UVCM- Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Endoskopisch-Retrograde
Cholangio-Pankreatographie ERCP
Reiner Wiest und Ove Carstens
AG-Minimal-Invasive-Chirurgie: Dreiländertreffen 2014
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Lernziele
Ø Nomenklatur, Definitionen
Ø Indikationen für eine ERCP
Ø Proceduren und Materialkunde
Ø Komplikationen der ERCP
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Hepatobilio-pankreatische Anatomie
D.choledochus
D.wirsungianus Papilla Vateri Papilla major Sphinkter Oddi
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Indikationen für ERCP
Endoskopischer Ultraschall (EUS)
Computertomographie (CT)
Magnetresonanztomographie (MRT/MRI)
Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP)
Heute überwiegend interventionell therapeutisches Verfahren
Früher meist diagnostisch; aber seither zunehmend:
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Indikationen für ERCP
Gallenwege Pankreas
Gelb: Ikterus/ Obstruktion
- Steine/Choledocholithiasis
- Stenose: benigne, maligne
Fieber: Cholangitis
Leckage: Galleaustritt
Anderes: Sphinkter Oddi Dysfunk.
Gang-Obstruktion (symptom.)
- Pankreatolithiasis
- Stenose….
P. -gangfisteln
P. -gang-leckage
Drainage Pseudozysten mit
Anschluss ans -gangsytem
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• Akute Cholangitis - Tokyo Guidelines: ist eine Notfallindikation zur Durchführung
einer ERCP +/- biliärer Sphinkterotomie und biliärer Drainage. - Die Untersuchung sollte, sofern die Patienten sich mittels
intravenös applizierter Antibiotikamedikation und Volumensubstitution nicht prompt stabilisieren, unmittelbar durchgeführt werden, ansonsten innerhalb von 24 Stunden.
• Schwere biliäre Pankreatitis - Bei ausgewählten Patienten stellt zudem die schwere biliäre
Pankreatitis mit bzw. bei mutmasslicher biliärer Obstruktion eine Notfallindikation dar.
Indikationen - Timing für ERCP: Notfall
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• Ansonsten ist die ERCP eine planbare Untersuchung, deren Zeitpunkt festgelegt werden sollte in Abhängigkeit vom
– Klinischen Beschwerdebild
(Pruritus bei Ikterus, Schmerzen bei Choledocholithiasis) – Verdachtsdiagnose (maligne/benigne Genese) – Begleiterkrankungen (schwere Komorbiditäten) – Weiteren Procedere (z.B. präoperative biliäre Drainage)
Indikationen - Timing für ERCP: Elektiv
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Prozeduren - Definitionen Papillotomie PT = Sphinkterotomie
Standard-PT Pre-Cut-PT Traditionell Fistulotomie
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Prozeduren - Definitionen
Lithotrypsie: Mechanisch - > Steinextraktion
• Sensitivität und Spezifität der ERCP für den Nachweis einer Choledocholithiasis: > 95%
• „Occasionally small stones may be missed“ • Therapie:
– Sphinktero=Papillotomie (selten: Ballon-Spinkteroplastie) – Steinzerkleinerung = Lithotrypsie (Steine > 10 mm) – Stein-extraktion mittels Extraktionsballon oder -Korb
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Prozeduren - Definitionen
Lithotrypsie: Mechanisch - > Steinextraktion
Steine > 10 mm oder impaktierte Steine mechanische Lithotripsie:
Erfolgsrate: > 90%
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Prozeduren - Definitionen
Lithotrypsie: Mechanisch - > Steinextraktion
Nach Lithotrypsie: Extraktionsballoon
Bei erfolgloser
Konkrementextraktion
biliäre Drainage:
Stent
(nasobiläre Sonde)
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• Eine biliäre Leckage ist meist eine Komplikation einer vorausgegangenen chirugischen Intervention
– Cholecystektomie – Lebertransplantation – “major liver surgery“
• Lokalisation der Leckage – Ductus cysticus (Nahtinsuffizienz) – CBD – Aberrierende Gallengänge (Luschka`scher Gang) – Biliäre Leckage nach Resektionen
Prozeduren - Definitionen Biliäre Leckage - > Stent-Analge
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Ziel:
Reduktion Druckgradienten:
Gallengang und Duodenum,
Abfluss der Galle leichter
Abeilung günstiger
Sphinkterotomie nicht zwingend nötig
Prozeduren - Definitionen Biliäre Leckage - > Stent-Analge
Biliäre Leckage nach Hemihepatektomie
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Prozeduren - Definitionen Biliäre Leckage - > Stent-Analge
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• Benigne Stenosen – Benigne postoperative biliäre Strikturen – Sekundäre biliäre Stenosen bei chronischer Pankreatitis – Stenosen bei Sklerosierender Cholangitis
• Maligne Stenosen – Ampulläre und distale Gallengangskarzinome – Klatskin Tumore – Pankreaskarzinome
• Bedeutung der ERCP für – Abklärung – Behandlung der biliären Obstruktion
Indikationen ERCP bei biliären Stenosen
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• Diagnostische Abklärung einer biliären Stenose ? – Kombinierte Sensitivität von Biopsien, FNP und Bürstenzytologie
62 %
• Endoskopisch-interventionelle Behandlungsoptionen – Dilatation (Bougierung/hydrostatische Ballondilatation) – Stenting
ERCP bei biliären Stenosen
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Plastikstent oder selbstexpandierender Metallstent (SEMS) ?
• Plastikstent und SEMS zeigen gleiche Ergebnisse im Kurzzeitverlauf in Bezug auf
– Rückbildung des Ikterus bzw. Abfall des Bilirubins – Pruritus – 30-Tages-Mortalität
ERCP bei biliären Stenosen
Palliation maligner Gallengangsstenosen
Erfolgsrate des biliären Stentings > 80% Lebenserwartung < 4 Monate Plastikstent (10 Fr)
> 4 Monate SEMS - 10 Fr Plastikstent sofern Dignität einer Stenose nicht geklärt
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Rendezous - ERCP
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Rendezous - ERCP
Intraoperative (oder via PTCD) Vorlage Draht ins Duodenum
Externalisierung Draht via Arbeitskanal-> Papillotom
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Gurusamy et al. Br. J. Surg. 2011
Intra-operative vs. Prä-operative ERCP
ERCP ERCP- Komplikationen (%)
Overall / Pankreatitis
Krankenhaus- Aufenthalt
(Tage)
Kosten- Ersparnis
Prä- operativ
9.3% / 5.2%
4.8 d
(3.2-6.1)
-
Intra- operativ
3.4%* / 0.8%*
2.0 d*
(1.3-3.3 d)
485,- Euro (132-1104)
Meta-Analyse 4 RCT (263 Intra-/ 269 Prä-operative ERCP)
*: p < 0.01
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Intra-operative vs. Prä-operative ERCP
Bei Hochrisiko-Patient/in für Post-ERCP-Pankreatitis: RCT
Lella F et al. Surg Endosc. 2006
ERCP ERCP- Pankreatitis
Pankreasgang- Manipulation
Krankenhaus- Aufenthalt
(Tage)
Prä- operativ
8.3%
22/60 (36.6%)
6 d (5-11)
Intra- operativ
0.0%
0
3.0 d
(2-4)
Einschluss: Alter < 60, weiblich, St.n Pankreatitis, CBD <8 mm
Intra-operative «Rendezvous»-ERC Methode der Wahl bei Choledocholithiasis und geplanter CCE
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Material - Nomenklatur Papillotome und «Messer»
Standard- Papillotom
Erlanger «Pre-Cut»
Needle-Knife
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Material
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ERCP: Komplikationen - Risiko
Komplikationen: - rate § Post-ERC-Pancreatitis 5.2% § Blutung 1.9% § Perforation 1.0% § Cholangitis 2.1%
Gesamt-Komplikationsrate bis 9% Assoziierte Mortalität bis 0.5%
(höchste Zahlen bei therapeutischer ERC)
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Risiko-Faktoren für Post-ERC-Pankreatitis
Prozedur-assoziiert:
- Papillen-manipulation
- Pankreasgang-kanülierung
- Pankreasgang-Kontrastierung
- Pre-Cut-Papillotomie
Patienten-assoziiert:
- Weibliches Geschlecht
- Junges Alter
- St.n. Pankreatitis
- Sphinkter-Oddi-Dysf.
Vorher vs. Nachher
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„ERCP is most dangerous for people who need it least.“
Cotton PB, Gastrointest Endosc 2001, 54:535-536
ERCP: Komplikationen - Risiko
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ESGE empfiehlt: ü routinemässig rektal 100 mg Diclofenac or Indomethacin kurz vor
oder nach der ERCP in allen Patienten ohne Kontraindikationen
ü in Hochrisiko-Patienten sollte die Indikation für eine prophylaktische
Anlage eines 5 Fr Pankreas-Stent grosszügig gestellt werden
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ANDERES
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Post-CCE-ERCP-daten
RCT nach Versagen transzystischer Exploration (n=86) Choledochotomie vs. Post-CCE-ERC - gleich für Morbidität, KH-aufenthalt - Post-CCE-ERC nur wenn: CBD-exploration versagt UND - Choledochotomie schwierig (z.B. Inflammation) ODER - CBD-Durchmesser < 7 mm + kleine Steine («easy ERC»)
Retrospektive Fall-Kohortenstudie (n=49) mit ü > 60% dabei intra-operative CBD-exploration ü gleich effektiv hinsichtlich Stein-Clearance ü gleiche peri-/post-operative Morbidität und Mortalität
Costi R etal. Surg Endosc. 2010
Nathanson LK Ann Surg 2005
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Cholezystolithiasis - Choledocholithiasis
ü Im Verlauf: ca. 5-18% Cholezystektomie
(> 100.000 in BRD/jährlich)
ü Bei CCE oder/symptomatischem Leiden:
ca. 10-20% Nachweis Choledocholithiasis
Shojaiefard A et al. Gastroenterol Res Pract 2009; Urbach DR et al. Surg Endosc 2001
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Nachweis – Diagnostik Choledocholithiasis
Heute – Hier – Nur:
- Beweis CBD-Stein oder - Hochgradiger Verdach auf:
S3…. - UND
- Fit for Surgery! Cholezystektomie
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Aktuelle Empfehlungen zur ERC– S3 DGVS und Europäisch
Zwei-zeitiges vorgehen Timing: nach ERC – so früh wie möglich Aber letztendlich: EAES guideline for endoscopic surgery 2006 Treckman J et al.
S3-DGVS 2007 Z.Gastro
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Choi EK Surg Endosc 2013 Gastrostoma Lap-assistent ERC Cave: 10% Komplikationsn durch Gastrostoma Conclusion: besser so als PTCD falsch (PTCD auch nicht invasiver)
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Cholezystolithiasis
r Über 80 %: Cholesterinsteine: > 70 %
Cholesterin
r Rest: Gemischte Steine: 30 - 70 % Cholesterin Pigmentsteine: < 30 % Cholesterin
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E N D O S K O P I S C H E
R E T R O G R A D E
C H O L A N G I O -
P A N K R E A T I K O G R A P H
I E E R C P
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Vorteile Rendevoux-ERC
Geringere Gesamt-Interventions/OP-zeit Geringeres Risiko Re-Operation Geringeres Risiko ERC-Komplikationen Höhere Gesamt-Erfolgsrate Kürzere Hospitalisationszeit
Gurusamy K et al. Br J Surg 2011
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Akute Pankreatitis - Ursachen ?
Bilirubin/Pigment-
Mikrolithiasis
Gemischte……………
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Cholesterin- STEINE
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Prozeduren - Definitionen
Ø Sphinkterotomie = Papillotomie
Ø Lithotrypsie = Steinzerkleinerung
Ø Anderes: Bougierung = Aufdehnung
Stenting (Plastik/ Metall)
Zytologie = «Bürste»
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