SECRETARIA DO ESTADO DO CEARÁ HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

BRUNO SILTON CARLEIAL

LESÕES DE RAIZ POSTERIOR DO MENISCO MEDIAL E SEUS DIFERENTES PADRÕES: UMA ABORDAGEM RADIOLÓGICA

FORTALEZA - CE 2018

BRUNO SILTON CARLEIAL

LESÕES DE RAIZ POSTERIOR DO MENISCO MEDIAL E SEUS DIFERENTES

PADRÕES: UMA ABORDAGEM RADIOLÓGICA

Monografia submetida ao programa

de Residência Médica em

Radiologia e Diagnóstico por

Imagem do Hospital Geral de

Fortaleza – HGF, como parte dos

requisitos para a conclusão da

residência, sob orientação do Dr.

Rodrigo Castro de Luna

FORTALEZA – CE 2018

BRUNO SILTON CARLEIAL

LESÕES DE RAIZ POSTERIOR DO MENISCO MEDIAL E SEUS DIFERENTES PADRÕES: UMA ABORDAGEM RADIOLÓGICA

Análise de exames de Ressonância Magnética de atletas com relato clínico de dor na perna, obtidos no período de 2010 a 2015. Realizado revisão bibliográfica sobre os

diagnósticos encontrados nos exames de imagem estudados, utlizando artigos científicos publicados nos periódicos de maior relevância em Radiologia e Diagnóstico

por Imagem. Área de concentração: Radiologia

Aprovada em ___/___/___

BANCA EXAMINADORA

_____________________________________

Dr. Rodrigo Luna de Castro

Orientador

Radiologista com Especialização em Musculoesquelético Preceptor da Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do HGF

_____________________________________

Dra. Rafaela Magalhães Villas Boas

Radiologista com Especialização em Musculoesquelético

_____________________________________

Dra. Licia Pacheco Pereira Luna

Radiologista- Preceptora da Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por

Imagem do HGF

DEDICATÓRIA

A Deus, pela conquista de mais uma etapa em minha vida profissional.

À minha família, por todo apoio e incentivo durante minha caminhada pela busca

do conhecimento e realização profissional.

AGRADECIMENTOS

Agradeço ao meu orientador, Dr. Rodrigo de Castro Luna, pelos ensinamentos

transmitidos e pela paciência e disponibilidade a mim dispensadas.

Aos demais preceptores, colegas residentes e funcionários do Centro de Imagem

do HGF, por toda dedicação e pelos conhecimentos repassados.

RESUMO

A identificação das lesões da raiz meniscal na ressonância magnética é

crucial. Novas técnicas cirúrgicas artroscópicas foram desenvolvidas para reparar

estas lesões e preservar a cartilagem tibiofemoral do joelho. Se não tratada, as

conseqüências podem incluir uma doença articular degenerativa precoce com

características, como perda progressiva de cartilagem, osteoartrite e edema

subcondral, com potencial para o desenvolvimento de uma fratura de insuficiência

subcondral.

A ressonância magnética consiste em uma ferramenta fundamental na

avaliação anatômica, detecção e tratamento das lesões de raiz posterior do

menisco medial (LRPMM).

Foi realizada uma revisão sobre esta condição, enfocando os aspectos e

protocolos específicos que podem ser mais úteis para avaliar esta condição e suas

associações.

Palavras-chave: Raiz posterior; menisco medial; ressonância magnética

ABASTRACT

Identification of meniscal root tears at MRI is crucial because new

arthroscopic surgical techniques have been developed to repair meniscal root tears

and preserve the tibiofemoral cartilage of the knee.If left untreated, the

consequences may include an early degenerative joint disease, with features like

progressive cartilage loss, osteoarthritis, and subchondral edema, with the

potential for development of a subchondral insuffciency fracture.

MRI consists in a fundamental tool in the anatomic assessment, detection

and management of PMMRT.

We will review this condition, focusing on the aspects and specific protocols

that can be most helpful to evaluate this condition and its associations.

Key-words: Posterior root; medial meniscus; magnetic ressonance

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO

2. OBJETIVOS

3. METODOLOGIA

4. DISCUSSÃO

5. CONCLUSÃO

6. ANEXOS

7. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

INTRODUÇÃO

Os meniscos desempenham papéis importantes no joelho e a sua

integridade é essencial para o bom funcionamento da articulação. Além de atuar

como um compartilhador de cargas e reduzir a pressão de contato da articulação

ao aumentar a superfície de contato entre o fêmur e a tíbia, outras funções

atribuídas aos meniscos são as de propriocepção, estabilização e lubrificação da

cartilagem articular. As raízes meniscais são essenciais para que os meniscos

mantenham sua capacidade de converter as cargas axiais em tensão

circunferencial.

O método de imagem escolhido deve ser selecionado com base em sua

sensibilidade e especificidade, devendo ser indicado após a análise individual do

paciente, avaliando a capacidade do doente de se submeter a tais testes e a

presença de determinadas comorbidades que possam impedir a realização de

certos métodos. De acordo com a literatura, a Ressonância Magnética (RM) deve

fazer parte da investigação diagnóstica em quase todos os pacientes, e, pois é o

exame não invasivo com maior sensibilidade e especificidade para os diagnósticos

diferenciais de lesão de raiz meniscal.

Assim, o diagnóstico precoce através dos métodos de imagem,

determinando a etiologia da dor e permitindo um plano de tratamento oportuno,

permite um retorno mais rápido às atividades diárias e ajuda a prevenir o

desenvolvimento de sequelas.

OBJETIVOS

Revisar a anatomia meniscal relevante com base na Imagem de

Ressonância Magnética (RM).

Identificar e demonstrar os principais achados de imagem de uma lesão de

raiz posterior meniscal medial (LRPMM) com casos ilustrativos.

Discutir a associação da LRPMM com várias patologias e esclarecer

possíveis pitfalls.

METODOLOGIA

Foram estudados exames de RM de pacientes com achados de imagem

compatíveis com lesão de raiz posterior do menisco medial.

Os exames foram adquiridos nos anos de 2005 a 2017, em aparelhos de

RM de 1,5 e 3,0 TESLAS (SIEMENS E GE). Foram realizadas sequências

ponderadas em T1 e T2, com e sem saturação de gordura, sem a administração

de contraste. Em casos específicos, foi utilizado contraste administrado por via

endovenosa, através de veia periférica.

Após a realização do exame, as imagens foram transferidas para uma

estação de trabalho e analisadas por um médico radiologista com especialização

em diagnóstico por imagem do sistema músculo esquelético com 15 anos de

experiência profissional.

Por fim, foi feita uma revisão bibliográfica sobre os diagnósticos obtidos nos

exames de imagem estudados, utlizando artigos científicos publicados nos

periódicos de maior relevância em Radiologia e Diagnóstico por Imagem.

DISCUSSÃO

As raízes meniscais são estruturas pseudo-ligamentares que atuam como

ancoram o corpo meniscal e os seus cornos aos platôs tibiais, fornecendo

estabilidade mecânica para o deslizamento femorotibial. [1,3]

O menisco medial possui estrutura semicircular, composta de um corno

posterior largo, que se estreita anteriormente, apresentando uma configuração em

“C” mais aberta que o menisco lateral que se apresenta mais circular. A raiz

posterior do menisco medial tem inserção na região posterior da fossa

intercondilar tibial. Pode ser identificado entre a inserção da raiz posterior do

menisco lateral e a origem do ligamento cruzado posterior (LCP) [1] (Figs. 1,2)

Os meniscos são importantes estruturas para o joelho, distribuindo a carga através

do aumento da superfície de área e fornecendo compartilhamento uniforme da

força sobre as superfícies articulares. [11]

O menisco aumenta a superfície de contato e a resistência à extrusão radial

de forças axiais. Em adição, as raízes meniscais fornecem estabilidade secundária

ao joelho. A raiz posterior do menisco medial propicia suporte contra rotação

externa e translação lateral, que poderiam levar a deformidade em varo da

superfície condral. [3]

O menisco medial é menos móvel que o menisco lateral e está firmemente

fixado ao complexo capsulo-ligamentar lateral. A relativa redução da mobilidade

meniscal à camada profunda do ligamento colateral medial (LCM) e a cápsula

articular tornam o menisco medial mais susceptível à lesões. [1,3]

As lesões do corpo e do corno posterior podem ser de diversos tipos,

incluindo fissuras radiais ou longitudinais, lesões em “alça-de-balde” e rupturas

degenerativas, modificando a conduta terapêutica para cada tipo específico.

[10](Fig.3)

Lesões de raiz são definidas como uma avulsão da inserção tibial meniscal

ou uma fissura radial perto da inserção do menisco. Um grande número de

autores tem definido as lesões de raiz meniscal como aquelas localizadas até 9 a

10 mm da local de inserção da raiz. Em adição, estudos biomecânicos

descreveram que as fissuras radiais até 9 mm da raiz produzem alterações

significativas na dinâmica da articulação, propiciando maior chance de sequelas

no futuro. [10, 11]

Laprade et al. classificaram a lesão de raiz meniscal em 5 tipos: lesão

parcialmente estável (tipo 1), lesões radiais completas distando até 9mm da

inserção óssea da raiz (tipo 2), lesões em alça-de-balde com destacamento

completo da raiz (tipo 3), lesões oblíquas ou longitudinais complexas com

destacamento completo da raiz (tipo 4), e aquelas lesões que contém fratura por

avulsão óssea da inserção da raiz (tipo 5) [10] (Fig. 4)

Lesões de raiz posterior do menisco tipicamente resultam em perda da

resistência a mecanismos de stress circunferenciais. Forças de carga tibiofemorais

semelhantes foram demonstradas em pacientes que apresentam lesão de raiz

meniscal e naqueles submetidos à meniscectomia medial total. [3, 11]

LRPMM é uma patologia meniscal comum, apresentando uma prevalência

de 10 a 21% dentre as justificativas para cirurgias meniscais. A maioria dessas

lesões são crônicas e associadas com extrusão meniscal, alterações articulares

degenerativas e, consequentemente, alterações degenerativas, como a

osteoartrite. [6]

Na prática clínica, a incidência dessas lesões é por vezes subestimada. O

diagnóstico clínico geralmente é limitado devido a sintomas inespecíficos.

Sintomas que podem acontecer são dor no compartimento posterior do joelho,

limitação da amplitude do movimento articular e edema da articulação. [1,5]

O método padrão-ouro para o diagnóstico de uma lesão de raiz meniscal é

sobre visualização direta durante artroscopia. Na maioria dos casos, contudo, o

diagnóstico deve acontecer antes do procedimento cirúrgico. A RM mudou

profundamente a forma como é avaliada a raiz meniscal, possibilitando uma maior

acurácia em definir quais são os achados normais e quais que remetem a um

processo patológico em curso.

Os típicos parametros utilizados na avaliação meniscal por RM incluem um

Field-of-view (FOV) de 16 cm ou menos, uma matriz de pelo menos 192 × 256

(codificação de fase x codificação de freqüência), e um corte com espessura de 3–

4 mm [7]. Para detecção de LRPMM, são obtidas imagens através de sequencias

coronais ponderadas em T2 que demonstram uma acurácia mais elevada (96%)

quanto àquelas pesadas em DP (Densidade de Prótons) que apresentam 85%.

Mais recentemente, sequências volumétricas em 3D com resolução isotrópica têm

sido utilizadas em casos selecionados, ofertando espessuras menores de corte e

reduzindo efeitos de volume parcial. [4]

Se uma LRPMM for identificada, deve-se determinar se há associação com

alterações condrais degenerativas do compartimento femorotibial medial, na

tentativa de selecionar pacientes que podem vir a se beneficiar de uma

reconstrução cirúrgica. [10]

Os critérios de imagem pela RM para lesões meniscais incluem morfologia

estrutural anormal ou fissuras de alto sinal que se estendem para a superfície

articular ou óssea. [3,5]

A adição da regra de “two-slice-touch” em que consiste em visualizar a

lesão em duas ou mais imagens consecutivas aumenta o valor preditivo positivo

de diagnóstico de uma lesão de raiz medial meniscal em 94% e de uma de

menisco lateral em 96%. O diagnóstico de lesões de raiz posterior do menisco

medial tem uma alta sensibilidade, variando de 86%–90% e uma alta

especificidade de 94%–95% [3,4]

Sinais diretos de uma lesão radial de raiz meniscal incluem um traço de

defeito radial em imagens axiais de RM que são perpendiculares ao maior eixo do

menisco, um sinal de fenda em imagens coronais ou o sinal do menisco vazio

(ghost meniscus) em imagens sagitais. O sinal do menisco vazio consiste na

ausência do componente meniscal verificado no plano axial, ou um alto sinal

substituindo o normalmente baixo sinal normal meniscal em mais de 3 imagens

consecutivas [5] (Figs. 5, 6)

Sinais indiretos ou secundários de uma lesão de raiz meniscal são achados

na RM que podem acompanhar lesões meniscais verdadeiras. Em situações com

limitações técnicas ou casos duvidosos, estes sinais aumentam a chance de um

diagnóstico preciso pelo radiologista. Apesar de esses sinais indiretos terem baixa

sensibilidade, eles apresentam uma alta especificidade e altos valores preditivos

positivos para uma lesão meniscal subjacente. [4] (Fig. 7,9)

Extrusão meniscal é um sinal indireto que pode ser observado pela RM.

Extrusão medial meniscal é definida como um parcial ou total deslocamento do

corpo meniscal da cartilagem articular, sendo um achado que tem alta correlação

com a presença de lesão de raiz. Se maior do que 3mm de deslocamento do

corpo meniscal medial no plano coronal, é considerado como uma extrusão

patológica, geralmente associada com lesões radiais do menisco medial e,

especialmente, da raiz posterior. Outros sinais indiretos incluem cistos

parameniscais, derrame articular e edema ósseo subcondral. [5,7,10] (Fig. 7)

Em adição, existe uma maior chance de osteonecrose espontanea do

joelho (SONK) quando em associação com lesões de raiz posterior do menisco

medial quando comparadas com fraturas radiais simples do menisco. LRPMM é

associada em até 80% dos pacientes que apresentam SONK [6] (Fig. 8)

Na nossa análise, nós descrevemos o grau da lesão: degeneração, lesão

parcial, lesão completa, orientação da fratura (radial ou longitudinal ou complexa),

distancia da lesão até a inserção da raiz e possíveis extensões para o corno

posterior.

Estes fatores têm implicação no planejamento terapêutico cirúrgico das

correções de raízes meniscais. Descrições similares foram encontradas em outras

instituições através da revisão bibliográfica realizada. [3]

Ao longo dos últimos anos, observou-se um crescente interesse no estudo

e desenvolvimento de reparos cirúrgicos das lesões ou avulsões de raiz posterior.

As técnicas cirúrgicas reportadas mais utilizadas são realizadas por via

artroscópica ou assistidas por via artroscópica de maneira a evitar complicações

cirúrgicas acometendo o compartimento posterior do joelho. [8]

Reparos cirúrgicos são usualmente indicados para pacientes com lesões

agudas, com ou sem associação com comprometimento de partes moles, assim

como para aqueles com uma lesão de caráter crônico ou agudização de uma

condição crônica que apresentem mínimos sinais de osteoartrite da articulação.

Dependendo do tipo de lesão meniscal, reparos cirúrgicos incluem a fixação por

meio de um pull‐out transtibial e o uso de âncoras são as técnicas mais

comumente relatadas. O pull‐out transtibial pode ser fixado à face anterior da tíbia

proximal por meio do uso de poste (parafuso e arruela), dispositivo cortical ou

ponte óssea (quando se usa uma técnica de dois túneis). [3,6, 8]

A comparação de desfechos clínicos entre as diferentes técnicas usadas

para tratamento das lesões de raízes meniscais tem resultados conflitantes devido

ao fato da maioria das publicações apresentarem amostras pequenas, diferentes

critérios de inclusão, falta de grupo controle e um baixo nível de evidência.

A reparação completa da lesão é definida radiologicamente como a

visualização da integridade da raiz reparada vista nos três planos de imagem

(axial, coronal e sagital) através de imagens obtidas por RM. Reparação parcial

das lesões é definida como a perda da integridade avaliada em um único plano e a

recidiva da lesão como a perda da integridade verificada na análise dos três

planos.

Em suma, um reparo intacto é caracterizado pela integridade da raiz, sem

alto sinal no T2 que se estenda até a superfície articular. Um reparo com lesão

parcial irá apresentar indefinição parcial de suas fibras e alto sinal em T2 que se

estende até superfície articular e, por último, uma recidiva da lesão será verificada

através da completa descontinuidade das fibras e um alto sinal em T2

preenchendo o espaço de inserção da raiz. [3]

CONCLUSÃO

As lesões das raízes meniscais alteram a biomecânica e levam à

osteoartrite progressiva do joelho. As lesões das raízes meniscais posteriores

representam uma patologia muitas vezes negligenciada. Acreditamos que uma

descrição detalhada da patologia LRPMM é de grande utilidade para cirurgiões

ortopédicos no manejo destas lesões na sua prática clínica.

Com uma maior compreensão da importância das lesões de raiz meniscal,

houve um crescimento exponencial no desenvolvimento de técnicas cirúrgicas

para reparar LRPMM, contribuindo para a prevenção de sequelas a longo prazo.

ANEXOS

Figura 1. Vistas superior (A) e posterior (B) das raízes meniscais posteriores, evidenciam suas inserções e relações anatômicas. ETL, eminência tibial lateral; ETM, eminência tibial medial; FBB, fibras brancas brilhantes localizadas no corno posterior do menisco medial; LCA, inserção do ligamento cruzado anterior; LCP, inserção do ligamento cruzado posterior; RPML, inserção da raiz posterior do menisco lateral; RPMM, inserção da raiz posterior do menisco medial;

Figura 2. Fat-suppressed proton-density–weighted MR image shows a normal medial me-niscus root (yellow arrow) and its important relation with posterior cruciate ligament (PCL)(green arrow) in three planes. References: Centro de Imagem, Hospital Geral de Fortaleza

Fig. 3: Fat-suppressed proton-density–weighted images shows a subtle high intensity foci

on the posterior medial meniscal root (yellow arrow) indicating degenerative changes and

partial tear (Laprade type 1). References: Centro de Imagem, Hospital Geral de Fortaleza

Fig. 4: Laprade classifcation of root tears. References: LaPrade et al. Meniscal root tears:

a classification system based on tear morphology. Am J Sports Med 2015b;

Fig. 5: Fat-suppressed proton-density–weighted MR images shows a complete radial tear

a complete radial tear (arrow) to the posterior root of the medial meniscus, with complete

discontinuity of the meniscal root and a fluid gap. Direct signs for a complete radial

meniscal root tear include a radial linear defect on axial MR images, a “cleft” sign on

coronal MR images, and a “ghost meniscus” on sagittal MR images.

Fig. 6: Fat-suppressed proton-density–weighted MR images show a complete radial tear

(arrow) to the posterior root of the medial meniscus, with complete discontinuity of the

meniscal root and a fluid gap. (Laprade type 2C)

Fig. 7: Fat-suppressed proton-density–weighted MR images shows two images of right

and left knee of the same patient with bilateral PMMRT demonstrated by a “cleft” sign

(yellow arrow) on coronal MR images and meniscal extrusion (green arrow). In addition,

the subchondral marrow edema and signs of osteoarthritis are seen on this picture.

Fig. 8 Fat-suppressed proton-density–weighted and T1 MR images show signs of PMMRT

(yellow arrow) associated with a discrete area of subchondral decreased signal intensity

(green arrow) that reflects necrosis, sourrounded by intermediate signal of fat and edema.

This area of osteonecrossis (SONK) had no enhancement after the use of intravenous

gadolinium.

Fig. 9: Fat-suppressed proton-density–weighted and T1 MR images show signs of PMMRT

(yellow arrow) with an ill-defined area of decreased signal in medial tibial plateau and

femoral condyle that suggests the presence of insufficiency fracture (green arrow)

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Brody JM, Hulstyn MJ, Fleming BC, Tung GA: The meniscal roots: gross

anatomic correlation with 3-T MRI findings. AJR 188: W446-W450, 2007.

2. SAKAMOTO, Flávia Aiko et al. Raízes meniscais: anatomia e avaliação por

meio da ressonância magnética. Rev. Bras. Reumatol. [online]. 2007, vol.47,

n.5 [cited 2018-01-12], pp.370-375.

3. Posterior Root Meniscal Tears: Preoperative, Intraoperative,

and Postoperative Imaging for Transtibial Pullout Repair. Andrew R. et al.

RadioGraphics 2016 36:6, 1792-180

4. MR Imaging–based Diagnosis and Classifcation of Meniscal Tears. Jie C. et

al. RadioGraphics 2014 34:4, 981-999

5. Gilbert Moatshe, Jorge Chahla, Erik Slette, Lars Engebretsen & Robert

F Laprade (2016) Posterior meniscal root injuries, Acta Orthopaedica, 87:5,

452-458

6. Meniscal root tear repair: why, when and how? Davide et al. Orthopedic

Reviews 2015; volume 7:5792

7. Meniscal Root Tears: Identification and Repair. Doherty et al. Am J Orthop

(Belle Mead NJ). 2016 Mar-Apr;45(3):183-7.

8. Meniscal root tears: diagnosis and treatment. Koening et al.

Arthroscopy. 2009 Sep;25(9):1025-32. doi: 10.1016/j.arthro.2009.03.015

9. Posterior Meniscal Root Repairs Outcomes of an Anatomic Transtibial Pull-

Out Technique. Laprade et al. Am J Sports Med. 2017 Mar;45(4):884-891.

doi: 10.1177/0363546516673996. Epub 2016 Dec 5

10. Meniscal Root Tears: A Classification System Based on Tear Morphology.

Laprade et al. Am J Sports Med published online December 1, 2014

11. Posterior root tear of the medial and lateral meniscos. Petersen W. et al.

Arch Orthop Trauma Surg (2014) 134:237–255

12. Posterior Medial Meniscus Root Ligament Lesions: MRI Classifcation and

Associated Findings. Choi et al. AJR 2014; 203:1286–1292

13. Stoller DW. Magnetic resonance imaging in orthopaedics & sports medicine.

3rd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.