A
Stu
den
t In
form
atio
nC
P
rog
ram
Pre
fere
nce
B
Ag
ent
D
Dev
ice
Last Name:
Agency: City: Country:
What device will you access classes on?
Agent Email:Contact Agent:
Number of Weeks: Weeks
Device model:
E-mail:
Nationality:
First Name: Country: City:
Primary Language:
Passport #:
Date of Birth:
Start Date:
Gender:
Are you currently in Canada?
Are you planning on attending a University or College in Canada?
Have you been in contact with an agent?
Teens(ages 12-14)
Young Adults (ages 15-17)
If you are unsure what time your lessons start in your time zone, please visit ilackiss.com or contact [email protected].
Select age group: Select a course: Select a time slot:
Address:
Emergency Contact:
Emergency Contact Phone:
Province: Postal Code:
M
Yes
Yes
Yes
Slot 1 Slot 2General English
Business English
University Pathway
IELTS Preparation
TOEFL Preparation
Cambridge Preparation
F
No
No
No
X
Desktop Laptop Tablet Smartphone Other (specify below)
ENGLISH CAMP REGISTRATION FORM
姓
名 国
現住所
都道府県 郵便番号
性別
生年月日
国籍
母国語
緊急連絡先氏名
緊急連絡先電話番号
パスポート番号 現在カナダに滞在中ですか？
コース修了後は、カナダの大学やカレッジに進学予定ですか？
入力不要
対象のご年齢に印をつけてください。 ご希望のコースに印をつけてください。 ご希望の時間に印をつけてください。
21：30～ 01：00～
お申込期間 ご希望開始日
どのタイプのデバイスをご利用されますか？印を入れてください。
デスクトップPC ノートPC タブレット スマートフォン その他
その詳細をご記入ください。
Recommended
