivas para evitar que se repita el accidente.
Mantener en los trabajadores la conciencia de practicar buenos hábitos.
Porque son evidencia de que tenemos un problema, algo no funciona bien.
Para efectuar el análisis de causalidad.Para implementar acciones correctivas.Para prevenir futuros eventos similares.Para conocer y solucionar problemas antes que resulten en
pérdidas mayores.Para demostrar compromiso con las personas y con la gestión
de SSO.Para aprender de lo que sucedió (oportunidad de mejora) y
mejorar la gestión (mejora continua).Para definir y analizar tendencias (indicadores).
POR QUÉ DEBEMOS INVESTIGARPOR QUÉ DEBEMOS INVESTIGARLOS ACCIDENTES / INCIDENTESLOS ACCIDENTES / INCIDENTES
SupervisorJefe inmediato
Jefe de SecciónSupervisorJefe inmediato
CATASTROFICO GRAVE MENOR
ADMINISTRACIONSUPERIOR
ADMINISTRACIONMEDIA
PRIMERALINEA
Gerente GeneralGerentes de LíneaJefe de SecciónSupervisorJefe inmediato
Una persona con criterio objetivo, un supervisor, un ejecutivo o un asesor.
Un equipo de trabajo preparado en la solución de problemas y orientado a los resultados globales.
¿Quién puede Investigar ?
Ejecutivos y Mandos Medios
Existe una perdida grave o un incidente con alto potencial.
Las circunstancias se mezclan con áreas de otros supervisores.
Las acciones correctivas poseen un alcance amplio o tienen costos significativos.
¿Quién puede Investigar ?
Un Asesor
Cuando se presentan nuevos procesos.
Fallas en equipos especializados.
Uso de materiales peligrosos.
En caso de una situación compleja.
Para ahorrar tiempo de ejecutivos y supervisores.
¿Quién puede Investigar ?
Supervisores
Poseen interés personal.
Conocen el trabajo y las condiciones de trabajo.
Saben donde obtener la información.
Pueden realizar las acciones necesarias.
Logran un beneficio de la investigación.
¿Quién puede Investigar ?
Método de la Cadena Causal
• Utiliza la técnica de los cinco porque permite al investigador de un suceso, recorriendo un sentido inverso, identificar de forma clara:– Perdidas (daños a las personas, a los equipos, al
proceso).– Los hechos ocurridos.– Los actos y/o condiciones inseguras.– Los factores personales o de trabajo.– Los fallos en la gestión de la prevención.
Post EventoReparar
Pérdida
Derroche innecesarioDerroche innecesario de cualquier recursode cualquier recurso
PERDIDA
• Daños a la Persona:– Muerte.– Gran Invalidez.– Incapacidad permanente y absoluta para todo trabajo.– Incapacidad parcial.– Incapacidad transitoria.
• Daños Materiales:– Daños a los equipos, máquinas, instalaciones, edificios. – Daños a materias primas o productos acabados.
• Daños al Proceso:– Parada del proceso productivo.– Reducción de la capacidad de producción.
Pérdidas
Interrupciones y paralizacionesInterrupciones y paralizaciones Demandas judicialesDemandas judiciales Efectos sobre la moralEfectos sobre la moral Aumento de primasAumento de primas Costo de reparación y reposiciónCosto de reparación y reposición Multas y sancionesMultas y sanciones Deterioro de imagenDeterioro de imagen Contaminación Contaminación AusentismoAusentismo Daños a terceros Daños a terceros Pérdida de información y conocimientos, etc.Pérdida de información y conocimientos, etc.
• Accidentado:– Sufrimiento físico y moral.– Limitaciones posibles para su
futuro laboral.– Menores ingresos económicos.
• Familia:– Preocupación por el familiar
accidentado.– Preocupación por el futuro.– Dedicación al accidentado.– Pérdida de ingreso.
• Compañeros:– Malestar, nerviosismo.– Deterioro de relaciones
laborales.– Pérdidas de tiempo.
Consecuencias de los Accidentes
• Empresa:– Nerviosismo, deterioro de
relaciones.– Mala imagen.– Parada de máquinas /
proceso.– Charlas de Inducción.– Formación de un
sustituto.• Sociedad:
– Disminución del potencial humano.
– Destrucción de riqueza.– Pérdida de producción.– Gastos médicos.
Costos de los Accidentes
• COSTOS DIRECTOS:– Nº horas perdidas por trabajador
accidentado. (x hora)– Tiempo de otros por motivo del
accidente. (Promedio)– Costo de horas extras de
recuperación del producto.– Primeros Auxilios.– Indemnizaciones.– Gastos de servicios médicos.– Otros costos de mano de obra
directa.– Capacitación del sustituto.– Pensiones de invalidez.– Pensiones de sobrevivencia.
• COSTOS INDIRECTOS:– Costo de Investigación del
Accidente.– Costo generados por procesos
judiciales / administrativos.– Sanción por posible infranción a la
ley.– Recargos administrativos posibles.– Honorarios de profesionales
externos.– Gastos de traslados.– Posible incremento de primas.– Costo de reparación de
maquinaria, equipo dañado o herramientas.
– Costo de alquiler de equipos..
LO EVIDENTE
LOOCULTO$
Insatisfacción del Cliente
Pérdida de negocios
Tiempo perdido por accidentes
Mayor Tiempo de los PROCESOS
Costos adicionales por contaminación
ReprocesosDemandas y sanciones
Ausentismo
Desmotivación del personal
Horas extras
Pérdida de Imagen
Demoras
Obstáculos
Tiempo Perdido
Perdida de materiales
DefectosDerroches
Daños
Deterioros
¿CUAL ES EL IMPACTO DE LOS EVENTOS DETERIORADORES?
Evento
Evento
Mitigar
Inci
den
te/
Conta
cto
600
30
10
1Lesión con Tiempo Perdido
Lesión sin Tiempo Perdido
Daño material
Cuasi-AccidenteFalla Operacional
También conocido como:
CONTACTOCon substancia o tipo de energía
Accidentes Casi Accidentes
Evento Deteriorador
INC
IDE
NTE
PE
RD
IDA
Accidente
INC
IDE
NT
E
PE
RD
IDA
La energia mecánica produce: Cortes y golpes. Atrapamiento. Fracturas. Aplastamiento. Amputaciones. Etc.La energía térmica produce: Hipotermias. Deshidratación, calambres
musculares, golpe de calor. Quemaduras de primer,
segundo y tercer grado.La energía eléctrica produce: Electrocucción. Quemaduras (por arco
eléctrico).
La energia ionizante produce: Destrucción de tejidos. Anemias, Esterilidad. Cáncer.Los productos químicos: Destrucción de tejidos
(productos corrosivos). Intoxicaciones, irritaciones
(productos tóxicos y nocivos para la salud).
Pre EventoPrevenir
Son las circunstancias que se presentan justamente antes del contacto.
Por lo general son evidentes, observables o se hacen sentir.
Son SINTOMAS que evidencian fallas en la gestión de seguridad y salud ocupacional.
En general todas están asociadas a Causas Básicas.
Causas Inmediatas
PE
RD
IDA
CA
USA
S IN
ME
DIA
TA
S
INC
IDE
NT
E
Actos Subestándaro Inseguros
Condiciones Subestándaro Inseguras
Actos Subestándaro Inseguros
Condiciones Subestándaro Inseguras
Se clasifican en:
PE
RD
IDA
CA
USA
S IN
ME
DIA
TA
S
INC
IDE
NT
E
Causas Inmediatas
Cau
sas
Inm
ed
iata
s
Acción Sub-estándar
Condición Sub-
estándar
Causas Inmediatas
Acción Sub – estándar o Insegura
Es la violación del procedimiento aceptado como seguro.
Condición Sub - estándar o Insegura
Condición Física o mecánica existente en el área de trabajo, el equipo o la instalación y que posibilita el accidente.
Causas Inmediatas
Históricamente los accidentes/incidentes son producto de:
85%
15%
Acto InseguroCondicion Insegura
PE
RD
IDA
CA
USA
S IN
ME
DIA
TA
S
INC
IDE
NT
E
Causas Inmediatas
Condiciones subestándar o inseguras
Actos subestándar o inseguros
Comportamientos, actitudes, aptitudes,decisiones u omisiones de las
personas que por lo general afectan a las mismas personas
Causas Básicas
Son causados por
Son causados por
Son causados por
Causas Inmediatas
CAUSAS INMEDIATAS(Síntomas del evento)
EPP faltante, inadecuado o en mal estadoSeñalización faltante / inadecuadaProtecciones colectivas faltantes o
inadecuadasFalta de bloqueos o dispositivos de seguridad Congestión / acción restringidaHerramientas, equipos o instalaciones
defectuosasVentilación insuficiente ü Iluminación
insuficientePeligro de explosión o incendioDesorden / aseo deficienteAtmósferas peligrosasExposición a radiaciones / temperaturas
extremas / ruidos / vibracionesExposición a sustancias o materiales
peligrosos
Usar inadecuadamente o no usar EPP disponible
No señalizar / advertir / bloquearNo colocar protecciones colectivas o
colocarlas malRetirar bloqueos o dispositivos de
seguridadOperar equipos sin autorizaciónOperar o manejar a velocidad
inadecuada Usar equipo defectuosoUsar los equipos de manera
incorrectaMantenimiento de equipo en
operaciónBromas pesadas / JuegosTrabajar bajo la influencia de alcohol
y/o drogasPostura inadecuadaNo cumplir estándares / directivas de
SySO
ACTOS SUB-ESTÁNDAR CONDICIONES SUB-ESTÁNDAR
Causas Inmediatas
CONDICION SUBESTANDAR
ACTO SUBESTANDAR
Pre EventoPrevenir
Causas Básicas
PE
RD
IDA
INC
IDE
NT
E
CA
USA
S B
ASI
CA
S
CA
US
AS
IN
ME
DIA
TA
S
Son las causas reales, las razones por las que ocurre los actos y condiciones subestándar.
Explican el porqué la gente comete actos subestándar Son las causas reales y se manifiestan detrás de los
síntomas. No son tan evidentes y por tal motivo requieren de un
adecuado análisis.
Factores Personales Factores del Trabajo
Se clasifican en: PE
RD
IDA
INC
IDE
NT
E
CA
USA
S B
ASI
CA
S
CA
US
AS
IN
ME
DIA
TA
S
Causas Básicas
• Problemas de Liderazgo y SupervisiónProblemas de Liderazgo y Supervisión
• Ingeniería InadecuadaIngeniería Inadecuada
• Adquisiciones InapropiadasAdquisiciones Inapropiadas
• Mantenimiento DeficienteMantenimiento Deficiente
• Herramientas y equipos defectuosos y Herramientas y equipos defectuosos y
inadecuadosinadecuados
• Estándares de Trabajo deficientesEstándares de Trabajo deficientes
• Uso y desgaste normalUso y desgaste normal
• Abuso y mal usoAbuso y mal uso
Factores del TrabajoFactores del Trabajo
Causas Básicas
• Capacidad Físico / fisiológica inadecuadaCapacidad Físico / fisiológica inadecuada
• Capacidad mental / psicológica inadecuadaCapacidad mental / psicológica inadecuada
• Stress físico y fisiológicoStress físico y fisiológico
• Falta de conocimientoFalta de conocimiento
• Falta de habilidadFalta de habilidad
• Motivación inapropiadaMotivación inapropiada
Factores PersonalFactores Personal
Causas Básicas
FALTA DE CONOCIMIENTOS Capacitación Entrenamiento Adiestramiento
PROBLEMASFÍSICO - MENTALES
MOTIVACIÓN INADECUADA
Selección Ergonomía Reubicación
Motivación Refuerzo Positivo Enriquecimiento
CAUSASBÁSICAS CONTROL
Causas Básicas
Pre EventoPrevenir
Programas o estándares inexistentes.
Programas o Estándares inadecuados.
Incumplimineto de los estándares.
PE
RD
IDA
INC
IDE
NT
E
CA
US
AS
INM
ED
IAT
AS
FALT
A D
E C
ON
TRO
L
CA
US
AS
BA
SIC
AS
Las razones por las que se origina la FALTA DE CONTROL son:
Falta de Control
Función “ejecutiva” apoyada por los
supervisores
Función “supervisora”
apoyada por los ejecutivos
Cumplimiento inadecuado de los estándares
Programas o estándares inexistentes.
Programas o estándares inadecuados.
Falta de Control
SOLO EL 15% DE SOLO EL 15% DE LOS PROBLEMAS DE LOS PROBLEMAS DE
UNA EMPRESA UNA EMPRESA PUEDE SER PUEDE SER
CONTROLADO POR CONTROLADO POR LOS LOS
TRABAJADORES.TRABAJADORES.
85% PUEDE SER 85% PUEDE SER CONTROLADO POR CONTROLADO POR LOS EJECUTIVOSLOS EJECUTIVOS
Falta de Control
MODELO DE CAUSALIDAD DEINCIDENTES Y PERDIDAS
Frank E. Bird Jr.
PROGRAMASINADECUADOS
ESTANDARESINADECUADOS
DEL PROGRAMA
CUMPLIMIENTOINADECUADO DE
ESTANDARES
FALTA DE FALTA DE CONTROLCONTROL
¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué?
Causas Acontecimiento Efecto
FACTORESPERSONALES
FACTORESDEL TRABAJO
ACTOS YCONDICIONES
SUB - ESTANDARES
CONTACTO CON
ENERGIAO
SUBSTANCIA
PERSONASPROPIEDAD
PROCESO
CAUSAS CAUSAS BASICASBASICAS
CAUSASCAUSASINMEDIATASINMEDIATAS
ACCIDENTEACCIDENTE PERDIDASPERDIDAS
CICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTESCICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTES
FALLAS DE CO
NTRO
L
CAUSAS BASICAS
CAUSAS IN
MED
IATAS
ACCIDEN
TE Y/O SU
CESO
CON
SECUEN
CIA Y/O PERD
IDA
CICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTESCICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTES
FALLAS DE CON
TROL
CAUSAS BASICAS
CAUSAS IN
MED
IATAS
ACCIDEN
TE Y/O SU
CESO
CON
SECUEN
CIA Y/O PERD
IDA
CICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTESCICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTES
FALLAS DE CONTROL
CAUSAS BASICAS
CAUSAS IN
MED
IATAS
ACCIDEN
TE Y/O SU
CESO
CON
SECUEN
CIA Y/O PERD
IDA
CICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTESCICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTES
FALLAS DE CONTROL
CAUSAS BASICAS
CAUSAS IN
MEDIATAS
ACCIDEN
TE Y/O SU
CESO
CON
SECUEN
CIA Y/O PERD
IDA
CICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTESCICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTES
FALLAS DE CONTROL
CAUSAS BASICAS
CAUSAS INMEDIATAS
ACCIDENTE Y/O
SUCESO
CON
SECUEN
CIA Y/O PERD
IDA
CICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTESCICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTES
FALLAS DE CONTROL
CAUSAS BASICAS
CAUSAS INMEDIATAS
ACCIDENTE Y/O SUCESO
CONSECUENCIA Y/O PERDIDA
CICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTESCICLO DE CAUSALIDAD DE
ACCIDENTES
FALLAS DE CO
NTRO
L
CAUSAS BASICAS
CAUSAS IN
MED
IATAS
ACCIDEN
TE Y/O SU
CESO
CON
SECUEN
CIA Y/O PERD
IDA
Ejemplo: Realice el Método de la Cadena Causal
DESCRIPCION ACCIDENTE:
El operador se encontraba realizando trabajos de regulación y ajuste de la quijada de la chancadora móvil, ubicada en el botadero 28 de mina. Éste comenzó a desajustar con una llave las tuercas que aseguran el resorte que abre y cierra la abertura de quijada, al sentir que la tuerca estaba suelta comenzó a desajustarla con la mano, segundos más tarde el resorte se destrabó provocando que uno de sus dedos quedara atrapado entre la tuerca y el paquete de arandelas.
DATOS ACCIDENTE:
- Al trabajador no se le instruyó sobre los riesgos en el área de la chancadora.
- El accidente ocurrió en la onceava hora de trabajo del operario. (19:00 horas – invierno).
- La iluminación del área de trabajo era deficiente.
- El supervisor le advirtió que no utilice las manos, sino que use la herramienta apropiada.
- El operario no contaba con EPP (la empresa menciono que se les entrega el EPP a todos los trabajadores, sin embargo no contaba con Registro de Entrega de EPP).
Ejemplo: Realice el Método de la Cadena Causal
Chancadora Movil
Ejemplo: Realice el Método de la Cadena Causal
MODELO DE CAUSALIDAD DEINCIDENTES Y PERDIDAS
Frank E. Bird Jr.
PROGRAMASINADECUADOS
ESTANDARESINADECUADOS
DEL PROGRAMA
CUMPLIMIENTOINADECUADO DE
ESTANDARES
FALTA DE FALTA DE CONTROLCONTROL
¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué?
Causas Acontecimiento Efecto
FACTORESPERSONALES
FACTORESDEL TRABAJO
ACTOS YCONDICIONES
SUB - ESTANDARES
CONTACTO CON
ENERGIAO
SUBSTANCIA
PERSONASPROPIEDAD
PROCESO
CAUSAS CAUSAS BASICASBASICAS
CAUSASCAUSASINMEDIATASINMEDIATAS
ACCIDENTEACCIDENTE PERDIDASPERDIDAS
• PERDIDAS– Atrapamiento y pérdida del
dedo.– Avería de la chancadora móvil.– Perdidas de tiempo de:
• Compañeros.• Investigación del suceso.• Gestiones Legales.• Producción.• Cambios en la familia del
accidentado.– Sanción.– Posible recargo administrativo.– Pérdida de imagen de la
empresa
Método de la Cadena Causal
• CAUSAS INMEDIATAS:– Actos subestándar:
– No usar herramienta adecuada.
– Exceso de confianza.– Utilizar atajos para realizar
trabajos.– Condiciones subestándar:
– Falta luz, poca visibilidad.
Método de la Cadena Causal
• CAUSAS BASICAS:– Factores Personales:
– No le dio capacitación suficiente como operador de la chancadora movil y con el uso de EPP.
– Tenía prisa por acabar el trabajo (tensión física).
– Factores de Trabajo:– No se supervisó el trabajo
adecuadamente (el accidentado no obedeció).
– Incumplimiento de ordenes del encargado.
– Falta de observaciones e inspecciones periódicas.
• FALTA DE CONTROL:- Falta de Capacitación.- Falta de procedimientos de
trabajo seguro en el uso de la chancadora móvil.
- Falta de inspecciones periódicas de máquinas y equipos.
- Falta de Registro de Entrega de Equipos de Protección Personas (EPP).
- Falta de organización de horarios de trabajo.
• ACCIONES CORRECTORAS:- Programa de Capacitación. (Compartir el accidente con otras áreas
para que tomen conciencia de lo ocurrido).- Creación de procedimientos de trabajo seguro en el uso de la
chancadora móvil.- Intensificar inspecciones y observaciones de tareas que nos
permitan identificar condiciones y comportamientos conducentes a los accidentes.
- Creación de Registro de Entrega de Equipos de Protección Personas (EPP).
- Retroalimentación a todo el personal en temas de uso y manejo adecuado de herramientas. (Designar responsable).
- Mejorar organización de horarios de trabajo.- Mejorar la iluminación del área.
Método de la Cadena Causal
• ENSEÑANZA DEL ACCIDENTE:
- No buscar atajos para apresurar el trabajo.- Usar siempre las herramientas adecuadas.- No basta con identificar los peligros, hay que evaluar los riesgos, y “TOMAR ACCIONES CON LA FINALIDAD DE PREVENIR LOS ACCIDENTES”.
Método de la Cadena Causal
El Proceso de Investigación
Interiorizarse de los procesos y operaciones que realiza la empresa.
Interiorizarse de los procesos y operaciones que realiza la empresa.
Antes de Investigar
Verificar anteriores informes RELACIONADOS
Determinar información relevante RELACIONADOS
Peligros Detectados
Recomendaciones Realizadas
Causas de Accidentes Anteriores, etcSeguimiento a las Recomendaciones
( Detecciones de Peligros, Investigaciones de Accidentes, Inspecciones, Observaciones, Estadísticas de Cursos, etc)
Antes de Investigar
Contar con los equipos y materiales de apoyo
Contar con los Equipos de Protección Personal necesarios
(Block de Notas, Bolsas Plásticas, Lápices pasta de colores, destacador, calculadora,contenedor de líquidos, marcadores, cámara fotográfica, grabadora, cámara grabadora, instrumentos, etc.)
Antes de Investigar
La Respuesta InicialI
IIRecopilación deInformación y Evidencia
III Análisis y Corrección
La RespuestaInicial I
Pasos a seguir1. Tomar el CONTROL en el lugar de los hechos.
2. Procurar atención de PRIMEROS AUXILIOS y solicitar ayuda de EMERGENCIA.
3. Controlar los ACCIDENTES potenciales secundarios.
4. las fuentes de evidencia en el lugar de los hechos.IDENTIFICAR
5. que evidencias se o sean .EVITAR ALTEREN RETIRADAS
6. Investigar para determinar el de pérdida.POTENCIAL
7. Notificar a los que corresponda.EJECUTIVOS
La Respuesta Inicial
IIRecopilación deInformación y Evidencia
El Sistema de las cuatro P’s
1.La evidencia de Posición incluye la ubicación de personas, equipos, materiales y ambiente.
2.La evidencia de Personas incluye las declaraciones de testigos y otras personas implicadas.
3.La evidencia de Partes incluye la maquinaria y cualquier otro equipo que puede haber contribuido al accidente.
4.La evidencia de Papel incluye todos los registros relacionados con el accidente.
Recopilación de Información y Evidencia
Recopilación de Información y Evidencia
Evidencia de Posición:
Una fuente muy importante para el investigador es la posición de las personas, equipos, materiales y partes físicas del ambiente en el lugar del accidente.Se registra la evidencia de posición a través de:
Bosquejos, croquis
Mapas, planos.
Fotografías.
Dibujos.
Otros
Recopilación de Información y Evidencia
Evidencia de Personas:
Es una evidencia difícil de tratar, pues se trata de conocer aspectos de la mente del individuo.
Es vital para encontrar las causas básicas del accidente, mediante entrevistas, declaraciones, etc.
La entrevista del testigo generalmente proporciona la mitad de la información disponible.
Recopilación de Información y Evidencia
Evidencia de Personas:
La rapidez es esencial para validar información.
Llegar pronto a la escena ayuda a encontrar testigos para entrevistar.
Controlar la tergiversación del testimonio evitando que tengan contacto unos con otros durante la entrevista.
Documentar el testimonio del testigo, para evitar olvidos por parte del investigador.
Recopilación de Información y Evidencia
Entrevista a Testigos
a) Identifique a todos los entrevistados
b) Programe una entrevista con cada testigo
c) Desarrolle un grupo estandarizado de preguntas para el entrevistado
d) Determine el medio apropiado de documentar la entrevista
Evidencia de Personas:
Recopilación de Información y Evidencia
La Entrevista
Evidencia de Personas:
Hágale sentirse cómodo
Explíquele el propósitoPídale que relate lo sucedidoUse la técnica de preguntas
Escúchele con atenciónVerifique comprensión del relato
Solicítele su aporte
AGRADEZCALE SINCERAMENTE
Recopilación de Información y Evidencia
La evidencia de “partes” enfatiza los elementos implicados en la situación.
Equipo Herramientas Materiales Facilidades de la planta Escombros esparcidos Muestras, partes, y propiedades de elementos
físicos asociados al accidente. Menos obvio pero potencialmente importante
incluye fluidos (líquidos y gases)
Recopilación de Información y Evidencia
Evidencia de Partes:
La evidencia de partes de equipos, máquinas, es analizada buscando defectos, mal ajuste y diseño defectuoso de las partes.
Identificar componentes de equipos, materiales, estructuras, partes sospechosas de fallo interno, de ensamblaje, de material defectuoso, partes inapropiadamente montadas, controles de posición, etc.
Recopilación de Información y Evidencia
La evidencia de “papel” incluye: Registros de capacitación, registros y libros de mantenimiento, programación, prácticas y procedimientos de trabajo.
Recopilación de Información y Evidencia
RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN
RECONSTRUCCIÓN DE LOS HECHOS
Es el método de producir evidencia sobre cómo ocurrió el accidente mediante la recreación del evento.
La reconstrucción puede proveer una opinión experta sobre como en consecuencia de movimiento y contacto, ocurrió el accidente
Recopilación de Información y Evidencia
RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN
RECONSTRUCCIÓN DE LOS HECHOS
Sólo se aplica:
1. Cuando la información no se pueda obtener de otra forma
2. Cuando sea vital para el desarrollo de las acciones correctivas
3. Cuando sea absolutamente necesario para verificar los aspectos críticos del accidente
Recopilación de Información y Evidencia
RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN
ELABORAR DIBUJOS Y DIAGRAMAS
EXAMEN DEL EQUIPO
REVISIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN
FOTOS DEL ACCIDENTE
Recopilación de Información y Evidencia
IIIAnálisis y Corrección
En la columna “pérdidas”, incluya lesiones, enfermedades, daños, derrames y otras pérdidas específicas involucradas en esta situación.
Análisis de Causalidad
1.
En la columna “incidente”, puede incluir: golpeado contra, golpeado por, atrapado, caida a un nivel interior, atrapado dentro, atrapado sobre, atrapado entre, contacto con varias formas de energía como: temperaturas, electricidad, sustancias químicas o ruido y estrés o presión excesiva o sobrecarga.
2.
Análisis de Causalidad
En la columna “causas inmediatas”, incluya los actos y condiciones listadas en la tabla principal.
3.
Análisis de Causalidad
En la columna “causas básicas”, considere los factores personales y de trabajo listados en la tabla principal.
4.
Análisis de Causalidad
En la columna “falta de control”, especifique:
Qué elementos del programa de seguridad faltaban o eran deficientes.
Estándares inadecuados (Indicando que hay que hacer, quién lo debe hacer, cuándo o con qué frecuencia).
Casos o ejemplos de cumplimiento inadecuado de los estándares.
5.
Análisis de Causalidad
Acciones Correctivas
Las acciones temporales comúnmente corrigen solo las causas inmediatas.
Las acciones permanentes comúnmente corrigen solo las causas causas básicas.
Desarrollo de Acciones Correctivas.
INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN
EVALUACIÓN DE LA PÉRDIDA
DESCRIPCIÓN
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
PLAN DE ACCIÓN
Redacción del Informe
Es el informe de Investigación que realiza la empresa, respecto de los accidentes graves o incapacitantes y fatales del personal propio, contratistas o de terceros que ocurran en las instalaciones o en la concesión de la empresa.
Este informe contiene toda la información necesaria para determinar las causas origen que generaron el accidente, las correcciones y acciones correctivas a implementar, así como la respectiva documentación que sustenta dicha información
Informe del Accidente
Redacción del Informe
- Gráficos, Fotos, Planos, del lugar en donde ocurrió el accidente.
- Registros de: capacitación, mantenimiento, inspecciones, etc.
- Procedimientos de trabajo relacionados con la actividad realizada.
- Póliza del SCTR por cada trabajador accidentado.
- Certificado de atención médica con detalle de diagnóstico del lesionado.
- Certificado de defunción en caso de muerte del(los) trabajador(es).
Informe del Accidente: Documentación
Redacción del Informe
INFORME DE ACCIDENTE
DE TRABAJO
4 Del Análisis del Accidente y medidas para su Control
4.01 Causas Inmediatas Ver Anexo (Tabla de Actos y Condiciones Subestándares)
4.02 Actos Subestandar: …………………………………………………………………………………………………………… Código ( ) …………………………………………………………………………………………………………… Código ( ) …………………………………………………………………………………………………………… Código ( )
4.03 Condiciones Subestándar…………………………………………………………………………………………………………… Código ( ) …………………………………………………………………………………………………………… Código ( ) …………………………………………………………………………………………………………… Código ( )
4.04 Causas Básicas Ver Anexo (Tabla de Factores Personales y del Trabajo)
4.05 Factores Personales: …………………………………………………………………………………………………………… Código ( )
4.06 Factores del Trabajo: …………………………………………………………………………………………………………… Código ( )
4.07 Correcciones………………………………………………………………………………………………
4.08 Acciones Correctivas Ver Anexo Código ( ) ..………………………………………………………………………….. Plazo Ejecución …………………..Código ( ) ..………………………………………………………………………….. Plazo Ejecución …………………..Código ( ) ..………………………………………………………………………….. Plazo Ejecución …………………..Código ( ) ..………………………………………………………………………….. Plazo Ejecución …………………..
4.09 Correcciones………………………………………………………………………………………………
5 De los Testigos del accidente (de ser necesario incluir más testigos)
5.01 Nombres y Apellidos 5.02 Edad:
5.03 Ocupación 5.04 Tiene parentesco? SI ( ) NO ( )
5.05 Nombres y Apellidos 5.06 Edad:
5.07 Ocupación 5.08 Tiene parentesco? SI ( ) NO ( )
6 De la Lesión y certificación médica
6.01 Lugar de la atención:
6.02 Fecha: 6.03
Hora de ingreso:
6.04 Naturaleza de la lesión: Código ( )
6.05 Parte(s) del cuerpo afectada(s): Código ( )
7.06 Diagnóstico Médico: .................................................................................................... ………………………………..…………………………………..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7.07 Con hospitalización: Si ( ) No ( )
7.08 N
días de hospitalización:
7.09 Con descanso: Si ( ) No ( )
7.10 N
días de descanso:
7.11 Nombre y apellidos médico:
7.12 N
CMP: 7.13 Firma del médico
8 De la conformidad del Informe
8.01 Representante del Comité de Seguridad 8.02 Representante de la Gerencia General
Nombre y apellido: Nombre y apellido:
8.03 DNI / CE: 8.04 DNI / CE:
8.05 FIRMA: 8.06 FIRMA:
TABLA 1: CATEGORIA OCUPACIONAL
1 Empleado2 Funcionario3 Jefe de Planta4 Capataz5 Técnico6 Operario7 Agricultor0 Otros
01 Médico, Odontólogo, Químico Farmaceútico02 Enfermera03 Tecnólogo médico, Biólogo, Obstetriz04 Técnicos y/o auxiliar de enfermeria, técnicos de laboratorio05 Médicos Residentes e Internos en general 06 Otros profesionales de la salud
TABLA 2: ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA EMPRESA122 Extracción de madera130 Pesca210 Explotación de Minas de Carbón220 Producción de Petróleo crudo y gas natural230 Extracción de minerales metálicos290 Extracción de otros minerales314 Industria del tabaco321 Fabricación de textiles323 Industria del cuero y productos del cuero y sucedaneos
del cuero331 Industrias de madera y productos de madera y corcho351 Fabricación de sustancias químicas industriales352 Fabricación de otros productos químicos353 Refinerias de petróleo354 Fabricación de productos derivados del petróleo y carbón356 Fabricación de productos plásticos362 Fabricación de vidrio y productos del vidrio369 Fabricación de otros productos minerales no metales371 Industria básica de hierro y acero372 Industrias básicas de metales no ferrosos381 Fabricación de productos metálicos382 Construcción de maquinarias410 Electricidad, gas y vapor500 Construcción713 Transporte aéreo920 Servicios de saneamiento y similares933 Servicios médicos y odontológicos, otros servicios de
sanidad y veterinaria000 Otras actividades no especificadas
TABLAS
TABLA 3: FORMA DE ACCIDENTE
010 Golpeado contra objeto no especificado011 Golpeado contra objeto estacionario012 Golpeado contra objeto en movimiento020 Golpeado por objeto o equipo021 Golpeado por objeto o equipos que caen022 Golpeado por objeto que vuela030 Atrapado en o comprimido por objetos o equipos040 Atrapado, aplastado por materiales, estructuras que colapsan050 Raspado, fricción o sufrir abrasión100 Caídas no especificadas110 Caídas de diferente nivel111 Caídas de escaleras112 Caídas de Plataformas, andamios, etc.130 Caídas al mismo nivel200 Reacción corporal y esfuerzo221 Sobreesfuerzo por jalar o empujar 220 Sobreesfuerzo por cargar 300 Exposición a sustancias peligrosas310 Contacto con corriente eléctrica320 Contacto con temperaturas extremas330 Exposición a cambios de presión340 Exposición a sustancias caústicas, nocivas, alergénicas341 Inhalación de sustancias342 Contacto con piel u otros tejidos343 Contacto con objetos cortantes, agujas, escalpelos350 Exposición al ruido360 Exposición a radiación400 Accidentes de Transporte500 Fuegos y explosiones600 Asaltos y actos violentos630 Ataques de animales
900 Exposicióna otros eventos
TABLAS
Productos químicos010 Acidos020 Álcalis030 Hidrocarburos aromáticos y derivados, excepto halogenados040 Halógenos y compuestos halogenados050 Partículas metálicas, trazas, polvos y vapores060 Productos químicos agrícolas y otros pesticidas070 Productos químicos en general
Contenedores110 Contenedores no presurizados120 Contenedores presurizados150 Maletas y Equipajes160 Polines y Parihuelas
Muebles y enseres210 Cajas, gabinetes, racks, repisas220 Cubiertas de piso, pared, ventanas230 Muebles240 Otros muebles
Maquinarias310 Maquinaria agrícola y de jardinería320 Maquinaria de construcción , minería y tala340 Maquinaria para manejo de materiales360 Maquinaria de oficina y negocios390 Maquinaria miscelánea
Partes y materiales410 Materiales de construcción - elementos sólidos411 Ladrillo, bloques y piedras estructurales412 Tuberías y ductos413 Materiales y estructuras de metal415 Madera y materiales de madera419 Otros materiales de construcción
TABLA 4: AGENTE CAUSANTE421 Fasters422 Sogas, cuerdas y cadenas430 Accesorios para izar440 Maquinarias, herramientas y partes eléctricas450 Materiales mtálicos - no estructural480 Partes del vehículos y equipos móviles
Personas, plantas, animales y minerales510 Animales y productos animales530 Agentes infecciosos y parasitarios540 Minerales metálicos550 Minerales no metálicos, excepto combustible560 Persona - Trabajador herido o enfermo570 Personal - que no sea trabajador herido o enfermo571 Fluidos corporales
Estructuras superficiales610 Sistemas de cosntrucción620 Pisos, caminos, terrenos690 Estructuras superficiales no especificadas
Herramientas, isntrumentos y equipos710 Herramientas manuales - no energizadas720 Herramientas manuales energizadas730 Herramientas de mano potencia no especificada750 Instrumentos médicos y quirúrgicos800 Vehículos900 Otras fuentes930 Condiciones atmosféricas y medioambientales950 Desperdicios, residuos, y escombros999 No clasificable
TABLAS
258 Estructuras del tracto reproductor interno310 Brazo(s)320 Muñeca(s)330 Mano(s) excepto dedos340 Dedo(s), uña(s) de la mano381 Mano(s) y dedos382 Mano(s) y muñeca(s)383 Mano(s) y brazos410 Pierna(s)411 Muslo(s)412 Rodilla(s)413 Pierna inferior418 Múltiples zonas en las piernas420 Tobillo(s)430 Pie(s) excepto dedos440 Dedo(s), uña(s) de los pies500 Sistemas corporales800 Múltiples partes del cuerpo900 Otras partes del cuerpo999 No clasificable
010 Cabeza 011 Cerebro012 Cuero cabelludo013 Cráneo020 Oído(s)030 Cara032 Ojo(s)033 Nariz, cavidad nasal036 Boca100 Cuello, incluye garganta200 Tronco210 Hombros, incluye clavícula, escápula225 Pulmón(es), pleura231 Región lumbar.233 Región sacra238 Múltiples regiones de la espalda239 Espalda incluyendo columna vertebral, médula espinal 240 Abdomen251 Cadera(s)252 Pelvis255 Estructuras del tracto reproductor externo
TABLA 5: PARTE DEL CUERPO LESIONADA
TABLAS
010 Lesiones traumáticas a los huesos,nervios, médula espinal011 Dislocaciones012 Fracturas018 Lesiones traumáticas múltiples a los huesos,nervios y médula 020 Lesiones traumáticas a músculos, tendornes, ligamentos, etc.021 Torceduras, estiramientos, desgarramientos030 Heridas abiertas031 Amputaciones032 Mordedura de animales o insectos034 Cortes, laceraciones035 Enucleaciones036 Heridas de bala037 Pinchazos, excepto mordidas038 Múltiples heridas abiertas040 Heridas superficiales y contusiones044 Cuerpo extraño (superficial)048 Múltiples heridas superficiales y contusiones050 Quemaduras051 Quemadura química052 Quemadura eléctrica053 Quemadura por calor, escaldadura060 Lesiones intracraneales070 Efectos de las condiciones ambientales080 Múltiples lesiones traumáticas090 Otras lesiones traumáticas091 Asfixia / estrangulación, sofocación092 Ahogamiento093 Electrocución, shock eléctrico100 Enfermedades y desórdenes sistémicos140 Enfermedades del Sistema Respiratorio170 Enfermedades del Sistema Osteomuscular200 Enfermedades infecciosas y parasitarias210 Enfermedades bacteriales220 Enfermedades virales300 Neoplasia, tumores y cáncer400 Síntomas y signos por malas condiciones990 No clasificado
TABLA 6: NATURALEZA DE LA LESIÓN
TABLAS
Análisis Estadístico
• Por medio del análisis cuantativo:– Número de accidentes.– Jornadas Laborales Pérdidas.– Valoración de los Costos, etc.– Sirve para comprobar a lo largo de unos periodos establecidos
la tendencia o la evolución de la siniestralidad en la empresa, y la comparación con el sector al que pertenece esta.
• Por medio del análisis cualitativo:– Causas Inmediatas y Básicas Repetitivas.– Tipos de Lesión.– Partes del Cuerpo Afectadas.– Actuar según prioridades determinadas en función del mayor
número de repeticiones, logrando mejoras significativas.
Mediante los índices estadísticos se permite expresar en cifras relativas las características de la accidentabilidad de una empresa, o de las secciones de la misma, facilitando por lo general unos valores útiles a nivel comparativo.
Índice de frecuencia
INDICES ESTADISTICOS
Deben computarse las horas reales de trabajo, descontando toda ausencia en el trabajo por permisos, vacaciones, bajas por enfermedad o accidente, etc.
• Índice de gravedad (I.G.)• Representa el número de jornadas perdidas por cada
mil horas trabajadas.
• Índice de Incidencia (I.I.)• Representa el número de accidentes ocurridos por cada
mil personas expuestas.
INDICES ESTADISTICOS
• Índice de Duración Media (D.M.)• Se utiliza para cuantificar el tiempo
medio de duración de las bajas por
accidentes.
INDICES ESTADISTICOS
Cuadro 2. Tipo de lesión en accidentes de trabajo en laRAA-EsSalud. Periodo 2005Tipo de lesión Frecuencia % % acumulado
Heridas cortantes 1116 25,7% 25,7%Contusiones 1081 24,9% 50,6%Heridas contusas 409 9,4% 60,0%Cuerpo extraño en ojos 307 7,1% 67,1%Heridas punzantes 292 6,7% 73,8%Fracturas 277 6,4% 80,2%Torceduras y esguinces 201 4,6% 84,8%Quemaduras 179 4,1% 88,9%Amputaciones 93 2,1% 91,0%Traumatismos internos 92 2,1% 93,1%Pérdida de tejidos 49 1,1% 94,2%Escoriaciones 33 0,8% 95,0%Disfunciones orgánicas 20 0,5% 95,5%Luxaciones 17 0,4% 95,9%Efectos e la electricidad 5 0,1% 96,0%Intoxicaciones 4 0,1% 96,1%Efectos de las radiaciones 4 0,1% 96,2%Heridas de bala 3 0,1% 96,3%Gangrenas 1 0,0% 96,3%Enucleación 1 0,0% 96,3%Otros 161 3,7% 100,0%Total 4345 100,0%
ANALISIS CUALITATIVO
Cuadro 3. Localización de la lesión por accidentes detrabajo en RAA-EsSalud. Periodo 2005Localización de lesión Frecuencia % % acumulado
Dedos de las manos 1388 31,9% 31,9%Ojos 503 11,6% 43,5%Mano 292 6,7% 50,2%Pie 210 4,8% 55,0%Región lumbosacra 146 3,4% 58,4%Ubicaciones múltiples 146 3,4% 61,8%Antebrazo 145 3,3% 65,1%Tobillo 145 3,3% 68,4%Pierna 136 3,0% 71,4%Región craneana 130 3,0% 74,4%Muñeca 128 2,9% 77,3%Rodilla 128 2,9% 80,2%Miembro superior 119 2,7% 82,9%Tórax 104 2,4% 85,3%Cabeza 82 1,9% 87,2%Dedos de los pies 72 1,7% 88,9%Codo 60 1,4% 90,3%Cara 59 1,4% 91,7%Muslo 57 1,3% 93,0%Hombro 53 1,2% 94,2%Brazo 36 0,8% 95,0%Nariz y senos paranasales 33 0,8% 95,8%Cadera 33 0,8% 96,6%Pelvis 24 0,6% 97,2%Región dorsal 18 0,4% 97,6%Miembro inferior 17 0,4% 98,0%Pared abdominal 13 0,3% 98,3%Tronco 13 0,3% 98,6%Aparato auditivo 11 0,3% 98,9%Otros 44 1,1% 100,0%Total 4345 100,0%
ANALISIS CUALITATIVO
Difusión
Taller
Objetivo: Determinar las causas raíces de un accidente de trabajo y hacer una propuesta de acciones correctivas
Metodología: - Constituir grupos de trabajo- Realizar el análisis de causalidad de pérdidas- Presentar trabajo
Tiempo: 20 min.
ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO
CASO 01: TALLER
ACCIDENTE
Un operario trató de afilar la punta de un gancho de fardos en un esmeril. El supervisor del departamento lo vio, pero pensó “todo el mundo sabe como se usa un esmeril de banco”. La punta del gancho se trabó entre la piedra del esmeril y el apoyo de la herramienta. Se partió la piedra y uno de los pedazos que saltaron golpeó al trabajador en la cara. La lesión provocó la pérdida del pojo izquierdo y el trabajador tuvo descanso médico de 30 días.
Datos adicionales: - El esmeril de banco estaba bien montado- La guarda de protección no estaba en su lugar- La piedra había sido probada correctamente antes de ser montada- Se disponía de gafas, que el operador no usó- No había un reglamento interno en cuanto al uso de equipos sin autorización
Del análisis del Caso y considerando el Modelo Causal de Accidentes de Frank Bird, responda lo siguiente:
1. ¿Cuáles fueron las principales “pérdidas” accidentales?
2. ¿ Cuál fue la energía involucrada en el contacto?
3. ¿ Cuáles fueron los “Actos o Condiciones Subestándares” que aparecen como causas Inmediatas del accidente?
4. ¿ Cuáles fueron las “causas básicas” Factores Personales y Factores del Trabajo o problemas reales que explican los actos y condiciones subestándares?
5. ¿ Cuáles fueron las principales fallas, omisiones o debilidades que representan falta de control administrativo en que se originaron estos problemas?
ESTUDIO DE CASOS
CASO 01: TALLER
Objetivo: Determinar las causas raíces de un accidente de trabajo y hacer una propuesta de acciones correctivas
Metodología: - Constituir grupos de trabajo- Realizar el análisis de causalidad de pérdidas- Presentar trabajo
Tiempo: 20 min.
ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO
ACCIDENTE
Un reportero de IRTP realizaba una cobertura periodística en un incendio de un relleno de desmonte y materiales peligrosos en la carretera a Cieneguilla, pasa un camión cisterna de agua, el mismo que aplasta una lata de laca y hace que estalle el contenido en los alrededores cayéndole laca al reportero el cual es cubierto en el rostro y parte del cuerpo, provocándole el ingreso de laca en los ojos. Dicho accidente le genero un descanso médico de 2 días.
CASO 02: TALLER
Del análisis del Caso y considerando el Modelo Causal de Accidentes de Frank Bird, responda lo siguiente:
ESTUDIO DE CASOS
CASO 02: TALLER
1. ¿Cuáles fueron las principales “pérdidas” accidentales?
2. ¿ Cuál fue la energía involucrada en el contacto?
3. ¿ Cuáles fueron los “Actos o Condiciones Subestándares” que aparecen como causas Inmediatas del accidente?
4. ¿ Cuáles fueron las “causas básicas” Factores Personales y Factores del Trabajo o problemas reales que explican los actos y condiciones subestándares?
5. ¿ Cuáles fueron las principales fallas, omisiones o debilidades que representan falta de control administrativo en que se originaron estos problemas?
Conclusiones: Investigación de Accidentes
OJO!: El objetivo no es buscar culpables, ni falsear los apartados del informe de investigación.
El objetivo es buscar y encontrar las causas del accidente/incidente, teniendo en cuenta que la mayoría de los casos, hay más de una causa, porque si ha cometido un acto inseguro o subestandar, detrás existe algún factor personal que lo explica; y si existe una condición insegura o subestandar detrás hay un factor de trabajo que lo explica también.
El fin de la investigación es, una vez determinadas las causas, implementar medidas que las corrigen, comprobar su eficacia y mantenerlas.
Tenemos que alcanzar la meta de cero accidentes o impactos ambientales,
porque más allá de una cifra estadística, de números u otros, detrás de un
accidente o impacto ambiental hay una personal, detrás de esa persona hay una
familia y eso es lo más importante.
