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Apendicitis Aguda
Pediatría
Facultad de ciencias de la salud
Universidad de Tarapacá
Carrera de Enfermería
Arica-Chile
Introducción La apendicitis aguda es una causa frecuente de
dolor abdominal en el niño. En el servicio de urgencia pediátrica, corresponde a la causa de intervención quirúrgica más común. La sintomatología depende de múltiples factores principalmente de la edad y las horas de evolución del cuadro.
Es la patología quirúrgica de urgencia más frecuente en el niño y constituye un desafío diagnóstico debido a la superposición de síntomas con otras patologías especialmente en los menores de 4 años. El retraso en su reconocimiento se asocia a un aumento de la morbilidad, mortalidad y costos médicos.
Marco Teórico
La etiología de la apendicitis no está
completamente definida pues si bien puede
ocurrir por la presencia de un fecalito, agentes
infecciosos y de tumores en la mayoría se
desconoce la causa.
Tradicionalmente se ha considerado que el
apéndice es solo un tejido vestigial, cuyo único
fin es complicar la vida de una de cada 20
personas, Sin embargo, desde hace algunos
años se ha propuesto que el apéndice no es un
accesorio inútil del sistema digestivo, sino parte
importante del tejido linfoide asociado a mucosas
Por otra parte, se ha observado poblaciones de
células B se trasladan de la medula ósea hasta el
apéndice donde se diferencian a células B y
posteriormente migran a órganos periféricos.
Se le ha atribuido la capacidad antígena
diferenciando microorganismos benéficos y
patógenos.
Epidermiología Primera causa de cirugía de urgencia en Pediatría. La
incidencia de apendicitis va aumentando con la edad
hasta llegar a un peak entre los 10-12 años. Es más
frecuente en el sexo masculino.
Si bien la letalidad es menor a 1/1000, la morbilidad
es 2 a 4 veces mayor si el diagnostico se realiza
cuando el apéndice está ya perforado, lo que ocurre
con mayor frecuencia en niños pequeños y si hay
demora en el diagnóstico.
El 94-100% de los menores de 2 años presentan
perforación al momento del diagnóstico.
El 80% de las perforaciones se presentan después de
las 48 hrs. de iniciados los síntomas.
Fisiopatología
El apéndice es la continuación del ciego, bajo la
forma de un verme con lumen. Las paredes
contienen fibras musculares circulares y
longitudinales, como en el ciego, mientras que la
mucosa posee folículos linfoides en su espesor.
La obstrucción produce edema y con ella más
obstrucción, para cerrar un círculo vicioso. Menos
frecuentemente, el origen de la obstrucción es un
fecalito, parásito o cuerpo extraño.
La obstrucción del lumen apendicular da origen a
un proceso que se puede dividir en diferentes
etapas:
1. Edematosa
El apéndice se encuentra edematoso, engrosado y
congestivo
2. Supurativa
Alta congestión, enrojecida, edematosa, exudado
fibrinoso
3. Gangrenosa o necrótica
Produce necrosis de la pared y gangrena
4. Perforada
Áreas purpuras, verdes y terrosas
Bacteriología
La flora bacteriana que se encuentra en la
apendicitis es derivada de los organismos que
normalmente habitan el colon del hombre.
Patógeno encontrado
1. Bacteroides fragilis, bacteria anaeróbica Gram
negativa y que en situaciones normales es uno
de los menos frecuentes.
2. Escherichia coli, bacteria Gram negativa
aeróbica.
3. Una variedad de otras especies aeróbicas y
anaeróbicas se ven con menos frecuencia.
En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de
líquido peritoneal son a menudo estériles. En los
estados flemonosos hay un aumento en los
cultivos aeróbicos positivos, pero los anaeróbicos
son raramente vistos. El porcentaje de
complicaciones infecciosas es bajo.
La presencia de apéndice gangrenoso coincide
con cambios clínicos y bacteriológicos
dramáticos; el patógeno anaeróbico más
comúnmente encontrado es el Bacteroides
fragilis, que hace su aparición en la flora,
portando un incremento alarmante de
complicaciones infecciosas tipo abscesos
postoperatorios.
Clínica
Los síntomas típicos:
Dolor Abdominal: Suele ser el primer síntoma
que aparece. Es un dolor típicamente de carácter
continuo aunque en ocasiones puede ser de tipo
cólico, En la mayoría de los casos refieren dolor
abdominal peri umbilical y después se localiza en
fosa iliaca derecha, inicialmente, el dolor no suele
ser muy intenso, aunque si continuo y de curso
progresivo. Hasta 1/3 de los casos el inicio es en
FID y en un 15% puede ser un dolor abdominal
generalizado sin localizar en FID. El dolor
empeora con los movimientos, la tos y al saltar.
La apendicitis se inicia con dolor periumbilical que luego
se localiza en FID.
Cuando se sospecha apendicitis, antes de iniciar la palpación del abdomen se pide al paciente que tosa e indique con un dedo el punto más doloroso. Si el punto más doloroso está en la fosa ilíaca derecha, entonces se debe buscar el signo de Rovsing que consiste en la aparición de dolor en FID al comprimir la fosa ilíaca izquierda. Este signo indica por sí solo la presencia de un proceso inflamatorio en la fosa ilíaca derecha, aunque no es específico de apendicitis
Más tarde puede aparecer contractura de la
pared abdominal, es decir, defensa involuntaria,
la cual es más intensa cuanta más cerca se
encuentre al proceso inflamatorio de la pared
abdominal anterior.
En presencia de peritonitis localizada o
generalizada, es posible encontrar dolor de
rebote, es decir, a la descompresión brusca. Este
es el signo de Blumberg que consiste en un
dolor que se produce al retirar rápidamente del
abdomen los dedos que examinan, duele más al
retirar la presión que al ejercerla. Sin embargo,
debe ser muy bien evaluado dada la facilidad con
que se interpreta en forma equivocada.
Vómitos y Anorexia: Típicamente
aparecen después de comenzar el dolor
abdominal, aunque hasta un 20% pueden
aparecer antes o al mismo tiempo. No suelen ser
en gran número y en ocasiones pueden estar
ausentes.
Fiebre: Al comienzo del cuadro (sobre todo
las primeras 24 horas) consiste en febrícula de
38° a 38.5°C. Sin embargo, en los pacientes de
edad extremas -neonatos y ancianos- la fiebre
puede estar ausente o incluso puede haber
hipotermia . La fiebre elevada nos tiene que
hacer pensar en la posibilidad de perforación o
complicación.
Otros síntomas: También podemos encontrarnos con síntomas como diarrea (9-16%), estreñimiento (5-28%) y disuria. Estos síntomas nos pueden llevar a un diagnóstico erróneo.
La palpación puede descubrir también una masa, la cual es signo de un plastrón o de un absceso, es decir, de un proceso localizado.
Cuando el apéndice se perfora, el paciente empeora de inmediato. Se torna más febril, aumentan el pulso y la temperatura y el estado general desmejora. Si el proceso no se localiza por epiplón o asas, aparece distensión abdominal por compromiso difuso del peritoneo: es la peritonitis generalizada franca.
Métodos Diagnósticos
El diagnóstico es clínico en el 80% de los casos.
En el examen físico se ha dado mucha
importancia al pulso y temperatura, sin embargo
cualquier cuadro de irritación peritoneal puede
dar un pulso acelerado o bien una discreta
diferencia entre la temperatura axilar y rectal.
Exploración física
Habrá que registrar la temperatura (valorar la
diferencia térmica entre la temperatura axilar y
rectal)
1. Inspección. El niño suele permanecer inmóvil,
tumbado en semi flexión hacia el lado derecho.
2. Auscultación abdominal. No es de gran utilidad
ya que podemos encontrar ruidos intestinales
normales, aumentados o disminuidos.
3. Palpación abdominal. Suele haber defensa
involuntaria generalizada a la palpación,
aunque ésta es más probable en los casos
avanzados. En los menos avanzados habrá
dolor localizado en FID, dolor de rebote y dolor
al percutir en esa zona (éste es el signo más
específico)
Signos: Signo del psoas: dolor al flexionar o estirar
la pierna derecha Signo del obturador: dolor con la flexión y
rotación interna de muslo derecho (en los apéndices pélvicos que se apoyan sobre el músculo obturador)
Signo de Rovsing: dolor en FID al palpar en FII
Signo de Blumberg es la descompresión brusca dolorosa del abdomen
Dolor al saltar, toser, etc. En el 75% de los casos existe la triada de
Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal (ya descrito), vómitos alimentarios y febrícula.
Pruebas complementarias
Hemograma Suele verse leucocitosis con desviación izquierda. Pero el hemograma es una prueba poco sensible y específica que sólo tiene valor interpretando los resultados junto a la historia clínica y la exploración. Un hemograma normal disminuyen las posibilidades de tener una AA, pero no la descarta y en presencia de leucocitosis sin una clínica e historia típica de AA debemos valorar la posibilidad de otra patología.
Proteína C reactiva. También es una prueba poco específica. En conjunto, el valor de la PCR es más elevado en los casos de AA con respecto a otras causas no quirúrgicas de dolor abdominal. Sin embargo, su valor, por sí mismo, no se debe utilizar para descartar o posponer una intervención quirúrgica,
Análisis de orina. Sirve para descartar una infección urinaria y la nefrolitiasis, que pueden confundirse con una AA. Sin embargo habrá que tener en cuenta que
Pruebas de imagen:
Las indicaciones de la Rx de tórax
son: Si tenemos dudas de que
pueda tratarse de una neumonía.
Eco abdominal: Si con la historia
clínica y la exploración física no
podemos descartar ni confirmar la
AA, la eco abdominal es la prueba
de imagen de elección
TAC abdominal: la TAC abdominal
focalizada (limitada a la zona
apendicular) es una prueba
radiológica de rendimiento superior
a la eco abdominal para el
diagnóstico de AA, sobre todo si se
hace con contraste oral o rectal.
Tratamiento
Apendicetomía: El tratamiento es quirúrgico en cuanto se realiza el diagnostico. La apendicetomía se puede realizar con técnica abierta o laparoscopia, la técnica Laparoscópica es una vía de abordaje, especialmente útil en casos dudosos y paciente obesos, siempre haya disponibilidad de equipo de laparoscopia, instrumental adecuado y experticia del equipo quirúrgico.
Los pacientes que presenten plastrón apendicular (más de 5 días de evolución con masa palpable) tienen indicaciones de iniciar tratamiento antibiótico triasociado por 7-14 días. Sí a respuesta al tratamiento es positiva, se realiza apendicetomía entre las 6 a 8 semanas
En los pacientes que presentan absceso
apendicular se recomienda drenaje quirúrgico o
dirigido por imágenes, más tratamiento antibiótico
triasociado. La apendicetomía se realiza en
forma diferida.
En toda las peritonitis se recomienda realizar
laparotomía suficientemente amplia para hacer
un bien aseo peritoneal; en escolares y
preescolares laparotomía vertical amplia
transversa en los lactantes.
La pieza operatoria siempre se debe enviar a
estudio anatomopatológico.
Indicaciones preoperatorias: Régimen cero
Exámenes: TTPK, protrombina, grupo y Rh
Hidratación parenteral. Febloclicis S. Ringer lactato o Solución fisiológica
Protección gástrica: Ranitidina 5mg/kg/día, cada 8 horas, durante ayuno
Tratamiento antibiótico: En apendicitis, iniciarlos 30 minutos antes de comenzar la intervención quirúrgica en caso de atraso de la cirugía por más de 2 horas de administrado el antibiótico repetir otra dosis durante la intervención.
En peritonitis la administración debe ser administrada en el momento del diagnostico
Aminoglucosido: a elección Gentamicina
5mg/kg/día dividido en 3 dosis, Dosis máxima 80
mg por dosis; Gentamicina 7-8 mg/kg/día en 1
dosis diaria, Sin tope; Amikacina 15mg/kg/día en
1 dosis.
Metronidazol 30mg/kg/día dividido en 3 dosis.
Dosis máxima 500mg por dosis
En peritonitis y apéndice perforado se agrega:
ampicilina 100-200 mg /kg/día dividido en 4
dosis. Dosis máxima 1 gramo por dosis.
Caso clínico
Benjamin Andrade Magnan15-09-2014
Paciente de 9 años 2 meses, sin antecedentes mórbidos consulta en el servicio de urgencia tras 3 días con dolor abdominal y nauseas sin vomito.
Al ingreso destaca:
Temperatura Axilar: 36,9 °C
Frecuencia Cardiaca: 115 Latidos por minuto
Frecuencia Respiratoria: 98 Respiraciones por minuto
Eva: 9 en FID
Presenta:
Dolor abdominal sensible al tacto
Depresión sensible en Fosa Iliaca Derecha
Exámenes complementarios:
Hemograma
Prueba de coagulación
Observaciones y Tratamiento inicial:
• Vía venosa #22 + llave +SF 0,9% 100cc + Viadil cada
una hora
Diagnóstico: Apendicitis aguda
Se deriva al cirujano infantil
Proceso Atención de
Enfermería Dolor agudo relacionado con proceso
inflamatorio a nivel abdominal manifestado por Eva 9 en fosa iliaca derecha, Frecuencia cardiaca 115 latidos por minutos y frecuencia respiratoria 26 respiraciones por minuto.
Objetivo: Reducir el dolor del paciente durante su estadía hospitalaria, con un EVA menor a 4.
Intervenciones:
- Ubicar en posición antiálgica según comodidad del paciente
- Administración de analgésicos según prescripción medica
- Valoración de la intensidad del dolor mediante Escala EVA, pre-analgesia
- Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración.
- Vigilancia sobre posibles efectos adversos: depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad
Conclusión
La apendicitis aguda en el niño es una patología
frecuente que se puede presentar a cualquier edad,
siendo más frecuente alrededor de los 11 años. La
sintomatología depende fundamentalmente de la
edad del paciente, de las horas de evolución, y de la
ubicación del apéndice. Constituye un desafío
diagnóstico, ya que es necesario realizar el
diagnóstico diferencial con otras patologías médicas
o quirúrgicas que se presentan con sintomatología
similar. La anamnesis, el examen físico, los
exámenes complementarios y la observación activa,
permitirá al médico evitar operaciones innecesarias y
realizar por otro lado una intervención a tiempo con el
