ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
RESIDÊNCIA MÉDICA DE NEUROLOGIA
POLINEUROPATIAS: PERFIL CLÍNICO, EPIDEMIOLÓGICO E
ETIOLÓGICO DOS PACIENTES ACOMPANHADOS NO AMBULATÓRIO DE
NEUROLOGIA DE UM HOSPITAL TERCIÁRIO DE FORTALEZA
BRUNA SILVA CIARLINI
FORTALEZA – CEARÁ
2018
Bruna Silva Ciarlini
POLINEUROPATIAS: PERFIL CLÍNICO, EPIDEMIOLÓGICO E
ETIOLÓGICO DOS PACIENTES ACOMPANHADOS NO AMBULATÓRIO DE
NEUROLOGIA DE UM HOSPITAL TERCIÁRIO DE FORTALEZA
Projeto de Monografia apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa
Médica do Hospital Geral de Fortaleza, para conclusão da Residência
Médica em Neurologia pela Escola de Saúde Pública do Ceará
Orientador: Prof. Dr. Cleonisio Leite Rodrigues
FORTALEZA – CEARÁ
2018
Bruna Silva Ciarlini
POLINEUROPATIAS: PERFIL CLÍNICO, EPIDEMIOLÓGICO E
ETIOLÓGICO DOS PACIENTES ACOMPANHADOS NO AMBULATÓRIO DE
NEUROLOGIA DE UM HOSPITAL TERCIÁRIO DE FORTALEZA
Projeto de Monografia apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa
Médica do Hospital Geral de Fortaleza, para conclusão da Residência
Médica em Neurologia pela Escola de Saúde Pública do Ceará
Aprovada em: / /
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. Cleonisio Leite Rodrigues
Prof. PhD. Pedro Braga Neto
Profa. Deborah Moreira Rangel
Dedico este trabalho às pessoas que nunca estão
prontas, pois a vida é movida por desejo.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela força para nos manter firmes durante a caminhada, e
por me fazer compreender que a dor não é fim.
Agradeço a minha família pelo amor e apoio incondicional.
Agradeço ao meu noivo pelo companheirismo e paciência.
Agradeço aos colegas da residência médica pela união e ajuda durante esses
três anos de treinamento.
Agradeço aos pacientes pela colaboração. Sem eles, este trabalho não seria
possível.
Agradeço ao Prof. Dr. Cleonisio pelos ensinamentos e por toda a sua
disponibilidade de orientar-me para superar minhas dificuldades e vencer
este desafio.
Agradeço aos neurologistas do Hospital Geral de Fortaleza, em especial ao
Prof. Dr. Norberto Anísio e Prof. Dra. Fernanda Maia, pelas horas de sua
vida que foram dedicadas ao ensino médico e crescimento pessoal dos
residentes.
RESUMO
INTRODUÇÃO: Polineuropatia (PNP) periférica é caracterizada por
acometimento de vários nervos periféricos de maneira simétrica e simultânea, geralmente
de início distal. Os dados epidemiológicos acerca das PNP são escassos pela dificuldade
de categorizar um grupo tão heterogêneo em termos de apresentação clínica e etiologia.
OBJETIVO: Traçar o perfil clínico, epidemiológico, etiológico e eletrofisiológico dos
pacientes com PNP acompanhados no Ambulatório de Neuromuscular do Hospital Geral
de Fortaleza(HGF). METODOLOGIA: Estudo transversal e descritivo. Os pacientes
foram divididos em grupos diagnósticos de acordo com a seguinte classificação: PNP
Hereditárias, PNP Metabólicas/Nutricionais, PNP Tóxicas, PNP Imunomediadas, PNP
Paraneoplásicas, PNP do doente crítico, PNP associado a doenças do tecido conjuntivo e
PNP secundária a infecções. Os dados foram tabulados no programa Excel 2016. Foi
realizada análise univariada e bivariada dos dados. RESULTADOS: Foram analisados
105 pacientes portadores de PNP, sendo a maioria masculinos: n=62 (59,05%). A
mediana de idade foi de 57 anos [43-70]. Verificou-se maior prevalência dos grupos
diagnósticos PNP nutricional/metabólica (28,57%) e PNP Imunomediada (25,71% aguda
e 22,86% crônica). Ao avaliar o padrão primário das PNP encontrado na
eletroneuromiografia encontrou-se: padrão primário axonal (50,47%), misto (33,33%) e
desmielinizante (16,20%). Analisando-se separadamente o perfil eletrofisiológico das
PNP agudas e crônicas, encontramos que nas agudas 62,97% são desmielinizantes,
enquanto nas crônicas prevalece o axonal (56,41%). Na avaliação da prevalência de dor
neuropática foi aplicado o Questionário Douleur Neuropathique 4 - DN4 em 83 dos 105
pacientes incluídos na pesquisa, sendo que 43 pacientes (51,80%) preencheram critério
para dor neuropática, sendo a maioria pacientes com PNP crônica e de natureza axonal.
CONCLUSÃO: A casuística do serviço é bastante próxima da literatura quanto ao perfil
epidemiológico dos pacientes. Este trabalho pôde constatar algumas deficiências como a
dificuldade de se obter alguns critérios de avaliação eletrofisiológica, laboratorial e
anatomopatológica. Avaliou-se a introdução de uma nova ferramenta a ser utilizada
durante o atendimento de pacientes com polineuropatia: questionário de avaliação de dor
neuropática DN4. A partir da base de dados obtidas por essa monografia, podem ser
iniciados novos trabalhos com objetivos específicos e um novo protocolo de atendimento
para os pacientes com PNP. PALAVRAS-CHAVE: polineuropatias, dor neuropática,
neurologia.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Peripheral polyneuropathy (PNP) is characterized by
involvement of several peripheral nerves in a symmetrical and simultaneous manner,
usually of distal onset. Epidemiological data on PNP are scarce because of the difficulty
of categorizing such a homogeneous group in terms of clinical presentation and etiology.
OBJECTIVE: To describe the clinical, epidemiological, etiological and
electrophysiological profile of the patients with PNP followed by the Neuromuscular
Outpatient Clinic of the Hospital Geral de Fortaleza (HGF). METHODS: Cross -
sectional and descriptive study. Patients were divided into diagnostic groups according to
the following classification: Hereditary PNP, Metabolic/Nutritional PNP, Toxic PNP,
Immune-mediated PNP, Paraneoplastic PNP, critical patient PNP, PNP associated with
connective tissue diseases and PNP associated with infections. Data were tabulated in the
Excel 2016 software. Univariate and bivariate analysis of the data was performed.
RESULTS: A total of 105 patients with PNP were analyzed, the majority of which were
male: n=62 (59.05%). The median age was 57 years [43-70]. There was a higher
prevalence of diagnostic nutritional/metabolic PNP (28.57%) and immune-mediated PNP
(25.71% acute and 22.86% chronic). When evaluating the primary PNP pattern found in
electroneuromyography, we found: primary axonal pattern (50.47%), mixed (33.33%)
and demyelinating (16.20%). Analyzing separately the electrophysiological profile of
acute and chronic PNP, was found that in the acute 62.97% are demyelinating, whereas
in the chronic 56.41% are axonal. In the evaluation of the neuropathic pain prevalence,
the Douleur Neuropathique 4-DN4 Questionnaire was applied in 83 of the 105 patients
included in the study, and 43 patients (51.80%) met criteria for neuropathic pain, most of
them are patients with chronic PNP and axonal nature. CONCLUSION: The casuistry of
the service is similar to the literature regarding the epidemiological profile of the patients.
This work consists of some deficiencies in obtaining some laboratorial exams,
electrophysiology tests and anatomopathological studies. It was evaluated the
introduction of a new tool to be used during the care of patients with polyneuropathy: a
neuropathic pain assessment questionnaire DN4. From the database obtained by this
course conclusion monograph, new studies with specific objectives and a new protocol
of care for PNP patients can be started. KEY WORDS: polyneuropathies, neuropathic
pain, neurology
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Características demográficas dos entrevistados – página 42
Tabela 2: Histórico Familiar dos Pacientes – página 43
Tabela 3: Comorbidades com maior frequência entre os pacientes – página 43
Tabela 4: Medicamentos de uso mais frequente entre os pacientes – página 44
Tabela 5: Exposição a substâncias tóxicas – página 45
Tabela 6: Sinais e sintomas apresentados pelos pacientes – página 45
Tabela 7: Exames complementares dos pacientes – página 47
Tabela 8: Grupo diagnóstico encontrado entre os pacientes – página 48
Tabela 9: Grupo diagnóstico separado por sexo – página 49
Tabela 10: Grupo diagnóstico separado por faixa etária – página 49
Tabela 11: Polineuropatias hereditárias e histórico familiar – página 51
Tabela 12: Polineuropatias Hereditárias – página 51
Tabela 13: Polineuropatias Nutricionais/Metabólicas – página 51
Tabela 14: Polineuropatias Imunomediadas Agudas – página 52
Tabela 15: Polineuropatias Imunomediadas Crônicas – página 52
Tabela 16: Perfil Eletrofisiológico das Polineuropatias Agudas – página 54
Tabela 17: Perfil Eletrofisiológico das Polineuropatias Crônicas – página 55
Tabela 18: Padrão primário na eletroneuromiografia de acordo com os grupos
diagnósticos – página 55
Tabela 19: Caracterização da dor apresentada pelos pacientes – página 57
Tabela 20: Prevalência de dor neuropática de acordo com grupo diagnóstico – página 58
Tabela 21: Medicações prescritas para tratamento de dor neuropática – página 59
LISTA DE GRÁFICOS
Figura 1: Grupos diagnósticos encontrados entre os pacientes – página 48
Figura 2: Grupo diagnóstico vs faixa etária – página 50
Figura 3: Padrão primário das polineuropatias – página 53
Figura 4: Escore da dor neuropática – página 56
SUMÁRIO
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS _______________________________ 13
1. INTRODUÇÃO _______________________________________________ 16
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ___________________________________ 18
2.1. EPIDEMIOLOGIA _________________________________________ 18
2.2. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ______________________________ 18
2.3. CLASSIFICAÇÃO DAS POLINEUROPATIAS _________________ 19
2.4. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA ___________________________ 21
2.5. PRINCIPAIS POLINEUROPATIAS __________________________ 24
2.5.1. POLINEUROPATIAS HEREDITÁRIAS _________________ 24
2.5.2. POLINEUROPATIAS NUTRICIONAIS/METABÓLICAS __ 26
2.5.3. POLINEUROPATIA RELACIONADA COM INFECÇÃO__ 27
2.5.4. POLINEUROPATIA PARANEOPLÁSICA_______________ 29
2.5.5. POLINEUROPATIA DO DOENTE CRÍTICO ____________ 30
2.5.6. POLINEUROPATIAS IMUNOMEDIADAS ______________ 30
2.5.7. POLINEUROPATIAS SECUNDÁRIAS A DOENÇAS
AUTOIMUNES ______________________________________ 31
2.5.8. POLINEUROPATIA SECUNDÁRIA A DOENÇA DO TECIDO
CONUNTIVO _______________________________________ 32
2.5.9. POLINEUROPATIAS TÓXICAS _______________________ 33
2.5.10. POLINEUROPATIA IDIOPÁTICA / INDEFINIDA _______ 34
2.6.DOR NEUROPÁTICA ______________________________________ 34
3. OBJETIVOS _________________________________________________ 37
3.1.OBJETIVO GERAL ________________________________________ 37
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ________________________________ 37
4. METODOLOGIA ______________________________________________ 38
4.1. DELINEAMENTO DO ESTUDO _____________________________ 38
4.2. LOCAL DO ESTUDO _______________________________________ 38
4.3. PERÍODO DE ESTUDO _____________________________________ 38
4.4. AMOSTRA ________________________________________________ 38
4.5. COLETA DE DADOS _______________________________________ 38
4.6. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ________________________________ 38
4.7. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ________________________________ 39
4.8. VARIÁVEIS ANALISADAS _________________________________ 39
4.9. ANÁLISE ESTATÍSTICA ___________________________________ 40
4.10. ASPECTOS ÉTICOS _____________________________________ 40
5. RESULTADOS ________________________________________________ 41
5.1.PERFIL EPIDEMIOLÓGICO ________________________________ 41
5.2. PERFIL CLÍNICO _________________________________________ 45
5.3.PERFIL ETIOLÓGICO _____________________________________ 47
5.4.PERFIL ELETROFISIOLÓGICO ____________________________ 53
5.5.PREVALÊNCIA DE DOR NEUROPÁTICA ___________________ 56
6. DISCUSSÃO _________________________________________________ 60
7. CONCLUSÃO ________________________________________________ 66
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ____________________________ 67
9. APÊNDICES _________________________________________________ 71
10. ANEXOS ____________________________________________________ 77
13
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AMAN - neuropatia axonal motora aguda
AMSAN - neuropatia axonal sensitivo-motora aguda
AN - América do Norte
ANA - anticorpos antinucleares
ANCA- anticorpos anticitoplasma de neutrófilos
AR - artrite reumatoide
AS - América do Sul
BCN - bloqueio de condução nervosa motora
CMAP - potencial de ação muscular composto
CIM - miopatia com doença crítica
CMT - Charcot-Marie-Tooth
CMV - citomegalovírus
CSS - síndrome de Churg-Strauss
DADS - neuropatia sensitiva distal desmielinizante adquirida
DT - Dispersão temporal
DM - Diabetes Mellitus
DNC - neuropática diabética relacionada a caquexia
DN4 - Douleur Neuropathique 4
DSPN - polineuropatia sensitiva simétrica e distal
14
ENMG - eletroneuromiografia
HGF - Hospital Geral De Fortaleza
HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica
HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana
HSAN - Neuropatia Hereditária Sensorial e Autonômica
HNPP – neuropatia hereditária com paralisia por pressão
HTLV - vírus T-linfotrópico humano
IgM - proteína monoclonal imunoglobulina
IASP - International Association for the Study of Pain
INR - International Normalized Ratio
LSN - limite superior da normalidade
LIN - limite inferior da normalidade
LES - Lúpus Eritematoso Sistêmico
MFS - Síndrome de Miller-Fisher
MADSAM - adquirida multifocal e neuropatia motor
MMN - neuropatia motora multifocal
MAMA - axonopatia motora adquirida multifocal
PDIC - polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica
PDIA - polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda
PDC - polineuropatia com doença crítica
PAN - poliarterite nodosa
PNS - sistema nervoso periférico
15
PNP – Polineuropatia(s)
QST - teste sensitivo quantitativo
QSART - teste do reflexo axonal sudoromotor quantitativo
SGB - Síndrome de Guillain-Barré
SNAP - potencial de ação sensitivo
SNC - sistema nervoso central
TGP - transaminase glutâmico-pirúvica
TGO - transaminase glutâmico-oxalacética
TAP - tempo de atividade da protrombina
VDRL - Teste Laboratorial de Doença Venérea
VCN - velocidade de condução nervosa motora
VHS - índice de sedimentação de eritrócitos elevada
16
1. INTRODUÇÃO
O termo polineuropatia é utilizado para descrever um tipo de neuropatia periférica
caracterizada por acometimento de vários nervos periféricos de maneira simétrica e simultânea,
geralmente de início distal. [1] As polineuropatias devem ser distinguidas de outras entidades
que acometem o sistema nervoso periférico, como mononeurite isolada e mononeurite múltipla.
A primeira se refere a um acometimento focal de um único nervo, comumente secundária a
trauma ou compressão. Mononeuropatia múltipla se refere ao acometimento simultâneo ou
sequencial de múltiplos nervos não contíguos, sendo as vasculites sistêmicas uma das causas
mais importantes. [1,2]
As neuropatias periféricas podem ser amplamente subdivididas naquelas que
principalmente afetam mielina ou neuropatias desmielinizantes, e aqueles que afetam o axônio,
ou neuropatias axonais. [21] As neuropatias podem ser subdivididas em função do diâmetro do
axônio comprometido. Os axônios mielinizados grandes incluem axônios motores e axônios
sensoriais responsáveis pela propriocepção, vibração e toque grosseiro. Os axônios finamente
mielinizados incluem fibras sensoriais responsáveis pelo toque leve, dor, temperatura e funções
autônomas pré-ganglionares. As pequenas fibras não mielinizadas transportam funções
autônomas, de dor e pós-ganglionares. [10]
A polineuropatia pode ser causada por vários tipos de desordens, desde alterações
nutricionais, metabólicas, como pelo uso de alguns medicamentos ou substâncias tóxicas, além
de doenças sistêmicas. Por esse motivo, uma ampla investigação diagnóstica deve ser realizada
para que o tratamento adequado da desordem de base seja estabelecido. [5]
A investigação etiológica inicia-se com a anamnese adequada, com a pesquisa de
comorbidades, medicações de uso habitual, exposição a tóxicos, cirurgias, história familiar.
Buscam-se achados no exame físico que sugiram alguma etiologia específica, como pé cavo
em polineuropatias hereditárias. O próximo passo é solicitação de exames laboratoriais
direcionados para as principais suspeitas diagnósticas, por exemplo paciente que realizou
cirurgia bariátrica e apresenta polineuropatia, deve-se obrigatoriamente investigar causas
nutricionais, como a deficiência de vitamina B12. [40]
A eletroneuromiografia tem a função de confirmar o diagnóstico de polineuropatia e
auxiliar na definição etiológica através da classificação do padrão primário de acometimento
17
dos nervos (desmielinizante, axonal ou misto). Nas neuropatias agudas, procurava-se sempre
definir qual o padrão primário de acometimento, pois esta informação auxilia na classificação
e subtipo de PNP aguda, usualmente imunomediada. O padrão misto foi utilizado quando os
critérios de neuropatia axonal estavam acompanhados simultaneamente de sinais inequívocos
de neuropatia desmielinizante, como acontecem em casos de neuropatia crônica diabética. A
definição de padrão lesional primário bem como da distribuição dos achados são fundamentais
no seguimento do doente, direcionando a solicitação de exames, orientando o investigador a
pesquisar determinadas patologias mais prováveis. Além disso, a eletroneuromiografia pode
ajudar na monitorização do curso da patologia e no prognostico do paciente, bem como em
eventual sinalização de atividade da doença. [26]
Os dados epidemiológicos relativos às polineuropatias são limitados por esta ser uma
entidade de apresentação variada, tanto em sua apresentação clínica, como em suas etiologias.
Na literatura nacional e internacional são poucos trabalhos que fazem uma abordagem sobre o
perfil clinico, epidemiológico e etiológico das polineuropatias de seus grandes centros. Os
dados com maior riqueza de informações sobre esse tema estão em trabalhos que abordam
etiologias específicas como polineuropatias diabéticas ou polineuropatias desmielinizantes
inflamatórias crônicas (PDIC). [25]
Com esta pesquisa esperamos comparar nossos resultados com os já publicados em
outros centros (nacionais e internacionais) e acrescentar ao nosso serviço informações sobre a
patologia em questão, pois é necessário conhecer nossa epidemiologia e nos embasar nos
resultados do nosso estudo, para melhor intervir no manejo dos pacientes com polineuropatias.
[7]
18
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1.EPIDEMIOLOGIA
A polineuropatia tem uma prevalência estimada de 2% -3% na população geral e uma
prevalência de 8-10% em pessoas com idade superior a 55 anos. [7,25,30] Alguns estudos
sugerem que os homens são mais afetados que as mulheres. [7]
Os perfis de fator de risco são diferentes dependendo da região estudada. Nos países em
desenvolvimento, as doenças transmissíveis, como a hanseníase, são causas mais comuns de
neuropatia, enquanto que em países ocidentais, especialmente diabetes, consumo excessivo de
álcool, drogas citostáticas e doenças cardiovasculares são mais comumente associados à
polineuropatia. Em vários estudos, uma proporção substancial de casos de polineuropatia (20-
30%) permanece idiopática. [3]
O diagnóstico etiológico correto das polineuropatias é obtido em cerca de 76% dos
pacientes [21]. Uma análise de coortes de portadores de neuropatia periférica comparando a
América do Norte [AN] (Kansas City e Dallas) e América do Sul [AS] (Rio de Janeiro, Brasil)
ressaltou que neuropatias hereditárias são relativamente comuns, representando 27% em AN e
10% em AS. As polineuropatias desmielinizantes adquiridas nos centros terciários
representaram 20% em AN e 18% em AS. As neuropatias diabéticas, embora comuns (13% em
AN e 23% em AS), podem ter sido pouco relatadas nessas populações, pois os dados foram
adquiridos de centros de cuidados terciários de neuropatias [21].
2.2.MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações clínicas das polineuropatias podem ser sensitivas, motoras,
autonômicas ou uma combinação destas. [1,2,22] Os sintomas podem ser classificados como
negativos ou positivos. Os sintomas positivos refletem a atividade espontânea inapropriada do
nervo, enquanto os sintomas negativos refletem a redução da atividade do nervo. [5,6]
Sintomas negativos motores incluem fraqueza, fadiga e atrofia, e sintomas positivos
incluem câimbras, fasciculações e mioquimia. A fraqueza pode não ser apreciada até que 50%
a 80% das fibras nervosas sejam perdidas; sintomas positivos podem apresentar-se
anteriormente no processo da doença. [5,6]
19
Os sintomas sensoriais negativos incluem anestesia, hipoestesia e ataxia sensitiva. Outro
sintoma comum é a dificuldade em diferenciar calor do frio. Os sintomas sensoriais positivos
incluem dor em queimação, sensação de frio dolorosa, formigamento / parestesia. Outros
sintomas incluem desconforto para estímulos sensoriais que
normalmente não são dolorosos (alodinia) e uma sensibilidade aumentada aos estímulos
dolorosos (hiperalgesia). Pacientes com hiperalgesia podem descrever uma sensação de andar
em brasas. [10]
Sintomas que sugerem envolvimento do sistema nervoso autonômico incluem saciedade
precoce, constipação, diarreia, impotência, incontinência urinária, anormalidades da
transpiração (hiperidrose, anidrose) e hipotensão associada à ortostase. Pacientes com
instabilidade vasomotora podem relatar extremidades frias associadas à cor da pele e alterações
tróficas [10].
2.3.CLASSIFICAÇÃO DAS POLINEUROPATIAS
As polineuropatias podem ser classificadas de acordo com as modalidades de fibras
nervosas que estão envolvidas: sensorial, motora, autonômica ou uma combinação destas.
[5,6,22]
A identificação do envolvimento nervoso sensorial permite excluir da consideração
doenças neuromusculares não associadas à disfunção sensorial, tais como miopatias, distúrbios
de transmissão neuromuscular ou doença do corno anterior da medula (por exemplo, esclerose
lateral amiotrófica). Quando as características sensoriais estão presentes, a caracterização dos
sintomas sensoriais como positivos ou negativos pode ser útil porque a maioria das neuropatias
adquiridas são acompanhadas de sintomas sensoriais neuropáticos positivos e nas
polineuropatias hereditárias podem estar presentes, mas não costumam ser tão valorizados. A
maioria dos pacientes com polineuropatia tem algum grau de envolvimento motor,
especialmente distalmente no exame físico ou no teste eletrodiagnóstico, que às vezes é
obscurecido por queixas sensoriais. Os sintomas que sugerem envolvimento autonômico,
especialmente gastrointestinais, cardiovascular e pupilomotor (por exemplo, pupila de adie)
podem ser pistas importantes para o diagnóstico etiológico. [5,6]
20
Outra forma de classificação é de acordo com a distribuição do envolvimento nervoso.
Pode-se avaliar em termos de distribuição global em todo o corpo, por exemplo, se afeta um
único nervo (mononeuropatia) ou múltiplos nervos (mononeuropatia múltipla ou
polineuropatia). Avalia-se também a distribuição do envolvimento ao longo dos nervos, por
exemplo: comprimento dependente, comprimento independente, multifocal [5,6].
É importante determinar se o processo neuropático é dependente do comprimento (por
exemplo, distal) ou não. As polineuropatias dependentes do comprimento são comuns e muitas
vezes se manifestam simetricamente. Em contraste, pacientes com polineuropatias não
dependentes do comprimento podem ter queixas sensoriais ou motoras proximais (ou seja,
sintomas iniciais nas mãos). As polineuropatias distal e simétrica geralmente têm etiologias
metabólicas / tóxicas, idiopáticas ou hereditárias, enquanto que as neuropatias assimétricas são
frequentemente mediadas por imunidade ou infecciosas. Existem exceções, como a
apresentação clínica de mononeuropatias transitórias recorrentes na neuropatia hereditária com
paralisia por pressão (HNPP). A polineuropatia associada à proteína monoclonal
imunoglobulina (IgM) ou autoanticorpos anti-MAG é outra exceção interessante que apresenta
polineuropatia sensorial progressiva, distal e simétrica. Alguns exemplos de polineuropatias
assimétricas (não adquiridas extensas) são polirradiculopatias (p. Ex., neuroborreliose de
Lyme), polirradiculoneuropatias (p. Ex., síndrome de Guillain-Barre [SGB],
polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica [PDIC]), ganglionopatias de raiz
dorsal (por exemplo, paraneoplásicas, associada a Sjögren), plexopatias (muitas vezes
imunomediadas) e mononeuropatias múltiplas (muitas vezes causadas por vasculite). [5,6]
A classificação da polineuropatia também inclui a evolução temporal, que pode ser
pensada como tempo de o início e a progressão dos sintomas. [22] Preferimos descrever o início
dos sintomas com base em se estes tiveram ou não uma data convincente de início. As
neuropatias de etiologias imunes ou infecciosas têm uma data definida de início. Uma data de
início menos determinada sugere uma etiologia tóxica / metabólica, hereditária ou idiopática.
O início do sintoma e o tempo de evolução dos sintomas correlacionam-se frequentemente
porque ambos representam o ritmo da progressão da doença. Por exemplo, os pacientes com
SGB apresentam uma data de início definida, seguido de progressão rápida de
comprometimento e deficiência. Por outro lado, o início dos sintomas de uma polineuropatia
hereditária é geralmente insidioso e seguido de progressão muito gradual. [5,6]
21
Quando é possível determinar o início e progressão da neuropatia, podemos classificá-
la em aguda (< 4 semanas de progressão), subaguda (entre 4-8 semanas) e crônica (>8 semanas
de progressão). [5,22]
2.4.INVESTIGAÇÃO DIAGNOSTICA
Na investigação etiológica de uma polineuropatia leva-se em consideração a idade do
paciente, pois embora não seja inequívoco, pacientes mais jovens são muito mais prováveis de
ter uma polineuropatia de causa genética/hereditária, enquanto os pacientes idosos são muito
mais propensos a ter polineuropatia idiopática, e os pacientes de meia idade tem mais
provavelmente uma polineuropatia adquirida. [40]
Durante a anamnese do paciente, deve-se pesquisar as comorbidades (endocrinopatia,
insuficiência renal, disfunção hepática, doenças dos tecidos conectivos, câncer), exposição a
medicações (quimioterápicos, antibiótico, vitamina B6), exposição a substâncias tóxicas
(solventes, colas, fertilizantes, óleos e lubrificantes), história sexual, uso de drogas (devido à
vasculite secundária à cocaína), ingestão excessiva de álcool, hábitos alimentares (dieta
estritamente vegana) e tabagismo (pelo risco de doença paraneoplásica), além de avaliar a
presença de história familiar de polineuropatia.[6,40]
O médico também deve considerar se a caracterização da doença se adequa em algum
cenário clínico antes de definir uma etiologia. Por exemplo, a comorbidade da diabetes em um
paciente com polineuropatia não é prova de que a diabetes é a causa da neuropatia. Para isso,
exame físico/eletrofisiológico deve corroborar a caracterização geral da polineuropatia e
comorbidade em questão, além de se garantir ausência de outras comorbidades eventualmente
associadas. [26]
Os testes laboratoriais devem ser interpretados no contexto de outras informações
clínicas, uma vez que o rendimento etiológico dos testes laboratoriais sozinho é limitado pela
baixa especificidade de muitos dos testes. [6]
A maioria dos estudos sugere que os seguintes testes laboratoriais são indicados para
investigação de polineuropatia periférica: contagem sanguínea completa, taxa de sedimentação
de eritrócitos, painel metabólico abrangente (glicemia jejum, dosagem de vitamina B12, função
renal e hepática), testes de função da tireoide, eletroforese de imunofixação de proteína sérica
22
e soro, sorologias (HIV, VDRL, Hepatites, Citomegalovírus - CMV), pesquisa de globias (em
áreas endêmicas), pesquisas de autoimunidade e liquor, em casos específicos.[40]
Recomenda-se que testes autonômicos sejam realizados em pacientes
com polineuropatia e suspeita de disfunção autonômica a fim de confirmar o envolvimento
autonômico e tentar definir qual parte do sistema está mais afetado: cardiovagal, sudoromotor
ou adrenérgico. [6,9, 40]
A biópsia de nervo é geralmente aceita para pacientes que têm suspeita de neuropatia
amiloide ou neuropatia vasculítica e para algumas formas atípicas de
PDIC. A biópsia de pele é uma técnica validada para determinar a densidade de fibras do nervo
intraepidérmico e pode ser considerado para o diagnóstico de polineuropatias simétricas de
predomínio distal, particularmente polineuropatia sensorial de fibras finas. [6]
A eletroneuromiografia (ENMG) é indicada para confirmar o diagnóstico da
polineuropatia, além de fornecer informações relevantes quanto ao tipo de fibra envolvida
(mielinizada ou amielinizada) e evolução temporal, informações cujo o eletrodiagnóstico
também pode ajudar fornecendo parâmetros de linha de base no caso seja necessário exame
futuro, além de poder monitorar o curso da doença do paciente. [9,24,26]
Para as polineuropatias desmielinizantes agudas, usamos os seguintes critérios
(presença de pelo menos 3 critérios em nervos motores) [24]:
1)Prolongamentos de latências distais (> 115% do limite superior da normalidade - LSN
se potencial de ação muscular composto - CMAP de amplitude normal ou > 125% do LSN se
CMAP com amplitude abaixo do limite inferior da normalidade - LIN)
2) Lentificação de velocidade de condução nervosa motora - VCN (em 2 ou mais
nervos): VCN <90% do LIN para CMAPs com amplitudes > 50% do LIN ou VCN<80% do
LIN para CMAPS com amplitudes <50% odo LIN)
3) Prolongamentos de latências de ondas F e reflexo H > 125% do LSN
4) Presença de bloqueio de condução nervosa (BCN) motora ou dispersão temporal
(DT) (em ou mais nervos)
-BCN inequívoco: raio da área do CMAP proximal/CMAP distal <0.5
-BCN possível: raio da área do CMAP proximal/CMAP distal <0.7
23
-DT: raio da área do CMAP proximal/CMAP distal >1.15
Para as polineuropatias desmielinizantes crônicas, usamos os seguintes critérios
(presença de pelo menos 3 critérios em 2 ou mais nervos motores) [24]:
1)Prolongamentos de latências distais (> 130% do LSN)
2) Lentificação de velocidade de condução nervosa motora VCN <70% do LIN
3) Prolongamentos de latências de ondas F e reflexo H > 130% do LSN
4) Presença de bloqueio de condução nervosa (BCN) motora ou dispersão temporal
(DT) (em ou mais nervos)
-BCN inequívoco: raio da área do CMAP proximal/CMAP distal <0.5
-BCN possível: raio da área do CMAP proximal/CMAP distal <0.7
-DT: raio da área do CMAP proximal/CMAP distal >1.15
-Velocidade de condução motora < 90% Limite inferior da normalidade (LIN) (70% se
CMAP distal < 50% LIN).
-Latência motora distal > 110% Limite superior da normalidade (LSN) (>130% se
CMAP distal < 100% LIN)
- Razão <0,5 entre CMAP proximal/CMAP distal e CMAP distal >20% LIN.
Na vigência de diminuições globais de amplitudes e excluídos os critérios de lesão
desmielinizante acima, os critérios para uma neuropatia axonal estarão presentes.
As neuropatias metabólicas / tóxicas e idiopáticas geralmente se manifestam com
proeminente lesão axonal enquanto as imunomediadas costumam ser predominantemente
desmielinizantes e as neuropatias hereditárias podem ser axonais ou desmielinizantes. Por
exemplo, SGB e PDIC são dois exemplos relativamente comuns de polirradiculoneuropatias
imunomediadas desmielinizantes com caracteres multifocais. A doença de Charcot-Marie-
Tooth (CMT) 1, o grupo mais comum de polineuropatias hereditárias sensitivo-motoras, é
predominantemente desmielinizante e uniforme, enquanto CMT2 é predominantemente axonal.
O envolvimento multirradicular é caracterizado por alterações em parâmetros eletrofisiológicos
24
que estudam as vias mais proximais como ondas F, reflexo H e o estudo EMG de músculos da
cintura pélvica, escapular e principalmente a musculatura paravertebral lombar. [24,26]
A eletroneuromiografia será normal nas polineuropatias isolada de fibras finas, muito
embora em muitos casos podemos demonstrar um acometimento de fibras mielinizadas mais
distais de forma incipiente, o que em tese caracterizaria uma leve neuropatia sensitiva axonal.
Nessas situações, outros testes eletrodiagnósticos como a reatividade autonômica simpática
cutânea (SSR), teste sensitivo quantitativo (QST), teste do reflexo axonal sudoromotor
quantitativo (QSART) sejam úteis na demonstração de envolvimento de fibras amielinizadas.
[24,26]
2.5.PRINCIPAIS POLINEUROPATIAS
2.5.1. POLINEUROPATIAS HEREDITÁRIAS
As neuropatias hereditárias podem representar até cerca de 50% das neuropatias
periféricas previamente não diagnosticadas em grandes centros de doenças neuromusculares.
[22] As duas principais etiologias são a Doença de Charcot-Marie-Tooth(CMT) e a Neuropatia
Hereditária Sensorial e Autonômica (HSAN). [22,43]
A doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT) é o tipo mais comum de neuropatia
hereditária, mas, em vez de uma doença, a CMT é uma síndrome de vários distúrbios
geneticamente distintos. [22, 46] Os vários subtipos de CMT são classificados de acordo com
as velocidades de condução nervosa (NCV) e patologia presumidas (por exemplo,
desmielinizante ou axonal), modo de herança (dominante, autossômico ou ligado ao X), idade
de início (por exemplo, infância ou infância / idade adulta) e genes mutados específicos. [46]
Tipo1 CMT ou CMT1 refere-se as neuropatias hereditárias sensitivo-motoras
desmielinizantes, enquanto as sensitivo-motoras axonais são classificadas como CMT2. [22]
Tanto CMT1 como CMT2 geralmente começam na infância ou vida adulta precoce; no
entanto, o início mais tardio pode ocorrer particularmente no CMT2. Ambos são tipicamente
associados com herança autossômica dominante, com algumas exceções. [22,46]
CMT3 é uma neuropatia autossômica dominante que aparece na infância e está
associado a grave desmielinização ou hipomielinização. CMT4 é uma neuropatia sensorial e
25
motora autossômica recessiva que geralmente começa na infância ou na vida adulta precoce. A
doença CMT 1X (CMT1X) é uma doença ligada ao X com características clínicas semelhantes
à CMT1, exceto que a neuropatia é muito mais severa nos homens do que nas mulheres. [22,46]
CMT1A é a forma mais comum de CMT; portanto, os indivíduos com suspeita de ter
CMT desmielinizante, a menos que haja um claro padrão de herança ligado ao X, deve realizar
testes genéticos começando pelo rastreio da duplicação do PMP-22. A próxima forma mais
comum de CMT é CMT1X, causada por mutações no gene conexin-32. [22,43,46]
Já o teste genético de um indivíduo suspeito de ter uma neuropatia axonal hereditária
começaria com a análise de mutação de MFN2, conexin-32 e MPZ. Há muitos outros genes
que, quando mutados, podem causar uma neuropatia desmielinizante ou axonal, mas estas são
extremamente raras. [22,43]
Não há terapias específicas curativas para qualquer das CMT, mas terapia física e
ocupacional pode ser benéfica, além de medidas de correções ortopédicas. [22]
As Neuropatias Hereditárias Sensoriais e Autonômicas (HSANs) constituem um grupo
raro de neuropatia hereditárias em que predominam a disfunção sensorial e autonômica sobre a
perda da função motora ao contrário das CMT em que as descobertas motoras são mais
proeminentes. No entanto, os indivíduos afetados podem desenvolver a fraqueza motora e,
portanto, podem se sobrepor à CMT. Não há terapias médicas disponíveis para tratar essas
neuropatias, além da prevenção e tratamento de lesões mucosas de pele e ósseas e da dor
neuropática. [22,46]
A HSAN1 é a mais comum das HSAN e é herdada de forma autossômica dominante.
HSAN1 geralmente se apresentam na segunda a quarta década de vida e esta idade posterior de
início é útil para distingui-la de outros subtipos de HSANs, que normalmente se manifestam na
infância. HSAN1 é progressiva e afeta predominantemente o as fibras pouco mielinizadas ou
amielinicas, resultando em perda da sensação de dor e temperatura nos pés e nas mãos. [22]
HSAN2 é uma doença autossômica recessiva que se manifesta no nascimento ou na primeira
infância, com perda sensorial severa para todos as modalidades e arreflexia. [22] HSAN3 é um
distúrbio autossômico recessivo raro que se manifesta na infância com dificuldades de
alimentação devido à dificuldade de sucção, chorar sem lágrimas (alacrima), pele manchada,
flutuações na temperatura corporal e pressão sanguínea, além de vômitos de repetição. [22].
26
HSAN4 é um transtorno autossômico recessivo extremamente raro que se manifesta na infância
com uma insensibilidade à dor, automutilação, anidrose e declínio cognitivo. [22]
Em contraste com outros tipos de HSAN em que os indivíduos afetados podem ter uma
insensibilidade à dor, os pacientes com HSAN 5 apresentam uma indiferença à dor. Aqueles
com HSAN5 não parecem reconhecer ou reagir a estímulos dolorosos (isto é, retirada) desde o
nascimento, apesar de ter sensibilidade normal a outras modalidades sensoriais, força e reflexos
de estiramento musculares normais. [22]
2.5.2. POLINEUROPATIAS NUTRICIONAIS/METABÓLICAS
O Diabetes Mellitus (DM) é a endocrinopatia mais comum e pode ser separada em dois
subtipos principais: DM insulinodependente (ou DM do tipo 1) e DM não dependentes de
insulina (ou DM tipo 2). DM é também a causa mais comum de neuropatia periférica em países
desenvolvidos. [22,34]
A DM está associada a vários tipos de polineuropatias: polineuropatia sensitiva distal
simétrica ou sensitivo-motora, neuropatia autonômica, neuropática diabética relacionada a
caquexia (DNC), polirradiculoneuropatias, neuropatias cranianas e outras mononeuropatias. A
prevalência exata de cada subtipo de neuropatia entre os pacientes diabéticos não é
precisamente conhecida, mas estima-se que entre 5% e 66% dos pacientes com diabetes
desenvolvem uma neuropatia. A neuropatia diabética também pode ocorrer em crianças. DM
de longa data e mal controlada e presença de retinopatia e nefropatia são fatores de risco para
o desenvolvimento de neuropatia periférica em paciente diabético. [22]
A polineuropatia sensitiva simétrica e distal (DSPN) é a forma mais comum de
neuropatia diabética [22]. Trata-se de uma neuropatia dependente do comprimento em que os
indivíduos afetados desenvolvem perda sensorial começando nos dedos dos pés, que
gradualmente avança ao longo do tempo nas pernas e nas mãos e nos braços. Quando grave,
um paciente também pode desenvolver perda sensorial no tronco. A perda sensorial é
frequentemente acompanhada de parestesia, dores lancinantes, queimação. Uma grave perda
sensorial pode levar a um aumento de risco de trauma para as extremidades com infecções
secundárias. [17]
27
O hipotireoidismo é mais comumente associada com uma miopatia proximal, mas
alguns pacientes desenvolvem uma neuropatia, mais tipicamente focal como a síndrome do
túnel do carpo. Menos comumente, uma polineuropatia sensorial generalizada, caracterizada
por parestesias dolorosas e dormência nas mãos e nas pernas, também pode ocorrer. O padrão
lesional é tipicamente axonal e de predomínio sensitivo e comprimento dependente. [10,22]
Pacientes com deficiência de vitamina B12 podem apresentar anormalidades do sistema
nervoso central (SNC) ou sistema nervoso periférico (SNP) com ou sem achados hematológicos
(anemia megaloblástica). Os afetados podem manifestar-se com ataxia sensorial devido a
disfunção da coluna posterior e fraqueza espástica. O padrão lesional é tipicamente axonal,
sensitivo-motor e comprimento dependente. [10,22]
2.5.3NEUROPATIAS RELACIONADAS COM INFEÇÕES
As neuropatias podem se desenvolver como resultado direto de infecções bacterianas e
virais, bem como uma resposta à infecção indireta ou autoimune parainfecciosa. [21]
A hanseníase é causada por infecção pela bactéria Mycobacterium leprae. A hanseníase
é a causa mais comum de neuropatia periférica no Sudeste Asiático, África, e América do Sul
[21]. Existe um espectro de manifestações clínicas variando da hanseníase forma tuberculoide
em uma extremidade para a forma lepromatosa na outra extremidade do espectro, com a forma
borderline no meio. As manifestações clínicas da doença são determinadas pela resposta
imunológica do hospedeiro a infecção. [22]
Na hanseníase tuberculoide, a principal resposta é da imunidade mediada por células.
Assim, há focos, circunscritos de respostas inflamatórias às micobactérias dentro das áreas
afetadas da pele e dos nervos. O resultado são lesões de pele que aparecem bem definidas,
manchas hipopigmentadas dispersas e placas eritematosas com bordas elevadas. Os nervos
cutâneos são frequentemente afetados, resultando em perda de sensação no centro dessas lesões
cutâneas. Regiões mais frias do corpo (por exemplo, rosto e membros) são mais suscetíveis do
que regiões mais quentes como a virilha ou axila. Além disso, o nervo ulnar no epicôndilo
medial, nervo mediano no antebraço distal, o nervo peroneal na cabeça da fíbula, nervo sural e
nervo radial superficial no pulso são locais comuns de envolvimento e ficam envoltos com
28
granulomas, levando a mononeuropatia isolada ou mononeuropatia múltipla. Esses nervos são
espessados e muitas vezes palpáveis. [22]
Na hanseníase lepromatosa, a imunidade mediada por células é gravemente prejudicada,
levando a uma extensa infiltração de bacilos e disseminação hematogênica, produzindo áreas
confluentes e simétricas de erupção cutânea, anestesia e anidrose. As manifestações clínicas
tendem a ser mais graves no subtipo lepromatoso. Infiltração do indivíduo na face leva à perda
de sobrancelhas e cílios e exagero das dobras naturais da pele, levando a chamada "fácies
leonina". Os nervos cutâneos superficiais das orelhas e os membros distalmente são também
comumente afetados. A polineuropatia sensitivo-motora gradualmente se desenvolve devido a
invasão generalizada dos bacilos na epi-, peri-, e endoneuro, levando a uma polineuropatia
simétrica lentamente progressiva nas formas mais tardias. [22]
As neuropatias são mais comuns em pacientes com hanseníase borderline. Os pacientes
podem desenvolver polineuropatias sensitivo-motoras generalizadas simétricas,
mononeuropatias isoladas e mononeuropatias múltiplas. A hanseníase borderline está associada
com características clínicas e histológicas tanto da forma lepromatosa como tuberculoide. [22]
A infecção pelo HIV pode resultar em uma variedade de complicações neurológicas
incluindo neuropatias periféricas. Aproximadamente 20% de indivíduos com infecção pelo HIV
desenvolvem uma neuropatia como resultado direto do próprio vírus, outras infecções virais
associadas (por exemplo, citomegalovírus), ou neurotoxicidade secundária a terapia antiviral.
As principais apresentações de neuropatias periféricas associadas com infecção pelo HIV são:
polineuropatia simétrica distal (DSP), polineuropatia desmielinizante inflamatória (incluindo
polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda PDIA e PDIC), mononeuropatias múltiplas
(por exemplo, vasculite, relacionadas com CMV), polirradiculopatia (geralmente relacionada
ao CMV), neuropatia autonômica e ganglionopatia sensorial. [22,43]
A infecção pelo vírus T-linfotrópico humano (HTLV), além da sua manifestação mais
comum, a mielopatia (paraparesia espástica tropical), também está associada a uma
polineuropatia axonal sensitivo-motora comprimento dependente. A neuropatia pode ser
observada em pacientes com ou sem mielopatia. Além disso, HTLV também pode se manifestar
com miosite. [22,43]
29
A infecção pelo citomegalovírus (CMV) pode causar uma polirradiculopatia
lombossacral aguda e mononeuropatias múltiplas em pacientes com infecção pelo HIV ou
naqueles gravemente imunossuprimidos. [22]
A infecção pelo vírus de Epstein-Barr foi associada a PDIA, neuropatias cranianas,
mononeuropatia multiplex, plexopatia braquial, radiculoplexopatia lombossacral e
neuronopatias sensoriais. [22]
As hepatites B e C podem causar mononeuropatia múltipla relacionadas à vasculite,
PDIA ou PDIC. [22]
2.5.4. POLINEUROPATIA PARANEOPLÁSICA
Pacientes com malignidade podem desenvolver neuropatias periféricas devido a um
efeito direto do câncer por invasão ou compressão dos nervos, ou por um efeito paraneoplásico,
ou por um efeito tóxico direto do tratamento, ou uma alteração do estado imunológico causada
por medicamentos imunossupressores. É difícil estimar a frequência de polineuropatia em
pacientes com câncer porque depende de um número de fatores, incluindo o tipo, estágio e
localização da malignidade, bem como variáveis confundidoras como desnutrição, os efeitos
tóxicos da terapia e os antecedentes. [22]
Alguns estudos indicam que 1,7-5,5% dos pacientes com câncer apresentam sintomas
clínicos ou sinais de neuropatia periférica, enquanto testes neurofisiológicos demonstram
evidências de periféricos de uma neuropatia em 30-40% dos pacientes com câncer. [31]
A malignidade associada mais comum é câncer de pulmão, mas as neuropatias também
são complicações do carcinoma da mama, ovários, estômago, cólon, reto e outros órgãos,
incluindo o sistema linfoproliferativo. [22]
2.5.5 POLINEUROPATIA DO DOENTE CRÍTICO
O desenvolvimento de fraqueza em pacientes que estão criticamente doentes na UTI,
geralmente são causados por polineuropatia da doença crítica (PDC), por miopatia da doença
crítica (CIM) (também conhecida como miopatia aguda tetraplégica), ou, muito menos comum,
por bloqueio neuromuscular prolongado. Do ponto de vista do estudo clínico e eletrofisiológico,
30
pode ser bastante difícil para distinguir esses distúrbios. Alguns estudos citam que o PDC é
mais frequente que o CIM. [22]
2.5.6 POLINEUROPATIA IMUNOMEDIADAS
O termo polirradiculopatia desmielinizante inflamatória aguda (PDIA), que é bastante
descritivo do processo da doença, foi usado de forma sinônima com Síndrome de Guillain-
Barré (SGB). Porém, sabe-se que PDIA não é uma desordem única, mas uma síndrome de
vários tipos de polineuropatias agudas imunomediadas. Além da SGB, há duas formas axonais
de PDIA: neuropatia axonal sensitivo-motora aguda (AMSAN) e neuropatia axonal motora
aguda (AMAN). Além disso, alguns distúrbios que aparecem clinicamente diferente do PDIA
(por exemplo, a síndrome de Miller-Fisher [MFS] e neuropatia autonômica aguda podem
compartilhar patogênese semelhante e podem ser consideradas variantes da doença. [22,45]
A neuropatia pode ocorrer a qualquer idade, porém, na maioria das vezes, com uma
idade máxima de início de aproximadamente 38-40 anos. Pode haver uma ligeira
predominância masculina. Aproximadamente 60-70% dos pacientes com PDIA têm histórico
de infecções algumas semanas antes de o início da neuropatia. [20,22,23]
A neuropatia geralmente progride ao longo do curso de 2-4 semanas. Progressão de
sintomas e sinais para mais de 8 semanas exclui GBS e sugere o diagnóstico de polineuropatia
desmielinizante inflamatória crônica (PDIC). [23,28]
As polineuropatias desmielinizantes inflamatórias crônicas são um grupo de distúrbios
que compartilham algumas características clínicas, eletrofisiológicas e histológicas, mas na
maioria dos casos representam neuropatias distintas com diferentes bases patogênicas,
prognósticos e respostas para várias terapias. Dentro desta categoria incluem polineuropatias
desmielinizantes inflamatórias crônicas (PDIC), neuropatia sensitiva distal desmielinizante
adquirida (DADS), neuropatia motora e sensibilidade desmielinizante adquirida multifocal
(MADSAM), neuropatia motora multifocal (MMN) e axonopatia motora adquirida multifocal
(MAMA). [22,28]
A PDIC é uma neuropatia imunomediada caracterizada por um curso recidivante ou
progressivo. O PDIC pode representar 10-33% de neuropatias periféricas inicialmente não
diagnosticadas em grandes centros de referência terciária. [28]
31
O PDIC geralmente se apresenta em adultos (pico de incidência com cerca de 40-60
anos de idade), mas pode se manifestar em crianças. A forma de recidiva muitas vezes
apresenta-se mais precocemente, geralmente por volta dos vinte anos de idade. Há uma
prevalência ligeiramente maior em homens. A gravidez pode ser associada com recaídas ou
exacerbações da neuropatia. As infecções podem preceder 20 a 30% das recaídas do PDIC ou
exacerbações. [23,28]
2.5.7 SECUNDÁRIO A DOENÇAS AUTOIMUNES
A vasculite é uma doença imunológica mediada contra os vasos sanguíneos, o que
resulta em isquemia dos órgãos terminais fornecidos pelos vasos sanguíneos afetados. As
vasculites podem ser classificadas com base no calibre de vaso envolvido (isto é, pequeno,
médio ou grande vaso) se a vasculite é primária (por exemplo, poliarterite nodosa[PAN] e
síndrome de Churg-Strauss [CSS]) ou secundária para outros distúrbios sistêmicos (por
exemplo, tecido conjuntivo, malignidade, infecção ou reação de drogas) e se a vasculite é
sistêmica ou isolada no sistema nervoso periférico (SNP). Vasculite é muito mais comum em
adultos, mas pode desenvolver-se em crianças. A vasculite do SNP pode apresentar como
mononeuropatia isolada, mononeuropatia, múltipla ou polineuropatias simétricas distais. [22]
Aproximadamente 6-70% dos pacientes apresentam mononeuropatia isoladas ou
mononeuropatias múltiplas, enquanto 30-40% dos pacientes apresentam polineuropatia
simétrica distal. A maioria dos pacientes tem índice de sedimentação de eritrócitos elevada
(VHS). Algumas vasculites estão associadas com anticorpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCAs), anticorpos antinucleares (ANAs), crioglobulinas, fator reumatoide, leucocitose e
anemia. [22]
2.5.8 NEUROPATIAS ASSOCIADA COM DOENÇAS DO TECIDO
CONJUNTIVO
A síndrome de Sjögren é caracterizada pelo complexo sicca: xeroftalmia (olhos secos),
xerostomia (boca seca), e a secura de outras mucosas. É mais comum em mulheres e
tipicamente apresenta-se em meados da vida adulta. Síndrome de Sjögren pode ser complicada
pelo envolvimento do sistema nervoso central (SNC) e SNP. As manifestações do SNC podem
32
mimetizar mielite transversa ou a esclerose múltipla. Neuropatia periférica ocorre em 10-22%
dos pacientes com Síndrome de Sjögren. [22,30,31]
A forma mais comum de neuropatia periférica secundária a síndrome de Sjögren é uma
polineuropatia axonal sensitiva comprimento dependente, caracterizada por hipoestesia e
formigamento nas porções distais dos membros. Fraqueza muscular distal leve também pode
ser vista. Uma neuropatia pura de fibras finas também pode ser encontrada. Sinais de uma
disfunção do sistema nervoso autônomo envolvendo o sistema cardiovascular são muitas vezes
evidentes. [9,22,39]
Pacientes com neuropatia por síndrome de Sjögren podem ter anticorpos antinucleares
(ANA), SS-A / Ro e SS-B / La positivos anticorpos no soro, mas a maioria não tem. Líquor
geralmente é normal. Teste de Schirmer ou teste de rosa bengala são úteis para diagnosticar a
ceratoconjutivite. O diagnóstico pode ser confirmado pela biópsia de glândula parótida ou
labiais que demonstram uma invasão linfocítica de glândulas salivares. As biópsias das
glândulas salivares podem demonstrar características histopatológicas da síndrome de Sjögren
mesmo em pacientes sem queixa de boca seca. [40]
Em pacientes portadores de artrite reumatoide (AR), a neuropatia periférica ocorre em
pelo menos 50% destes. Os sintomas geralmente se manifestam 10-15 anos após manifestações
de outros sintomas de AR. A vasculite reumatoide pode apresentar-se com um mononeuropatia,
mononeuropatia múltipla ou polineuropatia axonal simétrica. Neuropatias também podem ser
devidas às drogas usadas para tratar a AR (por exemplo, bloqueadores da necrose tumoral e
leflunomida).[22,27]
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença do tecido conjuntivo comum, que
pode ser associado com envolvimento de múltiplos órgãos e sistemas, e anormalidades
laboratoriais. As complicações do SNC são mais comuns do que neuropatias periféricas. No
entanto, 2-27% de indivíduos com LES desenvolvem clinicamente uma neuropatia periférica.
Pacientes que são afetados tipicamente queixa-se de perda sensorial lentamente progressiva
começando nos pés. Alguns pacientes desenvolvem dor e parestesia com reflexos normais e
NCS sugerindo uma neuropatia de fibras finas. Menos comuns são as mononeuropatias
múltiplas presumivelmente secundárias a vasculite. Quanto maior o tempo de evolução da
doença, mais provável que as mononeuropatias múltiplas se fundam e se sobrepunham, criando
uma solução cada vez mais simétrica, generalizada, resultando em polineuropatia sensitiva
33
axonal. Raramente, pacientes apresentam polineuropatia sensitivo-motora semelhante a
polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda ou crônica (PDIA ou PDIC). [22]
A esclerodermia está associada à fibrose progressiva de pele, trato gastrointestinal, rim
e pulmão. A polineuropatia simétrica distal de predomínio sensitivo é uma manifestação em
cerca de 5-67% dos casos. [22]
2.5.9 POLINEUROPATIAS TÓXICAS
Os etilistas crônicos podem desenvolver uma polineuropatia sensitiva axonal.
Geralmente a neuropatia é lentamente progressiva, embora alguns casos em apresentação aguda
ou subaguda parecida com a síndrome de Guillain-Barré já foi relatada. Ao contrário da
síndrome de Guillain-Barré, a proteinorraquia relacionada polineuropatia axonal aguda é
geralmente normal ou apenas ligeiramente elevada. A maioria dos casos são precedidos por
proeminente perda de peso por 2-3 meses. A maioria dos pacientes se manifesta com início
insidioso de hipoestesia, parestesia, queimação e dor. [22,44]
O exame demonstra uma redução de todos as modalidades sensoriais em uma
distribuição de luvas e meias, pior nos membros inferiores em comparação com os membros
superiores. A fraqueza é predominantemente distal, enquanto a força proximal em membros
superiores e inferiores é relativamente preservada. Alguns raros pacientes apresentam-se com
sintomas e sinais sugestivos de uma miopatia, em vez de neuropatia. NCS revela características
sugestivas de um polineuropatia sensorial axonal ou polineuropatia sensitivo-motora axonal.
[22]
Muitos dos agentes de quimioterapia comumente usados podem causar uma neuropatia
tóxica. Os mecanismos pelos quais esses agentes causam neuropatias tóxicas variam. O risco
de desenvolver uma neuropatia tóxica mais grave parece ser maior em pacientes com uma
neuropatia preexistente (por exemplo, doença de Charcot-Marie-Tooth e diabetes) e naqueles
que também tomam outros fármacos potencialmente neurotóxicos (por exemplo,
nitrofurantoína, isoniazida, dissulfiram, piridoxina, etc.). Os agentes quimioterápicos
geralmente causam uma neuropatia axonal ou neuronopatia / ganglionopatia de predominância
sensitiva comprimento dependente em relação ao acometimento motor. [22]
34
2.5.10 POLINEUROPATIA IDIOPÁTICA
Uma etiologia definida para polineuropatia pode não ser encontrada em pelo menos um
terço dos pacientes. A maioria dos indivíduos tem apenas sintomas sensoriais, mas alguns
podem ter fraqueza leve (por exemplo, extensão da extremidade do pé) ou ligeiras
anormalidades nos estudos de condução motora. A neuropatia pode afetar fibras nervosas de
grandes ou pequenos diâmetros. À medida que a etiologia é desconhecida, único tratamento
disponível é o tratamento sintomático da dor neuropática. [4,7,25,32]
2.6 DOR NEUROPÁTICA
O sintoma de dor neuropática foi estudado com mais detalhes neste trabalho. A
importância deste sintoma é o impacto na qualidade de vida dos pacientes e o manejo
diferenciado no tratamento da dor.
De acordo com o comitê de taxonomia da Associação Internacional para o Estudo da
Dor (International Association for the Study of Pain – IASP), a dor é definida como uma
“experiência sensitiva ou emocional desagradável, associada a dano tissular real ou potencial”
[13]
Do ponto de vista fisiopatológico, a dor pode ser classificada em nociceptiva e
neuropática.
A IASP define dor nociceptiva como uma “dor decorrente de lesão em tecido não neural
e é devido a ativação de nociceptores” [13]. Assim, a este tipo de dor é aquela produzida pela
ativação normal de nociceptores periféricos. Tem função de proteção do organismo frente a
estímulos nocivos e frequentemente constituía via aferente de um reflexo de retirada. [8]
A dor neuropática é definida pela IASP como uma “dor resultante de lesão ou disfunção
do sistema nervoso central ou periférico” [11,13]. A dor neuropática é habitualmente descrita
como em queimação, em pontada ou dor disestésica, sendo uma experiência sensitiva muito
desagradável para o paciente. Pode ser observada em pacientes com exame neurológico
anormal, porém pode ocorrer na ausência de qualquer anormalidade ao exame físico. Sintomas
motores podem estar presentes, no entanto, os mais comuns são os sensitivos, evolvendo
variadas alterações de sensibilidade. Estas incluem: hipoestesia/anestesia (dormência ou
35
ausência de sensibilidade); parestesias (sensações anormais não dolorosas, tais como
formigamentos); disestesias (sensações desagradáveis, dolorosas, tais como queimação ou
sensação de choque elétrico); hiperalgesia (aumentada percepção do estímulo doloroso);
hiperpatia (exagerada resposta dolorosa, a um estímulo reativamente inócuo); alodinia
(estímulo não doloroso produzindo dor). [5,6,15,20]
O substrato fisiopatológico da dor neuropática é a ocorrência de um ganho evidente no
circuito como consequência de um ganho axonal. Os axônios, que outrora eram apenas
transmissores de impulsos, se tornam hiperexcitados e se convertem em geradores de impulsos
nervosos. Assim, a geração ectópica de impulsos nervosos a nível axonal é um conceito chave
para que se entenda os sintomas positivos em paciente com lesões do sistema nervoso. Esses
impulsos gerados podem ser transmitidos ao longo das vias nervosas normais. [8,15,50]
A prevalência de dor neuropática varia de 1,5-8% da população mundial. Essa variação
depende do instrumento utilizado na detecção de dor do tipo neuropática e do tipo de estudo
realizado. [8,11,14,15,49]
O questionário Douleur Neuropathique 4 (DN4) foi desenvolvido pelo Grupo de Dor
Neuropática Francesa e é uma ferramenta simples e objetiva para distinguir dor neuropática de
dor nociceptiva. Esse questionário foi validado para a língua portuguesa em 2010. Trata-se de
um instrumento composto por quatro itens, nos quais os dois primeiros itens são perguntas feitas
na anamnese, e os dois últimos são pesquisados durante o exame físico do paciente. Os itens se
dividem em 10 subitens, em que cada resposta “sim” soma um ponto e cada resposta “não”
soma zero pontos. O somatório maior ou igual a quatro é indicativo de uma dor com
características neuropáticas. Esse questionário tem uma sensibilidade de 82,9% e especificidade
de 89,9% em detectar dor neuropática. [11,12]
A dor neuropática é amplamente reconhecida como uma das mais difíceis
síndromes de dor para gerenciar, e os resultados geralmente não são satisfatórios. Isto é
contribuído em parte porque a dor neuropática muitas vezes não é reconhecida na atenção
primária ou pelo uso de doses ineficazes [15]. O tratamento das polineuropatias dolorosas não
deve apenas englobar o alívio sintomático dar dor, sempre que possível deverá ser tratada a
causa da neuropatia. [18]
36
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GERAL
• Descrever o perfil clínico, epidemiológico, etiológico e eletrofisiológico dos pacientes
com polineuropatias acompanhados no Ambulatório de Neurologia do Hospital Geral
de Fortaleza.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Descrever os critérios utilizados para diagnóstico das polineuropatias (clínico/exame
físico, exames laboratoriais/testes sorológicos e eletrofisiológicos).
• Descrever o perfil clínico, epidemiológico, etiológico e eletrofisiológico dos pacientes
com polineuropatias.
• Avaliar a prevalência de dor neuropática nos pacientes com polineuropatias.
• Desenvolver ferramentas para a formulação de um protocolo clínico a ser utilizado pelo
serviço de neurologia para investigação dos casos de polineuropatias no Hospital Geral
de Fortaleza.
• Identificar a utilidade do instrumento de avaliação de dor neuropática DN4 no
atendimento de pacientes portadores de polineuropatias periféricas.
37
4. METODOLOGIA
4.1. DELINEAMENTO DO ESTUDO
Estudo descritivo e transversal.
4.2. LOCAL DE ESTUDO
O trabalho foi realizado no Ambulatório de Neurologia do Hospital Geral de Fortaleza,
um hospital terciário da rede pública do estado do Ceará, às segundas-feiras no período da
manhã.
4.3. PERÍODO DE ESTUDO
Abril de 2017 a janeiro de 2018.
4.4. AMOSTRA
Amostra constituída de pacientes acompanhados no ambulatório de Neurologia do
Hospital Geral De Fortaleza (HGF) cujas consultas são realizadas nas segundas-feiras pela
manhã das 7h30 às 12horas. Foram selecionados todos os pacientes acompanhados no Serviço
no período de abril de 2017 a novembro de 2017, com diagnóstico clínico e eletrofisiológico de
polineuropatia.
4.5. COLETA DE DADOS
O pesquisador entrevistou todos os pacientes que aceitaram participar do estudo, através
da aplicação de 2 questionários (ver apêndices), durante a consulta realizada no ambulatório de
Neurologia do HGF. Foi realizada também a pesquisa dos dados dos pacientes nos seus
respectivos prontuários.
4.6. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
-Idade a partir de 18 anos.
-Paciente alfabetizado ou presença de acompanhante alfabetizado, capaz de assinar
termo de consentimento livre e esclarecido (no caso de não alfabetizado ou incapaz de
responder pelos seus atos, como em casos de retardo mental moderado a grave).
38
-Diagnóstico de polineuropatia comprovado por história clínica/achados do exame
físico e testes eletrofisiológicos.
4.7. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
-Pacientes menores de 18 anos.
-Pacientes que não aceitaram participar do estudo.
-Pacientes com sintomas compatíveis, porém sem exame eletrofisiológico.
4.8. VARIÁVEIS ANALISADAS
1) DADOS DEMOGRÁFICOS:
-Sexo
-Idade
-Escolaridade
-Origem
2) DADOS CLÍNICOS:
-Sinais e sintomas da doença: (Sintomas Motores positivos (fasciculações e câimbras) e
negativos (fraqueza e atrofia). Sintomas sensitivos positivos (parestesias e dor neuropática)
negativos (perda de vibração, perda de propriocepção, perda de tato epicrítico e protopático,
perda de sensibilidade dolorosa e térmica). Sintomas de acometimento autonômico (disfunções
intestinais, disfunções urinárias, hipotensão postural, disfunção erétil, gastroparesia, alteração
da sudorese).
-Para avaliação de dor neuropática foi utilizado o questionário Douleur Neuropathique
4 (DN4), o qual foi desenvolvido pelo Grupo de Dor Neuropática Francesa e é uma ferramenta
simples e objetiva para distinguir dor neuropática de dor nociceptiva. Esse questionário foi
validado para a língua portuguesa em 2010. Trata-se de um instrumento composto por quatro
itens, nos quais os dois primeiros itens são perguntas feitas na anamnese, e os dois últimos são
pesquisados durante o exame físico do paciente. Os itens se dividem em 10 subitens, em que
cada resposta “sim” soma um ponto e cada resposta “não” soma zero pontos. O somatório maior
ou igual a quatro é indicativo de uma dor com características neuropáticas. Esse questionário
tem uma sensibilidade de 82,9% e especificidade de 89,9% em detectar dor neuropática.
-Comorbidades.
-Medicações em uso.
39
-Histórico familiar (Consaguinidade definida até parentes de terceiro grau; Outros
familiares acometidos com doença semelhante).
-Diagnóstico etiológico das polineuropatias: As polineuropatias podem ser classificadas
em diversos grupos etiológicos. Neste trabalho foram classificadas em Hereditárias (CMT,
Neuropatia Hereditária Sensorial e Autonômica - HSAN), Metabólicas/Nutricionais
(Polineuropatia diabética, por hipotireoidismo, por deficiência de vitamina B12), Tóxicas
(secundária ao álcool, medicamentos, substâncias tóxicas), Imunomediadas (SGB, PDIC,
Vasculites, sarcoidose), Secundaria a doenças do tecido conjuntivo (Lúpus Eritematoso
Sistêmico -LES, artrite reumatoide, Sjögren), Paraneoplásicas, Polineuropatia do doente crítico,
secundária a infecções (hanseníase, HIV, sífilis).
3) EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS PARA O DIAGNÓSTICO E
ACOMPANHAMENTO:
- Exames utilizados na investigação etiológica dos pacientes portadores de
polineuropatia, estes foram divididos nos grupos de exames a seguir: 1) Hemograma
(hemoglobina, hematócrito, leucograma e dosagem de plaquetas), 2) Função renal (ureia e
creatinina), 3) Função hepática (transaminase glutâmico-pirúvica TGP, transaminase
glutâmico-oxalacética TGO, tempo de atividade da protrombina / International Normalized
Ratio TAP/INR e albumina), 4) Pesquisa de diabetes (glicemia de jejum, Teste de Tolerância à
Glicose Oral TTGO ou hemoglobina glicada), 5) Função tireoidiana (hormônio tireoestimulante
TSH e T4 livre), 6) Dosagem de vitamina B12 sérica, 7) Pesquisa de autoimunidade (FAN,
fator reumatoide, VHS, anti-Ro, anti-La, anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos p-ANCA, c-
ANCA), 8) Sorologias (VDRL, anti-HIV 1 e 2, sorologias para hepatite B e C), 9) Eletroforese
de proteínas (com ou sem imunofixação), 10) Marcadores tumorais (CA-125, CA-19.9,
Antígeno Carcinoembrionário CEA, CA-15.3, Calcitonina, Tireoglobulina), 11) Líquor, 12)
Testes genéticos (para CMT e HSAN), 13) Outros: biópsia de nervo, Ressonância magnética
de nervos/músculos, marcadores imunológicos (anti-GM1, anti-MAG, anti-Gd1b) e dosagens
enzimáticas (como alfa-galactosidase A).
- Critérios utilizados na Eletroneuromiografia:
40
Para as polineuropatias desmielinizantes agudas, usamos os seguintes critérios
(presença de pelo menos 3 critérios em nervos motores) [24]:
1)Prolongamentos de latências distais (> 115% do limite superior da normalidade - LSN
se potencial de ação muscular composto - CMAP de amplitude normal ou > 125% do LSN se
CMAP com amplitude abaixo do limite inferior da normalidade - LIN)
2) Lentificação de velocidade de condução nervosa motora - VCN (em 2 ou mais
nervos): VCN <90% do LIN para CMAPs com amplitudes > 50% do LIN ou VCN<80% do
LIN para CMAPS com amplitudes <50% odo LIN)
3) Prolongamentos de latências de ondas F e reflexo H > 125% do LSN
4) Presença de bloqueio de condução nervosa (BCN) motora ou dispersão temporal
(DT) (em ou mais nervos)
-BCN inequívoco: raio da área do CMAP proximal/CMAP distal <0.5
-BCN possível: raio da área do CMAP proximal/CMAP distal <0.7
-DT: raio da área do CMAP proximal/CMAP distal >1.15
Para as polineuropatias desmielinizantes crônicas, usamos os seguintes critérios
(presença de pelo menos 3 critérios em 2 ou mais nervos motores) [24]:
1)Prolongamentos de latências distais (> 130% do LSN)
2) Lentificação de velocidade de condução nervosa motora VCN <70% do LIN
3) Prolongamentos de latências de ondas F e reflexo H > 130% do LSN
4) Presença de bloqueio de condução nervosa (BCN) motora ou dispersão temporal
(DT) (em ou mais nervos)
-BCN inequívoco: raio da área do CMAP proximal/CMAP distal <0.5
-BCN possível: raio da área do CMAP proximal/CMAP distal <0.7
-DT: raio da área do CMAP proximal/CMAP distal >1.15
-Velocidade de condução motora < 90% Limite inferior da normalidade (LIN) (70% se
CMAP distal < 50% LIN).
41
-Latência motora distal > 110% Limite superior da normalidade (LSN) (>130% se
CMAP distal < 100% LIN)
- Razão <0,5 entre CMAP proximal/CMAP distal e CMAP distal >20% LIN.
Na vigência de diminuições globais de amplitudes e excluídos os critérios de lesão
desmielinizante acima, os critérios para uma neuropatia axonal estarão presentes.
4.9. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram tabulados de acordo com os formulários (vide apêndice) no programa
Excel 2016. Foi realizada análise univariada e bivariada dos dados.
A análise bivariada foi feita relacionando as características demográficas e clínicas com
os grupos diagnósticos etiológicos.
As variáveis categóricas foram representadas através de frequências e percentuais.
4.10. ASPECTOS ÉTICOS
A pesquisa foi devidamente aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) local.
CAAE: 67835917.5.0000.5040e Parecer: 042998/2017, conforme anexo.
Todos os participantes do estudo assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido (ver apêndices), feito de acordo com as normas da resolução n. 466/12 do Conselho
Nacional de Saúde.
42
5. RESULTADOS
Durante o período de abril de 2017 a outubro de 2017 foram atendidos 120 pacientes
por suspeita diagnóstica de polineuropatia. Desses, 12 pacientes não haviam realizado
eletroneuromiografia ou realizaram o exame em outro serviço e não dispunham mais dos
traçados eletrográficos e 3 pacientes foram diagnosticados com mononeuropatia múltipla. Foi
analisado, então, o perfil clínico, epidemiológico e etiológico de 105 pacientes.
5.1.PERFIL EPIDEMIOLOGICO
Do total de pacientes, a maioria era do sexo masculino: 62 (59,05%). A idade média foi
de 56,74 anos (variando de 18-87 anos). A mediana de idade foi de 57 anos [43-70]. A faixa
etária mais prevalente nas polineuropatias em geral foi de 51-60 anos de idade (22,86%). Com
relação a escolaridade, 47,62% tinham ensino fundamental completo ou incompleto, 21,90%
tinham ensino médio, 15,24% eram analfabetos. A maior parte dos entrevistados eram
provenientes de Fortaleza (61,9%), enquanto apenas 38,1% eram provenientes de outros
municípios. (Tabela 1)
Com relação ao meio através do qual os pacientes foram encaminhados ao ambulatório
de doenças neuromusculares do Serviço de Neurologia do HGF, observou-se que a maioria foi
Fonte: Elaborado pelo autor
43
referenciada de outro serviço da rede pública estadual de saúde (34,28%) ou atendida na
Emergência do próprio hospital (33,33%). (Tabela 1)
Tabela 1: Características demográficas dos entrevistados.
Variável Frequência Porcentagem
Número de entrevistados
10
5
100,00%
Sexo
Masculino 62 59,05%
Feminino 43 40,95%
Idade
11 a 20 2 1,90%
21 a 30 4 3,81%
31 a 40 13 12,38%
41 a 50 20 19,05%
51 a 60 24 22,86%
61 a 70 17 16,19%
71 a 80 14 13,33%
81 a 90 11 10,48%
Escolaridade
Analfabeto 16 15,24%
Ensino Fundamental 50 47,62%
Ensino Médio 23 21,90%
Ensino Superior 2 1,90%
Sem Informação 14 13,33%
Procedência
Fortaleza 65 61,90%
Interior 40 38,10%
Encaminhamento ao
Ambulatório
Rede pública de saúde 36 34,28%
Emergência HGF 35 33,33%
Outro Ambulatório HGF 21 20,00%
Sem Informação 13 12,38%
44
Com relação ao histórico familiar, apenas 7,62% (n=8) entrevistados responderam que
tinha história de consanguinidade, definida como parentes de até terceiro grau entre si. Dez
pacientes (9,52%) responderam que outros familiares eram acometidos por sintomas
semelhantes. Com relação ao grau de parentesco dos familiares com sintomas sugestivos de
polineuropatia, 5 tinham apenas irmãos, 2 com a mãe e irmãos, 1 com avós, tios e mãe e 1
apenas com avós e tios. (Tabela 2)
Tabela 1: Histórico Familiar dos Pacientes
Variável Frequência Porcentagem
Consanguinidade
Sim 8 7,62%
Não 96 91,43%
Sem Informação 1 0,95%
Outros Familiares Acometidos
Sim 10 9,52%
Não 94 89,52%
Sem Informação 1 0,95%
Grau de parentesco
Irmãos 5 -
Mãe e Irmãos 2 -
Avos e Tio 1 -
Avos, Tios e Mãe 1 -
Sem Informação 1 -
As comorbidades com maiores frequências encontram-se na Tabela 3: a mais frequente
foi Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) com 39 (37,14%) casos dos 105 pacientes, seguida
por DM com 29 (27,62%) casos e hipotireoidismo com 12 casos (11,43%). Negaram
comorbidades 20% dos pacientes (21 casos). (Tabela 3)
Tabela 2: Comorbidades com maior frequência entre os pacientes.
Tipo de comorbidades Frequência Porcentagem
HAS 39 37,14%
DM 29 27,62%
Nega comorbidades 21 20,00%
Hipotireoidismo 12 11,43%
Enxaqueca 4 3,81%
Câncer 7 6,67%
Hipovitaminose B12 7 6,67%
AVC 5 4,76%
Fonte: Elaborado pelo autor
Fonte: Elaborado pelo autor
45
DRGE 4 3,81%
DAC 3 2,86%
Miastenia gravis 2 1,90%
Doença de Chron 1 0,95%
Osteogênese imperfeita 1 0,95%
*DAC: doença arterial coronariana. DRGE: doença do refluxo gastresofágico. AVC:
acidente vascular cerebral.
Gabapentina, Amitriptilina, Metformina, e Losartana foram os cinco medicamentos
mais usados pelos pacientes com, respectivamente, 23 (21,90%), 20 (19,05%), 20 (19,05%), e
19 (18,10%). Pregabalina era usada por seis pacientes (5,71%) e Carbamazepina por quatro
(3,81%). (Tabela 4)
Tabela 3: Medicamentos de uso mais frequente entre os pacientes
Tipo de medicamento Frequência Porcentagem
Gabapentina 23 21,90%
Amitriptilina 20 19,05%
Metformina 20 19,05%
Nega 20 19,05%
Losartana 19 18,10%
Hidroclorotiazida 16 15,24%
Citoneurim 15 14,28% AAS 13 12,38%
Anlodipina 11 10,48%
Puran T4 10 9,52%
Sinvastatina 8 7,62%
Omeprazol 7 6,67%
Pregabalina 6 5,71%
Captopril 5 4,76%
Marevan 4 3,81%
Carbamazepina 4 3,81%
Fluoxetina 3 2,86%
Diamicron 3 2,86%
Dos 105 entrevistados, 38,10% (n=40) tiveram exposição ao álcool, definida como
consumo de mais de 30 gramas de álcool/dia por mais de 6 dias ao mês. Desse total de expostos,
a maior parte, 18 (45%), tinha tempo de exposição entre 20 a 30 anos. Ao analisar a exposição
a outros tipos de substâncias tóxicas, constatou-se que três pacientes haviam tido contato com
agrotóxicos, cola-de-sapateiro ou tintas, e dois relatavam uso de drogas ilícitas. Destacam-se,
ainda, os expostos ao tabagismo que totalizaram 27 dos 105 pacientes. (Tabela 5)
Fonte: Elaborado pelo autor
Fonte: Elaborado pelo autor
46
Tabela 4: Exposição a substancias tóxicas.
Tipo de medicamento Frequência Porcentagem
Exposição ao álcool 40 38,10%
Tempo de exposição
Menos de 20 anos 8 20,00%
Entre 20 a 30 anos 18 45,00%
Mais de 30 anos 3 7,50%
Não informado 11 27,50%
Outros tipos de exposição
Tabagista 27 25,71%
Drogas Ilícitas 2 1,90%
Tintas 1 0,95%
Cola-de-sapateiro 1 0,95%
Agrotóxicos 1 0,95%
5.2.PERFIL CLÍNICO
Na Tabela 6 encontra-se os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes. Com relação
ao acometimento motor, o sintoma de fraqueza foi o mais encontrado entre as pessoas
entrevistadas: 89 pessoas (84,76%).
Sobre o acometimento sensitivo, com relação aos sintomas positivos, 51 (48,57%)
pacientes relataram apresentar parestesias, e 43 pessoas (40,95%) apresentaram dor
neuropática. Dos sintomas negativos, perda de sensibilidade vibratória foi o mais encontrado,
estando presente em 72 (68,57%) pacientes, seguido por perda de tato protopático com 68
(64,76%) e perda de sensibilidade dolorosa com 61 (58,10%) pessoas.
Sobre o acometimento autonômico, apenas dez pacientes (9,52% do total) manifestaram
sintomas ou sinais clínicos. Os principais foram hipotensão postural, disfunção urinária e
intestinal. (Tabela 6)
Tabela 5: Sinais e sintomas apresentados pelos pacientes.
Sintomas Frequência Porcentagem
Acometimento Motor:
Sintomas positivos
Fasciculações 4 3,81%
Câimbras 3 2,86%
Sintomas negativos
Fraqueza 89 84,76%
Atrofia 47 44,76%
Acometimento sensitivo:
Sintomas positivos:
Fonte: Elaborado pelo autor
47
Parestesias 51 48,57%
Dor Neuropática 43 40,95%
Sintomas negativos: Perda de sensibilidade
Fibras grossas
Vibração 72 68,57%
Tato protopático 68 64,76%
Propriocepção 40 38,10%
Fibras finas:
Dor 61 58,10%
Temperatura 10 9,52%
Tato epicrítico 3 2,86%
Acometimento autonômico:
Disfunções intestinais e urinárias 8 7,62%
Hipotensão Postural 5 4,76%
Disfunção Erétil 2 1,90%
Gastroparesia 1 0,95%
Alteração da sudorese 1 0,95%
Em 100% dos pacientes foram realizados os exames de hemograma, função renal e
função hepática durante a investigação etiológica dos pacientes com polineuropatias. Os
exames de mais difícil acesso foram os testes genéticos, marcadores tumorais, biópsia de nervo
(foi realizado em apenas 01 paciente), ressonância magnética de nervos/músculos, marcadores
imunológicos e dosagens enzimáticas, pois estes exames não são disponíveis em nosso centro
de estudo. (Tabela 7)
Tabela 7: Exames complementares dos pacientes.
Exames complementares Frequência Porcentagem
Hemograma 105 100,00%
Função renal 105 100,00%
Função hepática 105 100,00%
Líquor 55 52,38%
Sorologias 52 49,52%
Dosagem de vitamina b12 51 48,57%
Função tireoidiana 44 41,90%
Pesquisa de diabetes 41 39,05%
Pesquisa de autoimunidade 38 36,19%
Eletroforese de proteínas 22 20,95%
Pesquisa de globias 08 7,62%
Teste genéticos 05 4,76%
Marcadores tumorais 03 2,85%
Outros 01 0,95%
Fonte: Elaborado pelo autor
Fonte: Elaborado pelo autor
48
5.3.PERFIL ETIOLÓGICO
Os pacientes foram divididos em grupos diagnósticos de acordo com a seguinte
classificação: Hereditárias (CMT, HSAN), Metabólicas/Nutricionais (Polineuropatia diabética,
por hipotireoidismo, deficiência de vitamina b12), Tóxicas (álcool, medicamentos, substâncias
tóxicas), Imunomediadas (SGB, PDIC, Vasculites, sarcoidose, secundaria a doenças
autoimunes – Doença de Chron), Paraneoplásicas, Polineuropatia do doente crítico, associado
a doenças do tecido conjuntivo (Síndrome de Sjogren, Artrite reumatoide, LES) e Secundária a
infecções (hanseníase, HIV, sífilis).
Verificou-se maior prevalência dos grupos diagnósticos Polineuropatia
nutricional/metabólica (28,57%) e Polineuropatia Imunomediada (25,71% aguda e 22,86%
crônica). (Figura 1)
Vale destacar que um mesmo paciente pode estar em mais de um grupo diagnóstico,
pela possibilidade de mais de um diagnóstico específico (por exemplo, um paciente com
polineuropatia axonal comprimento dependente com investigação diagnostica completa
mostrando a possibilidade etiológica secundária ao DM ou hipotireoidismo). No total 10
pacientes apresentaram mais de uma possibilidade diagnóstica. Na tabela 8 são encontrados os
grupos diagnósticos dos pacientes.
Figura 1: Grupos diagnósticos encontrados entre os pacientes:
Fonte: Elaborado pelo autor
49
Tabela 8: Grupo diagnóstico encontrado entre os pacientes.
Grupo diagnóstico Frequência Porcentagem
Nutricional/Metabólica 30 28,57%
Imunomediada Aguda 27 25,71%
Imunomediada Crônica 23 21,90%
Hereditárias 12 11,43%
Tóxico 11 10,48%
Indefinido 4 3,81%
Paraneoplásica 3 2,86%
Associado a doenças do tecido conjuntivo 3 2,86%
Polineuropatia do doente crítico 2 1,90%
Secundário a infecção 2 1,90%
Com relação ao sexo, os pacientes do sexo masculino foram mais frequentes nos
seguintes grupos diagnósticos: Nutricional/Metabólica, Imunomediada Aguda, Tóxico,
Indefinido, Secundário a infecção. Os que tiveram maior número de pessoas do sexo feminino
foram: Imunomediada Crônica, Hereditárias, Paraneoplásica e Polineuropatia associada a
doenças do tecido conjuntivo. (Tabela 9)
Tabela 9: Grupo diagnóstico separado por sexo.
Grupo diagnóstico Masculino Feminino
Nutricional/Metabólica n 19 11
% 63,33% 36,67%
Imunomediada Aguda n 20 7
% 74,07% 25,93%
Imunomediada Crônica n 10 13
% 43,47% 56,52%
Hereditárias n 4 8
% 33,33% 66,67%
Tóxico n 9 2
% 81,82% 18,18%
Indefinido n 3 1
% 75,00% 25,00%
Paraneoplásica n 1 2
% 33,33% 66,67%
Associado a doenças do
tecido conjuntivo
n 1 2
% 33,33% 66,67%
Polineuro do doente
crítico
n 1 1
% 50,00% 50,00%
Secundário a infecção n 2 0
% 100,00% 0,00%
Fonte: Elaborado pelo autor
Fonte: Elaborado pelo autor
50
A tabela 10 apresenta os diferentes grupos etiológicos e a prevalência de acordo com as
faixas etárias:
Tabela 10: Grupo diagnóstico separado por faixa etária.
Grupo diagnóstico 0 a 20 21 a 50 51 a 70 Acima de 70
Nutricional/Metabólica n 0 8 13 9
% 0,00% 26,67% 43,33% 30,00%
Imunomediada Aguda n 2 11 10 4
% 7,41% 40,74% 37,04% 14,81%
Imunomediada Crônica n 0 6 10 7
% 0,00% 26,08% 43,47% 30,43%
Hereditárias n 0 6 5 1
% 0,00% 50,00% 41,67% 8,33%
Tóxico n 0 4 6 1
% 0,00% 36,36% 54,55% 9,09%
Indefinido n 0 1 1 2
% 0,00% 25,00% 25,00% 50,00%
Paraneoplásica n 0 1 2 0
% 0,00% 33,33% 66,67% 0,00%
Associado a doenças do
tecido conjuntivo
n 1 1 1 0
% 33,33% 33,33% 33,33% 0,00%
Polineuro do doente
crítico
n 0 2 0 0
% 0,00% 100,00% 0,00% 0,00%
Secundário a infecção n 0 0 1 1
% 0,00% 0,00% 50,00% 50,00%
A figura 2 ilustra que os grupos diagnósticos Hereditárias, Imunomediada Aguda e
Polineuropatia do doente crítico tem maior prevalência de pacientes em faixa etária mais jovem
(21-50 anos).
Fonte: Elaborado pelo autor
51
Figura 2: Grupo diagnóstico vs faixa etária
Analisando o grupo de pacientes acometidos por Polineuropatias Hereditárias, viu-se
que 66,67% apresentavam histórico familiar de consanguinidade, 83,33% tinham familiares
com sintomas semelhantes e 58,33% ambos (Tabela 11).
Tabela 11: Polineuropatias hereditária e histórico familiar.
Grupo diagnóstico Consanguinidade Outros familiares Ambos
Hereditárias n 8 10 7
% 66,67% 83,33% 58,33%
Do total de Polineuropatias Hereditárias 58,33% têm o diagnóstico mais provável de
CMT2, 33,3% de CMT1 e 8,33% de HSAN. Ressalta-se que os pacientes do grupo de
polineuropatias hereditárias têm, em sua maioria, diagnósticos presuntivos, pois apenas quatro
pacientes conseguiram realizar testes genéticos. Desses, dois pacientes tiveram testes negativos
para os genes estudados e dois aguardam o resultado dos testes até o presente momento (Tabela
12).
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
Pre
valê
nci
a d
as p
olin
euro
pat
ias
0 a 20 21 a 50 51 a 70 >70 anos
Prevalência por faixa etária Nutricional/Metabólica
Imunomediada Aguda
Imunomediada Crônica
Hereditárias
Tóxico
Indefinido
Paraneoplásica
Associado a doença do tecidoconjuntico
Polineuropatia do doentecrítico
Secundário a infecção
Fonte: Elaborado pelo autor
Fonte: Elaborado pelo autor
52
Tabela 12: Polineuropatias Hereditárias.
HEREDITÁRIAS (n = 12) Frequência Porcentagem
CMT2 7 58,33%
CMT1 4 33,33%
HSAN 1 8,33%
No grupo das polineuropatias nutricionais/metabólicas a etiologia principal foi diabetes
mellitus com 50% dos casos, seguida por hipotireoidismo (36,67%), deficiência de vitamina
B12 (23,33%), doença renal crônica (6,67%) e desnutrição (3,33%). (Tabela 13)
Tabela 13: Polineuropatias Nutricionais/Metabólicas
NUTRICIONAL/METABÓLICA (n = 30) Frequência Porcentagem
POLINEUROPATIA DIABÉTICA 15 50%
HIPOTIREOIDISMO 11 36,67%
HIPOVITAMINOSE B12 7 23,33%
DOENÇA RENAL CRÔNICA 2 6,67%
DESNUTRIÇÃO 1 3,33%
No grupo de polineuropatias tóxicas houve exposição ao álcool em 10 casos e a
quimioterápicos em um caso.
No grupo de polineuropatias associadas a doenças do tecido conjuntivo, foram
encontrados apenas 2 pacientes, um com Artrite reumatoide e outro com Síndrome de Sjögren.
No grupo de polineuropatias secundárias a infecção, encontramos 100% dos pacientes
diagnosticados com hanseníase. Neste caso, provavelmente a doença iniciou como
mononeuropatia múltipla que evoluiu para polineuropatia.
O grupo das Polineuropatias Imunomediadas foi responsável por 48,57% do total de
casos. Este grupo foi subdividido em Polineuropatias Imunomediadas Agudas e Crônicas. No
grupo das agudas, encontramos a forma desmielinizante típica (Síndrome de Guillain-Barré
forma típica) como etiologia em 62,96% dos casos. Nove pacientes possuíam a forma axonal,
dentre eles sete com o subtipo AMSAN (25,92%) e dois com o subtipo AMAN (7,40%). Apenas
um paciente manifestou a doença como o subtipo Síndrome de Miller-Fisher. (Tabela 14)
Fonte: Elaborado pelo autor
Fonte: Elaborado pelo autor
53
Tabela 14: Polineuropatias Imunomediadas Agudas
IMUNOMEDIADAS AGUDAS (n = 27) Frequência Porcentagem
SINDROME DE GUILLAIN-BARRE FORMA TÍPICA 17 62,96%
AMSAN 7 25,92%
AMAN 2 7,40%
SÍNDROME DE MILLER-FISHER 1 3,70%
No grupo das imunomediadas crônicas, a maioria dos pacientes manifestaram a forma
típica do PDIC (82,60%). As outras formas de polineuropatias desse grupo foram MADSAM
(13,04%) e PRN crônica associada a Doença de Chron (4,34%). (Tabela 15) Desse grupo,
quatro pacientes tiveram início agudizado.
Tabela 15: Polineuropatias Imunomediadas Crônicas
IMUNOMEDIADAS CRÔNICAS (n = 23) Frequência Porcentagem
PDIC CLÁSSICO 19 82,60%
MADSAM 3 13,04%
PRN CRÔNICA ASSOCIADO A DOENÇA DE CHRON 1 4,34%
No grupo de etiologias indefinidas foram alocados quatro pacientes, representando
3,81% da amostra: um portador polineuropatia axonal sensitiva crônica idiopática, outro
portador de polineuropatia de fibras finas isoladas, outro com Miastenia Gravis e polineuropatia
axonal sensitiva crônica com intolerância a glicose e outro com polineuropatia axonal motora
crônica com possível etiologia imunomediada, porém com exame de líquor coletado
tardiamente com resultado normal.
5.4 PERFIL ELETROFISIOLOGICO
Ao avaliar o padrão primário das polineuropatias encontrado na eletroneuromiografia
dos pacientes deste estudo encontrou-se: padrão axonal (50,47%), misto (33,33%) e
desmielinizante (16,20%). (Figura 3)
Fonte: Elaborado pelo autor
Fonte: Elaborado pelo autor
54
Figura 3: Padrão primário das polineuropatias
Analisando-se separadamente o perfil eletrofisiológico das polineuropatias agudas e
crônicas, encontramos que o padrão lesional primário mais prevalente nas PNP agudas é o
desmielinizante (62,97%), enquanto nas crônicas prevalece o axonal (56,41%). (Tabelas 16 e
17)
O grupo das polineuropatias agudas é composto 100% de pacientes com etiologia
imunomediada aguda. Ao analisar o exame de eletroneuromiografia desses pacientes, foi
encontrado que o acometimento nos nervos foi em sua maioria multifocal (66,67%). A lesão
concomitante de nervos sensitivos e motores foi a que prevaleceu, porém com predominância
de nervos sensitivos. Apenas 7,41% dos pacientes tiveram lesão motora pura ou sensitiva pura.
A maior parte dos pacientes tiveram acometimento multirradicular proximal (77,78%),
enquanto apenas 18,52% tiveram o padrão de acometimento ao longo do nervo comprimento
dependente. Foi analisado nervo frênico e nervo facial de 18 pacientes do grupo imunomediadas
agudas, destes cerca de 55,55% dos pacientes analisados tinham esses nervos afetados ou cerca
de 37,04% do total de pacientes do grupo imunomediadas agudas. (Tabela 16)
Tabela 16: Perfil Eletrofisiológico das Polineuropatias Agudas
Perfil Eletrofisiológico das
Polineuropatias Agudas (n = 27)
Frequência Porcentagem
Multifocal 18 66,67%
Simétrica 9 33,33%
50,47%
33,33%
15,24%
Padrão primário das polineuropatias
Axonal Misto Desmielinizante
Fonte: Elaborado pelo autor
55
Assimétrica 0 0,00%
Comprimento dependente 5 18,52%
Acometimento Multirradicular Proximal 21 77,78%
Acometimento Frênico 10 37,04%
Acometimento Facial 10 37,04%
Sensitivo>Motor 11 40,74%
Sensitivo=Motor 9 33,33%
Motor>Sensitivo 3 11,11%
Sensitivo 2 7,41%
Motor 2 7,41%
Sinais de Atividades Lesional 26 96,30%
Bloqueio de Condução 11 40,74%
Dispersão Temporal 13 48,15%
Padrão Primário da Polineuropatia
Desmielinizante 17 63,33%
Axonal 10 37,04%
O grupo das polineuropatias crônicas incluiu os pacientes com polineuropatias
subagudas e crônicas, ou seja, os demais pacientes deste trabalho, excluindo o grupo de
imunomediadas agudas. Então, há uma diversidade de etiologias: imunomediadas crônicas,
polineuropatias tóxico/metabólicas/nutricionais e polineuropatias secundárias a doenças
sistêmicas. Ao analisar o exame de eletroneuromiografia, foi encontrado que a maioria dos
pacientes tiveram o acometimento nos nervos de forma simétrica (58,97%). A lesão
concomitante de nervos sensitivos e motores foi a que prevaleceu, porém com marcante
predominância de nervos sensitivos. Cerca de 23,08% dos pacientes tiveram lesão sensitiva
pura e apenas 5,13% lesão motora pura. Quase metade dos pacientes tiveram o padrão de
acometimento ao longo do nervo comprimento dependente (46,15%). Sinais de atividade
lesional foi encontrado em 75,64% dos pacientes, mostrando que uma parcela dos pacientes
com polineuropatias crônicas já poderiam ter lesões sequelares no momento do exame. (Tabela
17)
Tabela 17: Perfil Eletrofisiológico das Polineuropatias Crônicas
Perfil Eletrofisiológico das
Polineuropatias Crônicas (n = 78) Frequência Porcentagem
Simétrica 46 58,97%
Multifocal 28 35,90%
Assimétrica 4 5,13%
Comprimento dependente 36 46,15%
Acometimento Multirradicular Proximal 27 34,62%
Fonte: Elaborado pelo autor
56
Sensitivo>Motor 28 35,90%
Sensitivo=Motor 22 28,21%
Sensitivo 18 23,08%
Motor>Sensitivo 5 6,41%
Motor 4 5,13%
Sinais de Atividades Lesional 59 75,64%
Bloqueio de Condução 15 19,23%
Dispersão Temporal 17 21,79%
Padrão Primário da Polineuropatia
Axonal 44 56,41%
Desm. c/ Axonal Secundário 25 32,05%
Desmielinizante 9 11,54%
Ao analisar o padrão primário de lesão por grupo diagnóstico, encontramos que a apenas
o grupo das polineuropatias imunomediadas agudas e crônicas possuíam como principal padrão
o desmielinizante. (Tabela 18)
Tabela 18: Padrão primário na eletroneuromiografia de acordo com os grupos diagnósticos.
Grupo diagnóstico Axonal
Desm. c/ Axonal
Secundário Desmielinizante
Nutricional/Metabólica n 24 4 2
% 80,00% 13,33% 6,67%
Imunomediada Aguda n 10 10 7
% 37,04% 37,04% 25,93%
Imunomediada
Crônica n 1 18 5
% 4,17% 75,00% 20,83%
Hereditárias n 7 3 2
% 58,33% 25,00% 16,67%
Tóxico n 11 0 0
% 100,00% 0,00% 0,00%
Indefinido n 4 0 0
% 100,00% 0,00% 0,00%
Paraneoplásica n 3 0 0
% 100,00% 0,00% 0,00%
Associado a doenças
do tecido conjuntivo n 2 0 0
% 100,00% 0,00% 0,00%
Polineuro do doente
crítico n 2 0 0
% 100,00% 0,00% 0,00%
Secundário a infecção n 2 0 0
% 100,00% 0,00% 0,00%
Fonte: Elaborado pelo autor
57
5.5 PREVALÊNCIA DE DOR NEUROPÁTICA
Para a avaliação da prevalência de dor neuropática na população estudada foi aplicado
o Questionário Douleur Neuropathique 4 - DN4 em 83 dos 105 pacientes incluídos na pesquisa.
Uma pontuação maior ou igual a quatro seria indicativa dor neuropática e pontuação menor que
quatro, dor nociceptiva ou ausência de dor. Assim, 43 pacientes (51,80%) preencheram critério
para dor neuropática e 40 (48,19%) para dor nociceptiva ou ausência de dor (Figura 4).
Figura 4: Escore da dor neuropática.
Dentre o total de pacientes do sexo feminino entrevistados 48,84% (n=43) apresentaram
dor do tipo neuropática. Por outro lado, dentre os homens, apenas 35,48% (n=62) apresentaram
dor do tipo neuropática (Tabela 19).
A faixa etária em que foi detectada maior prevalência de dor tipo neuropática foi entre
51-60 anos (58,33%).
Quando avaliado se a dor tem a característica de queimação, 32 (30,48%) pessoas
afirmaram que sim. Dos 105 pacientes, 14 (13,33%) relataram ter sensação de frio doloroso e
25 (23,81%) sensação de choque elétrico (Tabela 19).
Fonte: Elaborado pelo autor
0
10
20
30
40
50
Dor Neuropatica Dor Nociceptiva
ou Ausência de dor
Sem Informação
43 (40,95%) 40 (38,10%)
22 (20,95%)
Fonte: Elaborado pelo autor
58
Na avaliação da existência de sintomas na mesma área da dor, nota-se que 46 (43,81%)
pessoas referiram sensação de formigamento, 31 (29,52%) de alfinetada/agulhada, 47 (44,76%)
de adormecimento e 10 (9,52%) de coceira no local (Tabela 19).
No exame físico, 44 (41,90%) dos pacientes relataram hipoestesia ao toque e 45
(42,86%) hipoestesia à picada de agulha. Foram observados 11 casos em que ao escovar o local
doloroso a dor pode intensificar ou aparecer (Tabela 19).
Tabela 19: Caracterização da dor apresentada pelos pacientes.
Variável Frequência Porcentagem
Questão 1: A sua dor tem uma ou mais das seguintes
características?
1 - Queimação
Sim 32 30,48%
Não 51 48,57%
Sem Informação 22 20,95%
2 - Sensação de frio dolorosa
Sim 14 13,33%
Não 69 65,71%
Sem Informação 22 20,95%
3 - Choque elétrico
Sim 25 23,81%
Não 58 55,24%
Sem Informação 22 20,95%
Questão 2: Há presença de um ou mais dos seguintes sintomas na
mesma área da sua dor?
4 - Formigamento
Sim 46 43,81%
Não 37 35,24%
Sem Informação 22 20,95%
5 - Alfinetada e agulhada
Sim 31 29,52%
Não 52 49,52%
Sem Informação 22 20,95%
6 - Adormecimento
Sim 47 44,76%
Não 36 34,29%
Sem Informação 22 20,95%
7 - Coceira
Sim 10 9,52%
Não 72 68,57%
Sem Informação 23 21,90%
Questão 3: A dor está localizada numa área onde o exame físico
pode revelar uma ou mais das seguintes características?
8 - Hipoestesia ao toque
Sim 44 41,90%
Não 39 37,14%
Sem Informação 22 20,95%
9 - Hipoestesia à picada de agulha
59
Sim 45 42,86%
Não 38 36,19%
Sem Informação 22 20,95%
Questão 4: Na área dolorosa, a dor pode ser causada ou
aumentada por:
10 - Escovação
Sim 11 10,48%
Não 72 68,57%
Sem Informação 22 20,95%
ESCORE
Dor Neuropática 43 40,95%
Dor Nociceptiva 40 38,10%
Sem Informação 22 20,95%
Os grupos diagnósticos com maior índice de dor neuropática foram Polineuropatia do
doente crítico e Polineuropatia Secundária a infecção (100% dos pacientes), Hereditárias (50%
dos pacientes deste grupo) e Nutricional/Metabólico (46,67% dos pacientes deste grupo). As
polineuropatias de etiologias imunomediadas agudas e as polineuropatias associadas a doença
do tecido conjuntivo foram os grupos com menor índice de dor neuropática. (Tabela 20)
Tabela 20: Prevalência de dor neuropática de acordo com grupo diagnóstico.
Grupo diagnóstico
Dor Neuropática
Dor
Nociceptiva/
Ausência de Dor Total Geral
Nutricional/Metabólica n 14 16 30
% 46,67% 53,33% 100,00%
Imunomediada Aguda n 6 21 27
% 22,22% 77,78% 100,00%
Imunomediada Crônica n 9 15 24
% 37,50% 62,50% 100,00%
Hereditárias n 6 6 12
% 50,00% 50,00% 100,00%
Tóxico n 4 7 11
% 36,36% 63,64% 100,00%
Indefinido n 2 2 4
% 50,00% 50,00% 100,00%
Paraneoplásica n 2 1 3
% 66,67% 33,33% 100,00%
Associado a doenças do
tecido conjuntivo
n 0 2 2
% 0,00% 100,00% 100,00%
Polineuropatia do
doente crítico
n 2 0 2
% 100,00% 0,00% 100,00%
Secundário a infecção n 2 0 2
Fonte: Elaborado pelo autor
60
% 100,00% 0,00% 100,00%
As principais medicações prescritas para tratamento da dor neuropática foram
gabapentina, amitriptilina, pregabalina e carbamazepina (Tabela 21).
Tabela 21: Medicações prescritas para tratamento de dor neuropática.
Medicamentos
Quantidade de pacientes que usam o
medicamento
do total de
pacientes com dor Neuropática
Gabapentina n 23 12
% 21,90% 27,91%
Amitriptilina n 20 12
% 19,05% 27,91%
Pregabalina n 6 6
% 5,71% 13,95%
Carbamazepina n 4 3
% 3,81% 6,98%
Fonte: Elaborado pelo autor
Fonte: Elaborado pelo autor
61
6. DISCUSSÃO
Polineuropatia é uma doença neurológica de prevalência crescente em nosso meio,
tendo em vista o envelhecimento da população e o aumento da prevalência de comorbidades
crônicas, como Diabetes Mellitus [7, 25]. No entanto, os dados epidemiológicos relativos às
polineuropatias são limitados por esta ser uma entidade de apresentação variada, tanto em sua
apresentação clínica, como em suas etiologias. Estima-se uma prevalência de 2 a 8% na
população geral. Tal prevalência é similar ao acidente vascular cerebral, porém, a
polineuropatia periférica é muitas vezes negligenciada por médicos generalistas e neurologistas,
tanto por desconhecimento técnico quanto, em tese, pela baixa taxa de mortalidade. [25, 32, 37,
38]
Na literatura nacional e internacional são poucos os trabalhos que fazem uma
abordagem sobre o perfil clínico, epidemiológico e etiológico das polineuropatias em seus
grandes centros de atendimento. Os dados com maior riqueza de informações sobre esse tema
estão em trabalhos que abordam etiologias específicas como polineuropatias diabéticas ou
polineuropatias desmielinizantes inflamatórias crônicas (PDIC) [25]. Com o envelhecimento
da população, os índices de PNP aumentarão inevitavelmente. Considerando isso, trata-se de
um problema de saúde iminente. Mesmo assim, os dados de incidência desta moléstia são
escassos [7]. Nosso trabalho, obviamente, não pretendeu estimar a prevalência da doença na
nossa população, já que nossa amostra foi restrita a um grupo de doentes acompanhados em
ambulatório especializado de serviço de saúde terciário.
Na literatura, encontra-se que a idade média dos pacientes portadores de polineuropatia
é de 65 anos (9-92 anos) [7,25]. Na população estudada neste trabalho, a idade média foi de
56,74 anos (18-87 anos) e mediana de idade de 57 anos [43-70 anos]. Em relação ao gênero,
em nosso trabalho a maioria dos pacientes era do sexo masculino: 62 indivíduos (59,05%).
Dados que são corroborados pela literatura [7]. Por outro lado, as polineuropatias associadas a
doenças sistêmicas são classicamente mais prevalentes no sexo feminino, fato este que foi
corroborado pelos dados do presente trabalho, no qual PNP associada a doença paraneoplásica
e PNP associada a doença do tecido conjuntivo foi mais comum em mulheres (66,67% ambas).
No grupo das polineuropatias de etiologia Nutricional/Metabólica foi observado um
aumento da prevalência com a idade. Doenças como hipotireoidismo, deficiência de
cianocobalamina e, principalmente, o diabetes mellitus podem ter curso arrastado e apresentar
62
manifestações clínicas muitos anos após o início do quadro. Tais enfermidades são de manejo
do médico generalista e cabe ao mesmo detectar sinais iniciais de possível acometimento
neuropático. Nesse contexto, um diagnóstico precoce pode evitar sequelas tardias. Nos casos
de neuropatia diabética, a avaliação autonômica é fundamental, pois o acometimento das fibras
autonômicas pode ocorrer de forma precoce, corroborando com um diagnóstico ainda nas fases
iniciais da doença. [34,37]
Por outro lado, os pacientes com PNP de natureza imunomediada aguda e PNP
hereditária eram de uma faixa etária mais jovem, e, no momento do diagnóstico, tinham em
média 10 anos a menos que os outros tipos de polineuropatias. Tais dados são compatíveis com
dados da literatura. [7]
A importância de pesquisar a presença de consanguinidade e outros casos semelhantes
na família em pacientes portadores de polineuropatia é pela suspeita de etiologia hereditária.
Com essa hipótese em mente e um histórico familiar positivo, é prudente uma investigação mais
detalhada com testes genéticos, por exemplo. No serviço de Neurologia em que foi realizado
este trabalho, não se dispõe deste tipo de exame, assim foi preciso encaminhar os pacientes para
outros centros para realizarem a pesquisa genética. Infelizmente, nem todos os pacientes
conseguiram realizar os testes e permaneceram com diagnóstico presuntivo (clínico-
eletrofisiológico). Daqueles que conseguiram realizar os testes genéticos (05 pacientes), três
tiveram resultado negativo para mutação testada e o diagnóstico permaneceu inconclusivo já
que não foram testadas as mutações correspondentes à patologia suspeita, e dois ainda
aguardam resultado do teste.
A pesquisa de comorbidades em pacientes portadores de polineuropatia é importante,
pois essas doenças podem agravar o quadro clínico neuropático ou podem trazer outros tipos
de morbidades, como dor nociceptiva em portadores de deformidades articulares. Além disso,
as medicações usadas para tratar alguns tipos de doença podem ser causa de polineuropatia.
[3,24]
Antes de avaliar o perfil etiológico do presente trabalho, devemos levar em consideração
alguns pontos. A pesquisa foi desenvolvida em um hospital terciário da rede pública de saúde,
no qual o acesso se dá basicamente através de encaminhamento de outras unidades de saúde de
menor complexidade, como Unidades Básicas de Saúde (UBS). Assim, devido a reconhecida
limitação de financiamento e gestão do sistema de saúde brasileiro muitos pacientes podem não
63
conseguir o acesso à consulta com especialista de imediato. Ainda no contexto da Atenção
Básica podemos ter pacientes com diagnóstico de polineuropatia, porém com manifestações
clínicas leves, ou de etiologias mais prevalentes nesse meio, como neuropatia diabética, sendo
conduzidos pelo médico generalista. Desta maneira, a prevalência de determinadas etiologias
na nossa casuística, em especial da polineuropatia diabética e do abuso de álcool podem ser
subestimadas em relação a população geral [7]. Outro ponto a ser salientado é se observar o
local no qual o trabalho foi realizado. O perfil de doenças infecciosas e carenciais pode diferir
bastante de um local para outro. Deve-se ter cuidado ao comparar dados brasileiros com
americanos ou europeus. Podemos citar hanseníase e deficiência de vitamina B12 como
exemplos de patologias que teriam sua prevalência afetada tanto pela localização geográfica,
quanto pelo nível de renda e educacional de uma determinada população [21]. Além disso, a
dificuldade em completar a investigação diagnóstica através de testes genéticos, marcadores
tumorais, biópsia de nervo, ressonância magnética de nervos/músculos, marcadores
imunológicos, dosagens enzimáticas, dentre outros, pode subestimar a prevalência de
polineuropatias hereditárias, por exemplo.
Analisando as principais etiologias encontradas no trabalho, vemos que a polineuropatia
de caráter nutricional/metabólico foi a mais prevalente (28,57%), seguida de perto pelas
imunomediadas agudas (25,71%) e imunomediadas crônicas (21,90%). Por outro lado, se
considerarmos estas duas últimas etiologias como um único grupo, teríamos as polineuropatias
imunomediadas em primeiro lugar com 46,7% do total de casos. Este dado, na realidade, reflete
uma subestimação do número de casos de pacientes com causas nutricionais/metabólicas e
tóxicas, visto que grande parte desses pacientes possivelmente não consegue ter acesso a
serviços de saúde terciários. Além disso, o ambulatório de neuromuscular recebe os doentes
que receberam alta hospitalar após internação com neuropatia imunomediada aguda, o que leva
a um aumento da porcentagem desses doentes na nossa casuística.
Neste trabalho, em quatro pacientes não foi obtida a definição etiológica apesar de
realizar toda a investigação disponível em nosso serviço. Isso leva a um percentual de
polineuropatias com etiologia indefinida ou idiopática de 3,81%, percentual abaixo da literatura
mundial [4, 31, 32, 33]. Porém, devemos levar em consideração que os pacientes que foram
alocados no grupo diagnóstico PNP hereditárias não tiveram diagnóstico definitivo de
polineuropatia hereditária pela falta de testes genéticos, como citado anteriormente. Assim,
estes pacientes deveriam estar alocados no grupo diagnóstico das polineuropatias indefinidas.
64
Desta maneira, o percentual de pacientes com etiologia indefinida seria de 15,24%. Na
literatura, a prevalência de polineuropatias idiopáticas variam de 10-40% dos pacientes [4, 7,
25, 31, 32, 33]. Assim, mesmo com todas as dificuldades, a porcentagem de pacientes com
polineuropatia de etiologia indeterminada foi próximo do que é encontrado na literatura. É
importante destacar que essa amostra de pacientes sem etiologia definida pode ser fonte de
novos estudos, pois representa um desafio diagnóstico mesmo em instituições de nível de
referência terciário.
Na nossa amostra, foi encontrado apenas um paciente com neuropatia isolada de fibras
finas (NIFF) distais, de etiologia indeterminada até o presente momento. Esse doente entrou no
grupo de etiologias indefinidas. Vale salientar, que uma boa parte dos doentes clinicamente
tinham sinais/sintomas de acometimento de vias amielinizadas, porém na nossa amostra, esses
sinais vieram associados em algum grau de um acometimento de fibras grossas, alterando os
testes eletrofisiológicos e obviamente implicando numa reclassificação desses doentes. Na
prática clínica, sabemos que a NIFF costuma ser mais prevalente que a encontrada na nossa
amostra, principalmente em idosos [31,32]; no entanto esses pacientes com NIFF devem ter
dificuldade de acesso a centro terciários de tratamento, tanto pela ausência de anormalidades
em exames eletrofisiológicos, como pela ausência de sintomas motores e provavelmente pela
relativa benignidade e facilidade de tratamento das causas mais comuns, como neuropatia
diabética inicial/intolerância à glicose. Há de se lembrar que alguns desses pacientes com NIFF
podem ter diagnósticos mais elaborados, como doença de Fabry, neuropatia amiloidótica
familiar ou doença de Sjögren [4,30,32], sendo que as duas primeiras começaram a ter suas
pesquisas específicas realizadas mais recentemente em nosso serviço, com apoio de entidades
privadas.
O estudo eletrofisiológico é uma ferramenta fundamental na confirmação diagnóstica
nosológica e na caracterização das polineuropatias, principalmente quanto ao tipo de fibras
envolvidas e evolução temporal da doença [9,23,26,41,50]. Além disso, auxilia na abordagem
de investigação e determinação etiológica. Em nosso centro de estudo, há limitações em se
estudar as polineuropatias autonômicas, pois não dispomos de instrumentos de avaliação
específicos para se estudar o envolvimento do sistema autonômico ou de fibras amielinizadas,
como QSART, TST, SSR e intervalo-RR. Porém há de se salientar a agilidade na realização do
exame em pacientes internados, os quais são feitos em torno de 3 a 4 dias após admissão
hospitalar. [29]
65
Analisando-se o padrão primário de lesão nervosa na eletroneuromiografia dos
pacientes do grupo de etiologia indefinida, a maioria dos pacientes tinham padrão axonal. Isso
é verdadeiro tanto para os quatro pacientes de diagnósticos indefinidos isoladamente, como
para a união destes com os prováveis hereditários. Dado consistente com a literatura em que o
padrão axonal é encontrado em cerca de 71% dos pacientes das neuropatias de etiologia
indeterminada [25]. O padrão lesional primário mais prevalente nas PNP agudas foi o
desmielinizante (62,97%), enquanto nas PNP crônicas prevalece o axonal (56,41%), o que é
corroborado com a literatura [23,26,28,32,37,42,44]. Além disso, isso se reflete na questão da
etiologia das polineuropatias agudas serem a maioria de etiologia imunomediada e nas PNP
crônicas, de etiologia predominantemente tóxico, carencial e metabólica.
A dor neuropática faz parte da história natural das PNP crônicas, sendo provavelmente
o principal motivo de ida ao médico [8,16,18]. A dor neuropática originada no sistema nervoso
periférico é reconhecida, frequentemente, por sua distribuição distal, tendo, associados outros
sintomas sensitivos, como dormências, parestesias e podendo somar-se a alterações motoras e
autonômicas. Como ocorre em outras dores neuropáticas, os sintomas também experimentam
variações associadas com o estado emocional dos pacientes. Nas polineuropatias axonais, a dor
é mais comum que nas desmielinizantes, estando também mais associada com a rapidez de
instalação da degeneração axonal, como ocorre nas neuropatias tóxicas e metabólicas [19].
Trabalhos avaliando o perfil dos pacientes portadores de dor neuropática, encontraram que as
mulheres relataram este sintoma com mais frequência do que os homens [25,34]. Em nosso
estudo, dentre o total de pacientes do sexo feminino entrevistados 48,84% (n=43) apresentaram
dor do tipo neuropática. Por outro lado, dentre os homens, apenas 35,48% (n=62).
Cerca de 46,67% dos pacientes pertencentes ao grupo diagnóstico
Nutricional/Metabólico apresentavam dor neuropática, e 80% dos pacientes deste referido
grupo tinham padrão primário na eletroneuromiografia tipo axonal. O fato de prevalecer o
padrão axonal, pode justificar o maior índice de dor neuropática. Além disso, este grupo é
composto em sua maioria por portadores de DM e hipotireoidismo. A neuropatia dolorosa
diabética é uma das mais prevalentes formas de dor neuropática. Pode afetar até 50% das
pessoas com mais de 25 anos de evolução da doença. [17,18,19,33]
Dado que chamou a atenção neste trabalho foi a alta prevalência de dor neuropática em
pacientes portadores de polineuropatias hereditárias (50% dos pacientes deste grupo). Ao
analisar o padrão primário na ENMG encontramos que 58,33% apresentaram o padrão primário
66
axonal. Talvez, por este motivo, o maior índice de dor neuropática encontrado nesta população.
Um possível motivo de normalmente a dor neuropática não ser tão relatada por estes pacientes
é a presença de dor nociceptiva sobreposta, mascarando os sintomas. De acordo com a
literatura, este grupo de pacientes possui os dois tipos de dor (nociceptiva e neuropática), porém
a dor neuropática costuma ser negligenciada pelas condições de deformidades ortopédicas que
fazem prevalecer a dor nociceptiva. [46,47,48,49]
Os grupos de PNP imunomediadas agudas e crônicas foram os de menor índice de dor
neuropática. Provavelmente, isso se deve ao fato de essas etiologias afetarem
predominantemente fibras grossas mielinizadas, levando mais à perda de função de
propriocepção/cinético postural e palestesia, com tendência à menor intensidade de dor
neuropática, muito embora, sejam descritos casos de dor importante em síndrome de Guillain-
Barré, usualmente de predomínio nociceptivo [50].
O conhecimento adequado sobre esta morbidade é importante, pois muitos pacientes
têm prejuízo de qualidade de vida por diagnóstico e manejo inadequados da dor neuropática.
Uma compreensão mais completa da prevalência de dor neuropática pode levar a uma maior
consciência de sua existência e melhorias futuras em seu reconhecimento e manejo.
67
7. CONCLUSÃO
É de fundamental importância conhecer o perfil epidemiológico e o etiológico das
polineuropatias para que o manejo e tratamento sejam instituídos de forma adequada. Para
estabelecer o diagnóstico etiológico das polineuropatias, alguns elementos foram fundamentais:
anamnese clínica detalhada, exame físico minucioso e exames complementares. Devido, dentre
outras razões, às limitações de financiamento da nossa instituição, muitas vezes, não foi
possível completar a investigação etiológica de pacientes com polineuropatias de etiologias
mais complexas. Este trabalho pôde constatar algumas deficiências, como a dificuldade de se
obter alguns testes de avaliação eletrofisiológica, laboratorial e anatomopatológica, como testes
neurofisiológicos de função autonômica, testes moleculares genéticos ou biópsia de nervo,
respectivamente, por estes não serem realizados em nosso centro de atendimento.
O presente trabalho conseguiu traçar de maneira eficaz o perfil do grupo de pacientes
portadores de polineuropatias acompanhados no ambulatório de Neuromuscular do HGF. As
PNP agudas mais comuns foram as imunomediadas (síndrome de Guillain-Barré forma típica)
com padrão primário desmielinizante multifocal na eletroneuromiografia. Enquanto as PNP
crônicas mais comuns foram as nutricionais/metabólicas, com padrão primário axonal
comprimento dependente e as imunomediadas crônicas de padrão desmielinizante.
Em posse dos dados obtidos nesse trabalho, pode-se elaborar futuramente um protocolo
para abordagem diagnóstica das polineuropatias no HGF. Além disso, esse banco de dados
poderá ser utilizado para realização de novos trabalhos, como a análise específica de subgrupos
de pacientes e introdução de pesquisa de doenças raras, como polineuropatia amiloidótica
familiar ou doença de Fabry, eventualmente com apoio de entidades privadas.
Este trabalho avaliou a introdução de uma nova ferramenta a ser utilizada durante o
atendimento de pacientes com polineuropatia: questionário de avaliação de dor neuropática
DN4. Foi constatado que 51,80% dos pacientes entrevistados com DN4 apresentavam dor
neuropática, e em sua maioria possuíam polineuropatias crônicas e com padrão primário do tipo
axonal na eletroneuromiografia. A identificação da dor neuropática é importante, pois o
tratamento deste tipo de dor requer o uso de medicações analgésicas específicas de uso
controlado e prolongado. O manejo adequado da dor costuma melhorar a qualidade de vida
desses pacientes. Portanto, sugere-se a inclusão dessa ferramenta na avaliação de todos os
pacientes portadores de polineuropatia do ambulatório de neurologia do HGF.
68
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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72
9. APÊNDICES
9.1 INSTRUMENTO DE PESQUISA – POLINEUROPATIAS
1. IDENTIFICAÇÃO:
• Data da Consulta:
• Nome: ____________________________________________
• Número do prontuário: _________________
• Sexo: _____
• Data de nascimento: __/___/____ Idade: _____
• Naturalidade: _________________ Procedência: ___________
• Escolaridade: __________________ Profissão: ____________
• Encaminhado ao ambulatório de: ________________________
2. SOBRE A DOENÇA:
• DIAGNÓSTICO: ___________________________________
• DATA INÍCIO DOS SINTOMAS: _____________________
• DATA DIAGNÓSTICO:______________________________
• DATA INICIO DO TRATAMENTO: ___________________
• Comorbidades: ______________________________________
• Medicações em uso:__________________________________
• EXPOSIÇÃO A SUBSTÂNCIAS TÓXICAS:
-Álcool: ( ) SIM __________ ANOS DE EXPOSIÇÃO
-Outros:
3. HISTORIA FAMILIAR:
• Consanguinidade: SIM ( ) NÃO ( )
• Outros familiares acometidos: SIM ( ) NÃO ( )
Grau de parentesco:
4. SINTOMAS:
• Acometimento motor:
a. Sintomas positivos: Fasciculações: SIM ( ) NÃO ( )
Cãibras: SIM ( ) NÃO ( )
b. Sintomas negativos: Fraqueza: SIM ( ) NÃO ( )
Atrofia: SIM ( ) NÃO ( )
73
• Acometimento sensitivo:
c. Sintomas positivos: Parestesias: SIM ( ) NÃO ( )
Dor neuropática: SIM ( ) NÃO ( )
d. Sintomas negativos: Perda de sensibilidade
i. Fibras grossas: Tato: SIM ( ) NÃO ( )
Propriocepção: SIM ( ) NÃO ( )
Vibração: SIM ( ) NÃO ( )
ii. Fibras finas: Dor: SIM ( ) NÃO ( )
Temperatura: SIM ( ) NÃO ( )
Tato discriminativo: SIM ( )NÃO ( )
• Acometimento autonômico:
e. Hipotensão postural: SIM ( ) NÃO ( )
f. Gatroparesia: SIM ( ) NÃO ( )
g. Disfunção erétil: SIM ( ) NÃO ( )
h. Disf.intestinais e urinárias: SIM ( ) NÃO ( )
i. Alteração da sudorese: SIM ( ) NÃO ( )
5. EXAMES COMPLEMENTARES:
1. Gerais
Hb HDL
Leucócitos LDL
Bastões LDH
Linfócitos CPK
Eosinófilos FAN
Monócitos Anti-DNA
Plaquetas Anti-SM
VHS FR
PCR ASLO
74
TAP Sorologias:
TTPA Sífilis
HBA1c HIV
Glicemia Jejum Hepatite B
TTGO Hepatite C
Ácido Úrico CMV
Creatinina
Proteínuria 24h
Proteínas totais Dosagem Imunoglobulinas:
Albumina IgG
Globulina IgM
TGO/ALT IgA
TGP/AST Eletroforese de proteínas
Gama GT
Fosfatase alcalina
BT e frações Marcadores tumorais
TSH
T4L
Vitamina B12
Ácido Fólico
75
Colesterol Total
Triglicerídeos
1 Específicos
a) LCR:
-CELULARIDADE: TOTAL ____ (NEUTROFILOS ___ / LINFOCITOS ____ /
MONOCITOS____ / EOSINOFILOS ___ / BASOFILOS____)
-HEMÁCIAS:
-PROTEINA:
-GLICOSE:
-DX:
b) ELETRONEUROMIOGRAFIA:
o Axonal:
o Desmielinizante: SIM ( ) NÃO ( )
o MISTA SIM ( ) NÃO ( )
o DESNERVAÇÃO MUSCULAR SIM ( ) NÃO ( )
c) ESTUDO ANATOMOPATOLOGICO:
a. Degeneração Walleriana: SIM ( ) NÃO ( )
b. Desmielinização segmentar: SIM ( ) NÃO ( )
c. Degeneração axonal/centrípeta: SIM ( ) NÃO ( )
d. NÃO REALIZADO ( )
d) RNM de nervos ou de plexo:________________
e) Marcadores imunológicos:
i. Anti-GM1:
ii. Anti-MAG:
iii. Anti-Hu:
iv. Anti-Gd1b
v. NÃO REALIZADO ( )
f) Análise de DNA (neuropatias hereditárias):
vi. CMT-1:
vii. HNPP:
viii. Amiloidose familiar progressiva:
ix. NÃO REALIZADO ( )
g) Dosagens de atividades enzimáticas:
x. Deficiência de alfa-galactosidase A:
xi. Ácido fitânico:
76
xii. NÃO REALIZADO ( )
9.2. QUESTIONÁRIO PARA DIAGNÓSTICO DE DOR NEUROPÁTICA DN4 (VERSÃO BRASILEIRA 1.0)
Nome: _____________________________________________________ Data: ___/___/_______ Nas quatro perguntas abaixo, complete o questionário marcando uma resposta para cada número. ENTREVISTA COM O PACIENTE Questão 1: A sua dor tem uma ou mais das seguintes características? 1 – Queimação ( ) SIM ( ) NÃO 2 – Sensação de frio dolorosa
( ) SIM ( ) NÃO
3 – Choque elétrico ( ) SIM ( ) NÃO Questão 2: Há presença de um ou mais dos seguintes sintomas na mesma área da sua dor? 4 – Formigamento ( ) SIM ( ) NÃO 5 – Alfinetada e agulhada
( ) SIM ( ) NÃO
6 – Adormecimento ( ) SIM ( ) NÃO 7 – Coceira ( ) SIM ( ) NÃO EXAME DO PACIENTE Questão 3: A dor está localizada numa área onde o exame físico pode revelar uma ou mais das seguintes características? 8 – Hipoestesia ao toque
( ) SIM ( ) NÃO
9 – Hipoestesia à picada de agulha
( ) SIM ( ) NÃO
Questão 4: Na área dolorosa, a dor pode ser causada ou aumentada por: 10 – Escovação ( ) SIM ( ) NÃO
77
9.3 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O (a) senhor (a) está sendo convidado (a) para participar, de forma voluntária, da pesquisa
intitulada: POLINEUROPATIAS: PERFIL CLINICO, EPIDEMIOLOGICO E
ETIOLOGICO DOS PACIENTES ACOMPANHADOS NO AMBULATÓRIO DE
NEUROLOGIA DE UM HOSPITAL TERCIÁRIO DE FORTALEZA , que está sob a
responsabilidade do pesquisador BRUNA SILVA CIARLINI e tem como objetivos: avaliar o
perfil clínico, epidemiológico, etiológico dos pacientes portadores de Polineuropatias
acompanhados no Ambulatório de Neurologia do Hospital Geral de Fortaleza (HGF).
Suas respostas serão tratadas de forma anônima e confidencial, isto é, em nenhum momento será
divulgado o seu nome em qualquer fase do estudo. Os dados coletados serão utilizados apenas nesta
pesquisa e os resultados divulgados em eventos e/ou revistas científicas.
Você foi selecionado para uma coleta de dados do seu prontuário no Hospital Geral de Fortaleza,
além de uma entrevista para maiores informações sobre a sua doença. Esta pesquisa poderá trazer
riscos (constrangimento no momento da coleta dos dados com pesquisador). Esta pesquisa
poderá trazer o benefício de melhor caracterizar o perfil da população atendida em nosso
hospital e identificar os fatores que estão relacionados à pior evolução neurológica de
pacientes acometidos por Polineuropatias, podendo o Sr.(a) interromper o procedimento se assim
desejar. A sua participação é de caráter voluntário, isto é, a qualquer momento o (a) Sr.(a) pode
recusar-se a responder qualquer pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento,
entrando em contato com o responsável pela pesquisa pelo telefone (85) 3101-7090. Sua recusa não
trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição.
O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) é formado de um grupo de profissionais de diversas áreas,
cuja função é avaliar as pesquisas com seres humanos. O CEP foi criado para defender os interesses
dos participantes da pesquisa e também, dos pesquisadores. Qualquer dúvida ética o Sr.(a) poderá
entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Geral de Fortaleza, fone: 3101
7078. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é feito em duas vias, no qual o Sr.(a) terá
uma via e não terá nenhum custo ou quaisquer compensações financeiras.
Fortaleza,_____de_________________de 2017
______________________________________
Participante da pesquisa:
Digitais caso não assine
____________________________
Pesquisador responsável pela coleta dos dados
78
10. ANEXOS
10.1 ANEXO 1
79
10.2. ANEXO 2
80
10.3 ANEXO 3
81
10.4 ANEXO 4
82
10.5 ANEXO 5
83
84
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Hospital Geral de Fortaleza
Biblioteca do HGF
C565p CIARLINI, Bruna Silva. Polineuropatias: perfil clínico, epidemiológico e etiológico dos
pacientes acompanhados no ambulatório de neurologia de um hospital terciário de Fortaleza. Bruna Silva Ciarlini-2017. 85 f.
. Monografia – Escola de Saúde Pública, Hospital Geral de
Fortaleza, Programa de Residência em Neurologia, Fortaleza, 2017 Orientação: Prof. Dr. Cleonisio Leite Rodrigues. 1. Polineuropatia. 2. Dor neuropática. 3. Neurologia. I. Título. CDU 616.858
Catalogação na fonte: Maria Sílvia Nascimento Oliveira. Bibliotecária CRB-3/849.