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1
La profilassi della trombosi venosa profonda nel paziente neurologico: i risultati della survey
Intiso Domenico IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza, San Giovanni Rotondo (FG)
Polmunary embolism (PE ± DVT) range from 29 to 78 per 100.000 person/years
For leg DVT alone range from 45 to 117 per 100.000 person/years
The estimated average annual incidence rate of overall VTE among persons of European ancestry ranges from 104 to 183 per 100,000 person-years
10- Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd (1998) Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year populationbased study. Arch Intern Med 158:585–593
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Paziente con patologie mediche ICTUS Ischemico Ictus emorragico
LINEE GUIDA Profilassi Farmacologica
Non farmacol. Prof. Farmacologica Prof. Meccanica Terapia farmacologica
Profilassi meccanica
Eparine: LMWH; LDUFH; fondaparinux
Compressione pneumatica intermittente (CPI)
Calze elastiche compressione graduata (CECG)
Eparine: LMWH; UFH; fondaparinux
LMMH> UFH
Compressione pneumatica intermittente
Calze elastiche compessione graduata (CECG)
Eparine: LMWH; UFH
LMWH > UFH
CPI CECG
American College of Chest
Physicians 2012 High risk Si No No Si si Si Controindicato si si si Controindic
Low risk No No No
American Society of Hematology
2018 Critically ill Si
SI, quando profilassi
farmacologica non eseguita
Si SI
SI, quando profilassi
farmacologica non eseguita
si si
SI, quando profilassi
farmacologica non eseguita
Acutely ill Si: LMWH> UFH idem Si Si idem idem
American Heart Association/
American Stroke Association 2018
dubbio dubbio si Controindicazion
e No
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Durata della profilassi 6-21 giorni
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Prophylactic-dose heparin therapy is typically initiated within 48 h after onset of stroke and continued throughout the hospital stay or until the patient regains mobility.
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New paradigms in venous thromboprophylaxis of medically ill patients
Spyropoulos AC, Raskob GE.
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SURVEY
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• IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza, San Giovanni
Rotondo (FG)
• Istituto Habilita, Zingonia (BG)
• Istituto Clinico Quarenghi, San Pellegrino Terme (BG)
• Ospedale Ca’ Foncello, Treviso
• Clinica San Raffaele, Ceglie Messapico (BR)
• P.O. 'Cutroni-Zodda' di Barcellona Pozzo di Gotto
(Me)
• IRCCS Fondazione Santa Lucia – Roma
• ASL Piacenza - Ospedale di Borgonovo Valtidone
Ospedale di Castelsangiovanni
• USL Umbria 2, Ospedale San Giovanni Battista,
Foligno (Perugia)
• Istituto di Riabilitazione di Montecatone, Imola
• Istituto S. Anna, Crotone
• Istituto Don Gnocchi di Firenze
• IRCCS Centro Neurolesi “Bonino Pulejo” – Messina
• Fondazione Salvatore Maugeri, Telese Terme (BN)
• Azienda AULSS 9 - Ospedale di Treviso
• Ospedale di Popoli (PE)
CENTRI PARTECIPANTI
16 centri
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15
8
Struttura conv.
Struttura Pubbl
*Altro Med. Generale Neurofisiologia Geriatria/cardiologia
3
1
2
7
10
0 2 4 6 8 10 12
*Altro
Fisiatria/altra
Neuro/fisiatria
Fisiatria
Nurologia
Specializzazioni
Tipologia Numero Posti letto
Cod. 75 11 377
Cod. 56 12 325
Cod. 28 1 28
Ex art. 26/cod. 60 4 83
Non specificati 100
Totale 913
16 centri 23 questionari/ 74 iscritti sez. GCLa 31%
2 utilizzano questa strategia
Solo 2 risposte: periodo massimo di 3 mesi periodo compreso tra 2 e 4 mesi
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6
0
0
9
10
4
0 2 4 6 8 10 12
postura seduta
stazione eretta
deamb. con sostegno
deam. autonoma
*Altro
Eparina a basso peso molecolare (LMWH) fino al recupero
3
2
1
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
6 mesi
3 mesi
senza limiti
Durata profilassi LWMH
13
10
Profilassi per tutto il ricovero
SI No
NESSUNO
1
2
3
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
non precisa
deam. autonoma
dimissione
Terapia con aspirina
16
6
1
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
No
Si
non risponde
Terapia con Aspirina
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5- Profilassi non farmacologica A- calze elastiche compressive B- dispositivi a compressione pneumatica intermittente
1
7
1
14
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
non risponde
No
se LMWH controindicata
Calze elastiche
CPI
Profilassi non farmacologica
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SI
5- Uso profilattico di calze elastiche compressive con uso di LMWH
1
11
11
0 2 4 6 8 10 12
non risponde
No
Si
2
4
4
1
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
non risonde
deam. con sostegno
deam. autonoma
dimissione
Calze elastiche + LMWH
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1) Se il paziente è stato sottoposto a trattamento neurochirurgico ed ha un certo recupero, prendo in considerazione l’intervento di il “rischio in chirurgia maggiore” e quindi tengo LMWH fino a ripresa del cammino o comunque fino all’uso della pedaliera (anche assistita) per almeno 20 minuti, due volte al giorno; associo l’uso delle calze elasto-compressive e se non tollerate la compressione pneumatica intermittente delle gambe-piedi;
2) altrimenti se non è stato sottoposto ad intervento di chirurgia maggiore ed ha un
buon recupero tengo LMWH fino alla ripresa del cammino anche con sostegno purché per un tempo di almeno 20 minuti al giorno, due volte al giorno .
3) se è stato sottoposto a trattamento neurochirurgico e non ha un recupero oppure se non è stato sottoposto ad intervento di chirurgia maggiore e non ha un buon recupero sospendo l’eparina a basso peso molecolare dopo un paio di mesi.
NB: l’anamnesi positiva per trombosi, TSA, encefalopatia vascolare cronica, cardiopatia valvolare-ischemica,
obesità, diabete non controllato o con HBglicata alta + la clinica di: ipotrofismo muscolare, presenza di ipertono, presenza di polsi periferici (tibiali e poplitei), la temperatura simmetrica di gambe e piedi, mi aiutano nella scelta di sospensione o meno dell’eparina ed eventualmente mi fanno chiedere un ecodoppler venoso AAII ed un consulto del vascolare prima di sospendere l’eparina. Solo in presenza di insufficienza vascolare documentata dal doppler venoso seguo il consiglio del vascolare.. introduzione di aspirinetta..
6
2
10
5
0 2 4 6 8 10 12
calze elastiche
CPI
Nessun dispositivo
non rispondono
Uso di profilassi meccanica
2
1
6
6
0 1 2 3 4 5 6 7
2mesi
3 mesi
6 mesi
senza limiti
Tempo di trattamento con LMWH
Tutti utilizzano la profilassi farmacologica con LMWH
10
7
6 2
4
0 2 4 6 8 10 12
deam. autonoma
deam. con sostegno
periodo limitato
Profilassi con LMWH e mobilità
6 mesi 3 mesi Reponders
Scenario paziente con GCLa
5
17
1
0 5 10 15 20
spec. periodo tempo
recupero deamb
*altro
Trattamento con LMWH
1
2
2
0 0,5 1 1,5 2 2,5
6 mesi
3 mesi
2 mesi
Periodo di trattamento
Scenario Ictus Ischemico: uomo di 73 anni con emiplegia sinistra, diabete ed ipertensione arteriosa
1
13
9
0 2 4 6 8 10 12 14
non risponde
No
Si
Uso di calze elastiche
* Uso di NAO
Si 6 utilizzano calze elastiche + LMWH
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8
Scenario Emiplegia destra da Ictus emorragico: donna di 67 anni con ipertensione controllata
14
9
0 2 4 6 8 10 12 14 16
LMWH
no
Uso di profilassi farmacologica
4
1
1
5
3
0 1 2 3 4 5 6
periodo limitato
allettamento
deamb con sostegno
deamb autonoma
periodo non specificato
Uso di LMWH
11
2
4
4
2
0 2 4 6 8 10 12
Claze elastiche
se LMWH non indicata
CPI
nessun dispositivo
non rispondono
Profilassi meccanica
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Conclusioni
• Le Linee Guida non chiariscono quale strategia preventiva deve essere effettuata nel paziente neurologico. Nessuna indicazione è riportata per il paziente con GCLa.
• Extended-therapy non è nota e non supera i 45 giorni nel paziente medico generale.
• Nel paziente con ictus ischemico è consigliato la profilassi farmacologica fino alla ripresa della mobilità, senza alcuna precisazione sul tipo mobilità.
• Estrema variabilità della condotta terapeutica per la prevenzione del VTE, nella pratica clinica: periodo prolungato di trattamento, eccessiva trombo-profilassi
(strategie combinate) e di presidi non raccomandati (calze elastiche)
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Conclusioni (Prospettive future)
• Rivalutazione del paziente neurologico ed in particolare il paziente con GCLa (a basso o alto rischio di VTE?)
• Necessità di pianificare studi adeguati
• Stratificare i pazienti utilizzando modelli di rischio di VTE e sanguinamento nel decidere modalità e tempi di profilassi.
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