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A Student Information C Program Preference B Agent D Device Last Name: Agency: City: Country: What device will you access classes on? Agent Email: Contact Agent: Number of Weeks: Weeks Device model: E-mail: Nationality: First Name: Country: City: Primary Language: Passport #: Date of Birth: Start Date: Gender: Are you currently in Canada? Are you planning on attending a University or College in Canada? Have you been in contact with an agent? Teens (ages 12-14) Young Adults (ages 15-17) If you are unsure what time your lessons start in your time zone, please visit ilackiss.com or contact [email protected]. Select age group: Select a course: Select a time slot: Address: Emergency Contact: Emergency Contact Phone: Province: Postal Code: M Yes Yes Yes Slot 1 Slot 2 General English Business English University Pathway IELTS Preparation TOEFL Preparation Cambridge Preparation F No No No X Desktop Laptop Tablet Smartphone Other (specify below) ENGLISH CAMP REGISTRATION FORM 現住所 都道府県 郵便番号 性別 生年月日 国籍 母国語 緊急連絡先氏名 緊急連絡先電話番号 パスポート番号 現在カナダに滞在中ですか? コース修了後は、カナダの大学やカレッジに進学予定ですか? 入力不要 対象のご年齢に印をつけてください。 ご希望のコースに印をつけてください。 ご希望の時間に印をつけてください。 21300100お申込期間 ご希望開始日 どのタイプのデバイスをご利用されますか?印を入れてください。 デスクトップPC ノートPC タブレット スマートフォン その他 その詳細をご記入ください。

ENGLISH CAMP REGISTRATION FORM...(c) A withdrawal letter shall be provided to the institution along with the supporting documents, which includes and not limited to the letter of acceptance

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What device will you access classes on?

Agent Email:Contact Agent:

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対象のご年齢に印をつけてください。 ご希望のコースに印をつけてください。 ご希望の時間に印をつけてください。

21:30~ 01:00~

お申込期間 ご希望開始日

どのタイプのデバイスをご利用されますか?印を入れてください。

デスクトップPC ノートPC タブレット スマートフォン その他

その詳細をご記入ください。

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