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TEMATEMA
Los Seguros de Accidentes Personales.Los Seguros de Accidentes Personales.Historia y Definiciones. Normativa, Objetivos y Objeto.Historia y Definiciones. Normativa, Objetivos y Objeto. Aspectos Básicos, Coberturas y Beneficios. Alcances,Aspectos Básicos, Coberturas y Beneficios. Alcances,
Tipos de Planes y Cálculo de la Prima.Tipos de Planes y Cálculo de la Prima.
Campus Bárbula; marzo 2013PARTE I
1
AutoresAutores::
Paiva, Omar. CI. V – 3.389.390Petit, Jaquelín. CI. V – 13.818.041Palacios, Yoffrer CI. V – 14.382.162 Ortilez, Yelitza. CI. V – 15.258.561Padrón, Ramsés CI. V – 19.724.636Padrón, Ramseliz CI. V – 20.526.578
Facilitador: Abog. Héctor Pacheco.Facilitador: Abog. Héctor Pacheco.Sección: 5Sección: 5toto Año – N-85 (Nocturno). Año – N-85 (Nocturno).
Equipo N° 3Equipo N° 3
LOS SEGUROS DE ACCIDENTES PERSONALES
Historia y Definiciones
A manera de introducción
Los Seguros de Accidentes Personales, vienen a entrar en el ámbito de
los Seguros Personales, tipificados en la Ley del Contrato de Seguros (LCS;
2001), Título IV; DEL CONTRATO DE SEGUROS DE PERSONAS; Capítulo
I; Disposiciones Comunes; Extensión de la cobertura; Artículos 88, 89 y 108,
respectivamente.
Por otro lado, la legislación venezolana al tener un sistema de Seguros
dualista, al igual que casi todas las legislaciones del mundo, permite a los
Seguros de Accidentes Personales inscribirse en las teorías de la
“Indemnización” (Wagner A.; 1892) y “Previsión” (Ferri G.; Soler Aleu A.;
Mármol Marquiz H.; 1972, 1970 y 1999, respectivamente).
En cuanto al carácter indemnizatorio, que tiene Venezuela en su sistema
de Seguros, Ferri y Mármol (ob. cit.), en conjunto acuerdan que: “El
legislador señala un carácter indemnizatorio a los seguros de daños o de
cosa por una parte, y cuando hace referencia a los seguros de personas o de
vida, no se refiere a la indemnización a pagar, sino a una prestación, a un
capital, a una renta” [previsiva, entre otras prestaciones].
Para confirmar lo antes dicho, se puede ver el Artículo 548 del Código de
Comercio Venezolano (CCv; 1955) y Artículo 5, del Decreto con Fuerza de
Ley1 de la LCS (ob. cit.). En este sentido, la característica indemnizatoria de
la conceptualización del contrato se manifiesta incluso en los seguros de
personas (vida y accidentes personales), en los que el daño se establece al
2
1 Decreto N° 1.505, del 30 de Octubre de 2001. Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela. 5.553 (Extraordinaria). Noviembre 12, 2001.
inicio de la relación contractual y sea "connatural" al evento, pactándose el
pago por el asegurador de una suma de dinero (determinada en la póliza), en
caso de ocurrir el riesgo previsto, sin atender el daño realmente sufrido en el
momento del siniestro, porque él ha sido valorado a través de la "Preventiva"
fijación de la suma asegurada.
La Indemnización. Es una teoría, que también se denomina “teoría de
la protección económica”2; y nos señala que, el Seguro en función a la parte
económica repara o atenúa los perjuicios futuros de un determinado evento,
siendo los mismos inciertos y no previstos.
En el caso que se convoca, los beneficios a describir en los seguros de
accidentes, con frecuencia son complementarios a una póliza de seguro de
vida. Si bien, algunas de las características de los beneficios ofrecidos por
ambas teorías, tienen elementos en común. El presente débito, se enfocará
exclusivamente a los aspectos básicos de los planes de Seguros de
Accidentes Personales.
Historia
A través de la historia, el hombre ha buscado la manera de dar
respuesta a su anhelo de seguridad, diseñando variados mecanismos para
proteger su vida, sus bienes y su núcleo familiar, que con el correr del tiempo
se han extendido; y en cierto sentido, perfeccionado, en forma correlativa a la
complejidad adquirida por los intereses que pretende salvaguardar.
Al igual que hoy, en los primeros tiempos si un hombre no podía trabajar
debido a un accidente, su familia sufriría. En 1694, Hugh Chamberlain "el
anciano" propuso una política para cubrir un ingreso a la familia en caso de
un accidente, y, a finales de la década de 1800, se convirtió en una realidad.
A pesar de que ellos lo llamaban seguro de accidentes, se asemeja a
los ingresos por discapacidad de hoy en día, proporcionando los pagos a la
3
2 Wagner, Adolfo. (1892). “Grundlegug der politischen Oekonomie” (p. 192)
persona lesionada. En 1850, la compañía de seguros de salud de Franklin de
Massachusetts, ofrece la primera política que cubre lesiones causadas por
un accidente de tren o barco. Actualmente, algunas compañías de seguros
tienen políticas y ofrecen aún pólizas de accidente en el transporte público.
Definiciones
El Seguro de Accidentes, también conocido como Seguro de Accidentes
Personales, es un concepto que se refiere a un tipo de cobertura cuya
característica común es brindar un beneficio o compensación monetaria ante
la ocurrencia de un accidente fortuito o imprevisto cubierto en la póliza.
Los Seguros de Accidentes Personales, vienen a ser aquellos
compromisos, pactos o convenios adquiridos a través de un contrato, por las
empresas aseguradoras, que amparan las consecuencias de un accidente
corporal que pudiese sufrir el Asegurado, así como las lesiones
sobrevenidas, ajenas a su voluntad, por medios externos y fortuitos,
avalando a los beneficiarios el pago del capital asegurado, en caso de una
muerte accidental, invalidez, pérdidas de extremidades, audición o la vista.
El “Contrato” definido en el párrafo anterior, está circunscrito en los
medios asegurables, como una “Póliza de Accidentes Personales”; y ésta no
es más que, un seguro que ampara las consecuencias de un accidente
corporal que pudiese sufrir el Asegurado y las lesiones que pudieren
sobrevenir, ajenas a su voluntad, por medios externos y fortuitos,
garantizando a los beneficiarios el pago del capital asegurado en caso de
muerte accidental, y al Asegurado mismo, el pago que le correspondiere por
cualquiera de las otras coberturas que haya elegido.
Otra definición indica, como aquel Seguro que tiene por esencia la
prestación de indemnizaciones en caso de accidentes que motiven la muerte
o la incapacidad del asegurado a consecuencia de las actividades previstas
4
en la póliza. Asimismo, La rama de Accidentes Personales apunta a cubrir
los daños sufridos por el asegurado en su persona, con motivo de un
accidente; quedando excluido por ende, todo aquello que no esté
encuadrado dentro de esa definición.
Por Accidente. Se entiende a toda lesión corporal que pueda ser
determinada por los médicos de una manera cierta, sufrida por el individuo
independientemente de su voluntad por la acción repentina y/o violenta por
un agente externo. De igual forma, se considera también por accidente a las
asfixias en todos sus tipos, intoxicaciones por vapores y/o gases,
envenenamiento y quemaduras, salvo las causadas por rayos X, insolación,
enfriamientos y demás efectos de las condiciones atmosféricas3.
La normativa venezolana, en la LCS (ob. cit.), significa al Seguro de
Accidentes Personales de la siguiente manera:
Artículo 108. Por el seguro de accidentes personales se entiende aquél mediante el cual la empresa de seguros se obliga a pagar una cantidad de dinero cuando el asegurado sufra una lesión corporal derivada de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del tomador o del asegurado, que produzca incapacidad, invalidez temporal o permanente o muerte (p. 38).
Ahora bien, en la acepción anterior hay un detalle significante, bueno de
cuestionarlo, para un análisis jurídico En este sentido, el articulado determina
que la “lesión corporal derivada de una causa violenta, súbita, externa y
ajena a la intencionalidad” solamente está ceñida sólo al “tomador o del
asegurado”. La condición señalada, no está restringida para el “beneficiario”;
lo que indica por argumento a contrario, que podría producirse por voluntad
del “beneficiario”; quien, en un acto de “anti principio” de “buena fe”, pudiera
provocar, excitar e inducir a una “acción indebida”, con el fin de recibir la
indemnización respectiva a la Póliza. En estos casos, ver Art. 110 eiusdem.
PARTE II
5
3 Glossary of Insurance Terms. “The Rough Notes Company, Inc”. (1998). En : http://www.amity-insurance.com/
LOS SEGUROS DE ACCIDENTES PERSONALES
Legislación, Objetivos y Objeto
Legislación
Los Seguros de Accidentes Personales, vienen a ser Actos de Comercio
de parte de los contratantes. Sobre el particular, el Art. 2, Numeral 12, del
CCv; (ob. cit.), indica que son “Actos de Comercio”… “solamente: (…) Los
seguros terrestres, mutuos o a prima, contra las pérdidas y sobre las vidas”.
De igual forma, y como se dijo al principio de este informe, los Seguros
de Accidentes Personales, vienen a entrar en el ámbito de los Seguros
Personales, tipificados en la Ley del Contrato de Seguros (LCS; 2001), Título
IV; DEL CONTRATO DE SEGUROS DE PERSONAS; Capítulo I;
Disposiciones Comunes; Extensión de la cobertura: Artículo 88; el Interés
asegurable y subrogación: Artículo 89 y su Definición ya tratada: Artículo108.
Ahora bien, la LCS (ob. cit.) señala lo siguiente en su Artículo 88, en
cuanto al Contrato de Seguros de Personas:
Artículo 88. El contrato de seguros de personas comprende los riesgos que pueden afectar a la persona del asegurado, su existencia, integridad personal y salud, este puede celebrarse con referencia a riesgos relativos a una persona o a un grupo de ellas. Dicho grupo deberá estar determinado por alguna característica común diferente al propósito de asegurarse (p. 31).
Todo lo antes especificado en el artículo indicado, se establece
claramente en las planillas anexadas a la póliza de seguros, donde se indica
la identificación completa de las partes; entre ellas: Nombres y Apellidos,
individualización, domiciliación, filiación de los beneficiarios, el interés o la
6
cosa asegurada, la suma asegurada, las condiciones del contrato, entre otras
detalles.
Junto a los elementos esenciales del contrato de seguros de accidentes
personales (la prima, el riesgo, la prestación del asegurado), se encuentra “el
interés asegurable”, que constituye el objeto de la relación contractual, el que
se manifiesta como la relación económica lícita entre un "sujeto" y un "bien";
y lo que en el caso particular del seguro de personas, está amenazado por
un riesgo (posibilidad que se produzca un evento fortuito e inesperado capaz
de provocar un daño).
De ahí que, los intereses que cubre la póliza en cuestión, son los
intereses que existen sobre las partes, los que pueden ser numerosos según
quién sea el titular del interés, aún cuando ese interés recaiga sobre la
misma cosa. Así el art. 89 de la LCS (ob. cit.), dispone que el contrato pueda
tener “un interés económico”, así como “un interés patrimonial”, salvo
prohibición expresa de la ley. En tal sentido, el artículo antes indicado señala
lo siguiente:
Artículo 89. Los seguros de personas pueden cubrir un interés económico o referirse a una prestación independiente de una pérdida patrimonial. En éstos la empresa de seguros no puede subrogarse en los derechos del asegurado o el beneficiario contra terceros con ocasión del siniestro salvo en las pólizas de hospitalización, cirugía y maternidad (p. 31).
En este artículo se establece, que el interés asegurable en la Póliza de
Seguros se puede instaurar, aparte de la pérdida patrimonial, la indemniza
económica, donde la empresa aseguradora no puede subrogarse, “salvo en
las pólizas de hospitalización, cirugía y maternidad”; en que, las empresas
prestadoras de estos servicios (clínicas privadas), reciben directamente el
monto oneroso de lo cubierto en dicha póliza, de la empresa aseguradora.
Otra particularidad de la legislación venezolana, es lo previsto en el
7
Capítulo XV; Medicina prepagada; Artículo 138 de la Ley de la Actividad
Aseguradora (LAA; 2010). Esta previsión, está inscrita en los servicios
médicos-asistenciales de cualquier póliza de Accidentes Personales
contratados, si así lo consideraran las partes como “interés asegurable”.
Dicho artículo, imprime lo siguiente, en su primer párrafo:
Artículo 138. Se entiende como medicina prepagada, todos aquellos servicios médicos-asistenciales prestados en forma directa o indirecta, que sean pagados periódica o totalmente por anticipado por los contratantes y que para la determinación de la prima se consideren factores aleatorios, estadísticos y cálculos técnicos actuariales (p. 98).
El articulado anterior indica, que el asegurador rembolsará al asegurado
los gastos médicos incurridos; siempre que, estén relacionados con el
tratamiento de un accidente estipulado en la póliza. Los gastos médicos
usualmente, incluyen hospitalización y honorarios médicos y quirúrgicos.
Productos más comprehensivos incluyen también terapias, servicios de
ambulancia y material de asistencia ortopédica; tales como: muletas y sillas
de ruedas, entre otro más. En estos casos, el pago del beneficio por gastos
médicos al asegurado se da a la par que éste realiza un deducible y/o de un
coaseguro4.
Las pólizas de Accidentes Personales, han de garantizar a los
beneficiarios, el reembolso de los gastos ocasionados por concepto de
atención médica, adquisición de medicamentos, exámenes de laboratorio;
además, el costo por hospitalización en caso de accidente5.
Objetivos
Los Objetivos de una Póliza de Accidentes Personales son:
Garantizar a los beneficiarios, legales o pre definidos por el asegurado,
una suma de dinero convenida para procurar la estabilidad económica,
8
4
5Jean, Jaime. (2008). “Accident Insurance”. Encyclopedia of Actuarial Science. (p. 25).Tomas, Martín (2006). “Soluciones Corporativas”. En: Seguros de Accidentes Personales. (p. 564)
que se podría ver afectada por la muerte accidental del Asegurado.
Ofrecer un respaldo económico al asegurado en caso de quedar
inhabilitado para la vida productiva a consecuencia un accidente en
forma temporal o permanente.
Hacer frente a gastos médicos imprevistos a consecuencia de
accidente, que podrían afectar su estabilidad económica.
Objeto
En cuanto al Objeto de los Seguros de Accidentes Personales, existen
muchas orientaciones de acuerdo al enfoque de cada empresa aseguradora,
así como de tratadistas en la materia. En este sentido, se pueden destacar
las posiciones de las siguientes empresas y organizaciones aseguradoras,
así como la de los especialistas en cuestión:
Para la empresa aseguradora “BancoEstado” de Colombia, el Seguro
de Accidentes Personales tiene por objeto “la prestación de
indemnizaciones”, en caso de accidentes que motiven la muerte o la
incapacidad del asegurado resulta de las actividades previstas en la póliza6.
En el mismo aspecto, la organización empresarial aseguradora
“Seguros para Todos”, diferencia el objeto cuando se refiere a Seguros
Personales, con el objeto de Seguros de Accidente Personales. En el primer
caso, el objeto es “la persona”; y en el segundo: “la prestación de
indemnizaciones”, cuando ocurran accidentes que provoquen la muerte o
incapacidad del asegurado7. En este último asunto, tiene similitud en cuanto
al objeto de la empresa aseguradora colombiana “BancoEstado”.
Para la empresa aseguradora “Previsora S.A. de Seguros” de México,
el objeto en Seguro de Accidentes Personales es el de “amparar la muerte o
daño”, que sufran las personas aseguradas, como consecuencia de un
9
6
7
Ver: http://www.bancoestado.cl/articulo/5075.aspVer: http://www.segurosparatodos.org/tipos-seguros-accidentes-personales-ventajas/
accidente protegido en la póliza y que ocurre durante su vigencia, a cualquier
miembro del grupo asegurado.
En términos generales, Mármol Marquiz (ob. cit.), señala que la
expresión “objeto”, en el ámbito del Seguro, aparece embrollada con la voz
“causa”; manifestando que, «éstas corren paralelas, confundidas a veces y
en mutua interferencia siempre. En este sentido, los autores no coinciden».
Por su parte, Arellano (1976), indica que el objeto “son las personas o
cosas que se aseguran”; y la causa, “son los riesgos”. Al igual que, Benítez
de Lugo (1955). Mientras que, Mármol (ob. cit.), el objeto es “el riesgo” y la
causa “el interés” en evitar ese riesgo. No obstante, existe un criterio lógico,
donde el objeto responde a la pregunta, “¿qué se ha querido?”; esto es: el
‘quid debetur’; y la causa, revela a la pregunta, “¿cuál es la razón de ser de
la obligación?”; esto es, el ‘cur debetur’.
Ahora bien, el CCv (ob. cit.), no tiene referencia en cuanto al objeto ni a
la causa, en ninguna parte de su normativa; mientras que, la LCS (ob. cit.),
tipifica lo siguiente:
Objeto del contrato
Artículo 10. El contrato de seguro puede cubrir toda clase de riesgos si existe interés asegurable, salvo prohibición expresa de la ley.
Causa del contrato
Artículo 11. Todo interés legítimo en la no materialización de un riesgo, que sea susceptible de valoración económica, puede ser causa de un contrato de seguros. Pueden asegurarse las personas y los bienes de lícito comercio en cuya conservación tenga el beneficiario un interés pecuniario legítimo (p. 5).
Como se puede observar, el artículo10 infiere, que el objeto es “el interés
asegurable”; y el artículo 11 pareciera inferir, que la causa son “las personas
y los bienes de lícito comercio”.
Entonces, de conformidad con todo lo antes dicho, se va a estar de
acuerdo con Arellano (ob. cit.) y Benítez de Lugo (ob. cit,); en que, el objeto
10
es la cosa (persona o patrimonio que se asegura); esto es: el ‘quid debetur’;
es decir, lo que se ha querido asegurar, que son las cosas y las personas. Y
la causa (la razón de ser de la obligación), es el riesgo, lo que determina al
sujeto a contratar, es el ‘cur debetur’ de la obligación.
En este caso, de acuerdo a la Ley estudiada en los Seguros de
Accidentes Personales, la experiencia de las empresas y organizaciones
aseguradoras investigadas, así como el criterio de los tratadistas en la
materia, el objeto de los Seguros de Accidentes Personales van a ser “las
personas o cosas que se aseguran”, las cuales conllevan a “la prestación de
indemnizaciones”, que se solidarizan con la obligación.
PARTE III
11
LOS SEGUROS DE ACCIDENTES PERSONALES
Aspectos Básicos, Cobertura y Beneficios
Aspectos Básicos
Para los efectos del Seguro de Accidentes Personales, el término
“accidente” ha sido definido en la industria del seguro de diferentes maneras.
Ya, al principio de este informe, en la 3ra sección, Parte I (Definiciones), se
dio una de esos asertos.
Sin embargo y en términos generales, estas definiciones consideran que
un “accidente cubierto”, en una póliza de seguro de accidentes personales,
es un “evento de ocurrencia fortuita, violenta e involuntaria”, y que las heridas
físicas sufridas por el asegurado deben haber sido causadas por dicho
evento, independientemente de cualesquiera otras causas.
Cobertura Básica
Algunos ejemplos de “accidentes”, que suelen estar cubiertos
básicamente, por las pólizas de seguros son:
La asfixia o lesiones a consecuencia de gases o vapores, inmersión o sumersión, o por ingestión de materias líquidas o sólidas no alimenticias.
Las infecciones derivadas de un accidente cubierto por la póliza.
Las lesiones que sean consecuencia de intervenciones quirúrgicas o tratamientos médicos motivados por un accidente cubierto por la póliza.
Las lesiones sufridas a consecuencia de legítima defensa.
De igual forma, la cobertura de un seguro de este tipo de accidente,
debe estar sujeta a restricciones o exclusiones. En este sentido, la mayoría
de las pólizas, se excluyen de los siguientes eventos, a menos que se
12
especifique lo contrario:
Accidentes relacionados con guerras o terrorismo.
Heridas causadas intencionalmente por el asegurado, o suicidio.
Accidentes resultado de actividades ilícitas del asegurado.
Riesgos de aviación (excepto pasajeros de aerolíneas reconocidas o
en vuelos charter autorizados).
Profesionales de deportes.
Personal de policía, custodia o vigilancia, que presten servicio de
vigilancia con uso de armas.
Changarines y albañiles (que realicen trabajos en altura y que
soliciten coberturas menores de un año); desmontes y toda actividad
riesgosa o peligrosa.
Colocación y/o reparación de antenas.
Trabajos que se desarrollen a más de 6 (seis) metros de altura.
Pintura y refacción de torres de Iglesias o similares.
Pozos o excavaciones.
Motomandados (Motobancarios, Mototaxis, entre otros).
Generalmente, las Pólizas de Seguros de Accidentes Personales ofrecen
cuatro (4) tipos de coberturas básicas; y frecuentemente, estos seguros
otorgan el pago de indemnizaciones o beneficios pecuniarios en los
siguientes casos:
● Fallecimiento: si el asegurado muere como resultado de un accidente, el
asegurador pagará la suma asegurada al favorecido o los beneficiarios.
Existen casos de empresas aseguradoras, que cubren en sus pólizas de
Accidentes Personales “la muerte natural”8.
● Pérdidas orgánicas, o desmembramiento: el asegurador pagará una
compensación monetaria, si un accidente causa al asegurado la pérdida
de una o más de sus extremidades, la parálisis y pérdida del uso de las
13
8 Ver: http//www.seguroscatatumbo.com/productos/personas/accidentes_personales.asp
mismas. Lo anterior, puede incluir también la pérdida parcial o total
de la vista, de la audición o del habla.
La cobertura de estos siniestros, comúnmente se describen en el anexo
de beneficios de la póliza, y los pagos pueden ser estipulados como una
cantidad monetaria fija, o como un porcentaje de la suma asegurada del
beneficio pagadero en caso de fallecimiento.
● Gastos Médicos: El asegurador rembolsará al asegurado por los
gastos médicos incurridos, siempre que estén relacionados con el
tratamiento de un accidente estipulado en la cobertura. La cobertura
de gastos médicos usualmente incluye hospitalización y honorarios
médicos y quirúrgicos.
Productos más comprehensivos, incluyen también terapias, servicios de
ambulancia y material de asistencia ortopédica; tales como: muletas y sillas
de ruedas, entre otros. El pago del beneficio, por gastos médicos al
asegurado, se da a la par que éste realiza un débito deducible y/o de un
coaseguro.
● Invalidez: El asegurador, pagará una compensación periódica de
ingresos durante un tiempo específico al asegurado, si éste se
invalida por causa de un accidente cubierto. El pago de los beneficios
se realiza durante el periodo de invalidez (sin exceder el periodo
específico de la invalidez).
Usualmente, se considera un tiempo de espera, que es el periodo que el
asegurado debe haber sido certificado en estado de incapacidad, antes de
ser elegible, para recibir los beneficios de la póliza.
Algunos productos de invalidez, que se comercializan como seguro de
accidentes personales (“hospital cash”, indemnización diaria por
hospitalización), facilitan un beneficio por cada día que el asegurado
14
permanece en el hospital; también, algunos productos cubren enfermedades
como resultado de ese accidente9.
En el caso de Invalidez Permanente, se considera como tal, a la
pérdida total o parcial de miembros o funciones, a consecuencia de
accidentes. En este caso, algunas aseguradoras indemnizan al asegurado el
100% del capital estipulado, o una fracción en el caso de presentar invalidez
parcial. Su cobertura puede ser igual al de Muerte y hasta un máximo del
doble de la misma.
Otras aseguradoras, consideran una “cobertura progresiva por Invalidez
Permanente”; que indica un amparo, ante la infinidad de circunstancias
imprevistas en el tiempo, a la que puede estar expuesto el asegurado al
presentársele una invalidez permanente10.
Cada cobertura expresada anteriormente, se encuentra sujeta a lo
dispuesto en las condiciones de la póliza y en los anexos si los hubiere, en
cuanto al alcance de las coberturas, exclusiones y exoneraciones de
responsabilidad.
En tal sentido, las características de los seguros que se mencionan en
este apartado, son a título enunciativo; en el entendido que, las coberturas
ofrecidas en una póliza en particular, pueden variar dependiendo de la
empresa de seguros. Por tal razón, se le sugiere a todo solicitante, que a la
hora de contratar alguna póliza, revisar las condiciones generales y
condiciones particulares de la referida póliza.
Beneficios
Como todo contrato de seguros, el primer beneficio que se obtiene al
adquirir una póliza de accidentes personales es el “ahorro”. En este sentido,
la contraprestación obligatoria de la prima, por parte del asegurado hacia la
compañía aseguradora, que solidariamente lo abriga con la indemnización,
15
9
10Jean, Jaime. (2009). “Personal Accident Insurance”. Revista Actuari@. (p. 32).Ver: Mapfre Seguros en: http://mapfre.com.ve/Seguros/SegurodeAccidentes/AccidentesPersonales.aspx
se convierte en una economía pecuniaria para el que ha tomado la previsión.
Del elemento anterior del “ahorro”, aparece el segundo componente
beneficiario; “la protección”. Este ingrediente, se hace beneficioso al
concentrarse los elementos asegurador-tomador-asegurado-beneficiario,
convirtiéndose en una unidad concéntrica de obligaciones solidarias.
Ahora bien, dentro de los elementos esenciales beneficiosos (el ahorro y
la protección), se confirma en los siguientes ítems, los beneficios que se
adquieren en ciertas compañías u organizaciones aseguradoras, que ofrecen
Seguros de Accidentes Personales:
a. Elegir la suma asegurada dentro de una mínima y una máxima.
b. No requerimientos de exámenes médicos.
c. Protección en cualquier lugar, las 24 horas de los 365 días del año.
d. Elección de la forma de pago (Mensual, Trimestral, Semestral o
Anual).
e. Cargo del Seguro a la cuenta bancaria o tarjeta de crédito (Co
excepción de algunas de ellas).
f. Renovación de la póliza automáticamente cada año (A menos que
se notifique lo contrario).
g. La cobertura, en caso de pérdidas orgánicas o fallecimiento, como
consecuencia de un accidente11.
h. Muerte Accidental.
i. Aumento de cobertura por fallecimiento de ambos cónyuges.
j. Invalidez Permanente.
k. Incremento de Indemnización por Invalidez Permanente.
l. Incapacidad Temporal.
m. Gastos Médicos.
n. Gastos de Repatriación.
o. Gastos de Comunicación, Traslado y Auxilio.
16
11 Desde la a. hasta la g.; Ver: http//www.hsbc.com.mx/1/2/es/personas/seguros/seguro-de-accidentes-personales
p. Renta de Protección Familiar.
q. Gastos funerarios12.
Por otro lado, existen empresas u organizaciones aseguradoras, que
ofrecen beneficios adicionales a sus asegurados, permitiéndoles una
ampliación de las garantías de “fiel cumplimiento”, “buena fe” y
“transparencia”. Sobre el particular, se mencionan el otorgamiento de
premios especiales, así como la devolución de la póliza, en caso que el
asegurado “no está satisfecho”. Y si algún premio, ha sido facturado “será
reembolsado en su cuenta”13. Todo lo dicho, permite ser considerado como
un “derecho beneficioso especial”, que algunas aseguradoras mantienen.
En muchos casos, el seguro de accidentes tiene una duración de corto
plazo, la cual brinda resarcimientos monetarios ante algún siniestro cubierto
en la póliza, en periodos menores a un año. La duración mínima es de tres
días; pero, en algunos casos puede ser menor. Este tipo de planes, son
adquiridos por personas que aspiran permanecer por un periodo de tiempo
corto lejos de su lugar de origen (por ejemplo los viajeros); o, cuando existe
un interés asegurable con duración temporal. Los beneficios cubiertos suelen
ser muerte accidental, desmembramiento y reembolso de gastos médicos.
Por todo lo antes señalado, los beneficios de una póliza de Seguros de
Accidentes Personales, se pueden integrar en cuatro vocablos: Lo Vital, La
Cobertura, La Prima y la Indemnización. De ellas pues, se conjuga el
vocablo: “beneficio”.
PARTE IV
LOS SEGUROS DE ACCIDENTES PERSONALES
17
12
13
Desde la h. hasta la q.; Ver: http//www.seguroscanarias.com.ve/DetalleProducto.asp?CategoryId=12612&ArticleId=191924
ACE Seguros S. A. “Seguro de Accidentes Personales”. (Plan Broken Bones). Condiciones Particulares. Buenos Aires. Argentina. SA.
Alcance, Tipos de Planes y Cálculo de la Prima
Alcance
En cada empresa u organización aseguradora, existen pólizas o Seguro
de Accidentes Personales que se calculan, ejecutan y administran con
procedimientos y métodos científicos, combinándolo con técnicas empíricas,
tanto en lo cuantitativo, como cualitativo.
En este sentido, se considera una póliza o Seguro de Accidentes
Personales, como un “contrato entre el asegurado y una Compañía de
Seguros, con un conjunto de cláusulas, con deberes, obligaciones”,
estipulaciones y alcances determinados, “dirigidos a cumplirse, por las partes
contratantes, las Coberturas, los cuales son los riesgos que asume el
asegurador y que se describen en ella, en relación al seguro contratado”14.
No todas las pólizas o Seguro de Accidentes Personales son iguales,
cada uno tiene al menos pequeñas variaciones con respecto a otros. Pero
finalmente, lo que se busca es cumplir en el tiempo estipulado con las primas
e indemnizaciones marcadas en la misma.
La primera tarea de un especialista, en el proceso de elaboración de la
póliza de Seguros de Accidente Personales, es la definición de su alcance;
es decir, la delimitación de la cobertura a cumplir, con los objetivos y objeto
bien definidos. En este sentido, el alcance describe las fronteras y los límites
de la póliza o el contrato de seguro, lo que la póliza cubrirá e indemnizará; y
también, lo que “no” cubrirá e indemnizará, la información necesaria y las
partes contratantes en que se verán vinculadas15.
Algunas empresas u organizaciones aseguradoras, estipulan alcances o
límites mínimos y máximos en pólizas de seguros de accidentes personales,
en cuanto a la edad. En este marco etario, se encuadra las edades de
18
14
15
F. Fino Consultores. “Corredores de Seguros”. http://www.finoconsultores.com/faqresults.asp?category=SEGUROS&question=2
Jones, H. & Long, D. (1999). “Principles of Insurance”: Life, Health and Annuities, 2nd Edition, Life Office Management Association (LOMA).
asegurabilidad:
Mínima: 18 años.
Máxima: 65 años.
Otras, encuadran el alcance de la manera siguiente:
Mínima: 14 años.
Máxima: 65 años.
Asimismo y dependiendo de las características de los productos, de
las empresas u organizaciones aseguradoras, sólo ofrecen pólizas de
Accidentes Personales a personas, que tengan una edad inferior a
los 55 años; y que, su ocupación o profesión sean de bajo riesgo.
Existen alcances de coberturas, que pueden llegar a las 24 horas del día
y se pueden extender a las actividades deportivas y de recreación (no
riesgosa o peligrosa) que no tengan carácter profesional. En este aspecto, la
cobertura se extiende al tránsito y/o permanencia del asegurado en el
extranjero, salvo en países que no tengan relaciones diplomáticas con el país
sede de la aseguradora.
Los recargos por agravación del riesgo. Para incluir la cobertura de
práctica deportiva (no riesgosas o peligrosas) y uso particular de
motocicletas y similares, es necesario el pago de una extra prima o recargo
de acuerdo a lo fijado en la tarifa.
Tipo de planes
En comparación con el seguro de vida, el seguro de accidentes es una
alternativa de bajo costo. Sus ventajas y características son sencillas para el
asegurador y fáciles de presentar al asegurado. Por esta razón, el mercado
de seguros de accidentes personales, ha desarrollado una amplia variedad
de planes, para cubrir las diversas necesidades de protección que requieren
las personas.
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En principio, en el caso del seguro de accidentes, que tienen una
duración de corto plazo (señalado anteriormente), el cálculo de las primas de
este tipo de cobertura con periodo menor a un año se hace aplicando un
porcentaje a la prima anual, dependiendo de la duración del seguro.
A continuación se muestran algunos de los planes más comunes:
o Viajero: accidentes ocurridos mientras el asegurado se encuentre de
viaje.
o Escolar: accidentes que ocurren mientras un estudiante participa en
actividades escolares.
o Aéreo: accidentes ocurridos en un vuelo en particular (generalmente
vuelo comercial autorizado).
o Grupo: siniestros ocurridos a los participantes del grupo asegurable.
Se ofrece como una alternativa o como un complemento al seguro de
vida de grupo.
Para los planes a largo plazo, son los que están disponibles las 24 horas
de los 365 días del año. Los otros planes, son los comúnmente llamados
“continuos”, las cuales automáticamente son renovados debido al
cumplimiento de las obligaciones por las partes involucradas en la póliza.
Cálculo de la Prima16
La fórmula básica que la industria del seguro ha seguido para el cálculo
de la prima del seguro de accidentes, se basa en los parámetros de los
costos de reclamación, recargos por gastos, comisiones y factores que
reflejan la naturaleza y duración de los riesgos cubiertos.
En este aspecto, es importante comentar que en la práctica, la
estimación de estos parámetros es el resultado de un análisis actuarial
exhaustivo, producto de la experiencia cuantitativa y cualitativa de la
20
16 Jeam, Jaime (2008). “Aspectos básicos del Seguro de Accidentes”. (p. 2). En: http://www.wiley.co.uk/eoas/
compañía, regulación y aspectos técnicos implícitos. La siguiente ecuación,
representa la forma general de la prima bruta:
Donde:
cc = Costos anuales por reclamación.
tc = Factor de conversión de tiempo.
= Margen de seguridad.
A = Gastos administrativos.
X = Comisiones y otros gastos de adquisición (a veces indicado con la C)
M = Margen de utilidad.
La estimación de la magnitud de los costos de reclamación, se hace a
través de datos empíricos que incluyen erogaciones de la compañía de forma
individual o agregada por concepto de costos asociados al pago de una
reclamación. Los factores subyacentes para determinar la metodología
correcta para esta estimación son el tamaño del grupo cubierto, así como la
disponibilidad y confiabilidad de los datos del costo incurrido que
históricamente la compañía ha incurrido por concepto de reclamaciones.
Si los costos serán estimados en términos del costo de siniestralidad
incurrido por el propio grupo, aplicando cualquier ajuste necesario debido a
cambios en el tamaño de la población cubierta, las condiciones de
elegibilidad y los periodos de retraso entre la reclamación y el pago del
beneficio. Bajo el supuesto que la experiencia (datos empíricos) refleja el
riesgo del grupo, no es necesario ningún recargo adicional o ajuste a los
costos de reclamación a menos que exista una variable que modifique el
riesgo asegurable. Otra opción para calcular los riesgos en base a datos
empíricos es determinar la tasa de reclamaciones primero, para
21
(cc)(tc)(1+ μ)GP =
posteriormente aplicar factores de cálculo, esto permite brindar mayor
flexibilidad durante el proceso de cálculo de primas.
Para el seguro de accidentes individual al igual que para grupos
pequeños (que no debería usarse el método de tasa empírica); o, si no existe
información confiable de las reclamaciones, los costos de reclamación se
estiman de forma distinta para las coberturas de fallecimiento,
desmembramiento, gastos médicos e invalidez.
La respuesta para el cálculo de este tipo de reclamaciones, es la
denominada tasa de reclamo (cr). La tasa de reclamo se calcula de manera
empírica o semiempírica en base a estadísticas del mercado o de la
compañía, o en publicaciones especializadas o proporcionadas en la
regulación, y es común encontrarlos de forma agregada por género y edad.
Cálculo de la Prima de Fallecimiento y Desmembramiento. El cálculo
de los costos de reclamación tiene la siguiente fórmula general:
cc = (cr) (db) (il)
Donde:
cr = Tasa de reclamación al millar
db = Pago de beneficios totales por fallecimiento y desmembramiento al
millar
il = Recargo ocupacional por fallecimiento y desmembramiento.
Si la tasa de reclamaciones está ligada a la población en general, se
puede utilizar un factor de recargo ocupacional para el caso en que el riesgo
cubierto se considere subestándar de acuerdo a su ocupación.
Cálculo de la Prima para la Invalidez. El cálculo de los costos de
reclamación tiene la siguiente forma general
22
cc = (cr) (db) (il)
Donde:
cr = Tasa de reclamación por periodo de indemnización
db = Beneficios totales por invalidez en el periodo
il = Recargo ocupacional
La tasa de reclamaciones y el pago de beneficio por invalidez, deben ser
de igual periodicidad, usualmente semanal o mensual.
Cálculo de la Prima para Gastos Médicos. El cálculo de los costos de
reclamación, por estos gastos, sigue la siguiente forma general
cc = (cr) (d) (c) (mb) (mt) (il)
Donde:
cr = Tasa de reclamación
d = Factor por deducible
c = Factor por coaseguro
mb = Factor de máximo beneficio
mt = Factor por tendencia en los costos de los gastos médicos
il = Recargo ocupacional
Las compañías calculan estos factores basándose en datos del mercado
y estadísticas propias.
tc = Factor por conversión de tiempo
El factor tc es usando en los siguientes casos:
o Cuando la tasa de reclamo se limita a un periodo determinado de
tiempo y la cobertura se ofrece por un periodo mayor, en este caso
23
tc > 1. Esto es común en pólizas de grupo y en aquellas calculadas
con datos empíricos. Por ejemplo, si las estadísticas disponibles
para un grupo determinado cubren parcialmente algún periodo del
mes, la tasa de reclamación anual puede ser estimada si se
anualiza la tasa de reclamación parcial.
o Cuando la tasa de reclamo se basa en estadísticas anuales y la
cobertura que se ofrece es por un periodo de tiempo corto, en este
caso tc ≤1. Algunas compañías aplican un factor de corto plazo (no
proporcional) por ejemplo, si la tasa anual de reclamaciones para
un riesgo es de 1% y el periodo de cobertura es de seis meses, la
compañía aplica un factor por corto plazo de 60%, para una tasa de
reclamo de corto plazo del 0.6%.
μ = Margen de seguridad
Es común que se construya un margen de seguridad dentro del cálculo
del monto que constituye a la prima. Su magnitud depende de diversos
factores tales como la calidad de los datos y las condiciones de volatilidad
del mercado.
El recargo adherido a la prima usualmente tiene implícitos los siguientes
componentes:
A = Gastos administrativos
C = Comisiones y otros gastos de adquisición
M = Margen de utilidad
En vista que esta clasificación varía ampliamente de compañía en
compañía, es fundamental considerar todos los gastos directos e indirectos
relacionados con la venta y administración del producto, para permitir un
margen de utilidad establecido.
A manera de conclusión
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En el mercado hay una variedad inmensa de seguros de accidentes, en
tanto que, el modelo básico que se describe en este informe muestra las
nociones necesarias de los productos más comunes en el mercado, no
implica su aplicación a todos los tipos de seguros de accidentes.
El asesor o consejero matemático (en otros países actuario) que realice
los cálculos, debe examinar y evaluar cada riesgo para estimar los
parámetros, adaptar el modelo descrito o desarrollar otro si así fuera
necesario.
Finalmente, la reserva del seguro de accidentes generalmente se realiza
bajo el esquema de prima no devengada. En varios países se requieren
reservas estatutarias para el seguro de accidentes, como lo es el caso de la
Reserva de Siniestros Ocurridos pero no Reportados (IBNR) o reservas
catastróficas. La regulación y metodología para su cálculo, depende del país
en donde se ofrece la cobertura17.
Aparte de las Citas Bibliográficas anotadas, se da la Bibliografía Consultada:
Arellano Moreno, Antonio. (1976). “Doctrina Y Legislación Sobre Seguros Mercantiles”. Editorial Jurídica De Chile. Santiago De Chile. Chile. SA.
Benítez De Lugo R. Luis. (1955). “Tratado De Seguros”. Vol. II. Instituto Editorial Reus. Madrid. España. UE.
Código de Comercio. (1955). Gaceta Oficial N° 475. Julio 26, 1955.
Ferri, Giuseppe. (1972). “Manual de Derecho Comercial”. 2da Ed. Unión Tipográfica. Editorial Torinese. UTET. Torino. Italia. UE.
Ley de la Actividad Aseguradora. (2010). Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 39.481. Agosto 5, 2010.
Ley Del Contrato de Seguro. (2001). Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 5.553 (Extraordinario). Noviembre 12, 2001.
Mármol Marquiz, Hugo. (1999). “Fundamentos del Derecho Mercantil: Parte General”. Ediciones Liber. 4ta Edición. Caracas. Venezuela. SA.
Soler Aleu, Amadeo. (1970). “El Nuevo Contrato de Seguro”. Editorial Astrea De Rodolfo Desalma & Hnos. Buenos Aires. Argentina. SA.
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17 Jeam, Jaime (2008). (ob. cit.). (p. 4). En: http://www.wiley.co.uk/eoas/
