IPD Preskas Ikterus Fix

7/26/2019 IPD Preskas Ikterus Fix

1/17

DISKUSI KASUS

IKTERUS

Kelompok B

Adhitya Sigit R

Dewita Nilasari

Inadia Putri Chairista

Nanda Oktavia

Muhammad Akbar Sidiq

Sri Puspita

elita Artha Purba

MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

MARET 2013

BAB I

ILUSTRASI KASUS


2/17

IDENTITAS PASIEN

Nama ! Ny" #

$sia ! %& tahun

'anggal lahir ! &( N)vember &*+&

enis kelamin ! Perempuan

Alamat ! ,)-a. akarta utara

Peker-aan ! Ibu rumah tangga

Status ! Menikah

Pendidikan ! SMA

Pasien datang ke I/D RSCM tanggal * 0ebruari 12&%

Anamne!

Keluhan Utama

,esadaran menurun se-ak & -am smrs

Riwayat Penyakit Sekarang

Sekitar % tahun smrs pasien mengeluh perutnya membun3it yang berlangsung se3ara perlahan dan

semakin memberat. lama4kelamaan men-adi sangat besar" Setelah itu. kedua kaki pasien mulai terlihat

bengkak sebatas betis serta mata dan kulit tampak berwarna kuning" Pasien dibawa ke RS Mitra dan

dikatakan 5ungsi hati terganggu kemudian dirawat inap selama beberapa hari" Setelah perawatan.

pasien men-alani rawat -alan. rutin k)ntr)l di p)liklinik RS tersebut" Saat itu. pasien tidak memiliki

keluhan gusi berdarah. 6A6 hitam. 6A6 dempul. muntah hitam. 6A, berwarna 3)klat seperti teh.

dan kulit terasa gatal" 7asil pemeriksaan hepatitis di RS Mitra dinyatakan negati5"

& tahun smrs pasien kembali mengalami keluhan yang sama dengan sebelumnya dan kembali

rawat inap di RS Mitra" Setelah itu. pasien kembali rutin k)ntr)l" Pada 8 bulan SMRS. pasien kembali

mengeluh hal yang sama lalu ber)bat di RS di ,alimantan"1 bulan smrs. mata dan kulit pasien kembali terlihat kuning" Pada saat yang kurang lebih sama.

mun3ul -uga keluhan4keluhan gusi berdarah. perut membun3it. dan kedua kaki bengkak setinggi betis"

Pasien -uga mengeluh batuk tidak berdahak. tanpa sesak na5as maupun demam" Pasien merasakan

puting payudara kirinya terkadang mengeluarkan 3airan kemerahan -ika ditekan" Pasien tidak merasa

ada ben-)lan di daerah payudara dan tidak merasa nyeri" Pasien dibawa ke RS ,)-a dan men-alani

rawat inap selama % minggu" ,arena k)ndisi tidak membaik. pasien diru-uk ke RSCM" Pasien dirawat

selama 1 minggu dan setelah itu Saat itu. pasien dirawat di RSCM selama 1 minggu kemudian

men-alani rawat -alan"


3/17

Pada & minggu smrs. pasien ber)bat untuk k)ntr)l di p)liklinik RSCM karena merasa lemas yang

semakin berat se-ak 9 hari sebelumnya" Saat menunggu di p)li. kesadaran pasien tiba4tiba menurun

seperti sangat mengantuk dan sulit dibangunkan atau dia-ak bi3ara" Pasien segera dibawa ke I/D

RSCM untuk mendapat perawatan hingga k)ndisi membaik. lalu dipindahkan ke ruang rawat inap"

Saat itu. pasien -uga mengeluh batuk berdahak dan terkadang disertai demam"

Saat pemeriksaan. pasien mengeluh masih lemas yang semakin memberat" Mata dan kulit masih

terlihat kuning" ,eluhan batuk sudah membaik" 6A, pasien masih berwarna 3)klat seperti teh dan

6A6 berwarna dempul" Pasien tidak memiliki keluhan nyeri di perut yang men-alar" Pasien tidak

memiliki riwayat trans5usi darah sebelumnya"

R!"a#a$ Pen#ak!$ Da%&l&

Riwayat hipertensi. DM. asma. alergi. dan keganasan disangkal"

Pasien sudah masuk rawat inap % kali karena keluhan yang sama dengan sekarang"

R!"a#a$ Pen#ak!$ Kel&a'(a

Riwayat hipertensi. diabetes melitus. asma. alergi. penyakit kuning. dan keganasan disangkal"

R!"a#a$ So!al

Pasien sudah menikah. namun belum mempunyai anak" Saat ini pembiayaan mengunakan ,S"

Pasien tidak memiliki riwayat minum -amu. alk)h)l. dan pemakaian -arum suntik"

Pasien tidak ingat riwayat imunisasi waktu ke3il dan tidak pernah diimunisasi saat dewasa"

PEMERIKSAAN FISIK

&+ Maret 12&%

Tanda Vital

S)mn)len. tampak sakit berat

'ekanan darah ! &12:+2 mm7g

0rekuensi nadi ! ;( kali:menit. isi 3ukup. reguler0rekuensi na5as ! &+ kali:menit. reguler

Suhu ! %8.9?. sklera ikterik =>?

'elinga ! de5)rmitas =4?. nyeri tekan =4? liang telinga lapang. membran timpani intak


4/17

7idung ! de5)rmitas =4?. deviasi septum =4?. sekret =4?. nyeri tekan =4?

'engg)r)kan ! arkus 5aring simetris. t)nsil '&:'&. hiperemis =4?. sekret =4?

/igi dan mulut! higienitas )ral baik. karies dentis =4?. bekuan darah =>? pada muk)sa bibir

@eher ! P 941 3m71O. ,/6 tidak teraba"

antung

Inspeksi ! iktus k)rdis tidak terlihat

Palpasi ! iktus k)rdis teraba pada sela iga 9. linea midklavikula sinistra.

tidak terdapat thrill, tapping, lifting. maupun heaving

Perkusi ! batas -antung kanan di linea sternalis dekstra. sela iga (

batas -antung kiri di linea midklavikula sinistra. sela iga 9

pinggang -antung di sela iga 1 linea parasternal kiri"

Auskultasi ! S& S1 n)rmal. murmur h)l)sist)lik di apeks -antung grade III:8. gall)p =4?

Paru

Inspeksi ! simetris statis4dinamis"

Palpasi ! ekspansi dada simetris. 5remitus v)kal kanan B kiri"

Perkusi ! s)n)r:s)n)r

Auskultasi ! vesikuler. r)nki =4? wheezing=4?

Abd)men

Inspeksi ! bun3it. tidak terdapat venektasi

Palpasi ! lemas. nyeri tekan di hip)k)ndriak kanan. hepar tidak teraba. limpa S3hu55ner 1

Perkusi ! timpani.shifting dullness =>?

Auskultasi ! bising usus n)rmal

kstrimitas ! akral hangat. CR' 1 detik. terdapat edema di kedua tungkai bawah

Status Lkalis

Pada regi) paraare)la mammae sinistra. teraba massa s)liter di arah -am 8 berukuran & 3m E & 3m E &

3m berbatas tidak tegas. k)nsistensi padat. m)bile. nyeri =4?" Dari papila mamae keluar 3airan

kemerahan"

PEMERIKSAAN PENUN)AN*

Peme'!kaan La+o'a$o'!&m


5/17

Nilai

*:%412&%

Nilai

&%:%412&%

Nilai N)rmal

Darah Peri5er @engkap

,+ -(./l 1 &14&(

,$ -4 2554 26 %;4(%

Le&ko!$ -'!+&.7l 8+12 82(2 94&2

T'om+o!$ -'!+&.7l 6000 53000 &924(22

M8V 105 1032 +24*8

M8, 366 35 1;4%(

M8,8 %9"; %9"( %14%9

Di55 3)unt

Bao!9!l 2"%F 1"9F 24&

Eo!no9!l 2"*F 2F 14(

Ne&$'o9!l ;9"*F +&"8F 924;2

L!m9o!$ &2"&F 8"%F 124(2

Mono!$ &1"+F *"8F 14+

La:& En/ap /a'a% ;6 mm 3 mm &9

7em)stasis

PT 2;; /e$!k 2;1detik *"+4&1"8

APTT 661 /e$!k 55detik %&4(;

Ka/a' 9!+'!no(en &%8"1 &%84%+(

D


6/17

Fo$o Polo -2.2.2013

Ekoka'/!o('a9!(1 9e+'&a'! 2013

0ungsi @ dan R sist)lik baik" 0ungsi diast)lik baik"!itral regurgitatin mild

Eop%a(o *a$'o D&o/eno>op#

US* pa#&/a'a

@esi padat multipel mammae sinistra. sugesti5 maligna"

'ak tampak pembesaran kelen-ar lim5e aksila bilateral

RIN*KASAN

Ny" #. %& tahun. mengeluh perut membun3it pada % tahun smrs. disertai edema tungkai dan

ikterus" ,eluhan berulang pada & tahun dan 8 bulan smrs" Pada 1 bulan smrs. mata dan kulit pasien

ikterik. gusi berdarah. perut membun3it. dan edema tungkai. disertai batuk tidak berdahak" Papila

,ardi)megali" Paru tidak ada

kelainan

1+:&:12&%'ak tampak varises pada es)5agus

maupun gaster" /astr)pati hipertensip)rtal berat


7/17

mammae mengeluarkan sekret merah. massa =4? nyeri =4?" & minggu smrs. kesadaran pasien menurun

sehingga dirawat" Saat pemeriksaan. pasien mengeluh lemas yang semakin memberat" Ikterus =>?

6A, warna teh. 6A6 berwarna dempul" Pada pemeriksaan 5isik. pasien s)mn)len. ikterik.

k)n-ungtiva anemis. nyeri tekan hip)k)ndriak kanan. dan ada bekuan darah di muk)sa mulut"

Ditemukan -uga murmur h)l)sist)lik di apeks -antung grade III:8"

Pada hasil lab! anemia. tr)mb)sit)penia. peningkatan @D. P' dan AP'' meman-ang.

peningkatan D4dimer kuantitati5. peningkatan S/O' dan S/P'. peningkatan bilirubin. dan

peningkatan ureum" 0)t) t)raks! kardi)megali" k)kardi)gra5i! MR mild" /D! gastr)pati hipertensi

p)rtal. tanpa varises es)5agus" $S/ mammae! lesi padat multipel mammae sinistra. sugesti5 maligna"

DAFTAR MASALA,

&" Sir)sis hepatis dengan ense5al)pati hepatik perbaikan

1" DIC )vert dengan perdarahan%" 'um)r payudara '&N2ME suspek maligna

(" /astr)pati hipertensi p)rtal

9" C70 53 II e"3 regurgitasi mitral

TATALAKSANA

Diet lunak &;22 kkal:hari

7eparin %E& s3h

'rans5usi 00P dengan target aP'' &"9 kali k)ntr)l

itamin , %E92 mg iv

OmepraH)l &E(2 mg iv

@asiE &E12 mg iv

Spir)n)la3t)ne &E&22 mg p)

PRO*NOSIS

ad vitam ! dubia ad malam

ad 5un3ti)nam ! dubia ad malam

ad sanati)nam ! dubia ad malam


8/17

BAB II

TIN)AUAN PUSTAKA

21 Ik$e'&

Ikterus adalah keadaan dimana ter-adi perubahan warna -aringan men-adi kuning karena ada

dep)sit bilirubin yang hanya ter-adi dalam hiperbilirubinemia" Peningkatan kadar bilirubin tersebut

ter-adi karena ketidakseimbangan pr)duksi dan ekskresinya" Ikterus umumnya men-adi tanda adanya

kelainan hepar. tetapi dapat -uga disebabkan )leh kelainan hem)litik" Pada pemeriksaan 5isik. ikterus

dapat bermani5estasi di sklera. yang menandakan kadar bilirubin serum sekurangnya % mg:d@" Pada

pr)ses yang lebih pan-ang. ikterus dapat berubah men-adi hi-au karena )ksidasi bilirubin men-adi

biliverdin" Indikat)r lain dari hiperbilirubinemia adalah perubahan warna urin men-adi warna teh yang

berarti ada peningkatan bilirubin direk pada kelainan hepar"

,eadaan lain yang dapat menyebabkan pewarnaan kuning pada kulit adalah kar)ten)derma dan

penggunaan kuinakrin" ,uning karena kar)ten)derma terpusat di telapak tangan. telapak kaki. kening.

dan lipatan nas)labial selain itu. sklera tidak men-adi kuning" Pada penggunaan kuinakrin. (4%;F

pasien akan mengalami pewarnaan kuning yang dapat ter-adi -uga pada sklera"

22 Pen/eka$an Kl!n! Ik$e'&

,adar bilirubin serum dipengaruhi )leh pr)duksi bilirubin dan eksresinya" Dengan demikian.

hiperbilirubinemia dapat disebabkan )leh peningkatan pr)duksi bilirubin. gangguan metab)lisme

bilirubin. atau regurgitasi bilirubin dari hepat)sit" ,adar bilirubin indirek yang meningkat disebabkan

)leh pr)ses pr)duksi dan gangguan metab)lisme sedangkan apabila direk. disebabkan )leh gangguan

ekskresi dan keb)3)ran pigmen" Dengan demikian. langkah awal pendekatan pasien dengan ikterus

adalah menentukan 5raksi bilirubin yang meningkat dan mengevaluasi 5ungsi hepar lainnya"


9/17

6erdasarkan tabel di atas. dapat dilihat bahwa penyebab hiperbilirubinemia teris)lasi tidak terlalu

banyak sedangkan hiperbilirubinemia yang disertai kelainan bi)kimia lainnya dapat disebabkan )leh

berbagai ma3am hal" Se3ara garis besar. pasien dengan peningkatan bilirubin dan bi)kimia lainnya

dapat dig)l)ngkan atas pr)ses hepat)seluler primer dan k)lestasis"

221 Anamne!

Anamnesis dapat mengarahkan penilaian d)kter dalam menghadapi pasien dengan ikterus" 7al4

hal yang perlu digali antara lain.

,)nsumsi segala -enis )bat atau ramuan

Pa-anan parenteral! trans5usi. )bat intravena. tat). hubungan seks

Riwayat per-alanan

Riwayat k)nsumsi makanan

Riwayat k)ntak dengan pasien ikterus

,)nsumsi alk)h)l

/e-ala penyerta! artralgia. mialgia. ruam. an)reksia dan penurunan berat badan. nyeri perut.

demam. pruritus. serta perubahan pada urin dan 5eses"

/e-ala penyerta dapat membantu mengarahkan diagn)sis" Adanya artralgia dan mialgia sebelum

-aundi3e mungkin disebabkan )leh hepatitis viral atau )bat" Apabila ikterus disertai nyeri abd)men

akut di kuadran kanan atas dan demam menggigil. perlu di3urigai ter-adi k)led)k)litiasis dan

k)langitis asendens"


10/17

222 Peme'!kaan F!!k

Pada pemeriksaan 5isik umum. harus dilakukan evaluasi status giHi pasien! penge3ilan )t)t dapat

disebabkan penyakit kr)nik seperti kanker pankreas atau sir)sis" Stigmata penyakit hepar kr)nik. yang

dapat ditemui terutama pada sir)ksis alk)h)lik. meliputi spider nevi. eritema palmar. ginek)mastia.

kaput medusa. k)ntraktur Dupuytren. pembesaran kelen-ar par)tis. dan atr)5i testis" Pembesaran

n)dus lim5a di supraklavikula kiri atau periumbilikus dapat men-adi tanda keganasan abd)men"

Peningkatan P dapat ter-adi pada k)ngesti hepar e5usi pleura tanpa disertai asites dapat ter-adi pada

sir)sis lan-ut"

Pada pemeriksaan abd)men. selain memeriksa hepar. perlu diperhatikan -uga limpa dan asites"

Pada sir)sis dapat ditemukan pembesaran l)bus kiri hepar dan splen)megali

Pada keganasan. terdapat hepat)megali n)dular atau massa abd)men

7epatitis viral atau alk)h)lik. dan k)ngesti hepar pada gagal -antung kanan. dapat menyebabkan

hepat)megali dengan nyeri tekan ,)lesistitis dan k)langitis asendens ditandai )leh nyeri kuadran kanan atas dengan MurphyJs sign

Sir)sis atau keganasan yang menyebar ke perit)neum dapat menyebabkan asites

223 Peme'!kaan Pen&n:an(

Pemeriksaan lab)rat)rium awal untuk pasien ikterus. selain kadar bilirubin. bertu-uan untuk

membedakan antara pr)ses hepat)seluler atau k)lestasis" Pemeriksaan meliputi S/O'. S/P'. dan

A@P" Perbandingan antara peningkatan transaminase dan 5)s5atase alkali bisa membedakan kedua

penyebab hiperbilirubinemia tersebut"Pemeriksaan lab)rat)rium tambahan yang dapat dilakukan adalah albumin dan pr)thr)mbin time"

Penurunan albumin ter-adi pada pr)ses kr)nik" Peman-angan P' dapat disebabkan de5isiensi vitamin

, atau gangguan hepat)seluler apabila P' tidak memendek setelah pemberian vitamin , parenteral.

maka disebabkan )leh gangguan hepat)seluler"

23 S!'o! ,epa$!

Sir)sis hepatis adalah sebuah k)ndisi hist)pat)l)gis dengan mani5estasi klinis yang sangat

beragam dan k)mplikasi yang dapat mengan3am nyawa" Pada sir)sis ter-adi 5ibr)sis pada -aringan

hepar hingga menyebabkan gangguan arsitektural -aringan dengan pembentukan n)dul4n)dul"

Kalaupun ter-adi pembesaran hepar. massa hepat)selulernya berkurang dan mempengaruhi 5ungsi

hepar itu sendiri" Sebagai 3)nt)h. gangguan 5ungsi hepar pada sir)sis dapat menyebabkan ikterus.

kelainan k)agulasi darah. dan hip)albuminemia"


11/17

231 S!'o! Alko%ol!k,)nsumsi alk)h)l berlebih yang sudah kr)nik dapat menyebabkan berbagai kelainan hepar

seperti al"hli" fatty liver. al"hli" hepatitis. dan al"hli" "irrhsis" Selain itu. k)nsumsi alk)h)l

-uga dapat memperberat kerusakan hepar pada pasien dengan penyakit hepar lainnya" 0ibr)sis yang

ter-adi pada alk)h)lik dapat bersi5at sentril)bular. periseluler. ataupun perip)rtal dan ter-adi tanpa

disertai in5lamasi atau nekr)sis" Sir)sis alk)h)lik biasanya berupa mikr)n)dular % mm. tetapi

setelah k)nsumsi alk)h)l berhenti maka dapat mun3ul makr)n)dul"

,eluhan pasien alk)h)lik dengan kelainan hepar sangat beragam dari yang n)nspesi5ik seperti

nyeri abd)men. demam. mual4muntah. hingga spesi5ik seperti asites. perdarahan saluran 3erna atas.

dan ikterus" Pada pemeriksaan 5isik. hepar dan limpa mungkin teraba membesar dengan k)nsistensi

keras dan permukaan bern)dul" 'anda4tanda lainnya adalah ikterus. eritema palmar. spider nevi.

pembesaran kelen-ar par)tid. -ari tabuh. dan edema serta asites" /angguan h)rm)nal dapat

menyebabkan ginek)mastia dan atr)5i testis pada pria serta gangguan menstruasi pada wanita"

'atalaksana untuk penyakit hepar pada alk)h)lisme berpusat pada abstinens" Apabila ter-adi

k)mplikasi dari sir)sis maka perlu ditangani sesuai k)ndisinya"

232 S!'o! pa/a ,epa$!$! K'on!k


12/17

Sebanyak +2F pasien yang terin5eksi virus hepatitis C =7C? akan mengalami hepatitis C kr)nik

dan 124%2F dari pasien tersebut akan mengalami sir)sis dalam 124%2 tahun" $ntuk hepatitis 6. hanya

9F yang mengalami hepatitis 6 kr)nik namun 12F dari -umlah itu akan men-adi sir)sis" ,erusakan

hepar yang ter-adi dimediasi sistem imun" $kuran hepar akan menge3il. dan 5ibr)sis ter-adi di sekitar

sistem p)rta dengan bridging 5ibr)sis dan n)dul makr)4mikr)"

Pasien sir)sis akibat hepatitis akan datang dengan keluhan umum dari penyakit hepar kr)nik.

disertai hasil pemeriksaan 5isik dan penun-ang yang mendukung" Apabila ada ke3urigaan hepatitis.

maka perlu diperiksa ser)l)gi terhadap 7C dan 76"

233 S!'o! B!l!e'

Kalaupun memiliki tanda dan ge-ala yang sama. sir)sis bilier menun-ukkan 3iri pat)l)gis yang

berbeda dibandingkan dengan sir)sis alk)h)lik ataupun hepatitis" Se3ara garis besar. penyebabnya

dapat berupa intrahepatik dan ekstrahepatik pembagian tersebut sangat menentukan terapi" Penyebab

sir)sis bilier antara lain! sir)sis bilier primer. k)langitis aut)imun. k)langitis skler)tik primer. dan

dukt)penia idi)patik pada dewasa"

2; Kompl!ka! S!'o!

Per-alanan penyakit pada pasien sir)sis umumnya dipersulit )leh berbagai k)mplikasi yang akan

ter-adi terlepas dari penyakit dasarnya"

2;1 ,!pe'$en! Po'$al

ena p)rta menerima aliran darah dari hampir seluruh traktus gastr)intestinal" 7ipertensi p)rtal

adalah peningkatan hepati3 ven)us pressure gradient lebih dari 9 mm7g. disebabkan )leh peningkatan

resistensi vaskular hepar akibat sir)sis dan peningkatan aliran darah ke )rgan dalam akibat

vas)dilatasi" Sebanyak *9F hipertensi p)rtal disebabkan )leh pr)ses intrahepatik. terutama sir)sis"


13/17

,)mplikasi sir)sis yang se3ara langsung disebabkan )leh hipertensi p)rtal adalah perdarahan varises

es)5agus. asites. dan hipersplenisme"

Pada pasien sir)sis. umumnya hipertensi p)rtal mulai di3urigai apabila ditemukan

tr)mb)sit)penia. splen)megali. atau asites" arises dapat ditemukan akibat ter-adi perdarahan atau

pada pemeriksaan end)sk)pi untuk skrining"

2;2 A!$e

Pat)genesis asites melibatkan peningkatan resistensi vaskuler dan vas)dilatasi pembuluh darah

splanknik yang mengaktivasi sistem renin4angi)tensin4ald)ster)n sehingga ter-adi retensi natrium"

Selan itu. hip)albuminemia yang ter-adi pada kerusakan hepar -uga berk)ntribusi pada perpindahan

3airan dari intravaskualr ke perit)neum"

Pasien asites umumnya baru menyadari pembesaran abd)men apabila sudah terakumulasi 3airan

sebanyak &41 @ dan kadang disertai edema peri5er" Apabila 3airan asites yang terkumpul sudah begitu

banyak. maka dapat mengganggu 5ungsi perna5asan dan menyebabkan hidr)t)raks" Pemeriksaan 5isik

dapat mengk)n5irmasi adanya asites dengan inspeksi abd)men. palpasi gel)mbang 3airan. atau

perkusi shifting dullness" Asites dengan v)lume yang lebih ke3il dapat dideteksi dengan $S/ atau

C'4s3an"

,arena asites tidak hanya ter-adi pada sir)sis. maka dapat dilakukan pemeriksaan lab)rat)rium

untuk memastikan asal asites tersebut" Pada pasien sir)sis. k)nsentrasi pr)tein pada 3airan asitesnya

rendah & g:d@ dan gradien albumin serum4asites L &.& g:d@" Apabila gradien tersebut kurang dari

&.& g:d@ maka perlu di3urigai pr)ses in5eksius atau keganasan" ,adar pr)tein yang sangat rendah pada

3airan asites merupakan 5akt)r risik) sp)ntane)us ba3terial perit)nitis. terutama bila didapatkan

-umlah PMN L 192 sel:@"

'atalaksana asites dipengaruhi )leh v)lumenya" Asites dengan v)lume ke3il dapat mereda dengan

restriksi natrium diet 1 g:hari disertai dengan edukasi" Apabila v)lumenya lebih besar. maka diuretik

dapat mulai digunakan. yaitu spir)n)lakt)n &224122 mg:hari dan bisa ditambahkan 5ur)semide (24+2

mg:hari pada pasien dengan edema peri5er" $ntuk menilai keberhasilan tatalaksana. diet pasien tetap


14/17

harus diperhatikan" Apabila diet dan peng)batan tersebut belum berhasil. maka spir)n)lakt)n dapat

ditingkatkan hingga (224822 mg:hari dan 5ur)semide hingga &124&82 mg:hari" Asites yang belum

mereda dengan tatalaksana ini diklasi5ikasikan sebagai asites re5rakter"

2;3 Ene9alopa$! ,epa$!k

nse5al)pati hepatik adalah gangguan pada status mental dan k)gniti5 pasien pada keadaan

kerusakan hepar. dan umumnya ter-adi pada pasien dengan penyakit hepar kr)nik" /angguan sistem

sara5 pusat ter-adi karena adanya neur)t)ksin yang tidak diekskresi )leh hepar" ,adar amm)nia

umumnya meningkat tetapi tidak menggambarkan dera-at ense5al)pati ataupun kerusakan hepar"

Pada gagal hepar akut. gangguan status mental pasien ter-adi dalam hitungan minggu ataupun

bulan dan disertai )leh edema )tak. terutama di substansia grisea" ,)mplikasi yang ditakutkan adalah

hernia serebri"Pada sir)sis. ense5al)pati disebabkan )leh beberapa pen3etus seperti hip)kalemia. in5eksi.

peningkatan asupan pr)tein. dan gangguan elektr)lit" Perubahan status mental yang tampak dapat

berupa gangguan m))d. agitasi. ataupun penurunan kesadaran" $ntuk memastikan dan mengatasi

pen3etus ense5al)pati. maka diperlukan pemeriksaan 3airan asites. evaluasi perdarahan

gastr)intestinal. dan pemeriksaan elektr)lit" Pasien ense5al)pati hepatik yang masih sadar dapat

menun-ukkan tanda asteriksis atau liver flap" Apabila sudah pernah mengalami ense5al)pati

sebelumnya. pasien kadang dapat mendeteksi mun3ulnya ge-ala ense5al)pati yang berulang"

'atalaksana ense5al)pati hepatik meliputi k)reksi 5akt)r pen3etus dengan hidrasi yang 3ukup dan

k)reksi elektr)lit" Restriksi pr)tein tidak lagi dilakukan. tetapi pr)tein hewani dapat diganti dengan

pr)tein nabati" Peng)batan lain yang dapat diberikan adalah laktul)sa. k)mbinasi ne)my3in dan

metr)nidaH)le. dan ri5aEimin senyawa tersebut dapat men3egah abs)rpsi amm)nia dari usus ke

sirkulasi sistemik" Selain itu. Hink dapat diberikan untuk memaksimalkan ker-a enHim dalam

metab)lisme amm)nia"


15/17

BAB III

PEMBA,ASAN

31 S!'o! %epa$! /en(an ene9alopa$! %epa$!k pe'+a!kan

#tas dasar anamnesis! perut bun3it. edema tungkai. ikterus berulang se-ak % tahun terakhir"

Perdarahan gusi =>?" Riwayat penurunan kesadaran. sekarang perbaikan" Pemeriksaan 5isik! sklera dan

kulit ikterik. shifting dullness =>?. splen)megali S3hu55ner 1. edema tungkai bilateral" 7asil

lab)rat)rium! tr)mb)sit)penia. peningkatan @D. P' dan aP'' meman-ang. S/O' 1+1 : S/P' &+2 :

bilirubin t)tal (9.&8 : bilirubin direk %9.*%" 76sAg =4?. IgM anti47A =4?. anti4763 =4?"

/e-ala yang ditemukan pada pasien merupakan ge-ala tipikal gangguan 5ungsi hepar dan sir)sis.

termasuk yang disebabkan gangguan 5ungsi ekskresi dan sintesis hepar" ,arena gangguan 5ungsi

metab)lisme dan ekskresi. maka ter-adi penumpukan neur)t)ksin di dalam darah yang mempengaruhi

status mental. membawa pasien memasuki ense5al)pati hepatik"

Pada pasien dengan hiperbilirubinemia dan kelainan 5ungsi hati lainnya. maka perlu ditentukan

apakah penyebabnya bersi5at hepatitik atau k)lestatik" Pada pasien ini ter-adi peningkatan bilirubinterutama bilirubin direk serta peningkatan S/O':S/P' yang sangat tinggi sehingga diduga

disebabkan )leh kelainan4kelainan hepat)seluler" Pemeriksaan penun-ang akan diarahkan untuk

menentukan eti)l)gi penyebab dari sir)sis ini yaitu hepatitis kr)nik. alk)h)lisme. kera3unan )bat. dan

hepatitis aut)imun" Pada anamnesis. alk)h)lisme dan kera3unan )bat dapat disingkirkan"

Ren"ana diagnstik

DP@ serial. elektr)lit. enHim hepar S/O':S/P':A@P. 5ungsi hepar albumin. P':aP''

$S/ abd)men

Marker hepatitis kr)nik! 76sAg. anti47C

Marker hepatitis aut)imun! ANA

6i)psi hepar

Observasi perdarahan saluran 3erna atas dari varises es)5agus

Ren"ana tatalaksana

Diet lunak &;22 kkal:hari


16/17

Ren"ana edukasi

dukasi mengenai sir)sis hepatis yang bersi5at ireversibel. edukasi mengenai penyebab keluhan

32 DI8 o?e'$ /en(an pe'/a'a%an

#tas dasaranamnesis! perdarahan di gusi" Pemeriksaan 5isik! bekuan darah di muk)sa mulut"

Pemeriksaan lab)rat)rium! P' dan AP'' meman-ang. D4dimer kuantitati5 meningkat"

Ren"ana diagnsis

Pemeriksaan hem)stasis dan tr)mb)sit serial

Ren"ana tatalaksana

7eparin %E& s3h

'rans5usi 00P dengan target aP'' &"9 kali k)ntr)l

itamin , %E92 mg

33 T&mo' mammae !n!$'a T1N0M@ &pek mal!(na

#tas dasaranamnesis! puting kiri pasien bersekret merah bila ditekan" Pemeriksaan fisik! pada regi)

paraare)la mammae sinistra. teraba massa s)liter di arah -am 8 berukuran & 3m E & 3m E & 3m

berbatas tidak tegas. k)nsistensi padat. m)bile. nyeri =4?. ,/6 tidak teraba" Dari papila mamae keluar

3airan kemerahan" $S/! lesi multipel sugesti5 maligna"

Ren"ana diagnsisadalah bi)psi

Ren"ana tatalaksana)bservasi. tatalaksana selan-utnya menunggu hasil bi)psi

3; *a$'opa$! %!pe'$en! po'$a

#tas dasarpemeriksaan es)5ag)gastr)du)den)sk)pi

Ren"ana diagnsis! Observasi

Ren"ana tatalaksana! OmepraH)l &E( mg I

3 8,F 9> I Re(&'(!$a! m!$'al

#tas dasaranamnesis! sesak na5as =4?. edema tungkai bawah" Pemeriksaan 5isik! murmur

h)l)sist)lik di apeks -antung grade III:8" R)ntgen t)raks! kardi)megali" k)kardi)gra5i! mild mitral

regurgitatin$

Ren"ana diagnsis%)bservasiRen"ana tatalaksana

0ur)semide &E12 mg iv

Spir)n)la3t)ne &E&22 mg p)

DAFTAR PUSTAKA


17/17

&" 6i3kley @S. SHilagyi P/" 6atesJ guide t) physi3al eEaminati)n and hist)ry taking" &2th ed"

@ippin3)tt Killiams Kilkins. 122*"

1" D)uglas /. Ni3)l 0. R)berts)n C" Ma3le)dJs 3lini3al eEaminati)n" &1th ed" lsevier. 122*"

%" @)ng) D@. ,asper D@. ames)n @. 0au3i AS. 7auser S@. @)s3alH) " 7arris)nJs prin3iples )5

internal medi3ine" &+th ed" M3/raw47ill. 12&1"

(" 'h)ms)n A6R. Sha55er A" 0irst prin3iples )5 gastr)enter)l)gy and hepat)l)gy" &st ed"

CAPst)ne. 12&1"

Documents

IPD Preskas Ikterus Fix