Upload
kidneyorgru
View
784
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Citation preview
Прогрессирование ХБП: механизмы, факторы
риска, стратегии лечения
Длин В.В., Конькова Н.Е.ФГБУ «Московский НИИ педиатрии
и детской хирургии», Москва, Россия
ИсторияКонцепция ХБП
была разработана в начале XXI века Национальным почечным фондом США (National Kidney Foundation) и опубликована в 2002 г. Разработка была продолжена экспертами Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA) и KDIGO (Kidney Desease: Improving Global Outcomes)
Цель концепции: - раннее выявление заболеваний почек - замедление прогрессирования заболеваний
почек - снижение риска сердечно-сосудистых
осложнений - профилактика поражений почек - применение единых простых критериев и
универсальной классификации, позволяющей оценивать функции почек
- единая терминология
Актуальность проблемы
Высокая распространенность ХБП в мире:
1-5 стадии 12-15% популяции
3-5 стадии 6-8% популяции
Актуальность проблемы
Почечная смертность низка, так как основной причиной смерти считаются СС осложнения, а
роль заболевания почек как основного фактора развития сердечно-сосудистых осложнений
игнорируется.
Актуальность проблемы
Почечные факторы сердечно-сосудистого риска:
- альбуминурия/протеинурия - системное воспаление- оксидативный стресс - анемия- гипергомоцистеинемия
Смирнов А.В. и соавт., 2005
ЧАСТОТА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК(на 100 пациентов/год)
Заболевания почек
Инфарктмиокарда
Нарушение мозгового кровотока
Периф. васкулопатии
Атеро-склероз
Смерть от сердечно-
сосудистой патологии
ХБП - 1,6 7,6 6,9 14,1 5,5
ХБП+ 3,9 16,6 19,9 35,7 17,7
ХБП – хроническая болезнь почек
C.R.. Harper, 2008
ЧАСТОТА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ
КФ (мл/мин/1,73 кв м)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
30 50 70 90 110 130
расчетная частота
КФ – клубочковая фильтрация Matthew R., 2005
СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ (%) БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХПН ПО ВОЗРАСТАМ (Российский Регистр заместительной почечной терапии, 1998-2007 гг.)
0
10
20
30
40
50
60
ССЗ инфекции онкология отказ отлечения
причинанеизвестна
прочее
<18лет 19-44 года 45-64 года >65лет
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
Основные маркеры повреждения почек,
позволяющие предполагать наличие ХБП
Маркер Замечания
Альбуминурия/протеинурия Стойкое повышение экскреции альбумина с мочой более 10 мг/сут (10 мг альбумина/г креатинина) – см. рекомендацию
Стойкие изменения в осадке мочи Эритроцитурия (гематурия), цилиндрурия, лейкоцитурия (пиурия)
Изменения почек при визуализирующих методах исследования
Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др.
Изменения состава крови и мочи Изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения КОС и др., в том числе, характерные для «синдрома канальцевой дисфункции» (синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барттера, и Гительмана, нефрогенный несахарный диабет и др.)
Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73м2
При отсутствии других маркеров повреждения почек
Патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной нефробиопсии
Должны приниматься во внимания, изменения, несомненно, указывающие на «хронизацию» процесса (склеротические изменения почек,изменения мембран и др.)
Терминология
• ХБП – понятие наднозологическое и не отменяет нозологический подход и отражает наличие общих факторов риска развития и прогрессирования нефропатий различной природы.
• Для диагностики ХБП необходимо подтверждение наличия маркеров повреждения почек и/или сниженной СКФ менее 60 мл/мин при повторных исследованиях не менее 3-х месяцев.
Нормальная СКФ у детей и подростков
Возраст/пол Средняя СКФ ±σ
(мл/мин/1,73м2) 1 неделя 41 ± 15
2-8 неделя 66 ± 25
Более 8 недели 96 ± 22
2-12 лет 133 ± 27
13-21 год (м) 140 ± 30
13-21 год (д) 126 ± 22
Методы оценки СКФ
• Для оценки СКФ в широкой (амбулаторной) клинической практике следует применять значения этого показателя, полученные на основании расчетных формул (рСКФ), включающих пол, возраст, пациента и концентрацию креатинина в сыворотке крови.
• Клиренсовые методы, при необходимости точного определения СКФ у конкретного пациента, целесообразно использовать в условиях стационара.
Методы оценки СКФ• Простые способы расчета клиренса
креатинина или СКФ, позволяющие обходиться только измерениями сывороточных показателей без сбора суточной мочи:
1. применение формул Шварца, 2. применение формул Cockroft DW, Gault MH,
3. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 4. CKD-EPI метод оценки рСКФ как наиболее пригодный в амбулаторной клинической практике в настоящее время
Levey AS и соавт., 2000
Расчет СКФ у детей на основании креатинина крови и роста (формула
Шварца)
• СКФ (мл/мин/1,73м2)= [0,0484хРост (см)]/креатинин крови (ммоль/л)
• Для мальчиков старше 13 лет используется коэффициент 0,0616
Уравнения CKD-EPI, 2009 г., модификация 2011 г.
(фрагмент)
Раса Пол Креатинин крови,
мг/100 мл
Формула
Белые и остальные
Женский
≤ 0.7 144*(0.993) Age*Cr/0.7)-
0.328
Белые и остальные
Женский
> 0.7 144*(0.993)Age*Cr/0.7)-1.21
Белые и остальные
Мужской
≤ 0.9 141*(0.993) Age*Cr/0.9)-
0.412
Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
(National Kidney Foundation KD, 2002 в модификации Смирнова
А.В. и соавт., 2008) Стадии Характеристика функции
почекУровень СКФ
мл/мин/1,73 м2
С1 Высокая и оптимальная >90
С2 Незначительно сниженная 60-89
С3а Умеренно сниженная 45-59
С3б Существенно сниженная 30-44
С4 Резко сниженная 15-29
С5 Терминальная почечная недостаточность
<15
Альбуминурия• Альбуминурия (норма до 10 мг/сут) -
кардинальная интегральная характеристика ХБП, а не только ее «маркер» [Смирнов А.В. и соавт.,2010] и отражает:
- повышение проницаемости клеточных мембран (размер-
селективность, заряд-селективность); - изменение транспортных процессов в проксимальных
канальцах; - повышение гемодинамической нагрузки на клубочек; - наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции; - выраженность склерозирования гломерул и фиброзирования интерстиция почек, вследствие нарушений процессов транспорта белка в клубочках и канальцах с последующей активацией экспрессии профибротических цитокинов.
• Риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТПН, острого повреждения почек и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня мочевой экскреции альбумина в любом диапазоне СКФ
Стадии альбуминурии/протеинурии
(Levey A.S. и соавт., 2010 ) Стадии Характеристика функции
почекУровень
альбумина (мг/креатинин, г)
А0 Оптимальная <10А1 Повышенная 10-29А2 Высокая 30-299А3 Очень высокая 300-1999
А4 Нефротическая ≥2000
Термин ХБП должен указываться в диагнозе после описания нозологической формы и проявлений основного
почечного заболевания Примеры формулировки диагноза: • Аномалия развития почек: частичное удвоение
лоханки правой почки. ХБП С1А0
• Хронический обструктивный пиелонефрит. ПМР III ст., смешанный. Состояние после эндоскопической коррекции ПМР. ХБП С2А2
• Гипертензионный нефросклероз. ХБП С3аА1
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Нефротический синдром. ХБП С3аА3
• IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С1А3.
Классификация и характеристика основных факторов риска ХБП [Levey
A.S. и соавт., 2005]Типы Определение Описание
Факторы, повышающие восприимчивость
Увеличение восприимчивости почек к повреждению
Пожилой возраст, семейный анамнез по ХБП, снижение массы почечной паренхимы; низкий вес при рождении; расовые и этнические отличия
Факторы инициации ХПБ
Вызывают непосредственное повреждение почек
Диабет; высокое АД; аутоиммунные болезни; системные инфекции; инфекции мочевого тракта; мочевые камни; обструкция нижних МВП; лекарственная токсичность; наследственные болезни
Факторы прогрессирования ХБП
Способствуют прогрессированию повреждения почек и ускоряют темпы снижения почечной функции
Высокий уровень протеинурии; высокое АД; плохой контроль уровня гликемии при СД; дислипидемия, курение
Факторы терминальной стадии ХБП
Увеличение сопутствующей заболеваемости и смертности при ТПН
Низкая доза диализа (Kt/V); временный сосудистый доступ; низкий уровень альбумина; высокий уровень фосфора; позднее обращение
Факторы риска развития ХБП
Немодифицируемые
Модифицируемые
Пожилой возраст Диабет
Мужской пол Артериальная гипертензия
Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении)
Аутоиммунные болезни
Расовые и этнические особенности
Хроническое воспаление/системные инфекции
Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП)
Инфекции и конкременты мочевых путей
Обструкция нижних мочевых путей
Лекарственная токсичность
Высокое потребление белка
Дислипопротеидемия
Табакокурение
Ожирение/метаболический синдром
Гипергомоцистеинемия
Беременность
Факторы прогрессирования ХБПНемодифицируемы
еМодифицируемые
Пожилой возраст Персистирующая активность основного патологического процесса
Мужской пол Высокие уровни: - системного АД - протеинурии
Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении)
Плохой метаболический контроль СД
Расовые и этнические особенности
Ожирение/метаболический синдром
Дислипопротеидемия
Табакокурение
Анемия
Метаболический ацидоз
Беременность
Нарушения кальций-фосфорного обмена (гиперпаратиреоз)
Высокобелковая диета и повышенное потребление натрия с пищей
ХБП - независимый фактор риска развития и прогрессирования кардиоваскулярной патологии
Группы риска по кардиоваскулярной патологии:• группа среднего риска - ХБП стадий
С1-С2 и альбуминурией А1;• группа высокого риска - ХБП стадий
С1-С2 и альбуминурией А2-А3 или ХБП стадии С3а, независимо от уровня альбуминурии/протеинурии;
• группа очень высокого риска - ХБП стадий С3Б – С5 независимо от уровня альбуминурии/протеинурии
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ С ХБП
Нефрогенные модифицируемые:•хроническое воспаление• анемия• метаболический ацидоз• гиперпаратиреоз• гипергомоцистеинемия (?)
Не модифицируемые :• пол, •возраст, •раса,• генетическая предрасположенность
Общие модифицируемые :• артериальная гипертензия• метаболические нарушения• эндотелиальная дисфункция
поражение сердца
атеросклероз
ЧАСТОТА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
(ФГБУ «МНИИ ПиДХ»)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
СРНС СА СА пр АДПКБ ТМА (ГУС) РН
АГ по методуКороткова
АГ при СМАД
%
СРНС – стероидрезистентный нефротический синдром
СА – синдром Альпорта
АДПКБ – аутосомно-доминантная поликистозная болезнь
ТМА (ГУС) – хроническая тромботическая микроангиопатия (гемолитико-
уремический синдром)
РН – рефлюкс-нефропатия
ОСОБЕННОСТИ РЕНАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
(ФГБУ «МНИИ ПиДХ»)
0% 50% 100%
СРНС
СА
АДПКБ
ТМА(ГУС)
РН
ночная/ суточная АГ дневная АГ
0% 50% 100%
СРНС
СА
АДПКБ
ТМА(ГУС)
РН
диастолическая/ систоло-диастолическая АГ систолическая АГ
СРНС – стероидрезистентный нефротический синдром
СА – синдром Альпорта
АДПКБ – аутосомно-доминантная поликистозная болезнь
ТМА (ГУС) – хроническая тромботическая микроангиопатия (гемолитико-
уремический синдром)
РН – рефлюкс-нефропатия
ЧАСТОТА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ
ПРОГРЕССИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ (ФГБУ «МНИИ ПиДХ»)
0
20
40
60
80
100
СРНС СА СА пр АДПКБ ТМА (ГУС) РН
ангиопатия сосудов сетчатки гипертрофия миокарда левого желудочка
17,4
30,4
11,8
44,4
62,5
33,323,1
4,5
40,0
28,6
СРНС – стероидрезистентный нефротический синдром
СА – синдром Альпорта
АДПКБ – аутосомно-доминантная поликистозная болезнь
ТМА (ГУС) – хроническая тромботическая микроангиопатия (гемолитико-
уремический синдром)
РН – рефлюкс-нефропатия
РИСК РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ СО СТЕРОИДРЕЗИСТЕНТНЫМ НЕФРОТИЧЕСКИМ
СИНДРОМОМ (ФГБУ «МНИИ ПиДХ»)
Показатели Гипертрофия миокарда левого
желудочка
Ангиопатия сосудов сетчатки
Длительность СРНС ≥ 4 лет
2,8 2,7
Выраженность АГ (явная)
9,7 0,56
Систоло-диастолическая АГ
2,1 7,2
Отсутствие антигипертензивной
терапии
2,3 9,2
RR>2,0 – высокий риск развития осложнений
Первичная профилактика ХБП
является устранение или минимизация факторов риска ее
развития:• диспансерное наблюдение
представителей групп риска;• рекомендации по контролю
модифицируемых факторов риска развития и прогрессирования ХБП;
• скрининг течения ХБП по СКФ и альбуминурии.
Вторичная профилактика ХБП
• замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция)
• предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция)
•
Коррекция общих факторов риска развития и прогрессирования почечной и кардиоваскулярной патологии, таких
как:
• метаболических и гемодинамических изменений,
• гликемии, • дислипидемии, • урикемии, • АГ, • анемии
Общие подходы к первичной и вторичной профилактике ХБП
Стадия Рекомендуемые мероприятия
Наличие факторов риска развития ХБП
Регулярный скрининг ХБП, мероприятия по снижению риска ее развития
С1 (нормальная функция) Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек, коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью замедление темпов ее прогрессирования. Диагностика состояния ССС и коррекция терапии, контроль факторов риска развития и прогрессирования сердечнососудистых осложнений
С2 (начальное снижение) Мероприятия по стадии 1 + Оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии
С3 А и В (умеренное снижение)
Мероприятия по стадии 2 + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (анемия, дизэлектролитемия, ацидоз, гиперпаратиреоз, гипергомоцистеинемия и др)
С4 (выраженное снижение) Мероприятия по стадии 3 + Подготовка к заместительной почечной терапии
С5 (почечная недостаточность)
Заместительная почечная терапия (по показаниям) + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек
Назначение терапии оказывающей нефропротективное и
кардиопротективное действие:
• ингибиторы АПФ, • блокаторы АТ1-рецепторов, • блокаторы кальциевых каналов, • статины и др.
ЛЕЧЕНИЕ РЕНАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПОЧЕК
С НЕФРОПРОТЕКТИВНЫМЭФФЕКТОМ
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
• Блокаторы рецепторов АТII 1-го типа
• Блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридиновые)?
БЕЗ НЕФРОПРОТЕКТИВНОГО
ЭФФЕКТА
• Бета-адреноблокаторы
• Диуретики
• Блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридиновые)
Показания для назначения иАПФ и БРА у
пациентов с ХБП:
• При АГ для достижения целевых уровней артериального давления.
• При наличии альбуминурии/протеинурии А2-А3 степени даже при отсутствии артериальной гипертензии.
Антигипертензивная терапия
• Если не достигается целевой уровень АД на фоне применения иАПФ и БРА необходимо присоединение гипотензивных средств других фармакологических групп и диуретиков
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ, ПОДАВЛЯЮЩИХ АКТИВНОСТЬ РААС, У ДЕТЕЙ С
ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК (ФГБУ «МНИИ ПиДХ»)
0
20
40
60
80
100
СРНС СА СА пр АДПКБ ТМА (ГУС) РН
37,5
58,3
66,7
75,0
63,6
71,4
СРНС – стероидрезистентный нефротический синдром
СА – синдром Альпорта
АДПКБ – аутосомно-доминантная поликистозная болезнь
ТМА (ГУС) – хроническая тромботическая микроангиопатия (гемолитико-
уремический синдром)
РН – рефлюкс-нефропатия
Антигипертензивная терапия
• Клиническим предиктором эффективности ренопротективного действия препаратов является частичная (суточная протеинурия <2,5 г/сут) или полная (суточная протеинурия <0,5 г/сут) ремиссия протеинурии через несколько недель или месяцев после начала приема медикаментов.
ДИНАМИКА ПРОТЕИНУРИИ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ АЛЬПОРТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЕРАПИИ И-АПФ
(ФГБУ «МНИИ ПиДХ»)
на и-АПФ (n =
14)
без и-АПФ
(n = 8)
- Уменьшение протеинурии
- Прекращение нарастания протеинурии
- Замедление нарастания протеинурии
- Стабильная протеинурия
- Нарастание протеинурии
50%
14,3%7,1%
28,6%
12,5%
37,5%50%
Конькова Н..Е., 2011
ДИНАМИКА СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ У ДЕТЕЙ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ СИНДРОМА
АЛЬПОРТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЕРАПИИ И-АПФ (ФГБУ «МНИИ ПиДХ»)
на и-АПФ (n = 9) без и-АПФ
(n = 3)
33,3%
11,1%
33,3%
22,2%
100%
- увеличение СКФ
- стабильная СКФ
- замедление снижения СКФ
- снижение СКФ
Конькова Н.Е, 2011
ЧАСТОТА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ СО СРНС НА ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ
(ФГБУ «МНИИ ПиДХ»)
0 20 40 60 80 100
ПЗ
ПЗ max
ЦсА
ЦсА+ПЗ
ММФ
ММФ+ПЗ
ЦФ+ПЗ
ПРОГРАФ
ПРОГРАФ+ПЗ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ СО СРНС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛИЧЕСТВА
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ (ФГБУ «МНИИ ПиДХ»)
0102030405060708090
100
1 препарат 2 препарата 3 препарата
антигипертензивный эффект
ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
АГ
МОНОТЕРАПИЯ
(и-АПФ, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов к
АТ II)
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
И-АПФ+диуретик, и-АПФ+антагонист кальция,
и-АПФ+бета-адреноблокатор, антагонист кальция+диуретик и т.д.
ХРОНО
ТЕРАПИЯ
ХРОНОТЕРАПИЯ
СМАД позволяет:
Выявить пики подъемов АД
Рассчитать специальные коэффициенты: Т/Р - продолжительность антигипертензивного действия препарата, N/D - равномерность его действия в дневные и ночные часы ИНД - равномерность его действия в течение суток
Оптимизировать терапию
Уменьшить риск поражения органов-мишеней
ХРОНОТЕРАПИЯ (ФГБУ «МНИИ ПиДХ»)
• Антигипертензивная терапия капотеном у детей с гломерулонефритом (n = 13) без индивидуального подбора времени дачи препарата эффективна в 57% случаев.
• Равномерность действия препарата в течение дневного и ночного периодов достигалась у 45% детей, равномерность в течение суток – < 25%, а достаточная продолжительность антигипертензивного действия препарата – у 33% детей.
Бургал А., 2002
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
2 недели 4 недели 6 недель 8 недель
Эффективность антигипертензивной терапии под контролем СМАД у детей с ГН (нефротическая и смешанная формы)
Улучшение
Без динамики
Ухудшение
Бургал А., 2002
0
0,5
1
2 недели 4 недели
Значимость СМАД для контроля за равномерностью и продолжительностью действия гипотензивных препаратов
Равномерность в течение дня и ночи Равномерность в течение суток
Достаточная продолжительность действия
Бургал А., 2002
ЗаключениеТаким образом, коррекция общих факторов риска развития и прогрессирования почечной и кардиоваскулярной патологии с учетом модифицируемых факторов риска, проведение первичной и вторичной профилактики ХБП, в том числе и на ранних стадиях, при наличии только факторов риска формирования ХБП и с учетом стадии ХПБ, раннее назначение терапии оказывающей нефропротективное и кардиопротективное действие, в том числе и до развития артериальной гипертензии, достижение целевых уровней АД, особенно при контролировании его с помощью суточного мониторирования АД позволят достигнуть прогресса в предупреждении как развития, так и прогрессирования ХПБ.
Благодарим за внимание!