Advice so that the transoperatory of patients with cardiac valve diseases programmed for non-cardiac surgery is boring

Ricardo

Tips para que el transoperatorio de

los pacientes con valvulopatías

cardiacas programados para

cirugía no cardíaca sea aburrido

Tips para que el transoperatorio de los

pacientes con valvulopatías cardiacas

programados para cirugía no cardíaca sea

aburrido

Ricardo Poveda Jaramillo

Anestesiólogo Cardiovascular & Torácico

Paso 1

Revised Cardiac Risk Index(Circulation 1999; 100: 1043-1049)

Paso 2

Capacidad funcional

Excelente (> 10 MET)

Buena (7 MET a 10 MET)

Moderada (4 MET a 6 MET)

Mala (< 4 MET)

Desconocida

Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,

Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of

the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

Paso 3

Ecocardiografía preoperatoria ?

Ecocardiografía preoperatoria ?

①No ecocardiografía dentro del año previo

②Cambio significativo en el estado clínico

o examen físico desde la última

evaluación

(Recomendación clase I, nivel de evidencia C)




Prueba de esfuerzo?

Prueba de esfuerzo

① Para los pacientes con riesgo elevado y excelente capacidad funcional (> 10 MET) es razonable no hacer prueba de esfuerzo e imágenes cardíacas, y proceder a la cirugía (Clase IIa, Nivel de evidencia: B)

② Para los pacientes con riesgo elevado y capacidad funcional desconocida, puede ser razonable realizar prueba de esfuerzo (Clase

IIb, Nivel de evidencia: B)

③ Para los pacientes con riesgo elevado y capacidad funcional de moderada a buena (4 a 10 MET) es razonable no hacer prueba de esfuerzo e imágenes cardíacas, y proceder a la cirugía (Clase IIb, Nivel de

evidencia: B)

④ Para los pacientes con riesgo elevado y pobre capacidad funcional (<4 MET), es razonable realizar la prueba de esfuerzo e imágenes cardíacas (Clase IIb, Nivel de evidencia: C)

⑤ La prueba de esfuerzo no es útil para los pacientes con bajo riesgo (Clase III: no beneficio, Nivel de evidencia: B)




Paso 4

¿Profilaxis antibiótica?

Condiciones cardíacas asociadas con el mayor

riesgo de resultado adverso de la endocarditis

Condiciones subyacentes que tienen la mayor predisposición

a la adquisición de la endocarditis

Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever,

Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia,

and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc. 2007 Jun;138(6):739-45, 747-60.

¿Profilaxis antibiótica?

Condiciones cardíacas asociadas con el mayor riesgo de resultado

adverso de endocarditis para las cuales la profilaxis para procedimientos

dentales es razonable

1. Válvula cardíaca protésica o material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardíaca

2. Endocarditis infecciosa previa

3. Cardiopatía congénita

- CHD cianótica no reparada

- Defecto cardíaco congénito completamente reparado con material o dispositivo protésico, ya sea que se haya colocado mediante cirugía o mediante

intervención con catéter, durante los primeros 6 meses posteriores al procedimiento

- CHD reparado con defectos residuales en el sitio o adyacente al sitio de un parche protésico o dispositivo protésico (que inhibe la endotelización)

4. Receptores de trasplante cardíaco que desarrollan valvulopatía cardíaca

Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever,

Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia,

and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc. 2007 Jun;138(6):739-45, 747-60.

Paso 5

Estenosis aórtica

Estenosis aórtica

En pacientes con estenosis aórtica severa las

cirugías no cardiacas electivas de alto riesgo

pueden ser realizadas, siempre y cuando:

1. Haya una apropiada monitorización

hemodinámica intra y postoperatoria

2. El paciente este asintomático (Clase IIa, Nivel de evidencia B)




¿Por qué se dan los resultados

adversos?

Efecto de los anestésicos + el estrés quirúrgico

Hemodinámia desfavorable (hipotensión

y taquicardia)

Disminución de la presión de perfusión coronaria +

arritmias + isquemia/lesión

miocárdica + falla cardíaca y muerte.

Estenosis aórtica

Predictores de muerte a 30 días e infarto miocárdico en el

postoperatorio en pacientes con estenosis aórtica:

1. Cirugía de alto riesgo (OR: 7,3; IC del 95%: 2,6 a 20,6)

2. Estenosis aórtica severa sintomática (OR: 2,7; IC del 95%: 1,1 a 7,5)

3. Insuficiencia mitral moderada o grave coexistente (OR: 9,8; IC del 95%: 3,1 a 20,4)

4. Enfermedad coronaria preexistente (OR: 2,7; IC del 95%: 1,1 a 6,2)

Agarwal S, Rajamanickam A, Bajaj NS, Griffin BP, Catacutan T, Svensson LG, Anabtawi AG, Tuzcu EM, Kapadia SR. Impact of aortic stenosis on postoperative outcomes after noncardiac

surgeries. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 Mar 1;6(2):193-200.

Estenosis aórtica1) Desfibrilador disponible

2) Monitorización invasiva de la presión arterial-> contar con terapia vasoconstrictora

3) Monitoria electrocardiográfica DII y V5, catéter venoso central

4) Ecocardiografía trans-esofágica

5) Elegir opioides, midazolam, cisatracurium, etomidato

6) Evitar glicopirrolato, pancuronio, ketamina, propofol

7) Mantener poscarga adecuada-> minimiza el riesgo de isquemia miocárdica.

8) Asegurar apropiado volumen intravascular

9) Controlar FC-> disminuye la demanda de oxígeno del miocardio y aumenta el tiempo de perfusión coronaria

10) FC debe mantenerse en el rango de 60 a 70 latidos por minuto.

11) Evitar sedación/anestesia a medias-> aumenta respuesta simpática

12) Swan-Ganz?

Frogel J, Galusca D. Anesthetic considerations for patients with advanced valvular heart disease undergoing noncardiac surgery. Anesthesiol Clin. 2010

Mar;28(1):67-85.

Estenosis mitral

Estenosis mitral severa

Pueden ser sometidos a cirugía no cardiaca de

alto riesgo, sí:

1. El paciente está asintomático

2. Se cuenta con monitorización hemodinámica

intra y postoperatoria adecuada

3. La morfología de la válvula no es favorable

para comisurotomía mitral percutánea con

balón (Recomendación clase IIb, Nivel de evidencia C)




Estenosis mitral severa

Los principales objetivos durante el perioperatorio:

1. Monitorizar el volumen intravascular

2. Evitar taquicardia e hipotensión

3. Asegurar gasto cardíaco

4. Evitar aumentos excesivos en la presión auricular

izquierda y la presión capilar pulmonar




Estenosis mitral

1) Monitoria invasiva de PA

2) CVP-> monitoria de presión de AD

3) Sedación preoperatoria

4) En inducción, elegir etomidato y opioides

5) Evitar tiopental y propofol, y ketamina

6) Evitar pancuronio

7) Mantener el llenado diastólico del VI & optimizar la función del VD

8) Mantener presión AI

9) Mantener ritmo sinusal-> la contracción atrial es fundamental para el llenado VI

10) Controlar la FC con β-bloqueadores o bloqueadores de los canales de calcio

11) Esmolol a la mano-> tratar taquicardia


Mar;28(1):67-85.

Estenosis mitral

12) Colocar electrodos de desfibrilador externo-> manejo rápido de la FA

13) Anticoagular si hay factores de riesgo

14) Control estrecho del tono vascular y volumen intravascular

15) Mantener resistencia vascular-> fenilefrina

16) Cuidado con el reemplazo de LEV-> edema pulmonar Vs caída en el llenado del VI

17) Evitar la sobrecarga de volumen con diuréticos

18) Anestesia general y neuraxial son seguras

19) Profundidad anestésica-> bloquear respuesta simpática

20) Sí es necesario, revertir con sugammadex

21) Lidocaína al final del procedimiento

22) Adecuado control del dolor


Mar;28(1):67-85.

Regurgitación mitral


Pueden ser sometidos a cirugía no cardiaca de

alto riesgo, sí:

1. Permanecen asintomáticos

2. Deben tener monitorización hemodinámica

intra y postoperatoria apropiada (Clase IIa, Nivel de evidencia: C)





Predictores de resultados adversos postoperatorios

después de cirugía no cardiaca en pacientes con

regurgitación mitral:

① FE <35%

② Regurgitación mitral de causa isquémica

③ Antecedente de diabetes mellitus y endarterectomía

carotidea

Bajaj NS, Agarwal S, Rajamanickam A, Parashar A, Poddar KL, Griffin BP, Catacutan T, Tuzcu EM, Kapadia SR. Impact of severe mitral regurgitation on postoperative outcomes after

noncardiac surgery. Am J Med. 2013 Jun;126(6):529-35.

Insuficiencia mitral

1) Monitoria invasiva de PA + CVP

2) Swan-Ganz

3) TEE

4) Mantener β-bloqueadores o bloqueadores de los canales de calcio

5) Continuar los IECAs & ARAs

6) Usar sedación con cuidado si hay hipertensión pulmonar

7) Preferir etomidato y opioides en pacientes coronarios

8) Maximizar el flujo anterógrado del VI + disminuir la regurgitación-> reducir postcarga y sostener FC altas


Mar;28(1):67-85.

Insuficiencia mitral

9) Control de la resistencia vascular con efedrina

10) Cuidadosos reemplazo de LEV

11) En el paciente coronario-> mantener FC y postcarga normal

12) Si IM empeora-> reducir frecuencia + aumentar postcarga-> IABP

13) Anestesia general y neuraxial pueden ser usadas con seguridad

14) Si hay disfunción ventricular derecha-> milrinone, ¿oxido nítrico?

15) POP en UCI


Mar;28(1):67-85.

Regurgitación aórtica

Regurgitación aortica

Los pacientes con insuficiencia aórtica severa pueden ser

llevados a cirugía no cardíaca de alto riesgo sí:

1. El paciente está asintomático

2. La FEVI es normal

3. Deben tener monitorización hemodinámica intra y

postoperatoria apropiada (Clase IIa, Nivel de evidencia C)




Regurgitación aortica

Los predictores de muerte intrahospitalaria para

regurgitación aórtica:

1. Depresión de la FEVI (fracción de eyección <55%)

2. Disfunción renal (creatinina >2 mg / dL)

3. Alto riesgo quirúrgico

4. Ausencia de manejo medicamentoso preoperatorio.

Lai HC, Lai HC, Lee WL, Wang KY, Ting CT, Hung CJ, Liu TJ. Impact of chronic advanced aortic regurgitation on the perioperative outcome of noncardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand.

2010 May;54(5):580-8.

Insuficiencia aórtica

1) Monitoria invasiva de PA

2) CVP-> grandes cambios en volumen intravascular/administración de vasodilatadores

3) Swan-Ganz-> si hay falla cardiaca descompensada

4) Sedación pre-operatoria no contraindicada

5) Inducción-> propofol/tiopental. NO ketamina

6) Relajante-> preferir pancuronio

7) Mantener FC rápida-> disminuye tiempo regurgitante

8) Reducir postcarga-> disminuye gradiente aórtico/ventricular

9) Dilatación de raíz aórtica-> β-bloqueadores

10) Anestesia general o neuraxial pueden ser usadas con seguridad

11) Control post-operatorio en UCI-> riesgo de edema pulmonar


Mar;28(1):67-85.

…y sí hay hipertensión pulmonar?

1) Evitar hipercapnia, hipoxemia e

hipotermia

2) Soportar al VD con inotrópicos

(dobutamina y milrinone)

3) Oxido nítrico?

4) Swan-Ganz & TEE


Mar;28(1):67-85.

Desordenes

valvulares en el

embarazo

Paso 1

Paso 3

Ecocardiograma

① Todos los pacientes con sospecha de estenosis valvular deben

someterse a una evaluación clínica y TTE antes del embarazo.(Recomendación Clase I, Nivel de evidencia C)

② Todos los pacientes con sospecha de regurgitación valvular debe

someterse a una evaluación clínica y TTE antes el embarazo. (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia C)

Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD; ACC/AHA Task Force Members.. 2014

AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force

on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2440-92.

Prueba de esfuerzo

① La prueba de esfuerzo es razonable en pacientes asintomáticos

pacientes con EA grave (velocidad aórtica ≥4.0 m/seg o gradiente

de presión media ≥40 mm Hg, estadio C) antes del embarazo. (Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia C)

② La prueba de esfuerzo es razonable en pacientes asintomáticos

con regurgitación valvular severa (estadio C) antes del embarazo (Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia C)




Paso 4

Paso 6

Estenosis aórtica

European Society of Gynecology (ESG).; Association for European Paediatric Cardiology (AEPC).; German Society for Gender Medicine (DGesGM), Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C,

Borghi C, Cifkova R, et al; ESC Committee for Practice Guidelines.. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Dec;32(24):3147-97.

Estenosis mitral

1. Se debe administrar anticoagulación a las pacientes

embarazadas con estenosis mitral y fibrilación auricular, a

menos que esté contraindicada (Recomendación clase I, nivel de evidencia C)

2. Usar betabloqueantes para el control de la frecuencia

cardiaca en las pacientes embarazadas con estenosis mitral y

FA (Recomendación clase IIa, nivel de evidencia: C)

3. Usar diuréticos en embarazadas con síntomas de falla

cardiaca secundarios a estenosis mitral (estadio D) (Recomendación clase

IIb, nivel de evidencia C)




Insuficiencias valvulares en el

embarazo

Sí hay disfunción ventricular izquierda en la

insuficiencia mitral o aórtica:

• Restricción de sal

• Diuréticos y digoxina

• Nitratos o hidralazina

Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy part I: native valves. J Am Coll Cardiol. 2005 Jul 19;46(2):223-30.

Daño

Los inhibidores de la ECA y los BRA no

deben ser administrados a mujeres

embarazadas con estenosis valvular. (Recomendación Clase III, nivel de evidencia B)




Paso 7

En estenosis aórtica

Estenosis aórtica

severa sintomática:

Cesárea

Técnica anestésica:

Anestesia

general



En estenosis aórtica

Estenosis aortica no severa:

Parto vaginal


Evitar caída de resistencia

vascular periférica



En estenosis mitral

Cesárea:

① Pacientes con estenosis mitral moderada o severa con síntomas NYHA clase III-IV

② Pacientes con hipertensión pulmonar a pesar de la terapia médica

③ Pacientes en quienes la valvuloplastia percutánea no se pudo realizar o falló


Epidural



Monitoria

① Línea arterial

② CVP/Swan-Ganz


En estenosis mitral

Parto vaginal:

① Estenosis mitral

leve

② Estenosis mitral

moderada o severa

con síntomas NYHA

clase I-II sin

hipertensión

pulmonar


Evitar caída

de resistencia

vascular

periféricaEuropean Society of Gynecology (ESG).; Association for European Paediatric Cardiology (AEPC).; German Society for Gender Medicine (DGesGM), Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C,


Consejo para el obstetra en las

valvulopatías

Acortar la segunda

etapa del trabajo


Vía del parto en insuficiencias

valvulares

Parto vaginal



Otras recomendaciones

1. Analgesia epidural

2. Acortar segunda etapa del parto



Válvulas protésicas

Anticoagulación

Anticoagulación

1. La warfarina se recomienda en pacientes embarazadas con una prótesis mecánica para lograr un INR terapéutico en el segundo y tercer trimestres (Recomendación clase I, nivel de evidencia B)

2. Descontinuar la warfarina e iniciar la heparina no fraccionada (con un tiempo de tromboplastina parcial activado > 2 veces el control) antes del parto vaginal planificado en pacientes embarazadas con una prótesis mecánica.(Recomendación clase I, nivel de evidencia

C)

3. Administrar una dosis baja de aspirina (75 mg a 100 mg) una vez al día para pacientes embarazadas en el segundo y tercer trimestre con una prótesis mecánica o bioprótesis. (Recomendación clase I,

nivel de evidencia C)




Anticoagulación

1. Continuar la warfarina durante el primer trimestre si la dosis de

warfarina para lograr un INR terapéutico es de 5 mg al día o menos (Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B)

2. HBPM al menos 2 veces al día (con un nivel de anti-Xa objetivo de 0,8

U/ml a 1,2 U/ml, 4 a 6 horas después de la dosis) durante el primer

trimestre si la dosis de warfarina es superior a 5 mg por día para lograr un

INR terapéutico (Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B)

3. Heparina no fraccionada intravenosa continua (con un TTP por lo

menos 2 veces el control) durante el primer trimestre para las pacientes

embarazadas con una prótesis mecánica si la dosis de warfarina es mayor

de 5 mg por día para lograr un INR terapéutico (Recomendación clase IIa, nivel de

evidencia B)




Anticoagulación

Las HBPM no se deben administrar a mujeres embarazadas con prótesis

mecánicas a menos que los niveles anti-Xa se controlen 4 a 6 horas después

de la administración.

(Recomendación clase III, nivel de evidencia B)




Gracias

Health & Medicine

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