• Nitrato: Dinitrato 5mg SL. Nitrato venoso – nitroglicerina EV (iniciar 5mcg/min, titular a cada 5-10 minutos de acordo com PA e

alívio dos sintomas). Evitar no IAM de VD, PAS<90mmHg, uso de sildenafil ou vardenafil<24 horas, tadalafil <48 horas.

• Morfina:caso não alívio da dor com nitrato fazer 2-3mg EV a cada 15 minutos. Cuidado com depressão respiratória.

• b-bloqueador EV: Não fazer de rotina. Como anti-isquêmico: fazer quando FC elevada ou hipertensão: metoprolol 5mg a cada 5

minutos (total 15mg). Evitar se alto risco para insuficiência cardíaca aguda (PAS<100, congestão, IAM anterior extenso p.ex)

• b-bloqueador VO: metoprolol 50mg 12/12h. Evitar se FC < 60, asma, DPOC e BAV de 2o e 3o graus.

• IECA: ramipril 5mg/dia (ajuste de acordo com PA). Se intolerância trocar por BRA (valsartan 80mg/dia).

• Estatina: atorvastatina 80mg/dia (ajustado durante o internamento s/n).

• Anticoagulação: o uso de bolus de heparina EV a critério do hemodinamicista.

PROTOCOLO SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

1.REPERFUSÃO

DT<12h DT=12-24h DT>24h

Dor refratária, arritmia

ventricular, choque,

complicação mecânica.

IAM anterior com grande

área em risco ao ECG

CATE imediato

SC

A C

OM

SU

PR

A-S

T o

u

BR

E N

OV

O

2.TERAPIA ADJUNTA • Nitrato SL venoso

• b-bloqueador oral • Atorvastatina 80mg/dia • IECA ou BRA (se intolerância ao IECA) • Manutenção Aspirina 100mg/dia e Ticagrelor 90mg 12/12h • Inibidor GPIIbIIIa e/ou heparina venosa (a critério do hemodinamicista) • Outros: enoxaparina em dose profilática,

pantoprazol S/N, benzodiazepínico

3.ESTRATIFICAÇÃO • Classificação de Killip • Rastrear complicações mecânicas e arrítmicas Infarto de VD, rotura de papilar, CIV, choque, disfunção de VE (EAP p.ex) Arritmias ventriculares, bloqueios atrioventriculares

• Ecocardiograma • Avaliar risco de sangramento (idade, f. renal, crusade) Escolha e ajuste de dose dos anticoagulantes e antiplaquetários

• Há indicação de pesquisa de isquemia ? • Indicação de teste funcional para programar

reabilitação antes da alta ?

Seguir protocolo SCA sem supra

CATE ?

• Isquemia refratária: angina ou

alterações ST-T recorrentes

• Sinais de insuficiência cardíaca,

instabilidade hemodinâmica ou

arritmias ventriculares graves

SC

A S

EM

SU

PR

A-S

T

• Score TIMI >5

• IAM sem supra-ST

• Anginá pós-infarto

• Alterações dinâmicas de ST

1.TERAPIA ADJUNTA • Nitrato SL venoso (s/n)

• b-bloqueador oral • Enoxaparina 1mg/kg 12/12h ou

Fondaparinux 2.5mg SC/dia • Atorvastatina 80mg/dia • IECA (BRA se intolerância) • Manutenção Aspirina 100mg/dia e Ticagrelor* 90mg 12/12h • Inibidor de glicoproteína IIbIIIa: a critério

do hemodinamicista ou isquemia refratária em que a intervenção não é possível.

• Outros: pantoprazol, benzodiazepínico.

• Score TIMI 3 ou 4

• Diabetes

• Novo déficit contrátil ao ECO

Situação Uso preferencial

Idade >75 anos

1º Ticagrelor

2º Clopidogrel

Peso < 60kg

Insuficiência renal

Score de sangramento aumentado

Hepatopatia moderada / grave

1º Prasugrel

2º Clopidogrel

Uso de cetoconazol, claritromicina,

inibidores protease

Bradiarritmia

Paciente não candidato a angioplastia Clopidogrel

2.ESTRATIFICAÇÃO • Calcular Score TIMI • EcoDopplercardiograma • Existe risco de sangramento? (idade, escore crusade) • Risco de nefropatia de contraste pós-CATE ? • Responsivo ao tratamento anti-anginoso ? • Enzimas dosadas pelo menos até a 9ª hora • Causas secundárias de angina ? anemia p.ex.

Cateterismo em até 3 dias

• Score TIMI < 2

• Enzimas normais + função do

VE normal ao ECO

Outras comorbidades graves ? Alto risco para nefropatia contraste ?

Teste Indutor de Isquemia • Teste ergométrico • Cintilografia miocárdica • Eco-estresse

se alterado, programar cateterismo

3.CATETERISMO E REPERFUSÃO • De acordo com a estratificação, visando tratar lesão-alvo • Não suspender anticoagulante

Transferência da UTI para apartamento * Considerar tratamento conservador

EXAMES

ECG: 12 derivações + V3R, V4R, V7 e V8. Repetir caso mudança do estado clínico e após uso do nitrato na SCA com supra-ST (descartar espasmo). Repetir a cada 8 horas.

Laboratório: Marcadores de Necrose Miocárdica (CK-massa, troponina) na admissão, repetir após 3 e 9 horas e após isso diariamente. Dosar na admissão também função renal, ionograma,

hemograma com plaquetas, INR e PCR. Próximo jejum: acrescentar lipidograma e glicemia. HGT mesmo em não-diabético. Se aumento inquestionável de troponina=não necessário seriar

EcoDopplercardiograma: Avaliar alterações segmentares, fração de ejeção, valvopatias e complicações mecânicas das SCA com supra-ST.

Droga

(em ordem preferência) Dose de ataque Manutenção

Ticagrelor (Brilinta®) 180mg (=2cp) 90mg 12 / 12h

Prasuprel (Effient®) 60mg (=6cp) 10mg 1x dia

Clopidogrel (Plavix®) 600mg (=8cp) 75mg 1x dia

• Reduzir dose inicial do metoprolol (25mg/dia) ou manter

dose prévia. Suspendê-lo se necessitar de vasoativos.

• Espironolactona 25mg/dia

• Se congestão: furosemida e prolongar o uso de nitratos

• Se choque avaliar indicação de BIA

*Antiplaquetário Adicional

Corrente de Eficácia no Manuseio das SCA ECG realizado em <10 minutos

Monitorização (MCC + PNI + oximetria) Acesso venoso + O2 sob cateter AAS 200mg mastigável + ticagrelor* 180mg (2cp.) Tratar dor: nitrato SLEV ; Morfina

Coleta de exames

MEDIDAS INICIAS

Os pacientes com SCA com supra-ST devem ser encaminhados para hemodinâmica antes de serem admitidos na UTI coronária.

As SCA sem supra devem ir para unidade coronária, e permanecer pelo menos até a confirmação da troponina da 9ª hora negativa (muito baixo risco).

Este protocolo deve ser individualizado em cada situação, e obviamente prevalecendo quando possível a opção do médico assistente.

A decisão em relação a cateterismo de urgência não deve ser retardada pela tentativa de contato com médico assistente.

A maioria das condutas aplicadas são para pacientes considerados de risco intermediário a alto. Pacientes de baixo risco, especialmente aqueles ainda em protocolo de dor torácica devem ter conduta individualizada.

COMPLICAÇÕES DO IAM

• Seguir protocolo específico

• Nas arritmias ventriculares tratar hiperatividade

simpática em primeiro lugar, além de dosar eletrólitos

Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco

Protocolo revisado em março/2014 Baseado na diretriz SBC de síndrome coronariana (2014) e ACC/AHA 2013

Disponível em www.realcor.com.br/protocolos

SCA com supra Enoxaparina

Angioplastia primária (ótima) Dose profilática

Reperfusão (angioplastia) não

realizada ou não satisfatória

Dose plena

(1mg/kg 12/12h)

Trombo intracardíaco, fibrilação

atrial ou FEVE<30%

Dose plena

(1mg/kg 12/12h)

SCA sem supra Enoxaparina

Dose usual 1.0mg/kg de 12 / 12h

> 75 anos 0.75mg / kg de 12 / 12h

ClCr entre 10 e 30 1mg/kg 1x ao dia

ClCr<10, diálise, fará CRM<24h heparina não fracionada

SCA sem supra Fondaparinux

Fondaparinux (ClCr>20) 2.5mg SC ao dia