Universidad nacional de Chimborazo facultad ciencias de la salud

escuela de medicina

Pre,trans,postoperatorio CIRUGÍA PRACTICA

William G Lema Macas Quinto Año A

PREOPERATORIO

PREOPERATORIO

• Evaluación integral del paciente• Antecedentes patológicos• Antecedentes no patológicos• Antecedentes heredofamiliares

Antecede al acto

quirúrgico

Determinar riesgos

PREOPERATORIO

Inicia en la primera consulta

con el cirujano

Termina cuando el paciente ingresa al quirófano

DEFINICIONES CONCEPTUALES

Cirugía urgente

Manera inmediata

No permite estudios

detallados

Minimizar el riesgo de vida

Compromiso hemodinámico

DEFINICIONES CONCEPTUALES CIRUGÍA

ELECTIVA

Programada

Evaluar riesgo

quirúrgico

Evaluación requiera

Una H.C, E.F, estudios para clínicos

Beneficencia

No maleficencia

Justicia

Autonomía

PRINCIPIO BIOÉTICOS

PACIENTE QUIRÚRGICO URGENTE

Prioridades

Estabilización choque ABC

Hemoclasificacion reservas sanguíneas

Hidratación

Antibióticos

Cuidados según patología

PACIENTE QUIRÚRGICO URGENTE estudios

No posible estudios detallados

Conocer mecanismos y circunstancia del trauma

HC Clara y enfocada situación actual

Atención básica y estable

PACIENTE QUIRÚRGICO URGENTE riesgos y beneficios

Cirugía urgente

Riesgos no detectados

No posible corregirlos

Evaluación

Paciente riesgos

PACIENTE QUIRÚRGICO URGENTE consentimiento informado

Consiente y orientado

Inconsciente o incapaz de

decidir

Equipo medico

PACIENTE QUIRÚRGICO ELECTIVOestudio preoperatorio

Historia clínica

Examen físico

Estudios completos

PACIENTE QUIRÚRGICO ELECTIVOestudios paraclínicos

Estudios de diagnóstico

Corroborar o descartar los diagnósticos probables

Menos invasivos y costosos

Riesgo-beneficio

PACIENTE QUIRÚRGICO ELECTIVOestudios pre operatorios

– Biometría hemática– Química sanguínea– Examen general de

orina– Tiempo parcial de

tromboplastina

– Tiempo de protrombina

– Grupo y Rh sangíneo– Prueba de embarazo– Telerradiografía de

tórax– Electrocardiograma

PACIENTE QUIRÚRGICO ELECTIVOvaloración del riesgo quirúrgico

Historia clínica 60 %

Exámenes físico 20 %

Estudios paraclínicos 5%

Valorar adecuadamente

Facilitar dicciones

Historia clínica

PACIENTE QUIRÚRGICO ELECTIVOvaloración del riesgo quirúrgico

PACIENTE QUIRÚRGICO ELECTIVOvaloración del riesgo quirúrgico

Probables complicaciones Factores de riesgo

Estrategias de cuidados pre, trans y

pos-operatorios.

PACIENTE QUIRÚRGICO ELECTIVOFACTORES DE RIESGO QUIRURGICO

Elementos que acentúan la agresión

quirúrgica o que limitan la respuesta del organismo a la

agresión

PACIENTE QUIRÚRGICO ELECTIVOORIGINADOS EN EL PACIENTE

Edad

Obesidad

Desnutrición

Embarazo

Inmunosupresión

Enfermedades concomitantes

PACIENTE QUIRÚRGICO ELECTIVODEPENDIENTES DE LA CIRUGIA

• Anestésicos

• Acto quirúrgico– Indicación– Técnica– Cirujano– Tiempo quirúrgico

• Ambito hospitalario– Tiempo de

hospitalización– Enfermería– Equipo de apoyo

METODOS PARA EVALUACION DE RIESGO QUIRURGICO

Identificación de pacientes que

requieren cuidados intensivos

Identificación de riesgos

Análisis objetivo que da un valor

numérico a cada uno de los hallazgos.

American Society of Anesthesiologists

Paciente en peligro inminente de muerte. La cirugía es el último recurso para salvar la vida, no se espera que el individuo sobreviva.

ASA

V

Con enfermedad grave incapacitante, mal controlada o en etapa terminal.

ASA

IV

Enfermedad de múltiples aparatos y sistemas pero bien controlado. Limita sus actividades diarias pero no hay peligro inminente de muerte.

ASA

III

Con enfermedad en algún aparato, bien controlado y que no altera sus actividades diarias. Factores como obesidad, alcoholismo y tabaquismo.

ASA

II

Sujeto sano sin enfermedad sistémica, cirugía planeada. No se encuentra en los extremos de la edad.

ASA

I

Valoración cardiaca

Factores de riesgo Puntuación Paciente

1 Presencia de 3er. Ruido en la auscultación cardíaca 11

2 Presión yugulovenosa elevada 11

3 Infarto agudo de miocardio en los pasados 6 meses 10

4 ECG: Contracciones auriculares prematuras o cualquier ritmo diferente al sinusal

7

5 ECG: > 5 contracciones ventriculares prematuras por minuto 7

6 Edad > 70 años 5

7 Procedimientos de emergencia 4

8 Cirugía intratoracica, intrabdominal, o aórtica 3

9 Mal estado general, metabólico o bedridden 3

Total

La puntuación total obtenida es usada para clasificar a los pacientes en 4 categorías de riesgo quirúrgico:

Clase Puntuación total

Ninguno o complicaciones

menores

Complicaciones mayores

Muerte cardíaca

Clase I 0-5 99% 0,7% 0,2%Clase II 6-12 93% 5% 2%Clase III 13-25 86% 11% 2%Clase IV ³ 26 22% 22% 56%

 

Hepatobiliar• El paciente con disfunción hepática• valoración cuidadosa del grado de deterioro

funcional• Ictericia general, y escleras con una bilirrubina sérica

superior a 3mg/dl.• En la piel puede observarse formación de arañas

vasculares, formación de cabeza de medusa, eritema palmar.

• En la cavidad abdominal puede detectarse distensión, desplazamiento de líquidos y hepatomegalia.

Sistema de puntuación Child - Pugh PUNTOS

1 2 3

Encefalopatía Ninguna Estadio I o II Estadio III o IV

Ascitis Ausente Ligera (controlada con diuréticos)

Moderada a pesar de tratamiento con diuréticos

Bilirrubina (mg/dl) Menor a 2 2 – 3 Mayor a 3

Albúmina (g/L) Mayor a 3,5 2,8 – 3,5 Menor a 2,8

TP segundos de prolongación

Menor a 4 4- 6 Mayor a 6

INR Menor a 1,7 1,7 – 2.3 Mayor a 2,3

CLASE A: 5-6 puntos (10% mortalidad) CLASE B: 7-9 puntos (31% mortalidad) CLASE C; 10-15 puntos (76% mortalidad)

Endocrino

• El paciente con transtorno endocrino• diabetes mellitus, hipertiroidismo o

hipotiroidismo, insuficiencia adrenal están sometidos a una sobrecarga fisiológica adicional durante la cirugía.

• En pacientes diabéticos se debe determinar la glucosa en ayunas y hemoglobina glicosilada.

TIPO DE INSULINA INICIO DE LA ACCIÓN

EFECTO MÁXIMO DURACIÓN DE LA ACCIÓN

Insulina rápida 15 – 30 minutos

30 – 90 minutos

3 – 4 horas

Insulina corta 30 – 60 minutos

2- 4 horas 6 – 10 horas

Insulina intermedia

1- 4 horas 4 – 12 horas 12 – 24 horas

Los valores minimos exigibles para que un paciente pueda ser llevado con tranquilidad a una

cirugia son:

• Hematocrito 38%• Hemoglobina 10 g• Eritrocitos 4000000 mm 3

(varones) 3500000 mm3 (mujeres)

• Leucocitos 5000 – 8000. mm3

% DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA

CLASE I LIMPIAS

ATRAUMATICASIN INFLAMACIÓNNO SE PRENETRA LA VÍA RESPIRATORIA, DIGESTIVA Y GENITOURINARIO

2.1 %

CLASE IILIMPIAS-CONTAMINADAS

SE PENETRA TUBO DIGESTIVOO VÍAS RESPIRATORIAS SIN QUE SE PRODUZCA FUGA SIGNIFICATIVA

3.3%

CLASE IIICONTAMINADAS

FUGA ABUNDANTE DEL TUBO DIGESTIVOHERIDA TRAÚMATICA FRESCAPENETRACIÓN DE VÍA GENITOURINARIA O BILIAR

6.4%

CLASE IV SUCIAS E INFECTADAS

SE DETECTA INFLAMACIÓN BACTERIANA AGUDA, SIN PUSTRANSECCIÓN DE TEJIDO LIMPIO PARA ACCEDER QUIRÚRGICAMENTE A UN ACÚMULO DE PUS.HERIDA TRAUMÁTICA CON RETENCIÓN DE TEJIDO DESVITALIZANTE, CUERPO EXTRAÑO, CONTAMINACIÓN FECAL.

7.1%

Revisión de la medicación

• El objetivo es usar de formar adecuada, la medicación que controla la enfermedad del paciente, al tiempo que se minimizan el riesgo debido a alteraciones con la medicación anestésicas o los efectos metabólicos, o hematológicos de algunos medicamentos y tratamientos frecuentes.

FÁRMACO ACTITUD ANTE LA INTERVENCIÓN

AINE Suspender 5-7 días antes

CORTICOIDES No se suspende

IECA Interrumpir día de la intervención

BLOQUEANTES ALFA No se suspende

BLOQUEANTES BETA No se suspende

CALCIOANTAGONISTAS No se suspende

DIGOXINA Interrumpir

AMIODARONA No se suspende

DIURETICOS Interrumpir (salvo IRC)

GENERAL

Ayuno de 8 a 12 hrs

Aseo general

Tricotomía (máximo 2 hrs antes)

Vestido (prótesis dentarias, alhajas, cosméticos, vendaje o medias elásticas)

Acceso a una vía intravenosa

PREOPERATORIO

ANESTESICA• Inductores del sueño• Sedantes • Anticolinérgicos

ESPECIALES• Sondas, cánulas, catéteres.• Enemas evacuantes• Preparación de colon

TRANSOPERATORIO

Periodo en el cual transcurre el acto

quirúrgico.

Mantener al paciente lo más cercano a la

homeostasis.

TRANSOPERATORIO

Inicia en la inducción de la

anestesia

Termina al finalizar el acto

quirúrgico

TRANSOPERATORIO ANESTESIA

Respiratorio• Permeabilidad • Frecuencia• Admon. de O2• Ventilación

asistida• Oximetría

Circulatorio• Frecuencia• Ritmo e intensidad• Pulso• Presión arterial • Llenado capilar• Temperatura

TRANSOPERATORIO

Neurológico• Edo. de conciencia• Diámetro pupilar• Reflejo palpebral y

fotomotor• Reflejo consensual• Reflejos

osteotendinosos

• Cuantificación de ingresos y egresos

Líquidos y electrolítos

TRANSOPERATORIO

Limitar disección de tejido

Prevenir infecciones

Sutura adecuada

de la herida

Apósitos adecuados• No cambiar

en las primeras 24 a 48 hrs.

POS OPERATO

RIOS

POSTOPERATORIO

Es el período comprendido

entre el momento en

el que el paciente sale de la sala de operaciones y retorna a

sus actividades normales.

•Inmediato•Mediato•Tardío

POSTOPERATORIO

INMEDIATO

Comprende las primeras 12 a 24 horas después del termino de la cirugía, se desenvuelve en un abiente especial.• Traslado• Posición

• Fowler• Semifowler • Posición de choque

POSTOPERATORIO

MEDIATO

Se inicia después de las 24 primeras horas se desenvuelve en un

período variable hasta el día del alta hospitalaria.

En las cirugías menores dura entre 2 a 4 días, en las cirugías mayores se

prolonga hasta 1 semana a 10

POSTOPERATORIO

TARDIO

Desde el alta hospitalaria hasta 1 a 2 meses después y la completa cicatrización

de las lesiones.

Complicaciones inmediatas

• En las primeras horas de la intervención quirúrgica pueden surgir 2 complicaciones:

o Disfunción hemodinámica o Disfunción respiratoria

Complicaciones mediatasFiebre Atelectasia Deshidratacion

Infeccion Reac. transfusionales

Taquicardia Dolor Hipovolemia AnsiedadHipoxemia Sepsis

Disnea Ansiedad AtelectasiaNeumonia Edema pulmonar

Hipotension arterial Hipovolemia SepsisInsuficiencia cardiaca

Oliguria Hipovolemia Insuficiencia renalObstruccion de vias urinarias

Ictericia Hemólisis HepatitisSepsis Obstrucción biliar

Distensión Abdominal Obstrucción intestinal EstreñimientoÍleo paralitico Retención aguda de orina

Dolor en la herida Infección DehiscenciaIsquemia Hematomas

Prescripción Postoperatoria

Se subdivide en 2 secciones principales:• Medicación• Ordenes

medicas

Medicación

1.Reposicion volémica2.Analgesia3.Antibioticoterapia 4.Medicación de uso habitual del paciente.

Ordenes Médicas

• I - Alimentación oral.• II - Posición.• III - Profilaxis de atelectasia pulmonar.• IV - Profilaxis da trombosis venosa de miembros.• V - Control de los signos vitales.• VI - Balance hídrico.• VII - Uso de sondas.• VIII – Cuidados de los drenajes.• IX - Curaciones.• X – Deambulación.• XI – Retiro de puntos.

Reposición Volémica

Reparar las perdidas de sangre, plasma y agua orgánica que

ocurre en el acto quirúrgico y en el postoperatorio.

Corrección de disturbios electrolticos, ácido – básicos y

calóricos.

Analgésicos

La analgesia en el postoperatorio inmediato se realiza con AINES:• Ketorolac: 10 a 30 mg cada 6 hrs.• Diclofenac: 150 mg/ día.• Clonixinato de lisina: 100mg cada 8 hrs.

Antibióticos

Depende del grado de contaminación de la

cirugía.

Se asocia cefotaxima (100 mg/kg) + amikacina (15

mg/Kg).

Se asocia metronidazol (500 mg.)+ gentamicina (80

mg.)

Medicación de uso habitual

Se debe suspender la medicación de uso oral, el día de la operacion y en

las primeras 72 hrs. del P.O.

El retorno de la medicación oral se hace

cuando el paciente recupera sus funciones

gastrointestinales.

Realimentación oral

La suspensión se inicia en el preoperatorio y se

mantiene en las primeras 24 hrs. del postoperatorio

inmediato (dieta 0).

Luego de las 24 hrs. se inicia ingestión de

alimentos líquidos y pastosos.

Posición del paciente

El decubito dorsal es la posición mas adoptada

en cirugía.

Pacientes con deficit ventilatorio requiere la

posición fowler para facilitar la respiración.

Los movimietos pasivos del tronco son

importantes en la profilaxis de la

trombosis y atelectasias.

Control de signos vitales

• P.A. • frecuencia cardiaca• frecuencia respiratoria• temperatura • diuresis.

Los principales son:

Balance hídrico

Cada 6 a 12 hrs. las principales perdidas a ser medidas:

diuresis, vomitos, drenajes. Las perdidas insensibles son

presumibles de 500 a 800 ml).

El equilibrio entre las perdidas y ganacias debe ser la meta

alcanzada en el postoperatorio.

Curaciones

Las curaciones frecuentes son innecesarias ya que

aumentan la probabilidad de infección de la herida.

La revisión de la herida solo esta indicada si presenta signos de

infección local.

Deambulación

Indicada después de 24 a 48 hrs. de la cirugía, depende de

la edad del paciente, factores

de riesgo de flebotrombosis o

de atelectasia.

Retiro de puntos

De una semana a 10 días para realizar el retiro de los puntos.

GRACIAS