Toxicité pulmonaire à la Bléomycine:

Profil clinico-radiologique de 10cas

Merzem (1), N. Moussali (1), K. Amzil (1), A. Gharbi (1),

M. Lamchahab (2), M. Quachouh (2), A. Quessar (2), S. Benchekroun (2)

1Service de Radiologie, 2 Service d'Hématologie, Hôpital 20Août,

CH Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

Introduction:

• La bléomycine est un antibiotique cytolytique avec propriétés anti-tumorales, utilisé dans le traitement des lymphomes, les tumeurs à cellules germinales et de certains carcinomes épidermoïdes.

• En hématologie, elle fait partie des protocoles de chimiothérapie essentiellement dans le lymphome de Hodgkin.

• L’incidence de la toxicité pulmonaire à la bléomycine (TPB) est d’environ 4%, et constitue l’effet secondaire le plus sévère

• Elle agit par un mécanisme de toxicité directe sur les cibles cellulaires épithéliales et/ou endothéliales.

• Elle peut donner un SDRA, une

pneumopathie interstitielle avec fibrose

• Son évolution peut être fatale dans

environ 25% des cas.

Introduction:

Objectif:

Souligner les différents aspects radiologiques de la

toxicité pulmonaire à la bléomycine TPB ; molécules

faisant partie du protocole de chimiothérapie dans le

lymphome hodgkinien et non hodgkinien.

Patients et méthodes

Patients suivis pour lymphome, au Service d’Hématologie,

ayant une TPB, et explorés au Service de Radiologie de

l’Hôpital 20 Août, entre Janvier 2003 et Juillet 2011

le bilan radiologique a consisté en une radiographie et/ou

TDM thoracique en haute résolution. La TPB était révélée

soit par une symptomatologie respiratoire ou de

découverte fortuite dans le cadre du bilan d’évolution de

la maladie sous chimiothérapie.

Résultats:

Caractéristiques des patients

• N= 10 patients

• Sex-ratio H/F 5/5

• Age Moyen: 48ans [21-70ans]

Diagnostic:

• Lymphome de Hodgkin: 9 cas (sous protocole ABVD)

• Lymphome à grandes cellules B: 1cas (sous protocole

MBACOD)

Résultats:

Symptomatologie

• Respiratoire: 8/10

- douleur thoracique: 1cas

- dyspnée: 3cas

- toux : 4cas

• Découverte fortuite au cours du bilan d’extension:2 cas

• ATCD de fibrose pulmonaire: 1 cas

• Tabagisme chronique : 2cas

• Délai entre début traitement et TPB : 2 à 6sem

Bilan radiologique:

Radiographie thoracique (10/10)

- normale 1cas

- opacités alvéolaires basales bilatérales 2cas

- infiltrats alvéolo-interstitiels diffus 2cas

- infiltrat réticulaire diffus avec signe de fibrose: 5cas

- l’atteinte prédominant aux bases pulmonaires :10cas

TDM thoracique (8/10)

- aspect en verre dépoli : 2cas

- syndrome interstitiel avec signes de fibrose: 5cas

- foyers de condensation alvéolaire: 1cas

Résultats:

Résultats:

MR.TH:TDM thoracique en fenêtre parenchymateuse après 4 cures d’ABVD:

infiltrat réticulo nodulaire basal, sous pleural et bilatéral prédominant à gauche

Résultats:

TDM thoracique chez un malade sous chimiothérapie incluant

la bléomycine: Infiltrat réticulo-nodulaire diffus et bilatéral,

l’atteinte nodulaire mimant une origine métastatique

Résultats:

Radiographie de face et TDM thoraciques

montrant un infiltrat interstitiel réticulo-

nodulaire avec verre dépoli bilatéral

prédominant à droite ou’ il' est rétractile

Résultats:

Syndrome interstitiel lobaire inférieur avec épaississement interstitiel réticulaire

basal surtout à droite , due à la toxicité pulmonaire de la bléomycine

Evolution:

amélioration spontanément :2cas

amélioration sous corticothérapie: 6cas

décès/TP: 2cas

Résultats:

Résultats:

Mr TH: TDM thoracique en fenêtre parenchymateuse

Bilan après traitement: pas d’anomalie parenchymateuse

Le risque de développer une TPB varie de 0 à 46%

Le diagnostic est clinico-radiologique, et il doit être retenu après élimination d’une origine infectieuse ou métastatique.

Facteurs de risque:

Une dose cumulée de plus de 400 mg

Un âge supérieur à 70 ans

Le tabagisme

L’association à une oxygénothérapie ou à un autre médicament cytotoxique ( cyclophosphamide ++) ou une irradiation thoracique antérieure.

Discussion:

Signes cliniques:

Peuvent apparaitre au cours du traitement ou à distance( délai de 6 mois).

la TPB peut se manifester par:

◦ une dyspnée lentement progressive

◦ des crépitants et une toux sèche se développant sur

plusieurs semaines ou mois.

◦ Moins fréquemment: un syndrome subaigu ou un syndrome

aigu de pneumopathie rapidement progressive.

Discussion:

Imagerie

Radiographie standard du thorax:

Infiltrat réticulaire des deux bases: le plus fréquent.

localisations: les angles costo-diaphragmatiques puis les régions moyennes et supérieures principalement en sous-pleurales.

Un épanchement pleural: rare (doit faire rediscuter le diagnostic).

Dans certains cas: nodules multiples mimant des métastases.

Discussion:

TDM thoracique

Détecte les anomalies plus précocement que la radiographie standard

des opacités linéaires et nodulaires sous-pleurales sont les premières anomalies à apparaître aux bases et dans les secteurs postérieurs.

Atteintes plus sévères: opacités irrégulières confluentes qui s’étendent dans l’ensemble des poumons en respectant relativement les apex.

Rayon de miel, distorsion

Possibilité d’atteinte bilatérale

Discussion:

Discussion:

Toxicité pulmonaire à la bléomycine avec fibrose: verre dépoli, infiltrat réticulo nodulaire,

et distorsion bronchique . Noter l’association avec un pneumothorax et un pneumo-

médiastin . (Université numérique francophone des sciences de la santé et de sports, collèges français des pathologistes)

Discussion:

Pneumopathie médicamenteuse avec verre dépoli bilatéral Imagerie des pneumopathies médicamenteuses, EMC radiologie, vol 1, issue 4, AUG 2004

EFR

réduction de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone

syndrome restrictif

Biopsie pulmonaire:

souvent non contributive

Permet d’éliminer en cas de lésion nodulaire d’autres hypothèses diagnostiques, notamment tumorale.

Discussion:

Traitement et Evolution

Régression spontanée au cours des anomalies pulmonaires modérées au simple arrêt de la bléomycine.

Régression sous corticothérapie au cours des anomalies plus importantes.

Evolution fatale en particulier chez les patients qui étaient sous oxygénothérapie.

Discussion:

Les signes radiologiques rencontrés dans la TPB sont

variés. La TDM, mieux que la radiographie thoracique

occupe une place prépondérante dans leur

caractérisation ainsi que dans le suivi post

thérapeutique

Le diagnostic de pneumopathie médicamenteuse reste

un diagnostic d’élimination qu’il faut soulever chez

tout patient prenant un médicament pouvant être

toxique pour le poumon.

Conclusion:

La toxicité pulmonaire à la bléomycine se voit :

1. toujours à distance de l’administration de la

bléomycine

2. Surtout chez le tabagique

3. Après une dose cumulée supérieure à 100mg

4. Chez le sujet jeune

QCM 1:

La toxicité pulmonaire à la bléomycine :

1. Peut être fatale dans 25% des cas

2. Dont les lésions sont toujours sévères

3. Le lésions prédominent aux bases pulmonaires

4. L’atteinte est toujours bilatérale

QCM 2:

la toxicité pulmonaire à la bléomycine :

1. peut être d’évolution spontanément favorable

2. Répond souvent à la corticothérapie

3. La guérison sans séquelles est la règle

4. L’origine métastatique des atteintes constituent

un des diagnostics différentiels

QCM 3:

1-Prognostic impact of bleomycin-induced pneumonitis on

the outcome of Hodgkin’s lymphoma. Ann Hematol(2011)

90:67–72

2-Bleomycin-Induced Pneumonitis*CHEST 2001; 120:617–

624)

3-Diagnosis and management of drug-associated interstitial

lung diseaseBritish Journal of Cancer (2004) 91(Suppl2), S24

–S3

Principales références: