Med Clin (Barc). 2011;136(7):293–294

Editorial

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Que guıa clınica debemos utilizar para el tratamiento de la osteoporosis?

What clinical guideline should we use for the management of osteoporosis?

Daniel Roig Vilaseca a,* y Carmen Gomez Vaquero b

a Unitat de Reumatologia, SAP Baix Llobregat Centre, Cornella de LLobregat (Barcelona), Espanab Servei de Reumatologia, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de LLobregat (Barcelona), Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 20 de septiembre de 2010

Aceptado el 23 de septiembre de 2010

On-line el 23 de diciembre de 2010

www.elsev ier .es /medic inac l in ica

El artıculo de Naranjo et al1 que se publica en este numero deMedicina Clınica compara diferentes criterios de tratamiento enpacientes con fracturas por fragilidad y llega a la conclusion que laproporcion de individuos que tienen indicacion de tratamientopara la osteoporosis varıa de forma sustancial segun la guıa clınicaaplicada. Es decir, pone de manifiesto las diferencias existentes enlas estrategias para identificar individuos susceptibles de trata-miento.

Independientemente de que las guıas analizadas no seanespanolas, la conclusion del trabajo sugiere la pregunta ‘

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que guıaclınica es aconsejable para abordar al paciente con riesgo defractura?’

En este momento, la pregunta no tiene respuesta. De hecho, noexisten estudios que evaluen la utilidad de las diferentes guıasclınicas en la reduccion de la incidencia de fracturas2.

El diagnostico de osteoporosis y la identificacion de pacientescon riesgo elevado de fractura han sufrido grandes cambios en lasdos ultimas decadas. En esta evolucion han tenido un papelfundamental, en primer lugar, la aparicion de la densitometrıa y,mas recientemente, el desarrollo de algoritmos para establecer elriesgo de fractura individual. Todo ello arropado por la comercia-lizacion de farmacos con reconocida eficacia antifracturaria quejustifica la identificacion de estos pacientes con una enfermedadaltamente prevalente.

La opcion mas facil para reconocer individuos con baja masaosea tributarios de tratamiento es, sin duda, generalizar el uso dela densitometrıa osea a partir de cierta edad, dado que existe unafuerte relacion entre la densidad mineral osea (DMO) y el riesgode fractura. Esta opcion, recogida en las recomendaciones dealgunas sociedades de gran influencia3,4, supone la realizacion de

Vease contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2010.06.028

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: 26118drv@comb.cat (D. Roig Vilaseca).

0025-7753/$ – see front matter � 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reserv

doi:10.1016/j.medcli.2010.09.031

densitometrıa osea, por ejemplo, a toda la poblacion femenina enla menopausia, o a partir de los 65, 70 o 75 anos. La edad de cortecondiciona la sensibilidad y la especificidad. Como inconvenien-tes estan el coste de la tecnica y su disponibilidad. La necesidadde racionalizar los recursos forzo la aparicion de guıas yrecomendaciones para seleccionar los pacientes que debıanremitirse a la densitometrıa por su elevado riesgo de tenerosteoporosis o, mejor, para no remitir a los de muy bajo riesgo. Engeneral, estas guıas utilizan combinaciones de factores de riesgo,habitualmente clınicos, de los que existe fuerte evidencia de unarelacion con la baja masa osea. A pesar de que la validacion enpoblaciones independientes es relativamente facil (requiereunicamente recoger los datos clınicos de una muestra adecuaday comparar la prediccion con el resultado de la densitometrıaosea), no todas estas guıas han sido validadas y, las que lo hansido, muestran una sensibilidad y especificidad que es, comomucho, regular.

Ademas, la mayor parte de las fracturas se producen en el rangode osteopenia (grupo que abarca a alrededor del 50% de lapoblacion y acumula el mayor numero absoluto de fracturas), conlo que la capacidad de discriminacion de las guıas y recomenda-ciones se reduce de forma importante.

El objetivo final que perseguimos al abordar la osteoporosis esevitar las fracturas por fragilidad. En este momento, evitar todas lasfracturas es imposible. Aunque, saltandonos todos los criterioseconomicistas, trataramos desde el momento de la menopausia atodas las mujeres con los mejores tratamientos de que dispone-mos, seguirıa habiendo fracturas. Asumiendo esta premisa,debemos intentar identificar a los sujetos con mayor riesgo defractura para tratarlos y disminuir este riesgo.

El desarrollo de algoritmos para identificar a individuos con altoriesgo de fractura ha sido el siguiente paso. La densitometrıa pasa aser un factor de riesgo mas, no imprescindible, y la capacidad parapredecir fracturas aumenta si, a la densitometrıa, se asocianfactores de riesgo clınicos.

ados.

D. Roig Vilaseca, C. Gomez Vaquero / Med Clin (Barc). 2011;136(7):293–294294

Y de nuevo aparecen guıas y recomendaciones para identificaral individuo con riesgo elevado de sufrir una fractura y susceptiblede tratamiento. Estas guıas utilizan el riesgo absoluto de fracturacalculado (como la guıa NOGC en el Reino Unido) o lo combinancon factores de riesgo (como la edad, el peso, el antecedente defracturas o la densidad mineral osea)3. Algunas de ellas sonanalizadas por Naranjo et al1.

Debemos, pues, diferenciar dos ambitos, el de los ındices para elcalculo del riesgo y el de las guıas que los incluyen, ya sea de formaexclusiva o no.

Existen lagunas de conocimiento y dudas en relacion con losalgoritmos, que se han puesto de manifiesto sobre todo desde laaparicion de la herramienta FRAX5 en 2008. Diferentes algoritmospueden dar probabilidades de fractura mas o menos diferentes enfuncion de los factores de riesgo incluidos6,7. Y mientras por unlado se recrimina a los algoritmos complejos como el FRAX5 o elGarvan8 que no incluyan factores de riesgo como las caıdas, la DMOlumbar o los marcadores oseos, por el otro se sugiere que quiza conındices mas simples (combinaciones de edad con DMO y/ofracturas previas) se puedan obtener resultados similares9.Ademas, ninguno de los algoritmos existentes, excepto el FRAX,esta adaptado para regiones o paıses diferentes de donde ha sidodesarrollado. Pero incluso el FRAX, cuyos autores sı han realizadoeste esfuerzo, plantea dudas. Ası, para Espana, proporciona unvalor de riesgo de fractura unico, cuando la incidencia de fracturasde cadera puede ser de hasta el doble segun la comunidadautonoma10. Finalmente, el umbral de intervencion en funcion delriesgo absoluto de fractura es diferente en diferentes paıses11-13. Laindicacion de tratamiento para un riesgo dado en un paıs puede nocoincidir con la intervencion aconsejada en otro.

De los algoritmos existentes en la actualidad, el FRAX haadquirido una gran fuerza por estar respaldado por la OMS y por lasprincipales sociedades cientıficas mundiales en el campo de laosteoporosis. Aunque imperfecto, existe el compromiso demejorarlo, segun se vayan conociendo datos epidemiologicos demejor calidad que los que disponemos actualmente.

En aras de disminuir la variabilidad clınica, la existencia deguıas clınicas nos ha acostumbrado a no tomar decisiones sialguien no nos proporciona un umbral de decision. Cuando unpaciente tiene un riesgo de fractura muy elevado, no dudamos entratarlo; y si es muy bajo, en no tratarlo. El problema esta en losriesgos medios. En este caso, nos sentimos mas comodosdelegando la decision en la guıa clınica: es la manera segura deno equivocarse nunca.

La utilizacion de los algoritmos por las guıas y recomendacionestraslada las dudas que aquellos plantean a estas herramientas. Adiferencia de lo que sucede con las guıas para identificar pacientescon baja masa osea, que se aplican a un momento de la vida delindividuo, los algoritmos de calculo del riesgo de fractura (y las

guıas que los incluyen) realizan una estimacion de la probabilidadde sufrir una fractura en el futuro (en los proximos 3, 5 o 10 anos).Demostrar la validez de los algoritmos y la efectividad de las guıasy recomendaciones en la reduccion de las fracturas requiere unesfuerzo a largo plazo que incluya la validacion de los algoritmos, elestablecimiento de umbrales de intervencion que definan a quientratar (o a quien realizar una densitometrıa) y la evaluacion de lasguıas. Con todos los datos, la eleccion de uno u otro modelo deberıadepender de la conciliacion entre la evidencia cientıfica y lasituacion economica de cada paıs. Pero las guıas clınicas estanhechas por expertos con los datos disponibles en cada momento, amenudo incompletos, por lo que nunca son capaces de responder atodas las preguntas que les planteamos. Y por eso ‘‘fallan’’ cuandolas sometemos a examen y los resultados a la hora de aplicarlas sondiferentes. Y, al final, hemos desplazado el problema: ya nodecidimos si tratar o no tratar a un paciente, si no que guıautilizamos para decidir si lo tratamos.

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