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ACCIDENTS DE PLONGEE
Michel RÜTTIMANNMichel RÜTTIMANN
AnesthésisteAnesthésiste--Réanimateur des Hôpitaux Réanimateur des Hôpitaux des Arméesdes Armées
Service Médical d'Urgence, Brigade Sapeurs Pompiers ParisService Médical d'Urgence, Brigade Sapeurs Pompiers Paris
EAU: milieu hostile pour lEAU: milieu hostile pour l ’homme:’homme:
-- refroidissement rapiderefroidissement rapide-- visibilité réduitevisibilité réduite-- irrespirableirrespirable-- densité importantedensité importante
INTRODUCTIONINTRODUCTION
ACCIDENTS DE PLONGEEACCIDENTS DE PLONGEE
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II-- EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
IIII-- NOTIONS DE PHYSIQUENOTIONS DE PHYSIQUE
IIIIII-- PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE
IVIV-- PREVENTIONPREVENTION
PLANPLAN
Milieu militaire: 50 accidents / anMilieu militaire: 50 accidents / an
--10 à 20 (plongeurs confirmés)10 à 20 (plongeurs confirmés)--30 / an (en école)30 / an (en école)
Milieu civil: 364 accidents en 2000Milieu civil: 364 accidents en 2000
--60% en club de plongée60% en club de plongée
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
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Rappel: lois physiques des gazRappel: lois physiques des gaz
-- loi de loi de BoyleBoyle--Mariotte Mariotte -- loi de Henry et loi de Henry et HaldaneHaldane-- effets Paul effets Paul BertBert, Lorrain , Lorrain SmithSmith-- narcose aux gaz inertesnarcose aux gaz inertes
Conséquences cliniquesConséquences cliniques
Conséquences thérapeutiquesConséquences thérapeutiques
PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
PLONGEEPLONGEE
VARIATION VARIATION dede
VOLUMEVOLUMEdes GAZ des GAZ
DISSOLUTION DISSOLUTION desdesGAZGAZ
AUGMENTATION AUGMENTATION de lade la
PRESSION PRESSION PARTIELLEPARTIELLE
AUGMENTATION DE PRESSIONAUGMENTATION DE PRESSION
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1 ATM = 1 bar = 100 1 ATM = 1 bar = 100 kPa kPa
1 Pa (SI) = 1 N / m2
1 atm = 760 torr
P.V = P.V = Cte Cte
-10 m
-20 m
-30 m
-40 m
S
2 bars
3 bars
4 bars
5 bars
1 bar
Quand on s ’enfonce sousl ’eau, la pression augmentede 1 bar / 10 m.
5
VARIATIONS VARIATIONS de VOLUME de VOLUME
-10 m
-20 m
-30 m
-40 m
S
2 bars
3 bars
4 bars
5 bars
1 barx 1/2
x 1/3
x 1/4x 1/5
VARIATIONS VARIATIONS de VOLUME de VOLUME
-10 m
-20 m
-30 m
-40 m
S
2 bars
3 bars
4 bars
5 bars
1 barx 1/2
x 1/3
x 1/4x 1/5
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Pulmonaire:- surpression pulmonaire
. blocage glotte
. rupture bulle emphysème
. simple bronchite- rupture alvéolaire
. emphysème SC
. PNO, PNMed- embolie gazeuse
Sinus, dents, cavités digestives
DILATATION DES CAVITES CREUSESDILATATION DES CAVITES CREUSES
VARIATIONS VARIATIONS de VOLUME de VOLUME
-10 m
-20 m
-30 m
-40 m
S
2 bars
3 bars
4 bars
5 bars
1 barx 1/2
x 1/3
x 1/4x 1/5
OHB
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DISSOLUTION des GAZ DISSOLUTION des GAZ
Loi de HENRY: Q = k.P
Q: quantité de gaz dissousk: coefficient de solubilitéP: pression hydrostatique
Loi de HALDANE
La vitesse de dissolution % P
DISSOLUTION des GAZ DISSOLUTION des GAZ
P = cte : équilibre liquide-gaz
SATURATION
Quand P diminue: formation de bulles
DESATURATION
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DISSOLUTION des GAZ DISSOLUTION des GAZ
-10 m
-20 m
-30 m
-40 m
S
2 bars
3 bars
4 bars
5 bars
1 bar
N2 dissous
DESATURATION DESATURATION
Bulles extraBulles extra--vasculairesvasculaires
Bulles intraBulles intra--vasculairesvasculaires
CompressionCompressionnerveusenerveuse
lymphatiquelymphatique
EmbolisationEmbolisationartérioartério--
veineuseveineuse
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AUGMENTATION de AUGMENTATION de PRESSION PARTIELLE PRESSION PARTIELLE
-10 m
-20 m
-30 m
-40 m
S
2 bars
3 bars
4 bars
5 bars
1 bar
N2
CO2
02
AUGMENTATION de AUGMENTATION de PRESSION PARTIELLE PRESSION PARTIELLE
NARCOSE A L ’AZOTE:euphorie, PClimitation plongée 60 m
INTOX CO2: polypnée, PC
HYPEROXIE (en air à 90 m, en O2 dès 10 m):
toxicité neurologique: effet Paul BertTrismus, tachycardie,Convulsions
toxicité pulmonaire: effet Lorrain Smith
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ACCIDENTS DE PLONGEEACCIDENTS DE PLONGEE
ACCIDENTS ACCIDENTS MECANIQUES MECANIQUES
ACCIDENTS ACCIDENTS BIOPHYSIQUESBIOPHYSIQUES
ACCIDENTS ACCIDENTS BIOCHIMIQUESBIOCHIMIQUES
SurpressionSurpressionpulmonairepulmonaire
DésaturationDésaturation NarcoseNarcoseàà
ll ’azote’azote
ACCIDENTS DE PLONGEEACCIDENTS DE PLONGEE
BaroBaro--traumatismestraumatismes
graves graves
Accident Accident désaturation désaturation neurologiqueneurologique
Accidents Accidents ORLORL
isolésisolés
ACRACREGEG
SurpressionSurpressionpulmonairepulmonaire
MédullaireMédullaireLabyrintheLabyrinthe
CentaleCentale
BTOMBTOMOtitesOtitesBTSBTS
Accidents Accidents béninsbénins
«« BendsBends »»
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ACCIDENTS DE PLONGEEACCIDENTS DE PLONGEE
Accidents Accidents très très
graves graves
Accidents Accidents
gravesgraves
Accidents Accidents
légerslégers
ParaplégieTétraplégieTroubles de conscience
Choc
Troubles sensivo-moteurs
Tr. LabyrinthiquesConvulsions
Troublessensitifsisolés
PRINCIPES THERAPEUTIQUESPRINCIPES THERAPEUTIQUES(Paul (Paul Bert Bert 1878)1878)
-Oxygénation
-Recompression
-Le plus vite possible
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ACCIDENTS DE PLONGEEACCIDENTS DE PLONGEE
BaroBaro--traumatismestraumatismes
graves graves
Accident Accident désaturation désaturation neurologiqueneurologique
EMBOLIEGAZEUSE
SURPRESSIONPULMONAIRE
« BULLES »
OHB
REA
PRINCIPES THERAPEUTIQUESPRINCIPES THERAPEUTIQUES-Recompression: bulles
. Effet mécanique
. Dissolution des gaz + + +
-OHB: limite l ’hypoxie. Favorise le dégazage. Dénitrogénation
-Réanimation:. Draînage PNO, IOT. Microcirculation ?. Réhydratation
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CAS CLINIQUE n° 1CAS CLINIQUE n° 1
- Jeune garçon de 19 ans- Panique, remontée explosive- Coma aréactif- Pouls absent
Etat de mort apparenteEmbolie gazeuse + PNO compressif ?
PRISE EN CHARGE INITIALEPRISE EN CHARGE INITIALE
-Faut-il d ’abord faire une RCP?-Faut-il d ’abord recomprimer?-Faut-il draîner?
Ne jamais remettre à l ’eau le plongeur!-milieu hostile-patient fragile-technique inefficace
La meilleure solution: OHB sur place
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PRISE EN CHARGE INITIALEPRISE EN CHARGE INITIALE
-PLS gauche-exsufflation bilatérale à l ’aveugle-IOT + VM en O2 pur-Adrénaline intra-trachéal-MCE-VVP-OHB
PRISE EN CHARGE INITIALEPRISE EN CHARGE INITIALE
Caisson biplace de transport
-4 ATA initial-Durée 3 H (5 B 13,6-200 bars)-Transportable ( n = 12)-Clampable caisson hospitalier-1 accompagnant fixe-Table BP 94 (6H)
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T(h)
ATA
4
6
O2 60%
25 ’ 02 / 5 ’Air
TABLE DE PLONGEETABLE DE PLONGEEBP 94BP 94
1 ATA / min//
PRISE EN CHARGE A LPRISE EN CHARGE A L ’HOPITAL’HOPITALCaisson multiplace
Compression initiale efficace:2 OHB/j 1H à 2,5 ATA
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T(h)
ATA
2,5
1H25
02 pur 10 min
25 ’02 / 5 ’Air TABLE DE PLONGEETABLE DE PLONGEEA 15A 15
PRISE EN CHARGE A LPRISE EN CHARGE A L ’HOPITAL’HOPITALCaisson multiplace
Compression initiale efficace:2 OHB/j 1H à 2,5 ATA
Compression inefficace:Table 6H, 4 à 6 ATA
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T(h)
ATA
4 à 6
2,8
2,2
6
Air
25 ’02 / 5 ’Air
TABLE DE PLONGEETABLE DE PLONGEE6 A6 A
OHB: REGLES DE SECURITEOHB: REGLES DE SECURITEMaintien de la pression: soupapes + vannes
Maintien des ambiances:FiO2 < 25% déverseur
ventilationCO2 ventilation
Prévention incendie: élimination des matériauxrampe interne/externe
Sécurité malade
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OHB: REGLES DE SECURITEOHB: REGLES DE SECURITE-Malade accompagné
-Ballonnet SIOT gonflé à l ’eau
-Prévention EG perfusion
-Respirateur asservi à la pression
-Sondage ? Draînage ?
-Prévention des escarres
PRISE EN CHARGE A LPRISE EN CHARGE A L ’HOPITAL’HOPITALTraitement médical associé
Optimisation hémodynamique-remplissage (500 mL/h / OHB)-amines
Antiagrégants: AAS 500 mgHéparine 6 HVasodilatateurs?Corticoïdes?
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PRISE EN CHARGE A LPRISE EN CHARGE A L ’HOPITAL’HOPITALImagerie
Non prioritaire sur l ’OHB
Recherche le baro-traumatisme
-radio pulmonaire-ASP-TDM
CAS CLINIQUE n° 1 bisCAS CLINIQUE n° 1 bis
- Jeune garçon de 19 ans- Novice- Remontée explosive
-troubles neurologiques focalisés.convulsions, aphasie, vertiges.hémiparésie, monoplégie.coma
EMBOLIE GAZEUSE
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PRISE EN CHARGE INITIALEPRISE EN CHARGE INITIALE
Troubles neurologiques isolés et modérés:
-repos en décubitus latéral-oxygènothérapie 15 L/min-évacuation centre OHB (< 300 m)
.hélico possible
.ttt médical 48 H si avion
Troubles neurologiques sévères:-OHB sur place
PRISE EN CHARGE A LPRISE EN CHARGE A L ’HOPITAL’HOPITAL
Evolution neuro souvent favorable
-ONB-récupération complète OHB
Risque de rechute ou d ’aggravation II°
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CAS CLINIQUE n° 1 terCAS CLINIQUE n° 1 ter
- Jeune garçon de 19 ans- Novice- Remontée explosive
- Agitation +++- Mousse sanglante aux lèvres- Crachats sanglants- Emphysème sous cutané
SURPRESSION PULMONAIRE
PRISE EN CHARGE INITIALEPRISE EN CHARGE INITIALE
-ONB 15 L/min:
.évolution souvent favorable
.OHB retardée à l ’hôpital
-Attention: risque de rupture digestive.douleurs abdominales .nausées.météorisme, défense
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CAS CLINIQUE n° 2CAS CLINIQUE n° 2
- jeune femme 25 ans- ATCD = 0- Ecole de plongée, fosse de 15 m
- Plongées répétées
- Sortie de l ’eau + 5 min:. Malaise général, asthénie, nausées. Paresthésies des MI
ACCIDENT DE DESATURATION
CONSEILS TELEPHONIQUESCONSEILS TELEPHONIQUES
-Arrêt de tout effort (déshabillage)-Protection thermique (frissons)-Hydratation sauf vomissement -Aspirine: 500 mg per-os
-Mais surtout: OXYGENE 15 L/min
-Hospitalisation même si amélioration
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PRISE EN CHARGE INITIALEPRISE EN CHARGE INITIALE
-Continuer l ’ONB
-Rechercher un baro-traumatisme
-Rechercher une cause de décompression
-Effectuer un examen neurologique complet
-OHB
T(h)
ATA
4
2,8
2,2
6
Air
02 / Air
TABLE DE PLONGEETABLE DE PLONGEE6 A (USN)6 A (USN)
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ACCIDENTS DE PLONGEEACCIDENTS DE PLONGEE
Accidents Accidents très très
graves graves
Accidents Accidents
gravesgraves
Accidents Accidents
légerslégers
ParaplégieTétraplégieTroubles de conscience
Choc
Troubles sensivo-moteurs
Tr. LabyrinthiquesConvulsions
Troublessensitifsisolés
4-6 ATA6 H
2,8 ATA6 H
CAS CLINIQUE n° 3CAS CLINIQUE n° 3
- Jeune homme de 30 ans- Enrhumé- Pendant la descente:
.sensation d ’oreille pleine
.douleur progressive
.acouphènes, vertiges
Barotraumatisme de l ’oreille moyenne
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CAS CLINIQUE n° 3 bisCAS CLINIQUE n° 3 bis
- Jeune homme de 30 ans- Enrhumé- Pendant la descente:
.douleur sus/rétro-orbitaires
.algies dentaires
.epistaxis
Barotraumatisme sinusien
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE
-AINS
-Interdiction de plonger:
. 1 semaine (T normaux)
. 2 semaines (T rétractés)
. 6 mois ( T perforés)
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CAS CLINIQUE n° 4CAS CLINIQUE n° 4
- Plongeur confirmé- Plongée prolongée- Après la sortie de l ’eau:
.douleur sourde, lancinante
.limitée à un segment de membre
.aggravation progressive
Accident « bénin »: bends
DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIELSymptomatologie neurologique
Embolie gazeuse: -remontée explosive-hémiparésie-signes barotraumatisme
Décompression: -charge gazeuse.durée.yoyo
-paraplégie-barotraumatisme = 0
Autre: AVC, migraine, épilepsie, PRN, SEP...
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PREVENTIONPREVENTION
- Sélection, examen médical
-Respects des règles de sécurité
-Recommandations:
. O2 sur le lieu de la plongée
. OHB à 1 à 4 H
. Plan de secours et d ’évacuation
REGLES DE SECURITEREGLES DE SECURITE
-Table de plongée: respect- profondeur maximale atteinte- temps départ surface/début remontée- vitesse de remontée (10 m/min)- durée des paliers
- Intervalle de 12 h impératif-entre 2 plongée-avant toute dépressurisation
-Pas d ’effort physique (paliers)-Attention: « yoyo » ou apnée puis plongée