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Antibióticos en Sepsis Abdominal¿Cuáles, qué dosis?Dr. David CasteloMédico Infectólogo/InternistaMed Affairs Lead Anti-infectives BdM
7For Internal Purposes Only – Not to be distributed
ESKAPE : Resistencia Global
T.E.S.T. (www.testsurveillance.com, 2008)
0
10
20
30
40
50
60
MRSA (%) VRE (%) ESBL - K.pneumoniae
ESBL- E. coli Acinetobacter spp- IMP R (%)
P.aeruginosa -IMP R (%)
porc
enta
je (%
) res
iste
nte
NorteaméricaEuropaLatinoaméricaAsia Pacifico
• E.Coli• Staphylococcus (MRSA)• Clostridium difficile• Klebsiella pneumoniae• Acinetobacter baumanii• Pseudomonas aeruginosa• Enterococcus (VRE) /
Enterobacter
8For Internal Purposes Only – Not to be distributed
9For Internal Purposes Only – Not to be distributed
• Sobreestimación de la sobrevida en estudios clínicos▫ 2-3% mortalidad. ¿Será real?
• Cuando se ajustan poblaciones (CIAO): ▫ 7.7% en general y 32.4% cuando había Sepsis
• ¿Es fácil la detección temprana de sepsis?▫ Definitivamente no, pero está cambiando.
• Sepsis Severa como la “gota que derrama el vaso”▫ Sepsis + disfunción orgánica aguda/Hipoperfusión▫ Campañas de Sepsis
• Reducir el tiempo de diagnóstico de Sepsis Severa▫ Primero, Delinear adecuadamente el foco de infección.▫ Retrasar el manejo Qx: peor pronóstico.▫ Exploración quirúrgica temprana: preferible
• Cuadro Clínico suele no ser claro en Sepsis Severa:▫ Estado de conciencia, comorbilidades descompensadas▫ Checar: Hipotensión, Oliguria y Estado de conciencia
• Radiografia: ▫ Baja Sens/Esp, solo útil para aire libre
• TAC/USG: ▫ Se han vuelto herramientas esenciales, pero no abusemos.
• ¿Laparoscopía diagnóstica?, ¿En UCI?
• Antibióticos IV son clave:▫ Inadecuado o insuficiente = Desenlace adverso
• Antibióticos Empíricos:▫ En cuanto sea posible para Sepsis severa con/sin
Choque• ¿Importará que bacteria es?
▫ “Respuesta Séptica genérica” vs Individualizada▫ Anaerobios, Enterococcus, etc.
• De(s)-escalación Antibiótica:▫ Amplio espectro Espectro dirigido▫ Importancia del cultivo y los resultados
• Farmacocinética de tus antibióticos:▫ Como se está distribuyendo?, tercer espacio? ▫ Falla renal
•Antibióticos Hidrofílicos: “Efecto del Tercer Espacio”▫“Desvío” a otros compartimentos fuera del plasma.▫Betalactámicos / Aminoglucósidos / Vancomicina▫Requieren “Dosis de Carga” o simplemente mayores
dosis•Antibióticos Lipofílicos: “Sin efecto”
▫No requieren mayor ajuste de dosis▫Macrólidos, Fluoroquinolonas, Tetraciclinas,
Cloramfenicol, Rifampicina y Linezolid
• Dependientes de concentración / “Efecto post-antibiótico”▫Aminoglucósidos y Fluoroquinolonas▫Dosis altas, una vez al día = rápida acción
bactericida• Dependientes de Tiempo / sin efecto
▫Betalactámicos / Vancomicina ▫Requieren múltiples dosis, valorar infusión contínua
•Monoterapia vs combinaciones
Conc
entra
ción
mg/m
L
Tiempo
2.00
6 horas
1.00
0.50
0.25
0.12
5
24 horas18 horas12 horas
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2.00
6 horas
1.00
0.50
0.25
0.12
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24 horas18 horas12 horas
Documento base para esta parte:
http://www.idsociety.org/Organ_System/
Documento base para esta parte:
Documento base para esta parte:
Circumstancia o Sitio
Pieracci and Barie. Scand J Surg 2007; 96: 184–96
Postoperatoria
No Qx
ORIGEN EXTENSIÓN
No ComplicadaComunitariaNosocomial Complicada
Localizada(≥1 absceso)
Difusa(peritonitis)
PeritonitisPrimaria
PeritonitisSecundaria
Peritonitis Terciaria
IAI
Flora Patógena
Flora Patógena
•Depende de:
▫Órgano afectado▫Tiempo de evolución▫Comunitaria o Nosocomial▫Comorbilidad▫Uso previo de antimicrobianos
Clin Infect Dis 2003;37:997
Flora Infectante
Contemp Surg 2006 Dec 2006:S1-10
Sitio de OrigenConcentración Bacteriana / 1 g de MF
Proporción Anaerobios /Aerobios
Estómago a Íleon proximal < 1 X 104
Debajo de Íleon proximal 1 X 1011 1000 a 1
•Órgano Afectado
IIAc Adquiridas en la Comunidad
EstómagoDuodenoVías Biliares
Gram positivosGram negativos Aerobios facultativos
YeyunoIleon
Gram negativosAerobios facultativos Anaerobios (frecuente Bacterioides fragilis)
Colon Anaerobios estrictosAnaerobios facultativos
Clin Infect Dis 2003;37:997
IIA Comunitaria
•Cefoxitina/Cefotetán•Metronidazol•Clindamicina•Linezolid•Carbapenems•Moxifloxacino
IIA Comunitaria
•Cefoxitina/Cefotetán•Metronidazol•Clindamicina•Linezolid•Carbapenems•Moxifloxacino
Cubrir solo Gram negativos y positivos entéricos susceptibles a primera linea
Cubrir Anaerobios solo si: • Evidencia de afección de Colon e Int Delg distal• Obstrucción o Íleo paralítico
Manejo empírico mientras esperamos cultivos
Leve a Moderado Severo (APACHE II >15)
Antibioticos para Anaerobios?
•Cefoxitina/Cefotetán•Metronidazol•Clindamicina•Linezolid•Carbapenems•Moxifloxacino / Gemi
Leve a Moderado Severo (APACHE II >15)
• Cubrir solo Gram negativos y positivos entéricos susceptibles a primera linea
• Aminoglucósidos no estan recomendados (por existir agentes menos tóxicos
• En IIA Comunitaria no se requiere cubrir: Enterococos ni Candida• Cefotetán y Clindamicina no estan del todo recomendados
por aumento en resistencia por Bacteroides fragilis• Casos leves a moderados donde no se requiere cirugia
(Diverticulitis, algunas apendicitis, etc) se recomienda manejo ambulatorio Oral.
• Si la prevalencia local de agentes comunes con alta resistencia a agentes de primera linea (>10-20%) se deben obtener cultivos y antibiograma
• ENTEROCOCO: E. faecalis/E.faecium• No necesario cubrir en Comunitarias• Ampicilina, Piperacilina/Tazobactam, Imipenem y
Vancomicina• MRSA: Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina
• Solo cuando haya evidencia o muy alta sospecha (nosocomial)• CANDIDA y otros Hongos: Candida albicans
• No se recomienda de rutina manejo empirico• Fluconazol es de elección (solo si hay evidencia por Gram o
cultivo)• Resistencia a Fluco? Equinocandinas (Caspogungina,
Anidulafungina)• Paciente critico: Equinocandina > Fluconazol
Colecistitis aguda Leve-Moderada adquirida en Comunidad
Colecistitis aguda Severa (o Inmunocomp) adquirida en Comunidad
Colangitis aguda tras una anastomosis bilio-entérica
Infección biliar NOSOCOMIAL de cualquier severidad
Tratamiento para Infecciones Complicadas Extra-Biliares
Adultos / Adquirida en Comunidad
Leve a Moderado
Severo
Mon
oter
apia
CO
MB
O
IIA Nosocomial
Dosis IV de cada agente
antimicrobiano
LATAM:• ESBL 2009: 31% (Ec)• ESBL 2012: 41% (Kp)• Kp: ETP Sens: 68%• Kp: Imipenem sens
73%
¿Cuándo retirar antibióticos?¿Iniciar antifúngicos?Dr. David CasteloMédico Infectólogo/InternistaMed Affairs Lead Anti-infectives BdM
• STOP IT: 2 estrategias▫4 días de ABX después del control de infección
(fijo)▫2 días después de la resolución de la sepsis (min:
10)• Se limitó la inclusión de procesos apendiculares
(20xgrupo)• 23 sitios USA/CAN• 257 + 260 pacientes
• La duración óptima del tratamiento no está definida▫ Variabilidad de severidad ▫ Constante evolución
• Tradicionalmente: 7 a 14 días▫ Cuando se resuelven signos de sepsis
• Si hay adecuado control quirúrgico de la causa: 3-5 días (?)▫ Beneficio: Reducir riesgo de resistencia bacteriana y eventos
adversos. Alta temprana.• IDSA + SIS: 4-7 días (dependiendo de respuesta)• Lo real (observacional): 10-14 días
▫ Dificultades: 20% de complicaciones infecciosas▫ Pero: usualmente es por expansión o mal control del foco
inicial.
ANTIFÚNGICOS
• Manejo Empírico para Candidiasis abdominal:▫ Evidencia de Infección Intraabdominal (no como profilaxis)▫ + Factores: Cirugía Abdominal reciente, Fuga de
anastomosis y Pancreatitis Necrótica.• Selección empírica en UCI (Sepsis abdominal):
▫ Factores: aplicar algún Score de riesgo, marcadores subrogados de candidiasis invasiva y cultivos de sitios no estériles.
▫ Equinocandina (Caspofungina, Micafungina, Anidulafungina▫ Fluconazol▫ Amfotericina B Liposomal
• Duración: ▫ según respuesta, pero usualmente en sepsis es 2 semanas▫ Detener si: sin respuesta en 4-5 días y no se identificó
evidencia de candidiasis (Análisis rápidos resultan negativos)
• Colonización en UCI: Alta (50-70%)▫ Por lo tanto, VPP para infección es bajo▫ A menos que: No haya otra explicación para
Fiebre/Leucocitosis/Hipotensión• “Especiación” de Candida puede tardar hasta 5 días
▫ Y la susceptibilidad a fluconazol otros 5 días extra• PCR / PNA (Ac. Nuc. Pep)FISH: Métodos rápidos
Situaciones Especiales en Qx:
•Profilaxis antifúngica en transplante: ▫Renal: No▫Hepático: Equinocandinas (alto riesgo)▫Pancreático: Fluconazol (Todos)▫Renopancreático: Equinocandinas▫Intestinal: Fluconazol o Equinocandinas
(AR)▫Pulmonar: Anfotericina o Voriconazol▫Cardiaco: Azoles (AR)
