Presentazione standard di PowerPointNB: l’anamnesi positiva per trombosi, TSA, encefalopatia vascolare cronica, cardiopatia valvolare-ischemica, obesità, diabete non controllato

08/04/2019

1

La profilassi della trombosi venosa profonda nel paziente neurologico: i risultati della survey

Intiso Domenico IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza, San Giovanni Rotondo (FG)

Polmunary embolism (PE ± DVT) range from 29 to 78 per 100.000 person/years

For leg DVT alone range from 45 to 117 per 100.000 person/years

The estimated average annual incidence rate of overall VTE among persons of European ancestry ranges from 104 to 183 per 100,000 person-years

10- Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd (1998) Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year populationbased study. Arch Intern Med 158:585–593

XIX Congresso Nazionale SIRN, Perugia 4-6 Aprile 2019 XIX Congresso Nazionale SIRN, Perugia 4-6 Aprile 2019

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2


XIX Congresso Nazionale SIRN, Perugia 4-6 Aprile 2019

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3



Paziente con patologie mediche ICTUS Ischemico Ictus emorragico

LINEE GUIDA Profilassi Farmacologica

Non farmacol. Prof. Farmacologica Prof. Meccanica Terapia farmacologica

Profilassi meccanica

Eparine: LMWH; LDUFH; fondaparinux

Compressione pneumatica intermittente (CPI)

Calze elastiche compressione graduata (CECG)

Eparine: LMWH; UFH; fondaparinux

LMMH> UFH

Compressione pneumatica intermittente

Calze elastiche compessione graduata (CECG)

Eparine: LMWH; UFH

LMWH > UFH

CPI CECG

American College of Chest

Physicians 2012 High risk Si No No Si si Si Controindicato si si si Controindic

Low risk No No No

American Society of Hematology

2018 Critically ill Si

SI, quando profilassi

farmacologica non eseguita

Si SI



si si



Acutely ill Si: LMWH> UFH idem Si Si idem idem

American Heart Association/

American Stroke Association 2018

dubbio dubbio si Controindicazion

e No


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4

Durata della profilassi 6-21 giorni


Prophylactic-dose heparin therapy is typically initiated within 48 h after onset of stroke and continued throughout the hospital stay or until the patient regains mobility.


New paradigms in venous thromboprophylaxis of medically ill patients

Spyropoulos AC, Raskob GE.


SURVEY

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5

• IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza, San Giovanni

Rotondo (FG)

• Istituto Habilita, Zingonia (BG)

• Istituto Clinico Quarenghi, San Pellegrino Terme (BG)

• Ospedale Ca’ Foncello, Treviso

• Clinica San Raffaele, Ceglie Messapico (BR)

• P.O. 'Cutroni-Zodda' di Barcellona Pozzo di Gotto

(Me)

• IRCCS Fondazione Santa Lucia – Roma

• ASL Piacenza - Ospedale di Borgonovo Valtidone

Ospedale di Castelsangiovanni

• USL Umbria 2, Ospedale San Giovanni Battista,

Foligno (Perugia)

• Istituto di Riabilitazione di Montecatone, Imola

• Istituto S. Anna, Crotone

• Istituto Don Gnocchi di Firenze

• IRCCS Centro Neurolesi “Bonino Pulejo” – Messina

• Fondazione Salvatore Maugeri, Telese Terme (BN)

• Azienda AULSS 9 - Ospedale di Treviso

• Ospedale di Popoli (PE)

CENTRI PARTECIPANTI

16 centri


15

8

Struttura conv.

Struttura Pubbl

*Altro Med. Generale Neurofisiologia Geriatria/cardiologia

3

1

2

7

10

0 2 4 6 8 10 12

*Altro

Fisiatria/altra

Neuro/fisiatria

Fisiatria

Nurologia

Specializzazioni

Tipologia Numero Posti letto

Cod. 75 11 377

Cod. 56 12 325

Cod. 28 1 28

Ex art. 26/cod. 60 4 83

Non specificati 100

Totale 913

16 centri 23 questionari/ 74 iscritti sez. GCLa 31%

2 utilizzano questa strategia

Solo 2 risposte: periodo massimo di 3 mesi periodo compreso tra 2 e 4 mesi


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6

0

0

9

10

4

0 2 4 6 8 10 12

postura seduta

stazione eretta

deamb. con sostegno

deam. autonoma

*Altro

Eparina a basso peso molecolare (LMWH) fino al recupero

3

2

1

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

6 mesi

3 mesi

senza limiti

Durata profilassi LWMH

13

10

Profilassi per tutto il ricovero

SI No

NESSUNO

1

2

3

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

non precisa

deam. autonoma

dimissione

Terapia con aspirina

16

6

1

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

No

Si

non risponde

Terapia con Aspirina


5- Profilassi non farmacologica A- calze elastiche compressive B- dispositivi a compressione pneumatica intermittente

1

7

1

14

0

0 2 4 6 8 10 12 14 16

non risponde

No

se LMWH controindicata

Calze elastiche

CPI

Profilassi non farmacologica


SI

5- Uso profilattico di calze elastiche compressive con uso di LMWH

1

11

11

0 2 4 6 8 10 12

non risponde

No

Si

2

4

4

1

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

non risonde

deam. con sostegno

deam. autonoma

dimissione

Calze elastiche + LMWH

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7

1) Se il paziente è stato sottoposto a trattamento neurochirurgico ed ha un certo recupero, prendo in considerazione l’intervento di il “rischio in chirurgia maggiore” e quindi tengo LMWH fino a ripresa del cammino o comunque fino all’uso della pedaliera (anche assistita) per almeno 20 minuti, due volte al giorno; associo l’uso delle calze elasto-compressive e se non tollerate la compressione pneumatica intermittente delle gambe-piedi;

2) altrimenti se non è stato sottoposto ad intervento di chirurgia maggiore ed ha un

buon recupero tengo LMWH fino alla ripresa del cammino anche con sostegno purché per un tempo di almeno 20 minuti al giorno, due volte al giorno .

3) se è stato sottoposto a trattamento neurochirurgico e non ha un recupero oppure se non è stato sottoposto ad intervento di chirurgia maggiore e non ha un buon recupero sospendo l’eparina a basso peso molecolare dopo un paio di mesi.

NB: l’anamnesi positiva per trombosi, TSA, encefalopatia vascolare cronica, cardiopatia valvolare-ischemica,

obesità, diabete non controllato o con HBglicata alta + la clinica di: ipotrofismo muscolare, presenza di ipertono, presenza di polsi periferici (tibiali e poplitei), la temperatura simmetrica di gambe e piedi, mi aiutano nella scelta di sospensione o meno dell’eparina ed eventualmente mi fanno chiedere un ecodoppler venoso AAII ed un consulto del vascolare prima di sospendere l’eparina. Solo in presenza di insufficienza vascolare documentata dal doppler venoso seguo il consiglio del vascolare.. introduzione di aspirinetta..

6

2

10

5

0 2 4 6 8 10 12

calze elastiche

CPI

Nessun dispositivo

non rispondono

Uso di profilassi meccanica

2

1

6

6

0 1 2 3 4 5 6 7

2mesi

3 mesi

6 mesi

senza limiti

Tempo di trattamento con LMWH

Tutti utilizzano la profilassi farmacologica con LMWH

10

7

6 2

4

0 2 4 6 8 10 12

deam. autonoma

deam. con sostegno

periodo limitato

Profilassi con LMWH e mobilità

6 mesi 3 mesi Reponders

Scenario paziente con GCLa

5

17

1

0 5 10 15 20

spec. periodo tempo

recupero deamb

*altro

Trattamento con LMWH

1

2

2

0 0,5 1 1,5 2 2,5

6 mesi

3 mesi

2 mesi

Periodo di trattamento

Scenario Ictus Ischemico: uomo di 73 anni con emiplegia sinistra, diabete ed ipertensione arteriosa

1

13

9

0 2 4 6 8 10 12 14

non risponde

No

Si

Uso di calze elastiche

* Uso di NAO

Si 6 utilizzano calze elastiche + LMWH


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8

Scenario Emiplegia destra da Ictus emorragico: donna di 67 anni con ipertensione controllata

14

9

0 2 4 6 8 10 12 14 16

LMWH

no

Uso di profilassi farmacologica

4

1

1

5

3

0 1 2 3 4 5 6

periodo limitato

allettamento

deamb con sostegno

deamb autonoma

periodo non specificato

Uso di LMWH

11

2

4

4

2

0 2 4 6 8 10 12

Claze elastiche

se LMWH non indicata

CPI

nessun dispositivo

non rispondono

Profilassi meccanica


Conclusioni

• Le Linee Guida non chiariscono quale strategia preventiva deve essere effettuata nel paziente neurologico. Nessuna indicazione è riportata per il paziente con GCLa.

• Extended-therapy non è nota e non supera i 45 giorni nel paziente medico generale.

• Nel paziente con ictus ischemico è consigliato la profilassi farmacologica fino alla ripresa della mobilità, senza alcuna precisazione sul tipo mobilità.

• Estrema variabilità della condotta terapeutica per la prevenzione del VTE, nella pratica clinica: periodo prolungato di trattamento, eccessiva trombo-profilassi

(strategie combinate) e di presidi non raccomandati (calze elastiche)


Conclusioni (Prospettive future)

• Rivalutazione del paziente neurologico ed in particolare il paziente con GCLa (a basso o alto rischio di VTE?)

• Necessità di pianificare studi adeguati

• Stratificare i pazienti utilizzando modelli di rischio di VTE e sanguinamento nel decidere modalità e tempi di profilassi.


Documents

Presentazione standard di PowerPointNB: l’anamnesi positiva per trombosi, TSA, encefalopatia vascolare cronica, cardiopatia valvolare-ischemica, obesità, diabete non controllato