Vaginala och perineala bristningar vid förlossning
Gunilla Tegerstedt Södersjukhuset, Stockholm
• Bäckenbottens anatomi
• Skador vid vaginal förlossning
• Hur går det sedan?• Inspektion av
bristning och sutureringsteknik
• (Film)
AN INTERRELATED SYSTEM3 Main Muscle forces
De Lancey`s levels of support
Level I – suspension
Level II –attachement
Level III - fusion
Pubocervikala fascian
Rektovaginala fascian
Rektovaginala fascian
Level III –level of fusion
Perinealkroppen
2 cm
Perinealkroppen
M. Bulbocavernosus
M Transversi Perinei superficialisPerinealkroppen
Perinealmembranet
Perinealkroppen – Vaginas ”golv”
– Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste för septum rektovaginale– Hålla uppe analkanalens främre del vid defekation – Fäste för m bulbocavernosus och corpus
spongiosum som i sin tur fäster mot clitoris
– Eva Fornell, Linköping
Vad kan skadas vid den vaginala förlossningen?
Uttänjning av levatormuskulaturen vid vaginal förlossning
Tänjs 340%
Netter
Hovte et al, Boston ”Quantity and distribution of levator ani stretch during simulated vaginal childbirth ” 2008 AJOG
Rupturer i rektovaginala fascian
Hur går det sedan?
• Finns det något samband mellan förlossningsbristningar och symtom senare i livet?
Förlossningens effekter påbäckenbotten
Mant, Br J Ob Gyn 1997
RR
11.5
4
Paritet1 2 3 4
2,8
Prolaps
GSUI
Foldspang et al, DanmarkSyfte: Samband mellan graviditet, förlossning och obstetriska faktorer för prevalens av urininkontinens för kvinnor mellan 20-59 årMetod. Tvärsnittsstudie med 6240 women Resultat: Multivariate analys visade en ökning av urininkontinens redan under graviditeten och ytterligare ökning direkt efter förlossningen, med ytterligare ökning efter andra förlossningen . Ingen association sågs mellan instrumentell förlossning /klipp och inkontinens däremot ett visst samband mellan perineal suturering och urininkontinens.
Am J Public Health. 1999 Feb;89(2):209-12.
Riskfaktorer för ansträngningsinkontinens
Tegerstedt et al, SöSMetod: Retrospektiv fallkontroll-studie -454 testpositiva kvinnor =fall, -405 testnegativa kvinnor =kontroller. 72 frågor om vikt, längd, utbildning, obstetrisk och gynekologisk anamnes, övriga sjukdomar, ärftlighet, kost, motion, rökning mmResultat: analys av obstetriska händelser hos 554 kvinnor med minst en förlossning analyserades (80 kvinnor var 0-para)
• Stor vaginal bristning, OR 2,2 (95% CI 1,5-3,2)• Klipp, OR 1,5 (95% CI 1,03-2,1)• Kejsarsnitt skyddar:
j a/nej OR 0,5 (95% CI 0,3-0,8)
Obstetrisk riskfactors for prolaps- - A population approach AmJ Obst Gyn 2006 Jan;194(1):75-81.
Obsteriska riskfaktorer för symtomgivande framfall
Resultat: I slutlig multivariat modellÅlder, paritet, klipp och eller bristning
(analsfinkterskada eller stor vaginal bristning) ökade risken för symtomgivande framfall.
Konklusion;En obstetrisk anamnes med stor vaginal bristning och klipp vid förlossning är förenade med en ökad prevalens av symtomgivande prolaps
Obstetriska riskfaktorer för symtomgivande framfall
Evidens, vaginal förlossning och symtom
Efter sfinkterskada får uppskattningsvis var tredje kvinna besvär med analinkontines evidensgrad 2 Vaginal förlossning ökar risken för symtomgivande framfall evidensgrad 2Både urininkontinens och prolaps visar samband med vaginala bristningar under förlossningen evidensgrad 2
Andra symtom
• Känslan av att vara vid i slidan, ”som en garagedörr”
• Tarmtömnings-svårigheter
• Gasinkontines• ”Luft i slidan”
Patientfall• 38 år• PN 2003 och 2006• 1:a barnet vägde
3900 gr, EDA. Stor bristning
Efter 1:a barnetGas-och urininkontinens
(blandinkontines)Dåligt samlivKänner sig helt öppen
December 2006 Bäckenbottenundervisnig. Hemövningar• Återbesök i april 2007 – Bättre blåskontroll. Läcker nu
urin enbart vid ansträngning. Kan ej hoppa, springa pga för stort läckage. Fortfarande ej samlag.
Symtom november 2007 • Ansträngningsinkontines• Globuskänsla• Vid i slidmynningen• Sexuell dysfunktion
Främre vaginalväggen
Status:Prolaps av främre
vaginalväggen med lateral defekt
Bakre vaginalväggen
Status:Prolaps av bakre
vaginalväggen, tunn perinealkropp,
Isärsprängda levatorer
Två månader efter rekonstruktion
• ”jag håller ihop, känner en värdighetskänsla och stolthet”
Inspektion av bristning efter förlossning
• Viktigt med bra bedövning.
• Finns det en “grop”motsvarande sfinktern?
Palpation. Alltid rektalundersökning!!!
Identifiera hymenalringen
Rupturer i rektovaginala fascian
Suturera perinalkroppen
• Second opinion av äldre kollega• Vid större bristning och misstanke om
sfinkterskada, tillkalla obstetriker• Suturera gärna på operationssal med bra
bedövning
Primärt omhändertagande, operationsteknikvid sfinkterskada
• Identfiera perinealkroppoch hymen, gärnahållsuturer.
Identifiera perinealkroppen. Palpera m.transversus perinei superficialis
Primärt omhändertagande,Ref: ARG-rapport Anal inkontinens
Vårdprogram för obstetriska sfinkterskador, SLL
• På operationsavdelningen:• Kompletterande undersökning efter
bedövning• Gradering av skadan enl ICD 10
Primärt omhändertagande,suturmaterial,
• Analslemhinna och interna sfinktern; 3-0 resorberbar sutur
• Externa sfinktern och perinealkroppen 0 eller 2-0 resorberbar sutur på rund, medelstor nål, CT1
• Vaginal bristning: 2-0 eller 3-0 resorberar• Perineum: 3-0 eller 4-0 resorberbar sutur
• Starta med den vaginala bristningen• ev ruptur av analslemhinna sys med fortlöpande
eller enstaka suturer med 3-4 mm mellanstygnen
• inre sfinktern identifieras (vitt “kycklingkött”) ochsutereras med enstaka eller fortlöpande suturer
• yttre sfinktern är 2-4 cm hög och ska repereras I hela sin utsträckning
Operationsteknik
Operationsteknik forts.
• End-to-end teknik; • overlapteknik enl Sultan
Tack för uppmärksamheten!