UNIVERSIDAD DE COLIMA.
FACULTAD DE MEDICINA.
ASOCIACION DEL ESTADO
NUTRICIONAL Y LA
CONCENTRACION DE GLUCOSA
EN PLASMA.
MONOGRAFIA QUE PARA OBTENER EL
GRADO DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA INTERNA.
PRESENTA: Dr. MARTIN PEREZ LOERA.
ASESOR: Dr. JOSE DE JESUS AGUILAR
COTA.
ii
Secretaria de salud de colima. Hospital regional universitario. Jefatura de enseñanza e investigación. Por medio de la presente, hago de su conocimiento, que el Dr. Martín Pérez Loera, ha desarrollado la monografía que lleva por titulo: “ASOCIACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Y LA CONCENTRACION DE GLUCOSA EN PLASMA”. MONOGRAFIA QUE COMO REQUISITO PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA.
Asesor: Dr. José de Jesús Aguilar cota.
Egresado: Dr. Martín Pérez Loera. _________________________________________________ Colima, Colima; Abril del 2006.
iii
SECRETARIA DE SALUD. HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO.
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA.
UNIVERSIDAD DE COLIMA. FACULTAD DE MEDICINA.
COLIMA; COLIMA, MEXICO.
ASOCIACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Y LA CONCENTRACION DE GLUCOSA EN PLASMA.
MONOGRAFIA QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA.
PRESENTA: Dr. Martín Pérez Loera. ASESOR: Dr. JOSE DE JESUS AGUILAR COTA.
iv
AGRADECIMIENTO:
A DIOS POR PERMITIRME HACER REALIDAD CADA DIA TRANSCURRIDO.
A MI FAMILIA QUIENES ME BRINDAN SU APOYO INCONDICIONAL.
AL PERSONAL DE SERVICIOS DE SALUD DE COLIMA Y TODOS LOS PACIENTES QUIENES HICIERON POSIBLE MI FORMACION COMO MEDICO
ESPECIALISTA.
A ROSY LINO POR LAS SUGERENCIAS DADAS; ADEMAS DE SUS PALABRAS DE ALIENTO.
AL DOCTOR JOSE DE JESUS AGUILAR COTA POR SU INVALUABLE ASESORIA EN LA PRESENTE MONOGRAFIA.
¡GRACIAS DE TODO CORAZON!
v
DEDICATORIA:
A Ma. Juana Díaz M. por el crédito que me brinda y a Gustavo A. Pérez D. por la deuda de tiempo a su lado.
vi
RESUMEN.
La asociación más relevante del estado nutricional con alteraciones de la
glucosa es la obesidad en todos sus grados de predominio central, de manera
independiente con el sexo o la etnia. Sin embargo la desnutrición al inducir
disfunción de las células beta pancreáticas condiciona resistencia a la insulina
y ulteriormente diabetes; iniciándose estas alteraciones en la vida fetal.
Es común encontrar variaciones amplias en la glucosa plasmática en
pacientes ancianos con peso normal por disfunción de las células beta.
Las estadísticas son alarmantes por la tendencia hacia la obesidad de la
población joven.
vii
Summary.
The association but excellent of the state nutritional with alterations of glucose
it is the obesity in all their grades of central prevalence in an independent with
way the sex or the ethnos. However malnutrition when inducing dysfunction of
the pancreatic cells beta conditions resistance to the insulin and ulteriorly
diabetes; beginning these alterations in the fetal life.
It is common to find wide variations in the plasmatic glucose in old patients
with normal weight for dysfunction of cells beta.
The statistics are alarming for the tendency toward the young population’s
obesity.
viii
I. MARCO TEORICO.
La evaluación nutricional ha sido definida como la interpretación de
información obtenida a partir de estudios dietéticos, bioquímicos,
clínicos y antropométricos (38).
La desnutrición puede definirse como cualquier alteración metabólica,
funcional o de la composición corporal debida a incorporación
inadecuada de nutrientes (25). La definición clínica mas comúnmente
aplicada es la perdida de peso no intencionada de por lo menos el 10%
en tres a seis meses (Markou et al 1993, McWhirther & Pennington
1994; Bokhorst-de van der Schueren et al 1997; Halsted 2001.)
Están disponibles dos métodos de valoración nutricional.
El primero es medir composiciones corporales, tales como IMC,
antropometría, recuento lifocitario y el nivel de albúmina (Collins et al
1979; Forse & shizgal 1980; Baker et al 1982; Jong de 1985; Edes
1991; Klein et al 1997.)
El segundo método es una composición de varias variables clínicas que
definen el curso continuo de la desnutrición tales como la observación
clínica; por ejemplo apetito, expresión y examinación clínica. (24)
La antropometría es considerada como el único método fácilmente
obtenible, económico y no invasivo que refleja el estado nutricional
(30).
Uno de los parámetros para evidenciar la desnutrición calórico-proteica
es el recuento linfocitario total aun cuando su sensibilidad y
especificidad son bajas. Clasificándose como desnutrición leve si los
linfocitos totales son de 1000 a 1200 /mm3, moderada de 800 a
1000/mm3 o severa cuando es menor de 800 /mm3. (12)
El índice de masa corporal (IMC) o de Quetelet se define como la razón
entre el peso (expresado en kilogramos) y la talla al cuadrado
(expresada en metros). La normalidad quedaría enmarcada entre los
valores de 18.5 Kg/M2 a 24.9 Kg/M2.
ix
En general el sobrepeso es considerado con un índice de masa
corporal de 25 a 29 kg/M2 y la obesidad como un 20 % mas de peso
corporal ideal o el 30% de el índice de masa corporal; sin embargo la
OMS define el sobrepeso como un IMC de 25.0 a 29.9 Kg/M2 y
obesidad como un IMC igual o mayor a 30 Kg/m2.(2,40)
En el Reino Unido, Garrow clasifica la obesidad en grados según el
índice de masa corporal (IMC) de la siguiente manera: (13)
Grado 0: IMC entre 20 y 24.9
Grado I: IMC entre 25 y 29.9
Grado II: IMC entre 30 y 40
Grado III: IMC mayor de 40.
Basados en la vigilancia de mas de 195,000 estadounidenses se
determinó que el riesgo relativo de desarrollar diabetes era 1.59 veces
mayor en personas con sobrepeso, un riesgo relativo de 3.44 en
personas con IMC de 30 a 39 Kg/m2 y un riesgo relativo de 7.37 en
personas con IMC mayor de 40 Kg/m2.(35)En adolescentes obesos y
con peso normal, blancos y negros la sensibilidad a la insulina se
relaciona inversamente proporcional a la grasa corporal sin importar la
etnia.(9) La asociación americana de diabetes recomienda un escrutinio
para diabetes mellitus en aquellas personas con un índice de masa
corporal igual o mayor a 25 kg/m2 (6,29) En las personas de 35 a 74
años de edad el riesgo relativo de padecer diabetes ajustado para la
edad es del doble por cada incremento de 4 kg/m2 del IMC.(32)
De acuerdo con el índice de masa corporal; Los pesos bajos estarían
por debajo de 18.5 Kg./M2 clasificados en grados: primer grado de 17.0
Kg./M2 a 18.4 Kg./M2; segundo grado de 16.0 Kg./M2 a 16.9 Kg./M2 y
tercer grado menos de 16.0 Kg./M2(8).
Existen estudios que mencionan que cambios importantes en el peso
corporal afectan tanto a los que presentan sobrepeso, bien nutridos y
desnutridos; es bastante común que los pacientes ancianos con un
x
peso normal se presenten con variaciones amplias de la glucosa
serica.(23,31)
En México la desnutrición energético-proteica en 1994 se ubico como la
octava causa de mortalidad entre las mujeres con 60 años o más;
mientras que en los varones de la misma edad ocupo el décimo lugar
(37). Algunos ejemplos sobre problemas de salud relacionados con
dietas excesivas o consumo inadecuado incluyen obesidad, cardiopatía
coronaria, osteoporosis, diabetes mellitus tipo 2 y anergia.(50) La
desnutrición es una causa mayor de diabetes mellitus tipo 2 alrededor
del mundo al inducir disfunción de las células beta.(23)
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad metabólica compleja,
multifactorial(34); la cual es definida por una glucosa serica en ayunas
mayor de 126 mg/dl en dos ocasiones o un valor postpandrial a las dos
horas mayor de 200 mg/dl con sintomatología o si se realiza una curva
de tolerancia a la glucosa.(14,17,21,22,49) Es además un problema de
salud publico a nivel mundial.(33) Tiene una prevalencia de 4.0% en
adultos de 20 años o mayores (27).Esta es una de las principales
causas de mortalidad e incapacidad prematura en México. (1)La
diabetes mellitus tipo 2 fue responsable de 14.5% de las muertes que
ocurrieron en las mujeres y de 10.3% de las ocurridas en el hombre
durante el 2003. (44) Se ha estimado que el numero de diabéticos se
incrementara de 111 millones en 1994 a 175 millones en 2000 y a 239
millones en el año 2010. (45) Se ha observado un incremento en los
casos reportados de diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes.
(51)Así el inicio de la diabetes tipo 2 en niños Japoneses en el 77% de
los casos es entre los 12 y 15 años de edad, el 57 % son mujeres, el
26% tienen peso normal, un 29% obesidad leve, el 26% obesidad
moderada y un 19% obesidad severa. (9) En los factores de riesgo para
desarrollar diabetes mellitus destaca el sobrepeso, historia de algún
familiar con diabetes, la raza, la desnutrición y el bajo peso al nacer
(3,4,23,46).
xi
Además la desnutrición retrasa el tratamiento insulinico probablemente
por la deficiencias de proteínas.(43)
Aunque el proceso diabetogénico se inicia en la vida fetal, ya que se ha
demostrado una relación en forma de U siendo mayor la prevalencia de
diabetes en personas con bajo u alto peso al nacer. (9) El bajo peso al
nacer es factor de riesgo para hipertensión arterial, enfermedad
cardiovascular y diabetes mellitus tipo 2.Esta asociación se ha
reportado en población de británicos, suizos, México-americanos e
indios pima.(46) Lerger y colaboradores demostraron que los adultos
jóvenes con retardo en el crecimiento intrauterino presentaron una
curva de tolerancia a la glucosa normal, pero niveles plasmáticos de
insulina y proinsulina mayores que los sujetos control.(28). Los
mecanismos subyacentes entre el bajo peso al nacer y la diabetes tipo
2 son poco conocidos; postulándose que puede ser mediada por
alteraciones en la sensibilidad a la insulina, secreción de insulina o una
combinación de ambas.(7,18,39,42) Una importante adaptación que
capacita al feto a sobrevivir en un medio ambiente limitado de energía
puede ser la reprogramación de la función mitocondrial; esto tiene
grandes consecuencias sobre las células beta que tienen grandes
requerimientos de energía para su proliferación y la secreción de
insulina.(41)
Las recomendaciones nutricionales de la asociación americana de
diabetes menciona que el riesgo de desarrollar diabetes se reduciría
estructurando programas con énfasis en el estilo de vida esto es la
educación, disminuyendo la ingesta calorica de grasa y realizando
actividad física regular.(5)
La fase preclínica de la diabetes Mellitus [la cual comprende a la
intolerancia a carbohidratos y la glucosa anormal en ayunas]; se ha
estimado que es cercana de 10 a 12 años. (45)
Cuando solamente es medida la glucosa anormal en ayunas, la
intolerancia a carbohidratos permanece sin detectarse en muchos
xii
sujetos; como consecuencia muchos sujetos con riesgo de enfermedad
cardiovascular no serian identificados.(16,48)
La intolerancia a carbohidratos se define como la presencia de un valor
en la muestra de dos horas de la curva de tolerancia a la glucosa entre
140 y 200 mg/dl. (1,17). La glucosa anormal en ayunas es definida por
una glucemia de ayuno entre 110 y 125 mg/dl. (17,21,45,49) Esta tiene
una incidencia de 17 % entre hombres de 21 a 60 años. (20)
El grado de traslape de glucosa anormal en ayunas y la intolerancia a
carbohidratos es variable; así se ha documentado que solamente 26%
de los pacientes con intolerancia a carbohidratos tuvieron glucosa
anormal en ayuno; y el 50% de estos con glucosa anormal en ayuno
tuvieron intolerancia a carbohidratos.(48) Las alteraciones del
metabolismo de la glucosa se consideran como factores de riesgo
independientes para mortalidad cardiovascular; estimándose una
prevalencia de 30 a 67 % en pacientes con enfermedad cardiovascular
sin un diagnostico previo de enfermedad metabólica. (11)
Comparado con un individuo no diabético, una persona con diabetes
mellitus tipo 2 tiene de 2 a 4 veces más riesgo de morir de infarto al
miocardio o enfermedad cerebrovascular (36) y de 10 a 15 veces más
riesgo de amputación de extremidades inferiores. (14)
En un escrutinio hecho en Nueva Zelanda; varios Europeos con
diabetes no diagnosticada (25%) y alteraciones de la glucosa (31.4%)
no presentaban factores de riesgo para diabetes mellitus. (10)
Un reporte de la organización mundial de la salud recomienda que
todos los sujetos con glucosa anormal en ayunas se debe excluir el
diagnostico de intolerancia a los carbohidratos o diabetes Mellitus. (55)
Fisiopatología de la diabetes tipo 2.
El sello fisiopatologico de la diabetes mellitus consiste de resistencia a
la insulina, disfunción de las células beta pancreática y un aumento en
la producción endógena de glucosa. (47)
La respuesta de la insulina a todos los secretagagos esta comprometida
xiii
lo cual conlleva una transición de compensación de las células beta
pancreáticas con hiperinsulinemia hasta la falla de las mismas lo cual
es la base de la progresión desde una glucosa en ayunas normal a un
estado prediabetico y la diabetes. (36,52)
La resistencia periférica a la insulina; termino que es usado como
sinónimo de un deposito anormal de glucosa estimulado por la insulina
en hígado, músculo y tejido adiposo(47); es un componente importante
de la diabetes; la cual se considera que es generada por múltiples
factores entre los que se encuentran los genéticos y ambientales.
De los factores adquiridos se encuentran la obesidad, estilo de vida
sedentaria, embarazo y exceso de hormonas. (26)
Factores genéticos: la mutación en muchos genes altera el metabolismo
de carbohidratos, incluyendo la transcripción de factores que regulan la
producción hepática de glucosa, diferenciación de la células beta,
crecimiento y sobrevida, y la utilización de glucosa por el músculo y
tejido adiposo.(53) Esta bien establecido que la mutación de ambos
alelos de receptores de insulina ocurre en casos muy raros y causa
severos síndromes de resistencia a la insulina, lo cual, en muchos
pacientes resulta en la muerte durante el primer año.(15,47)
La diabetes juvenil de inicio en la madurez (MODY por sus siglas en
ingles) es una forma de diabetes tipo 2 autosomica dominante,
caracterizado por un inicio temprano y un defecto en la función de las
células beta pancreática; se conocen seis genes que causan MODY.
Otro defecto genético singular que causa diabetes tipo 2 es heredado
maternalmente diabetes y sordera, causado por mutaciones en el DNA
mitocondrial. (54)
COMENTARIO.
La situación actual es una tendencia a la mayor longevidad por lo que se
acrecentara la incidencia y prevalencia de enfermedades crónico-
degenerativas, como la diabetes Mellitus tipo 2 que se puede detectar en
xiv
fases preclínicas a través de un escrutinio bioquímico.
Aunque existe literatura referente a la desnutrición como factor de riesgo para
desarrollar diabetes mellitus esta asociación puede pasar desapercibida en la
práctica clínica diaria.
Vale la pena que nos plantemos las siguientes interrogantes ¿Cuántos de los
individuos con índice de masa corporal normal tienen concentraciones de
glucosa en ayunas en parámetros anormales?
A partir de lo planteado en párrafos previos es que surgió la presente
monografía con revisión de la literatura buscando la asociación del estado
nutricional con las concentraciones de glucosa plasmática.
Encontrando que la desnutrición y su historia natural permite realizar el
diagnostico de la misma; sin embargo no se tienen registros de esta en
adultos jóvenes y se ha documentado que es un factor de riesgo para
desarrollar diabetes mellitus tipo 2 al igual que la obesidad.
Por lo que es recomendable realizar un escrutinio en una fase preclínica en la
población que utilice los servicios de salud de colima al determinar quienes
presentan variaciones del estado nutricional y alteraciones de la glucosa,
como lo demuestran la función de la célula beta y la resistencia a la insulina
con el modelo de evaluación homeostático ( HOMA por sus siglas en ingles).
La obesidad, la inactividad física y los hábitos higiénico-dieteticos son factores
modificables en los que se puede tener impacto benefico, aún cuando
existieran mutaciones genéticas en un solo alelo.
PERSPECTIVAS.
Se encuentran en investigación reguladores metabólicos a nivel molecular que
activan la captura de glucosa, sin producir hipoglucemia o ganancia de peso
por lo que prometen ser un tratamiento efectivo para la diabetes. (3)
Agentes que incrementan la acción de la insulina como el vanadio han
demostrado que tienen una potencia antihiperglicemica en modelos animales
de diabetes así como también en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. (19)
xv
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