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TOCOGINECOLOGIA
DR. JOHNNY CUELLAR
TOCOGINECOLOGIATOCOGINECOLOGIA
Se constituyó como especialidad al fusionarse con la obstetricia, vertiente de la asistencia médica que gozaba de autonomía desde la Antigüedad, con la ginecología operatoria, aspecto de la cirugía que había posibilitado la revolución antiséptica.
Como el de todas las especialidades quirúrgicas, su desarrollo giró en torno a un instrumental propio de finalidad diagnóstica y terapéutica.
Francisco de Paula Campá Porta y Manuel Candela Plá fundaron la tocoginecología valenciana en el último cuarto del siglo XIX.
MATRIMONIOMATRIMONIO
El matrimonio base de la familia y esta de la sociedad y el estado tiene por objeto la unión legitima de la personas de diferente sexo y persigue la perpetuación de la especie .
El matrimonio se funda sobre la igualdad de deberes y derechos de los esposos , tanto en su relación personal , como en lo que respecta los bienes .
Es te acto importante de la vida civil de las personas requiere muchas veces de la intervención del medico legista :
Ora antes e su celebración: Ora antes e su celebración: certificado prenupcial- inexistente entre nosotros.
Ora después :Ora después :la certificación de invalidez del matrimonio , para la anulabilidad relativa del matrimonio o para el divorcio .
INAVALIDEZ DEL MATRIMONIOINAVALIDEZ DEL MATRIMONIO Par que el matrimonio sea valido , es condición
«sine qua non» que los contrayentes tengan diferente sexo , ya que siendo este un acto tende a «perpetuar la especie» , la unión de dos personas del mismo sexo ocasionaría su extinción.
Así lo a interpretado el legislador al señalar en el ART. 78 del Código de la Familia que «el matrimonio es nulo» :
1. Si no ha sido celebrado por el oficial del registro civil , salvo el caso de excepción permitido por el ART. 43
2. Si resulta no haber diferencia de sexo entre los contrayentes.
Al « trabarse la litis» por la causal 2 del art.78 y requiere la intervención del medico-m legista : este informara exclusivamente , en este caso sobre el sexo de cada uno de los contrayentes examinados , con abstracción hecha en su capacidad generativa.
ANULABILIDAD RELATIVAANULABILIDAD RELATIVA Cuando existe falta de voluntad y privación de los
ejercicios de las facultades mentales . (Art. 48 del C. de F )
Cuando «algunos de los contrayentes sea interdicto declarado o aquel cuya interdicción se declara después por enfermedad que existía a tiempo de la celebración» (Art. 85 del C. de F )
Cuando cualquiera de los contrayentes presentare « impotencia permanente para la copula carnal si esta es anterior al matrimonio»
DIVORCIODIVORCIO
Frecuentemente en nuestros tribunales ,se invocan aspectos medico legales como justificativos para una ruptura del vinculo conyugal como lo indica en el Art. 130 inciso 1 – 4 del código de la familia.
En el inciso 1 el medico atreves del examen psicosomático determina la homosexualidad de cualquiera de los cónyuges .
En el inciso 4) se hará constar en un informe medico legal circunstanciado las « servicias , injurias graves o malos tratos de obra» que hagan intolerable la vida en común.
Estado psicofísico resultante de la fecundación natural o artificial
de uno o más óvulos por uno o más espermatozoides durante la
concepción.
Estado anterior, actual y post-mortem del embarazo.
Examen gineco-obstetrico.
Examen biológico.
Examen radiográfico.
Examen biopsico.
Ultrasonidos.
Examen histopatológico.
Examen bioquímico.
es sancionada por nuestra ley con pena de reclusión de uno a cinco años a la que fingiere preñez o parto para dar a un supuesto hijo derechos que no le corresponden (art. 244 del cod. Penal).
La segunda parte del art. 244 se refiere a: el que en el registro de nacimientos hiciere insertar hechos falsos que alteren el estado civil o el orden de un recién nacido, incurrirá en reclusión de uno a cinco años.
el producto de la concepción si bien no posee deberes, posee derechos en forma espectaticia. Así lo dispone el artículo citado cuando señala: al que está por nacer se lo considera nacido para todo lo que pudiera favorecerle, y para ser tenido como persona basta nacer con vida.
art. 179 del código de familia: se presume concebido durante el matrimonio al hijo que nace después de los 180 días de su celebración hasta los 300 días siguientes a su disolución o anulación.
El cálculo del tiempo de gestación se efectúa partiendo del día del nacimiento. Desde esa fecha y contando 300 días hacia atrás, se obtiene el tiempo de duración máximo del embarazo. El tiempo mínimo si obtiene contando, a partir del día del nacimiento 180 días hacia atrás.
acto fisiológico en virtud del cual y mediante el parto, se exterioriza el producto de la gestación para comenzar a adquirir vida independiente.
Recién nacido vivo.- expulsión o extracción completa del cuerpo de la madre independiente de la duración del embarazo, de un producto de la concepción, que después de esta separación respira o manifiesta cualquier otro signo de vida.
Penal (infanticidio), civil (comienzo de la personalidad) y familiar (principio de igualdad de los hijos).
El recién nacido para ser considerado como persona jurídica debe necesariamente estar inscrito en el registro civil
Ley del registro civil. Art. 29. Se inscribirá en el libro de los nacimientos:
Todos los que se verifiquen en el territorio de la república.Toda partida de nacimiento cuya inscripción se solicite.El reconocimiento y legitimación de los hijos naturales.Las sentencias sobre filiación legitima o natural.
Principio de la igualdad de los hijos. Todos los hijos sin distinción de origen, tienen los mismos derechos y deberes respecto a sus padres.
Derechos fundamentales de los hijos:
A establecer su filiación paterna y materna, y de llevar el apellido de sus progenitores.A ser mantenidos y educados por sus padres durante su minoridad.A heredar a sus padres.
La filiación se establecerá por todos los medios que sean conducentes a demostrarla, de acuerdo al régimen que determina la ley.
La investigación de paternidad comporta situaciones concordantes entre sí y que pueden ser resueltas mediante exámenes medicolegales, estas situaciones son: a) negación y exclusión de paternidad y b) declaración de paternidad.
El marido puede negar al hijo nacido antes de los 180 dias del matrimonio; al nacido después de los 300 dias del divorcio o anulación del matrimonio o de la ausencia del marido.
La paternidad puede declararse con el auxilio de todos los medios de prueba que sean idóneos para establecerla con certeza.
ANALISIS CROMOSOMICO –
TRANSMISION DE CARACTERES
HEREDITARIOS.
INCOMPATIBILIDADES SANGUINEAS
DE FILIACION.
PRUEBA HLA DE TERASAKI
ABORTOABORTO Se define como la expulsión o la extracción
del producto de la concepción fuera del útero materno, con un peso igual o inferior a 500 gramos o cuando la interrupción del embarazo se produce antes de las 22 semana.
ANTECEDENTES ANTECEDENTES HISTÓRICOSHISTÓRICOS
Años antes de Cristo los asirios ya daban noticias sobre este delito.
En Egipto, los R.N. portadores de malformaciones congénitas o muy débiles, eran sacrificados.
A diferencia de Egipto, en Esparta, el dictamen de la comunidad, era quien determinaba acerca de la vida o no de un ser defectuoso.
600 años antes de Cristo, Solon y Platon, ya justificaban este delito.
Durante el Siglo IV A.C., en Roma, Séneca, enunció que los R.N., portadores de malformaciones congénitas podían ser suprimidos, más, sin embargo, su legislación sancionaba el Infanticidio.
En la Edad Media, el Infanticidio era considerado un delito grave, llegando a ser penado con la muerte.
ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DEL ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DEL INFANTICIDIOINFANTICIDIO
Los principales aspectos Médico-Legales a tener en cuenta en caso de Infanticidio, son:
Determinar fecha de la muerte del R.N. Comprobar si el feto nació vivo y viable. Acreditar la causa de la muerte del Infante. Determinar la duración de la vida del Infante. Precisar el grado de madurez del Infante. Precisar si la presunta madre del R.N. presenta
signos de parto que se correspondan a la fecha en que nació el Infante.
INFANTICIDIOINFANTICIDIO El código penal boliviano en su art. 258 estatuye
el infanticidio como:
La m
adre que para
encubrir
su fr
agilidad o
deshonra
, diere
muerte
a su hijo
durante el
parto o hasta
tres d
ías desp
ués, incu
rrirá
en
privació
n de liberta
d de uno a tres a
ños.
FACTORES CONSTITUTIVOS DEL FACTORES CONSTITUTIVOS DEL INFANTICIDIOINFANTICIDIO
Elemento psicológico de índole ético o moral: El
encubrimiento de la fragilidad o deshonra
Elemento cronológico, de termino fatal (fijo):
Durante el parto o hasta 3 días después
ELEMENTO PSICOLOGICOELEMENTO PSICOLOGICO
Para la o conyugue o convivicalificación del delito como infanticidio, la madre de la criatura deberá ser una mujer honrada; ya que sin honra que defender ni deshonra que encubrir la figura delictiva corresponderán a la tipificada en el art. 252.1 que señala “será “será sancionado con la pena de presidio de sancionado con la pena de presidio de 30 años, sin derecho a indulto, el que 30 años, sin derecho a indulto, el que matare a sus descendientes ente matare a sus descendientes ente sabiendo que lo son. sabiendo que lo son.
ELEMENTO CRONOLOGICOELEMENTO CRONOLOGICO
Que esta constituido por la acomodación de la infracción a la norma punitiva dentro de un plazo fijo
DURANTE EL PARTO O HASTA 3 DIAS DESPUES
PARTO:Periodo expulsivo, el
descenso y alumbramiento
INFANTICIDIOINFANTICIDIO
Para que el infanticidio se configure como tal, la violencia homicida de la madre o los parientes debe recaer necesariamente en el ser vivo, como indica nuestra legislación.
“PARA SER TENIDO COMO PERSONA BASTA NACER CON VIDA” y un feto
muerto “NO ES PERSONA NI BIOLÓGICA NI JURÍDICA”
INFANTICIDIOINFANTICIDIO
Se comprende que es fundamental para la tipicidad que se determine si la criatura nació con o sin vida hecho que se diagnostica mediante las diferentes pruebas denominadas DOCIMACIAS
DOCIMASIAS O PRUEBAS DE DOCIMASIAS O PRUEBAS DE VIDAVIDA
Se van a clasificar en dos grandes grupos, a saber:
Docimasias RespiratoriasDocimasias Respiratorias: : que a su vez se subdividen en dos grupos:
Docimasias propias del Pulmón: Se basa en las modificaciones que sufre el Pulmón al penetrar aire atmosférico, en su interior. Entre estas se destaca, la Docimasia Pulmonar Hidrostática, la Docimasia Óptica o Visual, La Docimasia Histológica del Pulmón.
Docimasias Extrapulmonares: Docimasias Extrapulmonares: se incluyen acá, la Docimasia Gastrointestinal de Breslau, Docimasia Auricular de Mendt- Wreden.
Docimasias NO Respiratorias: Docimasias NO Respiratorias: estas representan pruebas de duración de la vida extrauterina, y son: Docimasias de modificaciones del equilibrio endocrino, Docimasia Umbilical, Docimasia del Caput Succedaneum, Docimasia del Contenido Intestinal, Docimasia de la mielinización del Nervio Óptico
AUTOPSIA DEL RECIEN NACIDO AUTOPSIA DEL RECIEN NACIDO
El examen necrópsico del recién nacido comprende:
EXAMEN EXTERNO EXAMEN EXTERNO
EXAMEN EXTERNO EXAMEN EXTERNO
EXAMEN INTERNOEXAMEN INTERNO CAVIDAD CRANEAL CAVIDAD CRANEAL
Apertura cavidad craneal se efectúa en la misma forma que el adulto. Examinar la existencia o no de fracturas, hemorragias meníngeas o cerebrales o lesiones en la fontanela anterior.
CerebroPulmonesCorazonTiroidesTimoBazoPancreashigadoRiñonesPlacentaPeso total fetal a termino
265grs.45grs.13grs.1.50grs.6.60grs.5.50grs.2.50grs.92grs.17grs.500 a 700grs.5.500grs.
CAVIDAD TORACICACAVIDAD TORACICA
EXAMEN INTERNOEXAMEN INTERNO
El tórax y abdomen se abren en forma conjunta
por medio incisión
Laringe y faringe: Se busca presencia de cuerpos
extraños, meconio, mucus o coágulos sanguíneos
Cuello: Examinar tejido subyacente el estado del
plano muscular, vascular y aponeurótico. Extracción de los vasos carotideos para su
investigación anatomopatológica
EXAMEN INTERNOEXAMEN INTERNO
CAVIDAD TORACICACAVIDAD TORACICA
Tráquea y esófago: Se liga la 1ra a la altura o por encima de su bifurcación y la 2da a
nivel del cardias con el objeto de practicar las docimasias.
El tórax y abdomen se abren en forma conjunta
por medio incisión
Pulmones (Docimasia pulmonar optica de Bouchut):Niño que no ha respirado: Son de color blanco rosado, de bordes finos, superficie lisa y retraidos hacia la columna vertebral.Niño que ha respirado: dilatado cubriendo el corazon, de bordes redondeados de un color rosa palido en la criatura que no ha respirado
EXAMEN INTERNOEXAMEN INTERNO
CAVIDAD TORACICACAVIDAD TORACICA
Corazón: Según Bernt el agujero de Botal se encuentra en el feto a la finalización del embarazo en el centro de la fosa oval mas cuando el nacimiento y con la respiracion del recien nacido, este agujero se va paulativamente en los dias siguientes hasta situarse en un punto bastante alto de su situación primitivaConducto arterial: Es cilindrico en fetos que han nacido muertos y cambia de forma cilindrica a la de cono truncado posteriormente al nacimiento
DOCIMACIA RESPIRATORIA INDIRECTA DOCIMACIA RESPIRATORIA INDIRECTA GRASTROINTESTINAL DE BRESLAUGRASTROINTESTINAL DE BRESLAU
Se liga el estomago por la parte superior y la ultima porción del colon descendente por la parte inferior, se extrae el tubo grastointestinal y se lo sumerge en un recipiente lo suficientemente ancho y lleno de agua; se OBSERVA SI FLOTA no.se OBSERVA SI FLOTA no.
DOCIMASIA ALIMENTARIA DE DOCIMASIA ALIMENTARIA DE DINITZ SOUZADINITZ SOUZA
Se abre el estomago siguiendo la curvatura menor, se examina el interior, remitiendo el contenido en su caso, al laboratorio; si se encuentra “salva” en esta víscera, es indicio de que el RN ha respirado.
De igual manera en el caso de que el RN haya sido alimentado se encontrarán corpúsulos de leche (DOCIMASIA DOCIMASIA ALIMENTARIA DE BEOTHY)ALIMENTARIA DE BEOTHY)..
DOCIMASIA BACTERIANA DE DOCIMASIA BACTERIANA DE MALVOZMALVOZ
Después de abrir todo el tubo intestinal, examinamos su interior; si encontramos bacterias del tipo de BACTERIUM COLI, la presunción diagnostica es que el niño ha respirado.
DOCIMASIA ÚRICA DE DOCIMASIA ÚRICA DE BUDIN - ZIEGHLERBUDIN - ZIEGHLER
Se examina el hígado en su forma, coloración y peso y los riñones:
RN que ha respirado presenta sedimentos de Ac. Úrico de color amarillo, naranja o rojizo dispuestos en forma radiada en la zona medular.
SIGNO DE BECLÁRD Y LOS NÚCLEOS SIGNO DE BECLÁRD Y LOS NÚCLEOS DE OSIFICACIÓN EN LOS HUESOS DEL DE OSIFICACIÓN EN LOS HUESOS DEL
PIEPIE
El primero se demuestra haciendo una incisión transversal en la articulación de la rodilla, mediante la cual se pondrá de manifiesto la rótula; está se reclina hacia abajo haciendo que el fémur emerja por la apertura de la incisión.
Acto seguido seccionamos transversalmente en cortes delgados el hueso mencionado hasta llegar al punto rojo de osificación que tiene la forma de una lente biconvexa cuyo diámetro mayor (normal de 5 mm) es perpendicular al eje del hueso.
DOCIMASIA PULMONAR DOCIMASIA PULMONAR HIDROSTÁTICA HIDROSTÁTICA
Primer tiempo: Primer tiempo:
Extraído el árbol traqueo bronquial se coloca este en un recipiente amplio con la suficiente cantidad de agua y se observa si el conjunto flota o se hunde.
Segundo tiempo: Segundo tiempo:
Se corta un pulmón entero en pedazos pequeños, se colocan en el agua y se observa si flotan o se hunden.
Tercer tiempo: Tercer tiempo:
Se toma un trozo de pulmón que haya flotado y orientando siempre hacia arriba la superficie de sección comprimimos un trozo debajo del agua entre nuestras manos, si desprende burbujas de aire que suben a la superficie, el pulmón ha respirado.
Cuarto tiempo: Cuarto tiempo:
Tomamos un trozo de pulmón que haya flotado y lo comprimimos fuerte y repetidamente
Si flota pasada esa trituración, el niño nació con vida.
DOCIMASIAS RESPIRATORIAS DOCIMASIAS RESPIRATORIAS MICROSCOPICASMICROSCOPICAS
Histológica de Bouchut Tamassia es en el concepto de Bonnet la prueba decisiva tendente a demostrar si el RN ha respirado ha respirado o no.o no.
Pulmón que no ha respiradoPulmón que no ha respirado Pulmón que ha respirado escasamentePulmón que ha respirado escasamente Pulmón que ha respirado Pulmón que ha respirado Pulmón que ha sido insufladoPulmón que ha sido insuflado Pulmón putrefactoPulmón putrefacto
CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA MUERTE DEL RNMUERTE DEL RN
Se debe considerar las muertes por “causas criminales” y por “causas naturales”
MUERTE POR CAUSAS CRIMINALMUERTE POR CAUSAS CRIMINAL
Sofocación 85% Hemorragia del cordón umbilical 7% Fracturas de cráneo 4% Estrangulación 3% Asfixia por sumersión 0.5% Exposición al frío 0.5%
SOFOCACIÓN SOFOCACIÓN
Asfixia por sofocación es muy frecuente Argumento esgrimido por la madre para
justificar su conducta: “seguramente se seguramente se quedo dormida cuando la criatura quedo dormida cuando la criatura mamaba y el seno la asfixió”.mamaba y el seno la asfixió”.
HEMORRAGIA UMBILICALHEMORRAGIA UMBILICAL
Causa muy frecuente sobre todo en el área rural…es la falta de ligadura del cordón, configurándose de esta manera el infanticidio por “omisión”
FRACTURAS DEL CRÁNEOFRACTURAS DEL CRÁNEO
Deberá diferenciarse de los hundimientos, o de las fracturas por intervención obstétrica.
En cada caso el examen del RN y de la madre nos orientará hacia el diagnostico verdadero.
ESTRANGULACIÓNESTRANGULACIÓN
El forense deberá hacer hincapié en las lesiones externas (como hematomas y excoriaciones ungueales especialmente) para afirmar que el acto ha sido delictivo y no accidental como a veces pretende demostrar la defensa.
ESTRANGULAN A GEMELITOS RECIÉN ESTRANGULAN A GEMELITOS RECIÉN NACIDOSNACIDOS Psiquiatra opina que puede tratarse de un
raro, pero muy clásico homicidio puerperal
No obstante, Meylin juró por su madre y la Virgen de Guadalupe que no fue ella la autora de este hecho.
La madre, quien fue poco elocuente en las entrevistas, destacó que ella se encontraba en la humilde casa de su madre, sola con los bebés, y en un momento decidió ir a la letrina ubicada en el fondo del patio, donde después de hacer sus necesidades fisiológicas, demoró por lo menos dos horas en regresar al dormitorio, ya que le cuesta caminar debido a la cicatriz reciente de la cesárea.
Al retornar a la cama, dice Meylin, ya encontró a sus niños “inconscientes”, más bien muertos
MUERTES POR CAUSAS MUERTES POR CAUSAS NATURALESNATURALES
Parto distósico Asfixia neonatorum Prematurez Causa indeterminada Toxicosis gravídica Desprendimiento
placentario Enf. Hemorrágicas Lues congénita Hidrocefalia Endocartiditis
RELACIONES ENTRE ABORTO E RELACIONES ENTRE ABORTO E INFANTICIDIOINFANTICIDIO
Por que la igualdad de sanciones para delitos de aborto e infanticidio?
Privación de libertad de uno a tres años.
Felicitas Klimpel indica acertadamente que “originariamente aborto o infanticidio tienen un originariamente aborto o infanticidio tienen un fin común. En ambos casos se trata de hacer fin común. En ambos casos se trata de hacer desaparecer el producto de la concepción”.desaparecer el producto de la concepción”.
Raymond de Ryckere dice: “el aborto es en realidad “el aborto es en realidad un infanticidio prematuro”.un infanticidio prematuro”.
““existe en el infanticidio la agravante de haber permitido toda la larga gestación sin reclamo y que luego, estando la criatura formada y con vida, se la elimine.
Pero la verdad es que no podríamos asegurar sin incurrir en un error, que hay mayor crueldad en la mujer que mata al niño RN de la que lo hace en el período de su gestación. Sin embargo la desesperación que impulsa a la mujer a cometer el infanticidio es la misma que origina el aborto.
La misma autora destaca, además que el hombre es moralmente COAUTORCOAUTOR del delito ya que, “si observamos a la mayoría de las infanticidas, todas son mujeres en que la inexperiencia y la falta de educación, las hicieron confiar en un seductor y caer fascinadas en sus brazos, la mujer sola, abandonada, sin preparación y sin medios económicos, sin ayuda ni consuelo de ninguna especie, no tiene mas recursos que el aborto o el infanticidio.
En estos casos se pregunta - ¿quién es el ¿quién es el verdadero culpable?verdadero culpable? ¿Es la muchacha que mata a su hijo?¿Es la muchacha que mata a su hijo? ¿No es mas bien el que habiéndola hecho ¿No es mas bien el que habiéndola hecho
madre la abandona enseguida sin haber madre la abandona enseguida sin haber asegurado su existencia y la del niño?asegurado su existencia y la del niño?
La sanción para el hombre que abandone a una mujer en estado de embarazo o la incite a realizar delitos de aborto o infanticidio, la encontramos bien delimitada en el Ante proyecto del C.P. argentino de José Peco.
Contempla dos grados de sanción penal:
Reclusión de 6 meses a 3 años para el que “fuera de “fuera de matrimonio hubiere embarazado a una mujer y la matrimonio hubiere embarazado a una mujer y la abandone sin prestarle la asistencia necesaria.abandone sin prestarle la asistencia necesaria.
Privación de libertada de 1 a 5 años si como si como consecuencia del abandono la mujer cometiere un consecuencia del abandono la mujer cometiere un delito de aborto, infanticidio, exposición o abandono delito de aborto, infanticidio, exposición o abandono del RB, o se suicidaredel RB, o se suicidare.
Las pruebas literales y testificables demuestran en forma incuestionable el abandono de que fue objeto la recurrente, al extremo de tener que acudir a sus propios preculios para cubrir los gastos del desembarazo, pese a los requerimientos de restitución al hogar que le hiciera oportunamente, dejando de cumplir de esta manera sus deberes de concubino y padre.
