Servicio de Farmacia
25. Infecciones Fúngicas Sistémicas
Enfermedades emergentes frecuentes
Graves
Quimioterapia
VIH
Antibióticos
Inmunosupresores
Transplantes
Técnicas invasivas
Servicio de Farmacia
Enfermedades raras
endémicas
Servicio de Farmacia
PATÓGENOS
OPORTUNISTAS
Causadas por hongos
• Histoplasma capsulatum
• Coccidioides immitis
• Blastomyces dermatidis
• Cryptococcus neoformans
ENDÉMICAS
• Candida ssp.
• Aspergillus ssp.
Servicio de Farmacia
• Antifúngicos (sistémicos):
• Sobre la membrana celular
– Anfotericina B – Azoles
• Inhiben la síntesis del DNA – Flucitosina
• Inhiben la síntesis de la pared
– Equinocandinas
ANFOTERICINA BA No se absorbe vía oral
D Penetra poco en SNC
M Degradación en tejidos
E Renal, muy lentamente
RAInsuficiencia renal reversible (80%)
Problemas relacionados con la infusión
Anfo B desoxicolatoFungizone®
AnfoB liposomal
Ambisome®
AnfoB complejo lipídico
Abelect ®
AnfoB dispersión
coloidalAmphocil ®
Dosis(mg/kg/día) 0,3 – 1 3-6 5 3-4
Formulacio
nes
ANFOTERICINA Balbicans +++glabrata ++krusei +++tropicalis +++parapsilosis +++lusitanae -
Aspergillus ++Cryptococcus ++Coccidioides +++Blastomyces ++Histoplasma +++
Gallagher JC, et al. Expert Rev Anti-Infect Ther 2004;2:253-268
Ca
ndid
a
FLUCITOSINA (Ancontil ®)
A i.v y buena Bd oral
D Buena
M Escaso
E Renal
RAMielotoxicidad (dosis dependiente); Hepatotoxicidad,
alteraciones digestivas
Dosis 25-37,5 mg/kg/6 h
Ajuste En IR. Se recomienda monitorizar niveles
Actividad
Candida sp excepto C. kruseiCryptococcus neoformansAspergillus sp
TRIAZOLES
Fluconazol Itraconazol Voriconazol Posaconazol
A iv. y ↑ oral iv. y oral* iv. y ↑ oral Oral*
DMuy amplia
↑ SNC↓ [-] orinaNo SNC
Muy amplia↑ SNC
Amplia
M Hepático. Son inhibidores del P-450
E Renal Heces
Ajuste IR
No IH
NoFormulación iv contiene ciclodextrina que se acumula en
IR (no + 2 semanas)
Niños SI nd > 2 años nd
RABien
toleradoCI en ICC
↑ QTAlteraciones
visualesHepatotox.
↑ QT
Fluconazol Itraconazol Voriconazol Posaconazol
albicans +++ ++ +++ +++
glabrata + + ++ ++
krusei -- + +++ ++
tropicalis +++ ++ +++ +++
parapsilosis +++ ++ +++ +++
lusitanae ++ ++ +++ +++
Aspergillus -- ++ +++ +++
Cryptococcus +++ +++ +++ +++
Coccidioides +++ +++ +++ +++
Blastomyces ++ +++ ++ +++
Histoplasma + +++ ++ +++
Gallagher JC, et al. Expert Rev Anti-Infect Ther 2004;2:253-268
Ca
ndid
a
EQUINOCANDINAS
Caspofungina Anidulafungina Micafungina
A Solo i.v.
D Amplio, aunque ↓ en SNC
M HepáticoDegradación
química espontánea
Hepático
E Excreción renal limitada
Do 70 mg 200 mg -Dm 50 mg 100 mg 100 mg
Ajuste IH No
Niños > 1 año nd Incluso neonatos
RA Bien toleradas
Do
sis
EQUINOCANDINASalbicans +++glabrata +++krusei +++tropicalis +++parapsilosis +lusitanae +++
Aspergillus +++Cryptococcus --Coccidioides ++Blastomyces ++Histoplasma --
Gallagher JC, et al. Expert Rev Anti-Infect Ther 2004;2:253-268
Ca
ndid
a
CRIPTOCOCOSIS• Cryptococcus neoformans
4º infección más común en SIDA
• Clínica:
Pulmonar SNC
• Diagnóstico:Antígeno específico
Hallazgo microbiológico
TRATAMIENTOAntifúngico Dosis Duración
No SNC Fluconazol200-400 mg 24h vo 3-6 meses
SNC o pac.inmunodeprimido
AnfotericinaB + Flucitosina
Fluconazol
0,7-1*mg/kg
100mg/24h2 semanas
8 semanas400 mg/ vo
Profilaxis recaída (VIH)
FluconazolItraconazol
AnfotericinaB
200 mg vo200mg/12h vo1 mg/kg/1-2 veces a la semana
Toda la vida
CANDIDIASIS
• Candida albicans• C.tropicalis
• C. parapsilosis
• C. krusei
• C.stellatoidea
• C.guillermondii
• C.lusitaniae
• C.glabrata
CANDIDIASIS
• Forma parte de la flora normal
• Es la infección fúngica más común
• Diversas patologías
Candidiasis diseminada
CANDIDIASIS diseminada
• Constituye la 4º causa más frecuente de sepsis en UCI
• Se adquiere por tracto GI
• Diagnóstico difícil
Tratamiento empírico
TRATAMIENTOAntifúngico Dosis Duración
Profilaxis enneutropenia
Fluconazol 400 mg24h vo
Hasta resolución
de neutropenia
Itraconazol 2,5mg/kg/12
Micafungina 50 mg/día i.v.
Tratamientoempírico
AnfotericinaB 0, 5-0,6*mg/kg
Itraconazol 200mg/24h
Voriconazol 200 mg/12
Equinocandina Do + Dm
CandidiasisEn función del cultivo.
Considerar preescripción de GM-CSF o G-CSF
Azoles
Anfo B Fluco Itraco Vorico Posaco Equinocandinas
albicans +++ +++ ++ +++ +++ +++
glabrata ++ + + ++ ++ +++
krusei +++ -- + +++ ++ +++
tropicalis +++ +++ ++ +++ +++ +++
parapsilosis +++ +++ ++ +++ +++ +
lusitanae - ++ ++ +++ +++ +++
Can
did
a
ASPERGILOSIS
• Aspergillus fumigatus
• A. flavus
• A. niger
La infección se adquiere
por inhalación de esporas.
ASPERGILOSIS
Clínica:
• Broncopulmonar alérgica• Aspergiloma• Infección diseminada
– Inmunocomprometidos– Mortalidad muy elevada
(90% 45%)Diagnóstico:
Test galactomanano
TRATAMIENTOAntifúngico Dosis
Tratamiento empírico en un
paciente sugestivo de aspergillosis
Voriconazol6 mg/kg/12h (iv) (carga)
4 mg/kg/12 h
200 mg/12 h (vo)
Caspofungina70 mg carga50 mg/24 h
Anfo B 1-1.5 mg/kg/día (iv)
Considerar preescripción de GM-CSF o G-CSF
Terapia combinadaen aspergilosis:
Conclusiones
• Las infecciones fúngicas sistémicas son enfermedades poco frecuentes pero graves.
• Aparecen sobretodo en pacientes inmunocomprometidos
• Su diagnóstico es difícil
• El arsenal antifúngico es escaso.
Conclusiones
• Meningitis por Cryptococcus es característica de pacientes con SIDA
• Se trata con flucitosina + Anfo B
• Los pacientes requieren profilaxis secundaria.
• La candidiasis es la infección más común
• Es muy importante la profilaxis está indicada en pacientes neutropénicos y en transplantados.
• El tratamiento se hará en función de la capa aislada, y de las interacciones y toxicidad de cada agente.
Conclusiones
Conclusiones
• La aspergilosis es la infección más grave.
• Los tratamientos a menudo son ineficaces.
• Es importante instaurarlo pronto.
Muchas gracias