The s t a t e a n d t he p r o f es s i o n : t he p o l i t i c s o f t he d o u b l e b edR u d o l f K l ei nC en t r e f o r t he A n a l y s i so f S o c i a l P o l i c y ,S c ho o l o f S o c i a l S c i en c es ,U n i v er s i t y o f B a t h,B a t hB A 27A YR u d o l f K l ei n , M A , d i r ec t o rB r M ed J 7 1 9 9 0 ; 3 0 1 : 70 0 - 2D r a w i n g b y E HS hep a r d( 1 9 4 8 ) ( R ep r o d u c ed b yp er m i s s i o n o ft he,es t a t e o fE HS hep a r d )I n r et r o s p ec t i t i s c l ea r t ha t t ho s e w ho f o u g ht Ny eB ev a n ' s p l a n s f o r s et t i n g u p t he Na t i o n a l Hea l t hS er v i c e w er e r i g ht i n a t l ea s t o n e i m p o r t a n t r es p ec t .The s et t i n g u p i n 1 9 4 8 m a r k ed a r ev o l u t i o n i n t her el a t i o n b et w een t he s t a t e a n d t he m ed i c a l p r o f es s i o n .B u t i t w a s n o t q u i t e t he r ev o l u t i o n t ha t t he c r i t i c sha d a n t i c i p a t ed a n d p r o p hes i ed . I t d i d n o t m ea nt he t r i u m p h o f b u r ea u c r a c y o v er p r o f es s i o n a l i s m o rt he s u b o r d i n a t i o n o f d o c t o r i n g t o m i n i s t er i a l d i k t a t .I n s t ea d , i t c r ea t ed a s i t u a t i o n o f m u t u a l d ep en d en c y .On t he o n e ha n d t he s t a t e b ec a m e a m o n o p o l yem p l o y er : ef f ec t i v el y m em b er s o f t he m ed i c a l p r o f es -s i o n b ec a m e d ep en d en t o n i t n o t o n l y f o r t hei r o w ni n c o m es b u t a l s o f o r t he r es o u r c es a t t hei r c o m m a n d .On t he o t her ha n d t he s t a t e b ec a m ed ep en d en t o n t hem ed i c a l p r o f es s i o n t o r u n t he NHS a n d t o c o p e w i t ht he p r o b l em s o f r a t i o n i n g s c a r c e r es o u r c es i n p a t i en tc a r e. The s u b s eq u en t hi s t o r y o f t he NHS c a n , i ni n s t i t u t i o n a l a n d p o l i t i c a l t er m s , b e s een l a r g el y a s as er i es o f a t t em p t s t o m a n a g e t hi s m u t u a l d ep en d en c y ,t o f i n d w a y s o f a c c o m m o d a t i n g t he f r u s t r a t i o n s a n dr es en t m en t s o f b o t h s i d es i n t he p a r t n er s hi p , a n dt o d ev i s e o r g a n i s a t i o n a l s t r a t eg i es f o r c o n t a i n i n g c o n -f l i c t i n g i n t er es t s w i t hi n t hef r a m ew o r ko ft he NHS . M yt hem e, i n s ho r t , i s t ha t i t i s p o s s i b l e t o u n d er s t a n dw ha ti s ha p p en i n g i n t he NHS t o d a y - a n d i n d eed w ha t ha sha p p en ed o v er t he p a s t 4 0 o d d y ea r s - o n l y i f i t i s s eenf7e: ' t " , ' : - - ' .. . M OR I TU R I TE S A LU TA NTa s t he s t a g e o n w hi c h t he t en s i o n s b u i l t i n t o i t s d es i g na r e a c t ed o u t . F o r t he d r a m a t o c o n f l i c t b et w een s t a t ea n d p r o f es s i o n i s n o t a n a c c i d en t a l b y p r o d u c t o fB r i t a i n ' s hea l t hc a r e, i t i s t hei n ev i t a b l eo u t c o m eo f t hef i n a n c i a l a n d i n s t i t u t i o n a l f r a m ew o r k t ha t w a s s et u p i n1 9 4 8 . The p u z z l e i s n o t t ha t t her e ha s b een s o m u c hc o n f l i c t b u t t ha t i t ha s , s o f a r , b een p o s s i b l e t o c o p ew i t h i t i n s u c ha w a y a s n o t t o d es t r o y t heNHS .S y m m et r i c a l f r u s t r a t i o nF o r 4 0 y ea r s t he s t a t e a n d p r o f es s i o n ha v e b eenen g a g ed i n a r ep et i t i v e c y c l e o f c o n f r o n t a t i o n . Thei s s u es ha v e c ha n g ed o v er t i m e ( t ho u g h s o m e c o n s t a n tt hem es a r e ev i d en t ) , a n d s o ha v e t he p er s o n a l i t i es , a sLa b o u r s ec r et a r i es o f s t a t e ha v e y i el d ed t o C o n s er v a -t i v e o n es i n t he d em o n o l o g y o f t he m ed i c a l p r o f es s i o n( t he s p ec i a l p l a c eo f M r K en n et hC l a r k ei n t hi s r es p ec tm a i n l y r ef l ec t s a l a c k o f c o l l ec t i v e m em o r y ) . Yetd es p i t e 4 0 y ea r s o f b i c k er i n g a n d r ec r i m i n a t i o n t heNHS ha s s u r v i v ed . D es p i t e d ec a d es o f d en o u n c i n gt he i n a d eq u a c i es o f t he NHS t he m ed i c a l p r o f es s i o nr em a i n s d ed i c a t ed t o i t s d ef en c e. D es p i t e t he p o l i t i c a lc o s t s o f b ei n g r eg u l a r l y p i l l o r i ed i n t he m ed i a f o r i t ss t i n g i n es s t heg o v er n m en t p r o c l a i m ed i t s l o y a l t y t o t hep r i n c i p l es o f t he NHS i n t he 1 9 8 9 r ev i ew . D es p i t e t hef r eq u en t p r o t es t a t i o n s t ha t t heNHS i s o n t he p o i n to f c o l l a p s e p u b l i c s u p p o r t r em a i n s u n d i m i n i s hed .C o n s en s u s a b o u t t he d es i r a b i l i t y o f t he NHS ha ss u r v i v ed a n d c o n t a i n ed t hec o n f l i c t w i t hi n i t . Ho w ha st hi s b een a c hi ev ed ? Wha t a r e t he p r o s p ec t s o f m a i n -t a i n i n g t heb a l a n c ei n t hec o m i n g d ec a d es ?On ea n s w er m a y b e t ha t t her e i s a n ea t s y m m et r y o ff r u s t r a t i o n ' i n t he r el a t i o n s hi p b et w een t he s t a t e a n dt he p r o f es s i o n . ' I n t he c a s e o f t he s t a t e i t i s i t s c o n t r o lo v er m o n ey ' t ha t m a k es t he NHS s u c h a n a t t r a c t i v ep r o p o s i t i o n ; i n t he i n t er n a t i o n a l c o n t ex t t he NHS i sq u i t e c l ea r l y ' t he " b es t b u y " m o d el f o r d el i v er i n gc o m p r ehen s i v eu n i v er s a l hea l t hc a r ea tt hel o w es t p r i c ea n d i n a r ea s o n a b l y eq u i t a b l ew a y . ' B u t i t i s , o f c o u r s e,p r ec i s el y t hi s c o n t r o l t ha t f r u s t r a t es t he m ed i c a l p r o -f es s i o n - i n En o c h P o w el l ' s w o r d s : " The u n n er v i n gd i s c o v er y ev er y M i n i s t er o fHea l t hm a k es a t o r n ea r t heo u t s et o f hi s t er m o f o f f i c e i s t ha t t heo n l y s u b j ec t he i sev er d es t i n ed t o d i s c u s s w i t h t hem ed i c a l p r o f es s i o n i sm o n ey . " 2 I f t he m ed i c a l p r o f es s i o n i s n o t en g a g ed i nw r a n g l es o v er i t s o w n p a y i t i s b a t t l i n g f o r m o r ef u n d sf o r t heNHS . C o n v er s el y , t he NHS p r o v i d es a ' s et t i n gi n w hi c h t he m ed i c a l p r o f es s i o n c a n ex er c i s e i t s s k i l l sw i t h a l m o s t c o m p l et e a u t o n o m y : w i t hi n t he l i m i t s o ft he a v a i l a b l e r es o u r c es NHS d o c t o r s ha v e b een m o r ef r ee t o ex er c i s e - t hei r p r o f es s i o n a l j u d g m en t s t ha n t hei rp eer s i n t he U n i t ed S t a t es a n d i n m o s t o t her ' Wes t er nc o u n t r i es . B u t i t i s , o f c o u r s e, p r ec i s el y t hi s a u t o n o m yt ha t f r u s t r a t es t he g o v er n i m en t . I f m i n i s t er s a r e t oa c hi ev et hei r p r i o r i t i es t hey a r es o o n er o r l a t er d r i v en t oq u es t i o n m ed i c a l p r a c t i c es a n d t o s ea r c h f o r w a y s o fa c hi ev i n g s o m es o r t o f i n f l u en c eo v er c l i n i c a l d ec i s i o n so n s u c h m a t t er s a s , f o r ex a m p l e, l en g t hs o f s t a y o rex p en d i t u r eo n d r u g s .Ther e a r e o t her f a c t o r s a l s o . I n t hec a s eo f t he s t a t e,t o c o n c ed ea u t o n o m y t o t hem ed i c a l p r o f es s i o n i s a l s ot o d el eg a t er es p o n s i b i l i t y f o r r a t i o n i n g : t he' NHS a l l o w sp o l i t i c a l d ec i s i o n s a b o u t ' r es o u r c es t o b e d i s g u i s ed a sc l i n i c a l d ec i s i o n s a b o u t i n d i v i d u a l p a t i en t s . I n t hec a s eo f t hem ed i c a l p r o f es s i o n t hes y s t em a l l o w s i t l a r g el y t oc o n t r o l ' en t r y a n d t hu s t o a s s u r e em p l o y m en t f o r i t sm em b er s : t hef a c t t ha t d o c t o r s ( l i k eev er y o t her g r o u p )f r eq u en t l y c o n s i d er t hem s el v es t o b eu n d er p a i d s ho u l dB M J VOLU M E3 0 1 3 OC TOB ER 1 9 9 070 0n o t d i s g u i s e t he f a c t t ha t t he NHS g u a r a n t ees t hem a ni n c o m e l i n k ed t o t he g o i n g r a t e f o r t he p r o f es s i o n a lm i d d l e c l a s s es . I n t he p a s t t he m ed i c a l p r o f es s i o n ha sd o n ew el l o u t o f t he i n t er v en t i o n o f t he s t a t e i n m ed i c a lc a r e: a p r o f es s i o n t ha t ha d a s i z a b l e p r o l et a r i a t o fi n s ec u r e a n d p o o r l y p a i d p r a c t i t i o n er s b ef o r e 1 9 1 1 ha sb ec o m e c o l l ec t i v el y m o r e s ec u r e a n d w ea l t hi er w i t hea c h s t ep i n t he ev o l u t i o n o f t he s t a t e s y s t em . A b o v ea l l t he NHS c o m m a n d s l o y a l t y t ha t t r a n s c en d s s el fi n t er es t , w het her p o l i t i c a l o r p r o f es s i o n a l . I t i s b ec a u s et her e i s a g en er a l p er c ep t i o n t ha t t he NHS i s a na d m i r a b l e i n s t r u m en t f o r d i s t r i b u t i n g hea l t h c a r ef a i r l y - t ha t i t i s p r ef er a b l e t o ha v e a s y s t em w her e t hei n c en t i v es a r e t o d o t o o l i t t l e, ev en i f t hi s m ea n s m o r eq u eu es , r a t her t ha n d o t o o m u c h- t ha t c o n s en s u s ha shi t her t o c o n t a i n ed c o n f l i c t a n d t ha t t he i n d i v i d u a ld i s c o n t en t s ha v e n o t l ed t o a r ep u d i a t i o n o f t he 1 9 4 8s et t l em en t .On c ew e r ec o g n i s e, ho w ev er , t ha t t hes e d i s c o n t en t sa r e n o t j u s t a c c i d en t a l a b er r a t i o n s b u t a r e b u i l t i n t o t hed es i g n o f t he NHS i t f o l l o w s t ha t w ec a n n o t s i m p l y t a k et he c o m f o r t a b l e v i ew t ha t t he f u t u r e w i l l b e l i k e t hep a s t . Ha v i n g l i v ed w i t h t hes e t en s i o n s f o r t he p a s t 4 0y ea r s w hy s ho u l d t heNHS n o t a c c o m m o d a t e t hem i nc o m i n g d ec a d es ? G i v en t he c er t a i n t y t ha t c o n f l i c t w i l lc o n t i n u e a n d t he p o s s i b i l i t y t ha t t he NHS m a y b el i v i n g o f f a n i n her i t ed b u t n o t n ec es s a r i l y r en ew a b l ec a p i t a l o f c o m m i t m en t a n d l o y a l t y i s i t p o s s i b l e t od ev i s e b et t er s t r a t eg i es f o r m a n a g i n g t he r es en t m en tg en er a t ed b y t he m u t u a l d ep en d en c y o f t he s t a t e a n dt hep r o f es s i o n ? Wha t , i n p a r t i c u l a r , c a n b e l ea r n t f r o mp a s t ef f o r t s t o d o s o ?Ec o n o m y b ef o r e l o g i cOn e o p t i o n , c l ea r l y , i s t o t r y t o t r a n s m u t e p o l i t i c a li n t o t ec hn i c a l i s s u es : t o f l y o n a u t o m a t i c p i l o t i n s t ea d o fen g a g i n g i n a c o n s t a n t d i s p u t e a b o u t t he r o u t e. Her et he m o s t o b v i o u s ex a m p l e i s t he a t t em p t , s t r et c hi n gb a c k t o t he ea r l y d a y s o f t heNHS ' s hi s t o r y , t o d ev i s e af o r m u l a f o r d et er m i n i n g m ed i c a l p a y b y a n a l y s i n g d a t ar a t her t ha n b y en g a g i n g i n a p o w er s t r u g g l e. I t w a s t oa c hi ev e p r ec i s el y t hi s a i m t ha t t he g o v er n m en t s et u pt he R o y a l C o m m i s s i o n o n D o c t o r s ' a n d D en t i s t s 'R em u n er a t i o n i n 1 9 5 73 - t hei n d ep en d en t r ev i ew b o d yt ha t d ev i s ed b o t h t he n o t i o n o f a n d t hem ec ha n i s m f o rc o m p a r i n g m ed i c a l i n c o m es w i t h o t her p r o f es s i o n a li n c o m es ; t he m ec ha n i s m s t i l l s u r v i v es t o d a y . A sP r o f es s o r J o hn J ew k es p o i n t ed o u t i n a d i s s en t i n gm em o r a n d u m :The r es p o n s i b l e G o v er n m en t D ep a r t m en t s a r e i n t he ex t r a -o r d i n a r y , a n d p er ha p s u n i q u e, p o s i t i o n t ha t t hey l a r g el yc o n t r o l t he d em a n d f o r , t he s u p p l y o f , a n d t he p r i c e o f f er edf o r t he s er v i c es o f t he m ed i c a l a n d d en t a l p r o f es s i o n s . . . . I t i st hi s g r i p o f t he G o v er n m en t w hi c h ex p l a i n s w hy t he p r o f es -s i o n ha s s p en t s o m u c h t i m e, i n ev i t a b l y w i t ho u t s u c c es s ,i n s ea r c h o f a f o r m u l a w hi c h w o u l d i n p er p et u i t y p r o t ec t i ta g a i n s t a r b i t r a r y a c t i o n o n t he p a r t o f t he S t a t e. F o r t he s a m er ea s o n i t i s o n l y t o b e ex p ec t ed t ha t , i n a n y n ew m a j o rs et t l em en t w i t h t he p r o f es s i o n s , d o c t o r s a n d d en t i s t s w i l l n o tb e w ho l l y , n o r p er ha p s ev en p r i m a r i l y , c o n c er n ed w i t h t hen ew l ev el o f ea r n i n g s es t a b l i s hed . They w i l l a l s o b e v i t a l l yi n t er es t ed i n t he l i g ht t hr o w n b y t hes e d ec i s i o n s , i n t er m s o fw o r k s n o t o f w o r d s , u p o n t he v i ew w hi c h t he G o v er n m en tho l d s a s t o t he p l a c e o f t he m ed i c a l p r o f es s i o n i n s o c i et y . . . .S u b s eq u en t l y , ho w ev er , b o t hLa b o u r a n d C o n s er v a -t i v e a d m i n i s t r a t i o n s , i n c l u d i n g t he p r es en t o n e, ha v es ho w n t hei r b el i ef t ha t t he l o g i c o f n a t i o n a l ec o n o m i cm a n a g em en t m u s t o v er r i d e t he l o g i c o f t heNHS p a yd et er m i n a t i o n m a c hi n er y . M o s t d r a m a t i c a l l y t he f i r s tr ev i ew b o d y - o r i g i n a l l y a p p o i n t ed i n 1 9 6 2- r es i g n edi n 1 9 70 b ec a u s e t he g o v er n m en t w a s p r ep a r ed t oi m p l em en t o n l y ha l f t he 3 0 % i n c r ea s e r ec o m m en d ed .I t w a s t hi s w hi c h p r ec i p i t a t ed a m a j o r c o n f r o n t a t i o nb et w een t he g o v er n m en t a n d t he p r o f es s i o n , w i t h t heB M A a d v i s i n g i t s m em b er s n o t t o c o o p er a t e i n NHSa d m i n i s t r a t i o n o r t o s i g n n a t i o n a l i n s u r a n c e m ed i c a lc er t i f i c a t es i n p r o t es t a g a i n s t w ha t w a s s een a s " a r b i -t r a r y a c t i o n " b y t he s t a t e. The s u c c es s o r b o d y w a sa p p o i n t ed o n t he u n d er s t a n d i n g t ha t i t s r ec o m m en d a -t i o n s w o u l d n o t b e r ej ec t ed o r m o d i f i ed b y t he g o v er n -m en t " u n l es s t her e w er e o b v i o u s l y c o m p el l i n g r ea s o n sf o r s o d o i n g . " 4 I n t he ev en t , B r i t a i n ' s s t o r m y ec o n o m i chi s t o r y ha s p r o v i d ed q u i t e a f ew s u c h c o m p el l i n gr ea s o n s . The ex p er i en c e o f p a y d et er m i n a t i o n t her e-f o r e w a r n s a g a i n s t o p t i m i s m a b o u t t he s c o p e f o r i n s u -l a t i n g t he NHS f r o m p o l i t i c a l o r ec o n o m i c p r es s u r esb y m ea n s o f t ec hn i c a l f i x es , w het her b y d ev i s i n gf o r m u l a s f o r p a y o r f o r m u l a s f o r d et er m i n i n g i t sb u d g et b y a l l o c a t i n g a f i x ed p r o p o r t i o n o f t he n a t i o n a li n c o m e.En g i n eer i n g c o n s en s u sI n ev i t a b l y , i t w o u l d s eem , t he m a n a g em en t o fm u t u a l d ep en d en c y a n d t he r es u l t i n g c o n f l i c t d ep en d so n t he p o l i t i c a l s y s t em - t ha t i s , p o l i t i c a l c o n t ex t , s t y l e,a n d c o n v en t i o n s t ha t s ha p e t he r el a t i o n s hi p b et w eent he s t a t e a n d t he p r o f es s i o n . Her e i t i s p o s s i b l e t oi d en t i f y s o m e i m p o r t a n t c ha n g es t ha t d i s t i n g u i s h t hep a s t d ec a d e f r o m t he p r ev i o u s 3 0 y ea r s . F r o m t he1 9 5 0 s t o t he 1 9 70 s t he NHS p r o v i d ed p er ha p s t hem o s tc o n v i n c i n g t ex t f o r t ho s e w ho a r g u ed t ha t B r i t a i nha d a c o r p o r a t i s t p o l i c y m a k i n g s y s t em , w i t h p o l i c yem er g i n g f r o m a p r o c es s o f n eg o t i a t i o n a n d b a r g a i n i n gb et w een Whi t eha l l m i n i s t r i es a n d i n t er es t g r o u p sl i k e t he m ed i c a l p r o f es s i o n , i n d u s t r y , a n d t he t r a d eu n i o n s . 6 I t w a s a s y s t em i n w hi c hd i f f er en c es m i g ht o no c c a s i o n er u p t i n t o o p en c o n f l i c t - a s w a s i n d eed t hec a s e w i t h t he NHS - b u t w her e a l l p a r t i c i p a n t s w er ec o n s t r a i n ed b y t he k n o w l ed g e t ha t t hey ha d a s ha r edi n t er es t i n m a i n t a i n i n g t hef r a m ew o r k . I n t hew o r d s o fS i r G eo r g e G o d b er , o n e o f t he m a i n a r c hi t ec t s o fc ha n g e a t t he t i m e, , i t w a s a p er i o d i n w hi c h p r o g r es sw a s l a r g el y m a d e w i t hi n t he NHS b y a p r o c es s o fen g i n eer i n g c o n s en s u s .I n t he 1 9 8 0 s , ho w ev er , t he C o n s er v a t i v e g o v er n -m en t ha s ex p l i c i t l y c ha l l en g ed a n d r ep u d i a t ed t hen o t i o n o f a c o r p o r a t i s t a p p r o a c h t o p o l i c y m a k i n g .C o r p o r a t i s m ha s b een i d en t i f i ed a s a s o u r c e o f s t a g -n a t i o n , i n s t i t u t i o n a l s c l er o s i s , a n d t he p u r s u i t o fs el f i n t er es t a t t he ex p en s e o f t he p u b l i c i n t er es t .C o n s en s u s b ec a m e t he en em y i n s t ea d o f b ei n g t heo b j ec t i v e. I t - i s a v i ew o f p o l i t i c s t ha t s ees a s t r o n g s t a t ed ea l i n g w i t h s t r o n g c i t i z en s ( s t r o n g b ec a u s e t hey a r eem p o w er ed b y t he g i v i n g o f m o r e r es o u r c es a n d m o r es a y o v er t hei r l i v es , w het her i n ho u s i n g o r ed u c a t i o n )r a t her t ha n w i t h i n t er es t g r o u p s l i k e p r o f es s i o n s ,w hi c h a c t a s t he a g en t s o f t hei r m em b er s . I t t her ef o r ei m p l i es a q u i t e d i f f er en t p o l i t i c a l s t y l e; t he o l d c o n v en -t i o n s ha v e b een r el eg a t ed t o t he hi s t o r y b o o k s . I t a l s oi m p l i es a d i f f er en t v i ew o f t he " p l a c e o f t he m ed i c a lp r o f es s i o n a l i n s o c i et y " : l i k eo t her p r o f es s i o n s , s u c ha sl a w , i t b ec o m es i n c r ea s i n g l y r eg a r d ed a s j u s t o n em o r el o b b y o r p r es s u r e g r o u p r a t her t ha n c a r r y i n g s o m es p ec i a l i m p r i m a t u r d er i v i n g f r o m t he n a t u r e o f i t sex p er t i s e o r i t s c l a i m s t o r ep r es en t a p a r t i c u l a r s et o fv a l u es .Ex c l u s i o n i n 1 9 8 9The c o n t r a s t c a n b e i l l u s t r a t ed b y c o m p a r i n g t he1 9 74 r eo r g a n i s a t i o n o f t he NHS w i t h t ha t n o w b ei n gi m p l em en t ed . I n 1 9 74 c o r p o r a t i s m a s i n t er p r et ed b yt he s ec r et a r y o f s t a t e, S i r K ei t h ( n o w Lo r d ) J o s ep h,r u l ed s u p r em e. The n ew d es i g n o f t he NHS w a sha m m er ed o u t i n c o n s u l t a t i o n w i t h t he p r o f es s i o n s .The p r o d u c t o f c o m m i t t ees , i t s p a w n ed y et m o r ec o m m i t t ees i n a n a t t em p t t o en s u r e t ha t ev er y i n t er es ti n t he NHS w o u l d b e r ep r es en t ed . ! I n d o i n g s o i tu n i v er s a l i s ed v et o - p o w er a n d b y s eek i n g t o s a t i s f yB M J VOLU M E3 0 1 3 OC TOB ER 1 9 9 0 70 1ev er y o n em a n a g ed t o p l ea s en o o n e. I n d eed , i t s eem edt o s ho w t ha t c o r p o r a t i s m l ed o n l y t o r i g i d i t y a n di n f l ex i b i l i t y . C o n v er s el y , t he 1 9 8 9 r ev i ew s eem ed t o b eb a s ed o n t he b el i ef t ha t i t w o u l d b e p o s s i b l e t o a v o i dr ep ea t i n g t he m i s t a k es o f t he p a s t b y n o t t r y i n g t oc o n s u l t o r s a t i s f y a n y o f t he NHS i n t er es t g r o u p s . I tw a s t he f i r s t t i m e i n t he hi s t o r y o f t he NHS t ha t t hem ed i c a l p r o f es s i o n w a s s y s t em a t i c a l l y ex c l u d ed f r o mt he d ec i s i o n m a k i n g p r o c es s l ea d i n g u p t o t he r ev i ew ;a n ex c l u s i o n w hi c h m a y p er ha p s ex p l a i n t he s u b s e-q u en t b i t t er n es s r a t her m o r et ha na c t u a l p o l i c y c o n t en t .I n d eed , t he B M A ' s s u b s eq u en t a d v er t i s i n g c a m p a i g ns er v ed l a r g el y t o a d v er t i s e t he f a c t o f t he p r o f es s i o n ' sex c l u s i o n . I t d r ew a t t en t i o n t o t he p r o f es s i o n ' s l o s s o fp r i v i l eg e: i n ha p p i er , c o r p o r a t i s t d a y s t he p r o f es s i o nha d i t s o w n d i r ec t a n d p r i v a t e l i n k s w i t h c i v i l s er v a n t sa n d m i n i s t er s - a n i r o n t r i a n g l e o f c o n s u l t a t i o n t ha tt u r n ed o u t t o b em a d eo f c a r d b o a r d i n t he 1 9 8 0 s .Lo o k i n g t o t he f u t u r e, t her ef o r e, i t s eem s c l ea r t ha tt he w a y i nw hi c ht her el a t i o n s hi p b et w een t hes t a t ea n dt he m ed i c a l p r o f es s i o n i s m a n a g ed w i l l d ep en d n o t o nw ha t ha p p en s w i t hi n t he NHS b u t o n w ha t ha p p en s t oB r i t a i n ' s p o l i t i c a l s y s t em . I f t he 1 9 8 0 s t u r n o u t t o b ea ni n t er r eg n u m - i f t he a s s a u l t o n t he r o l e o f i n t er es tg r o u p s p r o v es t o ha v e ex ha u s t ed i t s el f - t hen t her em a y w el l b e a r et u r n t o t he p o l i t i c s o f t he d o u b l eb ed : p ea c e b et w een p a r t n er s t hr o u g h p r o p i n q u i t y .The em p ha s i s m i g ht t hen o n c e a g a i n b e o n t r y i n gt o en g i n eer c o n s en s u s t hr o u g h t he p a r t i c i p a t i o n o fp r o f es s i o n s , t r a d e u n i o n s , a n d o t her i n t er es t g r o u p si n t he p o l i c y p r o c es s - t he Eu r o p ea n r a t her t ha nt he A m er i c a n m o d el . I t s eem s u n l i k el y , ho w ev er ,t ha t m em o r i es o f t he 1 9 70 s a n d ea r l i er d ec a d es w i l ld i s a p p ea r en t i r el y o r t ha t t he r i s k s o f c o r p o r a t i s t s t a g -n a t i o n w i l l b e q u i et l y a c c ep t ed . I f t he p r o f es s i o n s a r eo n c e a g a i n t o b e s een a s p a r t n er s i n t he p o l i c y p r o c es sr a t her t ha n p r es s u r e g r o u p s ex c l u s i v el y p u r s u i n g t hei ro w n i n t er es t i t m a y m ea n t ha t t hey w i l l a l s o ha v e t os ho w t hei r w i l l i n g n es s a n d c a p a c i t y t o a d a p t a n dc ha n g ea n d , a b o v ea l l , t o r ec o g n i s et ha t t hey a r ea c c o u n t -a b l e a s m u c h t o t he s o c i et y t ha t g r a n t s t hem t hei rp r i v i l eg ed s t a t u s a s t o t hei r o w n m em b er s . I f s u c h an ew p o l i t i c a l s et t l em en t c a n n o t b e a c hi ev ed , ho w ev er ,i t s eem s u n l i k el y t ha t t he NHS w i l l s u r v i v e l o n g i n t ot het w en t y f i r s t c en t u r y .1 Or g a n i s a t i o n f o r Ec o n o m i c C o o p er a t i o n a n d D ev el o p m en t . F i n a n c i n g a n dd el i v er i n g hea l t h c a r e. P a r i s : OEC D , 1 9 8 7.2 P o w el l J E. M ed i c i n ea n dp o l i t i c s . Lo n d o n : P i t m a n M ed i c a l , 1 9 6 6 .3 R o y a l C o m m i s s i o n o n D o c t o r s ' a n d D en t i s t s ' R em u n er a t i o n . R ep o r t . Lo n d o n :HM S O, 1 9 6 0 . ( C m n d 9 3 9 . ) ( C ha i r m a n : S i r Ha r r y P i l k i n g t o n . )4 R ev i ew B o d y o n D o c t o r s ' a n d D en t i s t s ' R em u n er a t i o n . R ep o r t . Lo n d o n :HM S O, 1 9 71 . ( C m n d 4 8 25 . ) ( C ha i r m a n : Lo r d Ha l s b u r y . )5 Ec k s t ei n H. P r es s u r eg r o u p p o l i t i c s . Lo n d o n : A l l en a n d U n w i n , 1 9 6 0 .6 B eer S H. B r i t a i n a g a i n s t i t s el f . Lo n d o n : F a b er a n d F a b er , 1 9 8 2.7 G o d b er G . C ha n g e i n m ed i c i n e. Lo n d o n : Nu f f i el d P r o v i n c i a l Ho s p i t a l s Tr u s t ,1 9 75 .8 K l ei n R . Thep o l i t i c s o f t he NHS . 2n d ed . Lo n d o n : Lo n g m a n , 1 9 8 9 .C o v er i l l u s t r a t i o n sThec o v er o f t hi s i s s u e i l l u s t r a t es s o m e o f t he m o s ti m p o r t a n t l a n d m a r k s i n m ed i c i n e r ec o r d ed i n t heB M 7i n t he p a s t 1 5 0 y ea r s .Ei g ht p l a n t s t ha t ha v eb eeni m p o r t a n t i nm ed i c i n ea r e i l l u s t r a t ed :A m m i v i s n a g a , t he ef f ec t o f w hi c h i n r el i ev i n ga n g i n a l ed t o t he s y n t hes i s o f s o d i u m c r o m o g l y c a t ea n d a m i o d a r o n e; C a t ha r a n t hu s r o s eu s ( t he M a d a -g a s c a r p er i w i n k l e) , t he s o u r c e o f v i n b l a s t i n e a n dv i n c r i s t i n e; D i g i t a l i s l a n a t a ; D i g i t a l i s p u r p u r ea ;G l y c y r r hi z a g l a b r a - t he ef f ec t o f l i q u o r i c e i nr el i ev i n g i n d i g es t i o n l ed t o t he p r o d u c t i o n o fc a r b en o x o l o n e; M el i l o t u s o f f i c i n a l i s , t he s o u r c e o fd i c o u m a r o l ; P hy s o s t i g m a v en en o s u m , t he s o u r c e o fp hy s o s t i g m i n e; P o d o p hy l l u m hex a n d r u m .The r em a i n i n g i l l u s t r a t i o n s a r e r em i n d er s o fs o m e i m p o r t a n t a r t i c l es t ha t ha v e b een p u b l i s hedi n t he j o u r n a l : S i c k l e c el l s ' ; l eu k a em i a c el l s 24 ;m i c r o c o c c i - g r a p e s ha p ed g r o u p s ( m a g n i f i edx20 0 0 ), ;m i c r o c o c c i i n a n a b s c es s w a l l( m a g n i f i edx 1 6 0 0 ) 5 6 ; x r a y f i l m o f a ha n d ' ; S p en c er Wel l sf o r c ep s 8 ; el ec t r o c a r d i o g r a m 9 ; Or n i t ho d o r o s m o u b a t a ,t he v ec t o r o f " t i c k f ev er " ' 1 1 ; t he A n o p hel esm o s q u i t o ' 2- ' 4 ; b u t t er f l i es ' 5 ; s ea s n a k e. ' 61 A l l i s o n A C . P r o t ec t i o n a f f o r d ed b y s i c k l e c el l t r a i t a g a i n s ts u b t er t i a n m a l a r i a l i n f ec t i o n . B r M ed J 3 1 9 5 4 ; i : 29 0 - 4 .2 C o u r t B r o w n WM , D o l l R . M o r t a l i t y f r o m c a n c er a n d o t herc a u s es a f t er r a d i o t her a p y f o r a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s . B r M ed1 9 %5 ; i i :1 3 27- 3 2.3 S t ew a r t A , Web b J , Hew i t t D . A s u r v ey o f c hi l d ho o dm a l i g n a n c i es . B r M ed J 1 9 5 8 ; i : 1 4 9 5 - 5 0 8 .4 G a r d n er M J , S n ee M P , Ha l l A J , P o w el l C A , D o w n es S ,Ter r el l J D . R es u l t s o f c a s e- c o n t r o l s t u d y o f l eu k a em i a a n dl y m p ho m a a m o n g y o u n g p eo p l e n ea r S el l a f i el d n u c l ea r p l a n ti n Wes t C u m b r i a . B r M ed J 1 9 9 0 ; 3 0 0 : 4 23 - 9 .5 Og s t o n A . R ep o r t u p o n m i c r o - o r g a n i s m s i n s u r g i c a l d i s ea s es .B r M ed J 1 8 8 1 ; i : 3 6 9 - 75 .6 Wi l l i a m s R EO, No b l e WC , J ev o n s M P . I s o l a t i o n f o r t hec o n t r o l o f s t a p hy l o c o c c a l i n f ec t i o n i n s u r g i c a l w a r d s .B r M ed J r 1 9 6 2; i i : 275 - 8 2.7 A n o n y m o u s . Then ew k i n d o f r a d i a t i o n . B r M ed J 7 1 8 9 6 ; i : 23 8 .( P ho t o g r a p h b y A J C S w i n t o n . )8 Wel l s TS . R em a r k s o n f o r c i p r es s u r e a n d t he u s e o f p r es s u r e-f o r c ep s i n s u r g er y . B r M ed J 7 1 8 79 ; i : 9 26 - 8 ; i i : 3 - 4 .9 Lew i s T. El ec t r o c a r d i o g r a p hy a n d i t s i m p o r t a n c e i n t hec l i n i c a l ex a m i n a t i o n o f hea r t a f f ec t i o n s . B r M ed J 1 9 1 2; i :1 4 22- 3 .1 0 R o s s P H, M i l n eA D . " Ti c k f ev er . " B r M ed J 3 1 9 0 4 ; i i : 1 4 5 3 - 4 .1 1 D u t t o n J E, To d d J L. The n a t u r e o f t i c k f ev er i n t he ea s t er np o r t o f t heC o n g o F r ee S t a t e. B r M ed J 7 1 9 0 5 ; i i : 1 25 9 - 6 0 .1 2 S ho r t t HE, G a r n ha m P C C , M a l a m o s B . The p r e- er y t hr o c y t i cs t a g e o f m a m m a l i a n m a l a r i a . B r M ed J 7 1 9 4 8 ; i : 1 9 2- 4 .1 3 S ho r t t HE, G a r n ha m P C C , C o v el l G , S hu t e P G . The p r e-er y t hr o c y t i c s t a g e o f hu m a n m a l a r i a , P l a s m o d i u m v i v a x .B r M ed J 1 9 4 8 ; i : 5 4 7.1 4 S ho r t t HE, F a i r l ey NH, C o v el l G , S hu t e P G , G a r n ha m P C C .The p r e- er y t hr o c y t i c s t a g e o f P l a s m o d i u m f a l c i p a r u m . Ap r el i m i n a r y n o t e. B r M ed J r 1 9 4 9 ; i i : 1 0 0 6 - 8 .1 5 C l a r k C A . P r ev en t i o n o f R h ha em o l y t i c d i s ea s e. B r M ed J1 9 6 7; i v : 7- 1 2.1 6 R ei d HA . S ea s n a k e b i t es B r M ed J 7 1 9 5 6 ; i i : 73 - 8 .70 2 B M J VOLU M E3 0 1 3 OC TOB ER 1 9 9 0