HIPNOSIS Y EL TRATAMIENTO DE LAS DEPRESIONES

ESTRATEGIAS PARA EL CAMBIO

Michael Yapko, Ph.D.

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Hypnosis and the Treatment of Depressions. Strategies for Change.

Publicado originalmente por Brunner/Mazel, Nueva York, 1992

Traduccin de Mario Pacheco L.

Santiago, 1997

Para ser usado exclusivamente en los Seminarios y Talleres del Instituto Milton H.

Erickson de Santiago

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Contenidos

Tablas iv

Prlogo v

Agradecimientos ix

Introduccin de Stephen Gilligan, Ph.D x

1. DEPRESIONES 2

2 DEPRESIONES E HIPNOSIS: LOS AMIGOS OLVIDADOS 18

3 HIPNOSIS: ES LO QUE USTED CREE QUE ES? 35

4 ASPECTOS HIPNOTICOS DE LAS TERAPIA NO HIPNOTICAS 52

5 DEPRESION Y TRANCES SINTOMATICOS 74

6 FASES DEL TRATAMIENTO 94

7 EL ROL DE LA EXPECTATIVA EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION 110

8 UTILIZACION DEL TRANCE EN EL TRATAMIENTO 124

9 ESTRUCTURACION DE APRENDIZAJES TERAPEUTICOS 152

10 INTEGRACION DE LA HIPNOSIS EN LA TERAPIA 168

Apndice 174

Referencias 181

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TABLAS

Tabla 1 Asunciones respecto a los enfoques directivos 38

Tabla 2 Fenmenos hipnticos clsicos 86

Tabla 3 Fenmenos hipnticos evidentes en la depresin 87

Tabla 4 Fases del tratamiento 95

Tabla 5 Inicio de la terapia 96

Tabla 6 Dimensiones de una orientacin hacia los resultados 102

Tabla 7 Construccin hipntica de expectativa 121

Tabla 8 Metas del tratamiento 133

Tabla 9 Extraccin hipntica y contextualizacin de recursos 135

Tabla 10 Cambio de la historia personal 138

Tabla 11 Proceso hipntico del incidente crtico 142

Tabla 12 Una estrategia general para progresin de edad 146

Tabla 13 Estructuracin de metforas teraputicas 149

Tabla 14 Tipos de directivas 156

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PROLOGO

Cul es el estmulo ms amorfo que usted ha enfrentado alguna vez? Qu es tan amorfo

que se transforma en cualquier cosa que usted quiera hacer de l? Hasta donde puedo decirlo, la

respuesta a esas preguntas es la VIDA! La vida es un estmulo ambiguo, al igual que las manchas de

tinta que estudi durante su entrenamiento clnico. La vida es un Rorschach experiencial! La vida

no tiene ningn significado inherente; simplemente nos ofrece oportunidades para proyectar en

ella nuestras disposiciones y experiencias.

Algunas proyecciones que hacemos son gratas: El significado de la vida es que hay que

vivirla al mximo, usando cada precioso momento para deleitarse con la belleza del mundo.

Algunas proyecciones son hacen sentirnos terribles: La vida es una perra, y despus usted se

muere. Esas visiones negativas tienen mucha relacin con la depresin -un desorden que muestra

un intrincado sistema de proyecciones negativas respecto al yo, a la vida, al universo -a todo. El

saber que esas concepciones son arbitrarias, y por consiguiente maleables, tiene mucha relacin

con la hipnosis, un campo que tiene una mejor comprensin que el promedio de la nocin

compleja que la realidad es esencialmente un fenmeno creado y experimentado en forma

subjetiva.

Este libro abre un nuevo campo, uniendo formalmente a la depresin como un problema y

a la hipnosis como una solucin. Es una unin de problema y tratamiento que est muy retrasado.

Las antiguas concepciones respecto a la hipnosis y la depresin que impedan su unin son ahora

obsoletas, por una variedad de razones que se describirn en detalle. Brevemente, la hipnosis fue

vista como una va probable hacia la psicosis, la histeria e incluso el suicidio, si era usada con los

individuos deprimidos. Pero hay toda una nueva esfera en la cual la supersticin puede ser

reemplazada con hechos. La hipnosis es ampliamente definida aqu como un modelo de

comunicacin de influencia. Al definir a la hipnosis en esta forma, se debilitan las fronteras rgidas

que separan a la hipnosis, como una forma distinta de tratamiento, de los otros enfoques

teraputicos. La meta es resaltar que las pautas hipnticas son evidentes en todas las terapias,

para fomentar una mayor familiaridad y aceptacin de la hipnosis como una herramienta vital en

el tratamiento.

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Los estudios recientes en epidemiologa nos dicen lo que probablemente ya sabemos -la

tasa de depresin en este pas (y otras sociedades occidentales) est aumentando. La declinacin

de la familia nuclear tradicional, los cambios de roles de los hombres y mujeres, el aumento de

movilidad (y por consiguiente, aislamiento), la desestimacin de la tradicin, la desilusin con los

lderes gubernamentales y las instituciones religiosas, el aumento en el crimen, el nfasis cultural en

el materialismo y el individualismo, y un montn de otros cambios socioculturales han creado el

clima perfecto para la depresin. A menos que nuestras concepciones fundamentales respecto a

la depresin cambien y las profesiones de la salud mental le den pronta y seria atencin al

problema, es triste para mi decir que la tasa de depresin, sin ninguna duda, aumentar.

Mi intencin al escribir este libro fue dar una mirada fresca a la depresin y reconsiderar la

sabidura convencional que ha dominado a la literatura del tratamiento clnico. Nuestro

conocimiento de la depresin ha mejorado en forma dramtica en los ltimos aos, haciendo

obsoletas a muchas de las creencias sostenidas comnmente respecto a su etiologa y curso.

Como resultado, el rol esencial de la psicoterapia ha sido establecido con firmeza como vital -no

solamente para sobreponerse a los episodios de depresin, sino que tambin para minimizar la

probabilidad de recadas posteriores. Cuando la psicoterapia est indicada, tambin hay pautas

especficas identificables de influencia hipntica, ya que los dos fundamentalmente inseparables.

El antiguo mito que la hipnosis derribaba las defensas del cliente o que lo dejaba sin poder ,

es lo virtualmente opuesto al poder personal [empowerment ] que una hipnosis bien dirigida

puede proporcionar al cliente. Uso en forma deliberada el trmino poder personal, pues es el

centro de los acercamientos hipnticos y la meta inevitable al tratar a individuos deprimidos.

Quiz la palabra se ha hecho tan comn que es casi un clich, pero aun es una representacin

adecuada de la naturaleza del trabajo teraputico descrito aqu.

A lo largo de la ltima dcada me he concentrado, casi exclusivamente, en el problema

de la depresin mayor. Especficamente, me he involucrado en analizar una variedad de datos de

tratamientos en un esfuerzo por clarificar qu es la depresin y que hacer con ella. Al aceptar este

desafo, mi comprensin detallada de la hipnosis clnica me ha dado un ventajoso punto sobre el

cual basarme para concebir a la depresin. He desarrollado diversos insights en el tratamiento de

los clientes deprimidos, algunos de los cuales pueden clarificar aspectos de prueba del proceso

teraputico, a la vez que otros pueden ser opuestos a los que muchos terapeutas emplean

rutinariamente en la actualidad en su tratamiento de los individuos deprimidos.

Es ms adecuado hablar de depresiones que considerar a la depresin mayor como si fuera

una entidad nica, ya que toma muchas formas diferentes -casi tantas como los individuos que la

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padecen. Lo que a veces engaa a los clnicos en el yerro de sus diagnsticos, es que con

frecuencia los clientes que evidencian depresin no reportan sentirse deprimidos. La persona

puede quejarse de desorientacin, apata, problemas de relacin, una tendencia a beber mucho,

problemas estomacales, o un millar de otras cosas, y nunca mencionar un problema con el nimo.

Qu es exactamente la depresin? Aunque el DSM-III-R categoriza oficialmente a la

depresin como un desorden del nimo, es claro que es mucho ms que eso. Yo prefiero considerar

a la depresin como un estilo de vida, acompaando sistmicamente todas las dimensiones de la

experiencia de la persona, incluida la fisiologa, pautas de pensamiento, pautas de relaciones,

respuestas situacionales, y manifestaciones emocionales y conductuales. Es un error considerar a la

depresin como solamente un prolongado pero pasajero perodo de tristeza o sentirse mal. Implica

muchas pautas ms perdurables, que no son tratadas, que dejan al cliente totalmente recuperado

en riesgo de episodios depresivos posteriores. Cuando una persona se deprime, las pautas de estilo

de vida que han suministrado las bases para la depresin han estado ah desde hace mucho

tiempo; son esas pautas de larga duracin las que necesitamos tratar.

En 1988, cuando fue publicado When Living Hurts: Directives for Teatring Depression, en la

cual detall 91 directivas que podan usarse en el tratamiento de los individuos deprimidos, cada

una responda a un aspecto de las pautas comunes depresivas. El volumen presente, complementa

ese trabajo anterior, al suministrar una revisin ms formal de las comprensiones actuales de la

hipnosis y la depresin, y elaborado alrededor del tema que la terapia es ms efectiva con este

desorden cuando es reformada activamente la forma en que el cliente percibe y responde a las

experiencias de la vida. La depresin es tratable; con los antiguos mitos fuera del camino, se

necesitan con urgencia herramientas de tratamiento que pueden estar a mano. Y la hipnosis es una

herramienta particularmente valiosa, como usted lo descubrir.

Hay muchos datos que muestran que la depresin responde muy bien a los acercamientos

teraputicos breves, activos y directivos. El rol del aprendizaje experiencial como un elemento

central de esos mtodos de tratamiento ha sido firmemente establecido; as como tambin, est

igualmente bien establecida la hipnosis como un vehculo para el aprendizaje experiencial. El

nfasis en este libro, entonces, est en las formas para crear, reconocer y usar oportunidades para

impartir los aprendizajes especficos necesarios para ayudar al cliente depresivo a recuperarse tan

rpido como sea posible y con un riesgo mnimo de episodios depresivos futuros.

Es una verdad fundamental que todo lo que tiene la habilidad para ayudar, tambin tiene

la habilidad para daar. Es que tambin es muy claro, es que la terapia bien intencionada, pero mal

dirigida, puede agravar la condicin de los clientes deprimidos. Espero que las ideas y tcnicas

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presentadas aqu, lo ayudarn a hacer ms efectivo el tratamiento. La depresin responde muy

bien a la terapia bien hecha.

Michael Yapko, Ph.D.

San Diego, California

ix

AGRADECIMIENTOS

Siempre primero y principalmente, quiero expresar mi profunda apreciacin por mi esposa,

Diane, por su resuelto amor y apoyo para todo lo que hago.

Linda Griebel, que organiza y hace que funcione a diario mi vida profesional, se merece un

gran crdito por ayudar a que este proyecto funcionara tan agradablemente.

Suzi Tucker, mi editora en Brunner/Mazel, que hizo un trabajo fantstico de edicin del

manuscrito y lo hizo ms legible y adecuado para representar mis ideas.

John Koriath y Lynn Johnson, amigos valiosos y colegas estimados, que se tomaron el

tiempo para revisar el manuscrito y darme retroalimentacin crtica. Sus comentarios fueron muy

tiles y apreciados.

A la vez que hay colegas profesionales y amigos que son muy numerosos para mencionarlos

a todos aqu, que contribuyeron directa o indirectamente con ideas y apoyo a este trabajo, me

gustara reconocer especialmente a las siguientes personas por su valiosa informacin para el

desarrollo de muchas de mis ideas: Stephen Gilligan, Aaron T. Beck, Martin E. P. Seligman, Norma y

Phil Barretta, Brian Alman, y Mark Tracten.

Quiero agradecer a mis clientes, que continan inspirndome y asombrndome con las

profundas lecciones que me ensean.

Quiero agradecer con amor a Wendy y Richard Horowitz por ser los mejores amigos,

siempre dando amor, apoyo y un refugio seguro cuando las cosas se ponen malas.

Tambin quiero expresar mi amor y agradecimiento a mi familia, un grupo muy leal y

amoroso, que me hace sentir muy afortunado con lo que tengo.

Finalmente, quiero agradecer a Megan Leigh Horowitz, Samuel Stevens Wittenberg, y a

Zoe Isabelle Ross-Gilligan. Ustedes han hecho ms de lo que cualquier terapeuta podra hacer para

construir expectativa.

x

INTRODUCCION

La buena terapia se da en muchas formas. Considere por ejemplo, el caso de La dama de

las violetas africanas de Milwaukee. Reportado por Erickson (en Zeig, 1980a), y que se refiere a una

solterona adinerada de 52 aos, que viva sola en su gran casa en Milwaukee. Estaba terriblemente

aislada y deprimida, aventurndose solamente para asistir a los servicios religiosos. Su depresin

empeor al punto que su sobrino, un mdico que conoca a Erickson, tema que ella se suicidara.

Solicit a Erickson que visitara a la mujer durante un viaje rpido a Milwaukee, en la esperanza que

algo la ayudara.

Erickson hizo los arreglos para ver a la mujer en la casa de ella. Al hablar con ella y conocer

la casa, l observ que: (1) estaba aislada y deprimida, con un estilo interpersonal pasivo y

obediente; (2) tena un profundo sentido de compromiso con su comunidad de la iglesia (aunque

no participaba activamente en ella); y (3) que cultivaba unas bellas violetas africanas. De

acuerdo a enfoque de utilizacin (bien descrito en este libro), creci la curiosidad de Erickson

respecto a cmo podran utilizarse los dos ltimos valores para sacar a la mujer de la depresin.

Logr que la mujer aceptara cultivar ms violetas africanas. Despus le indic que le diera

una de esas plantas a cada persona o familia en la comunidad de su iglesia cada vez que ocurriera

un evento tradicional importante, tales como un nacimiento, enfermedad, matrimonio, muerte,

etc. Como lo report Erickson, ella sigui sus instrucciones y pronto estaba muy ocupada para

estar deprimida. Adems, se hizo muy activa en la comunidad y se gan el aprecio y atencin de

muchas personas. De hecho, cuando falleci 20 aos ms tarde, era llorada y recordada

amorosamente como la Reina de las Violetas Africanas de Milwaukee.

Lo que es ms destacable para mi en este caso, es cmo Erickson valor a la mujer en

trminos de todo el espacio de su vida. La vio como una persona singular con muchos valores e

intereses distintos. Aunque reconoci y respondi a la depresin de ella, no la defini ni la redujo a

eso o a alguna etiqueta diagnstica. Demostr que mientras una persona est atascada a los

problemas, en forma tpica restringe su atencin (y por lo tanto su experiencia) al marco del

problema; los terapeutas que buscan soluciones deben ampliar sus lentes para incluir los diversos

aspectos de la persona. Esto puede ser difcil, puesto que a menudo esa informacin no es

x i

entregada en la presentacin de la persona; sin embargo, es esencial si se espera que la persona

vuelva a jugar con toda la baraja de la gama de la vida. La terapia se convierte en el arte de

cambiar la atencin, para incluir, incorporar, e integrar esos valores adicionales al servicio de la

generacin de nuevas posibilidades de vida.

Es la tradicin iniciada por Milton Erickson la que Michael Yapko desarrolla aun ms en el

presente libro pionero. Mientras que muchos terapeutas no prestan ms que palabras a la idea que

cada cliente es primero y principalmente una persona (antes que una categora diagnstica),

Yapko realmente parece creerlo y practicarlo. Enfatiza que debido a que los individuos son muy

diversos, los acercamientos teraputicos deben ser flexibles e individualizados. Evita las

explicaciones monolticas o la formulacin de mtodos, en favor de los acercamientos hechos a

medida del paciente, que respetan la realidad de la persona, a la vez que la convencen para que

la expanda. Comparte su considerable conocimiento respecto a la depresin en una forma que

no nos deja sintindonos deprimidos! De hecho, da considerable esperanza a que un terapeuta

responsable realmente puede lograr una diferencia significativa con el sufrimiento comn

derivado de la depresin. Esta es en si misma una contribucin principal a nuestro campo.

Aplaudo y admiro el coraje de Yapko al desafiar la ortodoxia respecto al uso de la hipnosis

en el tratamiento de la depresin. Al revisar la literatura y refutar a aquellos que insisten que la

hipnosis es peligrosa con los deprimidos, hace desaparecer convincentemente las concepciones

errneas respecto a la hipnosis y la depresin. Critica diestramente a la comprensin de la hipnosis

como un conjunto rgido de comunicaciones que implican el desempeo de tareas definido por el

terapeuta, sin involucrar los procesos internos, y aceptacin de ideas del terapeuta que pueden

no estar relacionadas o incluso ser contradictorias con las propias ideas del cliente. Si esta fuera la

nica forma en que puede ser usada la hipnosis, sera inapropiada para muchos clientes, no slo

para los depresivos! El enfoque alternativo a la hipnosis expuesto por Yapko es aquel que abre

paso a cualquier cosa que el cliente est experimentando, en una forma que permita que se

desarrollen en nuevas experiencias. Describe cmo el sentido de la experiencia hipntica vara

con el contexto; no tiene un valor inherente. De este modo, la hipnosis puede ser til, daina o

irrelevante, dependiendo de cmo, dnde, cundo y por quin es usada. Al sealar esas variables

contextuales, Yapko ilustra muchas formas tiles en las cuales la hipnosis puede ser usada en el

tratamiento de la depresin.

Creo que este es el primer libro que indica cmo la hipnosis puede ser til para la

depresin. Esto por si solo lo hace notable. Es significativo, sin embargo, que lo deja a uno con una

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gran percepcin de la hipnosis y la depresin, y cmo la primera podra usarse para tratar a la

segunda. Espero que usted encontrar su lectura muy valiosa, al igual como sucedi conmigo.

Stephen Gilligan, Ph.D.

Encinitas, California

HIPNOSIS Y EL TRATAMIENTO

DE LAS DEPRESIONES

_________________________

Estrategias para el cambio

2

1. Depresiones

El uso de la hipnosis como una herramienta teraputica en el tratamiento de la depresin

ha sido desalentado -pasiva y activamente- a travs de los aos. Las razones para esto se

considerarn en profundidad en el captulo siguiente. Sin embargo, debe enfatizarse al comienzo el

hecho que la hipnosis suministra muchas visiones destacables en el campo muy subjetivo de la

esfera de la experiencia humana. Y ya que la depresin es una condicin humana enraizada en la

subjetividad, el aumento del nivel de objetividad de uno respecto a las experiencias vitales

debiera ser el componente central del tratamiento efectivo (Beck, 1967, 1973; Ellis, 1979, 1987).

Si la hipnosis es muy capaz de alterar la experiencia subjetiva -la interpretacin y la

respuesta a los eventos de la vida- por qu no es usada como una herramienta primaria de

tratamiento para facilitar y recuperarse de la depresin? La respuesta, en un sentido general,

proviene de cmo la hipnosis ha sido mal entendida y aplicada en forma errnea, ms que de su

naturaleza inherente.

Este libro estimula, e incluso obliga, a una reconsideracin de lo que sabemos, o creemos

que sabemos, respecto a la hipnosis y la depresin. Cuando nuestro deseo es ayudar a los

individuos que sufren, es simplemente limitarse mucho a si mismo excluir el uso de una poderosa

herramienta de tratamiento, basados en que son teoras y tcnicas pasadas de moda. En los aos

recientes han habido muchos cambios respecto a nuestro entendimiento del fenmeno de la

hipnosis y de la naturaleza de la depresin. Mi aspiracin es ayudar a establecer a la hipnosis como

un componente viable, quiz incluso necesaria, de un tratamiento efectivo.

Pero al principio, como un punto de partida para las ideas y mtodos que se presentarn

despus, debemos volver atrs a la descripcin de la epidemiologa de la depresin.

UN PROBLEMA EN ASCENSO

Los datos epidemiolgicos indican muy claramente que a pesar de la gran atencin dada

a los problemas de la salud mental, a pesar de la proliferacin de incontables enfoques de

psicoterapia, a pesar de los avances en las tecnologas mdicas y psicolgicas de intervencin en

la depresin, la frecuencia de la depresin contina aumentando (Charney y Weissman, 1988;

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Weissman, 1987; Klerman, 1988). Dado este marcado incremento en la depresin, particularmente

en las ltimas cuatro o cinco dcadas, parece muy lgico hacerse estas preguntas: Por qu hay

tanta depresin en la actualidad? Pueden proveer las profesiones de la salud mental

tratamientos ms confiables y efectivos para aquellos individuos que estn deprimidos o estn en

riesgo de deprimirse? Y solamente al hacer ms preguntas podemos definir el rea de estudio

intensivo en un esfuerzo por obtener respuestas relevantes. As, podemos preguntar, Podran

haber algunos factores biolgicos nuevos o preexistentes, pero dormidos, que dieran cuenta de la

frecuencia creciente de la depresin? Hay explicaciones culturales o sociolgicas para este

incremento?

CONSIDERACIONES INTERCULTURALES

Una forma de determinar si el problema est influenciado ms biolgica o ms

psicosocialmente, es considerar los datos comparativos obtenidos en otras culturas. En el caso de

la depresin, un considerable nmero de estudios interculturales sugieren que no solamente la

prevalencia de la depresin, sino que incluso la forma en que sta se manifiesta, est influenciada

poderosamente por factores culturales. De hecho, las diferencias en los patrones sintomticos de

la depresin entre las culturas, especialmente occidentales versus no occidentales, son tan

grandes que algunos expertos se preguntan incluso si estn considerando el mismo desorden

(Marsella, 1979). Esta es la base por la cual digo depresiones en lugar de depresin como una

entidad singular bien definida. (Aunque, por motivos de legibilidad, generalmente uso el trmino

depresin.)

A modo de ejemplo, el antroplogo Edward Schiefflin (1985) estudi a la primitiva (segn la

definicin occidental) tribu Kaluli en Nueva Guinea. De acuerdo con Schiefflin, parece que la

incidencia de la depresin clnica entre los Kaluli es cercana a cero. El los describi como

individualmente muy expresivos emocionalmente y la tribu est muy basada en la comunidad, con

un nfasis en fuertes lazos sociales entre los miembros tribales, que es muy probable que minimice

cualquier sentido personal de aislamiento o alienacin. Si una persona tiene una querella contra

otro que es percibido como equivocado, la queja es escuchada y respondida muy rpidamente,

disminuyendo as las oportunidades para que surjan sentimientos de aislamiento, desesperanza y

desamparo.

Janice Egeland y Abram Hostetter, en sus estudios de la Antigua Orden Amish en

Pennsylvania, encontraron que la frecuencia de la depresin mayor (desorden unipolar) entre ellos

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era entre un quinto y un dcimo respecto al resto de la poblacin de los Estados Unidos (Egeland y

Hostetter, 1983). Ellos, tambin, son una sociedad que tiene en primer lugar a los lazos familiares y

comunitarios, y a la estabilidad de la experiencia a lo largo del tiempo. Es una sociedad que evita

la tecnologa avanzada y se resiste a la asimilacin con otros.

Otras culturas muestran marcadas diferencias en la forma en que es experimentada la vida

y cmo se responde a ella, llevando a un amplio rango en la frecuencia de la depresin clnica, y

en cmo sta se manifiesta. Por ejemplo, en China, la frecuencia de la depresin parece ser muy

cercana a la de los Estados Unidos. Sin embargo, sera atpico para una persona china quejarse de

depresin. En lugar de eso, sera ms probable que se quejaran de dolores (Kleinman, 1982).

Patrones de somatizacin similares para manifestar la depresin se encuentran en muchas culturas

no occidentales (Marsella, Sartorious, Jablensky y Fenton, 1985).

LA DEPRESION COMO UN FENOMENO APRENDIDO

El hecho que la frecuencia de la depresin ha aumentado constantemente a lo largo de

los pasados 40 a 50 aos (Sartorius y Ban, 1986; Seligman, 1988) sugiere que deben haber ocurrido

algunos cambios significativos en la sociedad durante este tiempo. En general los pools genticos

y bioqumicos simplemente no cambian tan dramticamente en un perodo tan corto de tiempo.

Esto no significa que la gentica y la bioqumica no juegan un papel en la depresin; est claro que

lo tienen (Bertelsen, 1988; Willner, 1985). Sin embargo, basados en los estudios epidemiolgicos, los

datos interculturales y las investigaciones psicolgicas, es aparente que muchas de las

depresiones son un producto de la experiencia, no de la biologa (Brown, 1985; Brown y Harris, 1978;

Dean, 1985; Seligman, 1990).

No obstante, es evidente que algunas formas de depresin son el resultado de variables

biolgicas. Si consideramos que hay registros de enfermedades, as como tambin muchos

medicamentos, que tienen depresin como un efecto colateral predecible, o si pensamos

respecto a los desrdenes afectivos estacionales, es claro que la biologa puede jugar un papel

importante en la depresin (Reich, VanEerdewegh, Rice, Mullaney, Endicott y Klerman, 1987; Davis y

Maas, 1983). Sin embargo, es importante en el diagnstico y el tratamiento de la depresin

distinguir entre causas y correlatos biolgicos, una distincin que aun est bien establecida en la

literatura. El resultado ha sido un cisma entre aquellos que toman un punto de vista exclusivamente

biolgico y aquellos que asumen una postura exclusivamente psicosocial respecto al origen y el

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tratamiento de la depresin (Willner, 1985). Yo prefiero una perspectiva terica de o/y, en lugar

de lo uno lo otro.

No hay una prueba confiable para determinar si una depresin est basada

biolgicamente. Histricamente, cuando un paciente demostraba sntomas fisiolgicos de

depresin, o manifestaba depresin en ausencia de estresores externos claramente identificables,

se asuma que la depresin era endgena o de naturaleza biolgica. Ahora, parece que un

enfoque tan estrecho -y no probado- puede no ser siempre til para diagnosticar o tratar las

dimensiones ms sobresalientes de la depresin. Los datos de tratamiento apoyan esta

controversia. Los tratamientos de una exclusiva naturaleza biolgica, muy notablemente los

medicamentos antidepresivos, han demostrado en forma incuestionable su habilidad para reducir

rpidamente los sntomas de la depresin, e incluso posibilitan la recuperacin total de los

episodios depresivos. Sin embargo, cuando la intervencin teraputica consiste en la

administracin aislada de medicamentos antidepresivos, la frecuencia de recadas es ms

significativamente elevada que cuando los individuos depresivos reciben psicoterapia efectiva,

ya sea sola o conjuntamente con tratamiento de drogas (Weissman, 1983; Becker y Heimberg,

1985; McGrath, Keita, Strickland, y Russo, 1990).

Los estudios indican que un acercamiento exclusivamente biolgico para el diagnstico y

el tratamiento de la depresin no es suficiente y, de hecho, puede ser anti-teraputico en el largo

plazo (Akiskal, 1985; Weissman, 1983). Si un individuo depresivo no recibe psicoterapia, y est ms

propenso a las recadas como resultado, esto sugerira que los aspectos relevantes de la depresin

de la persona no han sido tomados en cuenta en forma adecuada. Adems, el refuerzo no

deseado de nuestra sociedad vida de drogas, que las drogas son la respuesta, realmente puede

trabajar en contra de una verdadera recuperacin. Es una coincidencia que el marcado

incremento en la tasa de la depresin en las dcadas recientes sea paralela al nfasis creciente

de la sociedad en el uso -y el abuso- de las drogas?

Es especialmente interesante que los datos epidemiolgicos muestran un incremento

particularmente significativo en la tasa de la depresin entre aquellos nacidos desde 1945, los

denominados hijos de la bomba (Klerman, 1988; Weissman, 1987). Al escribir sobre esta

tendencia, advert que el psiclogo Martin E. P. Seligman (1988, 1989) alega que el elevado grado

de absorcin en si mismos y las expectativas no realistas muy elevadas de los hijos de la bomba,

alimentan su elevada tasa de depresin. La teora de Seligman refleja un percatarse de los valores

culturales cambiantes que predisponen a los individuos a la depresin. Si usamos la situacin de los

hijos de la bomba como unos lentes para examinar el problema de la depresin como un

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fenmeno aprendido, podemos estar mejor capacitados para determinar las razones para la

elevada tasa de depresin en la actualidad.

QUE OCASIONA A LA DEPRESION?

Aunque la depresin ha sido descrita en incontables formas a travs de la historia,

solamente hace menos de un siglo ha sido descrita en forma til en la literatura clnica. Los

primeros intentos por explicar cmo y por qu uno se deprime, estuvieron saturados de conceptos

abstractos y lenguaje vago, que implicaban especulaciones respectos a constructos de

personalidad ambiguos y psicodinamismos hipotticos. Hasta hace poco, muchas de esas primeras

concepciones y sus tcnicas asociadas se haban convertido en incambiables y no clarificadas. La

nocin de depresin como rabia contra si mismo, por ejemplo, no fue originada por Freud, pero

por cierto la populariz (Arieti y Bemporad, 1978). Esta visin domin la literatura clnica como el

marco conceptual apropiado para comprender la depresin. Esta aceptacin no crtica sugiere

que a veces los clnicos se transforman en devotos de un modelo terico que puede tener poca

relacin con la naturaleza real de un desorden. Lo que hemos aprendido en los aos recientes es

que la depresin no es exclusivamente una enfermedad biolgica; ni que puede ser comprendida

solamente como una rabia dirigida hacia el interior, una reaccin a la prdida, una condicin que

existe porque la persona es recompensada con una ganancia secundaria, o algo que el cliente

desea experimentar. Cada perspectiva puede tener algo de verdad en algunos casos; pero

ninguna de ellas representa la esencia del desorden. Los puntos de vista rgidos acerca de la

depresin que enfatizan un psicodinamismo o una contingencia conductual especfica, han

probado ser marcos muy limitados as como tambin destructivos para intentar el diagnstico y el

tratamiento (Akiskal, 1985; McGrath et al., 1990; Yapko, 1988).

En los aos recientes ha habido un cambio en la literatura respecto al tratamiento, desde

los problemas abstractos en la vida de una persona hacia un foco en las pautas especficas que los

individuos usan para organizar y responder a sus propias percepciones de la vida (deShazer, 1991;

Fisch, Weakland y Segal, 1983). Los estudios epidemiolgicos, los interculturales y los de

tratamiento, han patrocinado un claro reconocimiento que diversas formas estereotipadas de

responder a las circunstancias de la vida puede llevar a la experiencia fenomenolgica de la

depresin. De este modo, no hay una nica causa para la depresin -hay muchas.

Cules son esas diversas pautas depresigenas que uno aprende, y dnde o de quin son

aprendidas? Las pautas que colocan a una persona en riesgo de episodios de depresin son

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derivadas de diversas fuentes, que pueden ser categorizadas en forma amplia como culturales,

familiares e individuales.

Influencias culturales

El reconocimiento del marcado incremento, quiz en diez veces, en la prevalencia de la

depresin entre los hijos de la bomba, cuando son comparados con la generacin de sus padres y

sus abuelos (Seligman, 1988; Robins, Helzer, Weissman, Orvaschel, Gruenberg, Burke y Regier, 1984),

sugiere fuertemente que el clima y el medio social juegan un papel etiolgico significativo. Ya que

es improbable que el pool gentico y bioqumico cambie tan radicalmente en tan breve tiempo,

una cultura puede atravesar por cambios veloces y dramticos casi de la noche a la maana.

Quiz los ejemplos ms obvios son las culturas primitivas que han sido contaminadas por las

influencias occidentales (Marsella et al., 1985). Sin embargo, nuestra propia cultura ha atravesado

por cambios extraordinarios en los aos que siguieron a la Segunda Guerra Mundial. Desde luego,

es posible llenar volmenes con descripciones de esos extraordinarios cambios sociolgicos, pero

me centrar en algunos de los que considero que han tenido un gran impacto en la escalada de la

tasa de la depresin. (Debe advertirse que no sern discutidos en ningn orden particular.)

1. Rompimiento de las relaciones familiares

En 1960, cuando John F. Kennedy compiti por la presidencia, el hecho que era un catlico

romano emergi como un voltil problema en la campaa. Durante los perodos ms

conservadores en la historia de los Estados Unidos, fue riesgoso que un candidato presidencial

fuera miembro de lo que el pblico consideraba como la religin errada. En esa poca, si

Kennedy hubiese estado divorciado, en lugar de ser un hombre de familia estable, simplemente

no hubiese sido electo. Veinte aos despus, cuando Ronald Reagan fue candidato a presidente,

fue raramente, si es que lo hubo, mencionado que haba sido divorciado. Habra podido Reagan

ganar la presidencia si hubiese cometido veinte aos atrs? Uno puede especular con un

razonable grado de certeza, que su historia marital habra sido un blanco de la crtica, e incluso

usado como un indicador de su (cuestionable) estabilidad emocional.

No es digno de destacarse que hace 20 aos, el divorcio pas de ser una prctica

relativamente tab a ser ampliamente aceptado. Qu sucedi en la psique estadounidense que

nos llev no solamente a tolerar, sino que incluso alentar, el rompimiento de matrimonios y familias

(Goldenberg y Goldenberg, 1985; Walsh, 1982)? Es significativo que la mayora de las familias

estadounidenses ya no son del tipo nuclear tradicional, sino que son familias combinadas y familias

8

de un solo padre? Es cierto que en la literatura psicolgica, el rompimiento de la familia es culpado

de la mayora de nuestros problemas, tanto de los individuos como de la familia. Sin embargo, en el

caso de la depresin, al menos, es completamente apropiado que consideremos las influencias

negativas de la desintegracin de las relaciones familiares.

El quiebre de la familia no es solamente el resultado del divorcio, sino que tambin de la

separacin geogrfica. En ausencia de un contacto regular con los miembros de la familia, las

habilidades sociales necesarias que produce tal intimidad (v.g., tolerancia, comunicacin, manejo

de conflictos, participacin) son dolorosamente faltantes. Est claro que las relaciones en la

cultura estadounidense son problemticas en la forma que se dan. La duracin de la relaciones son

muy breves e insatisfactorias. Aquellos que quieren tener relaciones parecen no saber dnde o

cundo encontrarse con otros. Qu otra cultura estimula la bsqueda de citas a travs de avisos

clasificados?

Cuando la familia se rompe, los nios estn especialmente destinados a personalizar la

ocurrencia del rompimiento como su propia prdida de valor (Lefrancois, 1986). De hecho, los

padres al divorciarse tambin pueden concluir que los problemas son personales, ms que

interpersonales o situacionales. Nuestra manera de ver las relaciones y la habilidades de uno para

obtenerlas y mantenerlas, es un factor significativo en la experiencia de la depresin, y hay

numerosos estudios que refuerzan esta afirmacin (Charney y Weissman, 1988; Beach, Nelson y

OLeary, 1988). En al menos el 50% de las parejas que piden terapia matrimonial, uno o ambos

miembros estn deprimidos y a menudo otro miembro de la familia tambin. Lo inverso tambin es

cierto: de aquellos individuos que presentan una depresin clnica, al menos el 50% estn

manifestando disfunciones matrimoniales y/o familiares (Rousanville, Weissman, Prusoff y Herceg-

Baron, 1979; Weissman, 1987; Beach, Sandeen y OLeary, 1990).

Sabemos hace mucho que las relaciones sirven como un amortiguador contra la

enfermedad -ya sea fsica o mental (DiMatteo y Hays, 1981; Lin y Dean, 1984). De hecho, cuando

observamos los datos demogrficos correspondientes, la ms alta categora de riesgo se

encuentra en la mujer sola, y la categora del ms bajo riesgo en el hombre casado (Klerman, 1988).

La evidencia tambin sugiere que la ms alta probabilidad de recada de episodios depresivos

est entre los individuos que continan en relaciones maritales (y familiares) caracterizadas por

comunicacin pobre, crt icas y otros abusos verbales, y prdida de apoyo emocional (Jacobson,

1985; Birtchnell, 1991). De este modo, la evidencia es arrolladora para un enfoque sistmico de la

depresin, que involucre a las parejas y familias en el proceso de tratamiento cuando sea

apropiado.

9

El punto clave es que las relaciones juegan un muy amplio papel en la experiencia de la

depresin. Nuestro nfasis cultural en el aislamiento a travs del divorcio, los cambios frecuentes

de trabajo, y la reubicacin geogrfica, es probable que contine perjudicando nuestra habilidad

para construir los tipos de relaciones que podran ayudar a servir como amortiguadores contra la

depresin.

2. La ambigedad del gnero y otros roles de identidad

El concepto de andrgino fue elogiado en una poca como una forma de promover la

igualdad entre los sexos al hacer difusas las fronteras entre los roles tradicionales. Cualquiera de

esas confusiones deseables no son relevantes aqu. Lo que es relevante es que los roles de gnero

han pasado de ser claramente delineados, casi escritos, a ser vagos e inciertos, lo cual tiene una

consecuencia doble. Para aquellos que toleran bien la antigedad (quienes, de hecho, estn

menos propensos a la depresin), la ambigedad de roles de gnero no ha posedo ningn

problema significativo. Sin embargo, para aquellos individuos que no toleran bien la ambigedad,

la incertidumbre de qu es apropiado de esperar de uno mismo, basado en la masculinidad o

feminidad de uno, o la confusin de los roles de gnero tradicionales, ha llevado a una significativa

tensin emocional. Para esas personas, ya no es claro quin hace qu en la relacin, creando de

este modo ms confusin respecto a las discrepancias entre las expectativas y la realidad.

Adems, mientras el papel de la mujer en la fuerza de trabajo contina aumentando, ms y ms

hogares tienen ingresos dobles, lo cual crea el potencial para una mayor ganancia material. As, en

forma simultnea, los roles de gnero se han hecho menos claro y ha emergido un nfasis en el

materialismo.

La frustracin que ha surgido de la falta de definiciones claras del comportamiento

apropiado al gnero, y, por consiguiente, de comportamientos apropiados en muchos contextos

interpersonales (negocios, familia, etc.), es una consecuencia de las diversidades de puntos de

vista en nuestra cultura. La confusin se manifiesta como un doble estndar para los hombres y las

mujeres en reas como la igualdad financiera y el comportamiento sexual. Muchos responden a

esa confusin con depresin (Wetzel, 1984; McGrath et al., 1990).

3. Avances en la tecnologa

Creo que los avances en la tecnologa es una de las variables lderes en la generacin del

aumento de las tasas de depresin en las culturas basadas en occidente. La tecnologa es un

10

fenmeno destacable. Por un lado, permite extraordinarias ganancias en algunas reas; por otro

lado, esos avances no ocurren sin un alto precio en trminos de nuestra psique cultural.

La tecnologa tiene como beneficio primario la rapidez y la conveniencia. Recuerdo un

popular comercial de televisin hace algunos aos para una compaa de correo expreso, la cual

mostraba a un ocupado ejecutivo hablando a muchos individuos por muchas lneas telefnicas,

todo a alta velocidad. El mensaje del comercial era que en este mundo rpido, el pinculo del

xito era ser capaz de enviar el correo de la noche a la maana. El servicio fue recibido con

entusiasmo, ya que el correo normalmente toma cinco das para llegar a donde tiene que ir. Hoy,

slo algunos aos despus, el correo expreso se ha convertido casi en obsoleto debido a la

disponibilidad de las mquinas de fax, las cuales pueden transmitir documentos y mensajes en

segundos. Aunque las mquinas aparecieron en las oficinas comerciales, algunos estadounidenses

ahora sienten que tambin tienen que tener uno en su casa.1 Y ahora las mquinas de fax son una

opcin disponible en los nuevos automviles, podemos asegurarnos de tener uno cuando estamos

en la carretera -entre el trabajo y la casa!

El nfasis en la velocidad y la conveniencia tuerce nuestras perspectivas y nos coloca en

riesgo de perturbaciones emocionales en formas a las cuales aun tenemos que encontrarles una

denominacin. El deseo de rapidez y conveniencia no es irrazonable, desde luego, cuando uno

est considerando hacer algo que realmente puede ser hecho dentro de ciertos parmetros, tal

como usar una mquina de fax para enviar una carta. Pero qu sucede cuando alguien aplica

esas expectativas de rapidez y conveniencia a un contexto donde ese criterio es completamente

inapropiado, como las relaciones ntimas? Por qu las personas esperan enamorarse de

inmediato? Por qu se esfuerzan por tener sexo en la primera o la segunda cita? Cul es la

trampa que nos hemos creado al esperar cosas -no importa lo compleja que sean- que se

alcancen en forma inmediata? Nuestro nfasis cultural en la rapidez y la conveniencia nos ensea

en todos los niveles a desarrollar una baja tolerancia a la frustracin. Esto da como resultado que

los individuos se pongan ansiosos y depresivos si tienen que estar en la fila detrs de otros en el

banco. Se sienten victimizados, aislados, y descontentos simplemente debido a que tienen que

esperar algunos minutos para hacer un depsito.

Por cierto, nuestro nfasis en la rapidez y la conveniencia se relaciona con algunos de los

patrones ms problemticos asociados con la depresin, pero creo que el avance tecnolgico

ms significativo en este respecto es la televisin. Las investigaciones indican que el promedio

1 (N.T.) Y tambin lo es actualmente en muchos hogares chilenos de 1997, especialmente con los ofrecimientos del fax-modem de los equipos mutimedia.

11

estadounidense de audiencia televisiva es de aproximadamente 50 horas semanales -un

promedio de ms de siete horas diarias (Sears, Peplau, Freedman y Taylor, 1988)! La mayora de los

hogares estadounidenses tambin tiene televisin por cable y grabadoras de video casete, y es

obvio para mi que esta inmersin en la televisin ayuda a configurar perspectivas individuales y

culturales ms que ninguna otra variable.2

Entre otras cosas, la televisin por cierto refuerza la sensibilidad que ordena y anticipa la

gratificacin inmediata. Se nos estn mostrando continuamente problemas complejos que pueden

ser resueltos en alrededor de una hora. Los comerciales nos prometen resolver nuestros problemas

en segundos. Estamos entrenados para esperar resultados rpidos, aunque sean no realistas.

Considrese la reciente crisis en el Golfo Persa. La activa intervencin militar (bombardeo areo)

ocurri a travs de un lapso de aproximadamente seis semanas, y la lucha terrestre por

aproximadamente 100 horas. En retrospectiva, la guerra es vista como una muy rpida. Al pensar

hacia atrs, al comienzo del ataque areo, recuerdo que el pblico estaba demandando en forma

airada noticias inmediatas y victoria inmediata. Las personas estaban aproblemadas porque

ahora estamos en el da 3 de la guerra. Cuando pas la primera semana, estaban preguntndose

incrdulamente, en pblico y privadamente, Cunto puede durar la guerra? Nuestro nfasis

cultural en la rapidez a veces suplanta nuestra necesidad de analizar la complejidad de una

situacin dada. Esto puede llevar a las personas a hacer cosas temerarias, subestimando lo que

necesita hacerse. Y, si el xito no es inmediato, o el fracaso es inminente, a menudo es seguido de

depresin.

El aspecto ms problemtico de la televisin, sin embargo, es cmo refuerza en uno el

aspecto ms disfuncional del estilo cognitivo de las personas tpicamente depresivas, es decir, el

pensamiento global (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979; Blackburn y Davidson, 1990). El pensamiento

global se refiere a la tendencia a ver el cuadro general, pero no los detalles componentes; uno ve

el bosque, pero no los rboles. La televisin exige pensamiento global. Los actores actan

situaciones intensas y dramticas con pocos de los detalles asociados que las hacen evidentes

para el espectador. Por ejemplo, cuando un personaje es asesinado, el espectador no ve los

detalles relacionados, como los arreglos para el funeral o los efectos emocionales en la familia. La

cmara simplemente se mueve hacia la escena siguiente.

El pensamiento global est estrechamente relacionado con la depresin (Emery, 1988;

Beck et al., 1979). Se manifiesta cuando el cliente depresivo espera ser feliz o ser exitoso, o

2 (N.T.) Ver el artculo de Jerry Mandler (1981/1988) Cuatro argumentos para eliminar la televisin, en Cuatro Vientos 1, Editorial Cuatro Vientos, Santiago, 1988, p. 49-73.

12

tener buenas relaciones, sin tener idea de cmo lograr esas metas. De este modo, la televisin,

la mquina de fax, y las computadoras para el hogar, y el aislamiento social, el pensamiento global,

y el nfasis en la velocidad y la conveniencia que va con ellos, ayudan a crear un nivel cultural en

los esquemas mentales que puede predisponer a las personas a la depresin.

4. La nueva orientacin

Con los avances tecnolgicos y la correspondiente prdida del nfasis en la tradicin en

nuestra sociedad, la sugestin directa es que lo nico que importa es el ahora, este momento.

Todo nuestro planeta, nuestro pas, nuestra familia, y nosotros mismos estaremos desolados si no

comenzamos a considerar las consecuencias a largo plazo de nuestras acciones. Al disociarnos de

las consecuencias eventuales, se hace posible que nos involucremos impulsivamente en

comportamientos que nos daarn con posterioridad. Cuntos clientes se deprimen por

circunstancias que pudieron haber sido evitadas slo con un mnimo de previsin?

No parece pertenecer a la naturaleza humana, ni es enseado en forma activa, pensar

ms all del momento (Ornstein y Ehrilch, 1989). Las profesiones de la salud mental, en este sentido,

han contribuido al problema con su sobrecargado nfasis en el valor que tiene que las personas

sientan el momento. Se ensea a los clientes a darse cuenta y responder a sus sentimientos y a

vivir en el aqu y el ahora. Semejante filosofa alienta la impulsividad, una caracterstica que ya es

muy abundante. La impulsividad de nuestra sociedad permite el uso de drogas que alteran la

mente, con poca consideracin a la posibilidad de un futura adiccin de dependencia. La

sexualidad impulsiva ayuda a diseminar enfermedades transmitidas sexualmente. El gasto impulsivo

crea deudas onerosas para el gobierno y los individuos que tienen ocupado hasta el lmite sus

tarjetas de crdito. Quiz el ejemplo ms inquietante es encontrado en esta nueva orientacin

que est siendo aplicada a nivel planetario. Nos damos cuenta que los bosques, por ejemplo, son

una fuente primaria del oxgeno de nuestro planeta, y que son virtualmente irremplazables, y aun

continuamos cortndolos a un promedio de ms de 50 acres por minuto (Time, Agosto 12, 1991).

Los ejemplos de la nueva orientacin se encuentran virtualmente en todas partes. A

medida que nuestra sociedad estimule ms esa orientacin, continuaremos viendo individuos que

toman decisiones en forma impulsiva, con consecuencias destructivas. Para algunos, una de esas

consecuencias es la depresin.

Hay muchas ms influencias sociales subyacentes a la depresin que pueden ser descritas

aqu. Es necesario apreciar que los individuos depresivos que usted trata son, en parte, producto

de la sociedad. Muchos de los patrones ms problemticos a los cuales el clnico necesita

13

responder, son adquiridos socialmente, de modo que las habilidades que uno podra desear

ensear al cliente continuarn siendo reforzados en ninguna otra parte que no sea en la consulta.

En este sentido, el clnico necesita inmunizar al cliente contra las influencias sociales destructivas

omnipresentes, ensendole a identificar y manejar las fuentes de amenaza (Koriath, 1989).

Influencias familiares

Los agentes primarios de socializacin en la vida de una persona son casi invariablemente

los padres. La familia es el contexto para muchas, si no es que todas, de las principales lecciones

en la vida: construccin de relaciones, desarrollo de habilidades comunicacionales,

establecimiento de expectativas vitales, definicin de los roles sociales, y reglas que describen

cmo vivir (v.g., lo que puede ser expresado, lo que no puede ser expresado). Las percepciones de

realidad de una persona son creadas a travs de las interacciones familiares. Desde el punto de

vista de la depresin, las influencias de la familia en las percepciones de uno son especialmente

significativas.

Sugera con anterioridad que la depresin es un fenmeno primariamente aprendido,

generado por cmo uno organiza y despus responde a las diversas experiencias de la vida. De

este modo, no es que los sucesos ocasionen depresin, sino que la interpretacin de ellos y la

significacin atribuida a esos eventos; es decir, el significado que uno construye de ellos. Al

examinar ms de cerca cmo alguien construye el significado de la experiencia, puede ser posible

identificar los mecanismos especficos subyacentes en las interpretaciones de la realidad de esa

persona.

Ha sido bien establecido que la prevalencia de la depresin es ms elevada entre los

parientes de primer grado biolgico (American Psychiatric Association, 1987). Se ha supuesto que

esta es evidencia parcial en apoyo de una transmisin de un factor gentico (las historias de

familias y los estudios de adopcin aportan ms evidencia). Aunque puede haber bases legtimas

para aceptar la nocin de un factor transmitido genticamente, cada vez se hace ms claro que

es probable que haya la transmisin de un factor psicosocial (Arieti y Bemporad, 1978; Seligman,

1989). A medida que los nios crecen, observan consciente e inconscientemente, las

explicaciones para las experiencias vitales de Mam, Pap y los otros significativos; el nio

desarrolla despus (a travs del aprendizaje observacional3) los mismos o similares patrones.

Cuando consideramos los datos respecto a la presencia de un patrn especfico asociado

en forma tpica con la depresin en los padres y los hijos, las correlaciones son muy significativas

3 (N.T.) Modeling en el original.

14

(Noel-Hoeksema, Girgus y Seligman, 1986; Katz y McGuffin, 1987; Bernstein, 1982). El nio, en esencia,

aprende las pautas de interpretacin de la vida modeladas por los padres y los otros significativos.

Esas pautas pueden colocar al nio en riesgo de depresin -si cuando las circunstancias que surgen

con posterioridad hacen resaltar que esos patrones impiden que el individuo las enfrente en forma

efectiva.

Quiero enfatizar que la gentica y la bioqumica pueden jugar, y lo hacen, un papel

importante en la depresin. Los hallazgos en las investigaciones en apoyo de este hecho son muy

substanciales. Por ejemplo, hay bebs que al nacer ya manifiestan sntomas de depresin (Trad,

1986; Arieti y Bemporad, 1978). Pero, para la mayora de los individuos, son los patrones especficos

aprendidos (y no aprendidos) a lo largo de la socializacin familiar los que lo predisponen a uno a la

depresin. Muchos de esos patrones especficos sern descritos posteriormente en este libro; otros

fueron descritos en When Living Hurts (1988).

Influencias de la historia individual

Al trasladarnos desde las influencias culturales y familiares a las influencias individuales de

la depresin, uno puede darse cuenta que los patrones especficos generados por la historia

personal singular de uno, eventualmente bastan como los factores de riesgo para la depresin. La

historia idiosincrsica de la socializacin del individuo lo lleva a desarrollar ideas especficas,

valores y formas de pensamiento y relaciones que definen colectivamente a ese individuo como

nico. La clase especfica de experiencias que uno busca o a las que es expuesto, generalmente

son una consecuencia directa de la socializacin. La terapia, por ltimo, est dirigida a este nivel

individual, puesto que los patrones especficos de pensamiento, sentimiento, comportamiento,

relaciones y percepciones del individuo, son el punto focal del tratamiento. La tarea del terapeuta

es identificar cmo este individuo ha aprendido a interpretar y responder a las experiencias vitales

en formas que lo han colocado en desventaja, con depresin como resultado final.

En este respecto, parece que la depresin es una consecuencia predecible de poderosas

experiencias para las cuales el individuo no est equipado para manejarlas competentemente.

As, como lo afirm antes, la base de la depresin de una persona no es cunto suceda, sino cmo

el individuo responde a las circunstancias es lo que determina si resultar en depresin y, si as

ocurre, cun severa y crnica es probable que sea. Hablando estadsticamente, muchos de

nosotros experimenta el mismo nmero de sucesos dainos. Virtualmente nadie escapa al rechazo,

a las desilusiones, a la humillacin, el abandono, y otras experiencias inherentemente dolorosas.

15

Aunque, claro, los individuos varan en la forma en que perciben y responden a las experiencias

vitales negativas.

Las personas pueden tener historias personales horrendas que podran parecer al

observador casual razones ms que suficientes para el comienzo de la depresin. El cliente cuya

madre falleci cuando l era muy joven, o la mujer que fue abusada sexualmente cuando nia -

todos hemos sufrido y nos damos cuenta con facilidad del trauma que podra explicar la presencia

de depresin posterior en la vida. Sin embargo, esa simple conclusin causa-efecto podra ser

errnea, puesto que muchas personas que han sufrido traumas similares no se deprimen.

Reiterando, la depresin no es el producto de las experiencias dolorosas en si mismas, sino que de

algunas otras variables asociadas. Identifico y describo esas variables ms atrs en este libro, con

nfasis en su tratamiento con acercamientos hipnticos.

TERAPIA PARA LAS DEPRESIONES

Es evidente la necesidad continua de desarrollar tratamientos efectivos que se enfoquen

sobre las dimensiones ms sobresalientes de la depresin. Lo que hemos aprendido hasta la fecha

sugiere fuertemente que muchos de lo que hemos presumido previamente respecto al tratamiento

de las depresiones es, de hecho, no solamente irrelevante, sino que puede ser anti-teraputico

(Yapko, 1988, 1989; Weissman, 1983). Cuando consideramos los diversos avances hechos en la

psicoterapia para la depresin, hay datos substanciales que sugieren que la terapia necesita ser

activa y multidimensional, enfatizando un enfoque educacional y colaborador con el cliente. La

terapia cognitiva y sus modelos asociados (terapia cognitiva conductual, terapia racional

emotiva, etc.) han emergido como las psicoterapias de opcin en el tratamiento de la depresin

(Becker y Heimberg, 1985; Seligman, 1989). Su nfasis est en el rodeo de los problemas

psicodinmicos pobremente definidos, en favor de la clarificacin de los errores especficos y

definibles en el proceso de informacin que son consistentemente evidentes en el cliente

depresivo (Beck, 1976; Beck et al., 1979; Ellis, 1987).

Aunque no me identificara necesariamente como un terapeuta cognitivo exclusivamente,

los mtodos de la terapia cognitiva son indudablemente una poderosa influencia en mi

perspectiva. Su efectividad probada y su confiabilidad, demuestran en forma inequvoca el valor

de rodear los problemas abstractos en el tratamiento, en favor de la construccin de habilidades

concretas y especficas para pensar y manejar la vida en forma competente. En este mismo tipo de

encuadre, delinear pautas en diversas dimensiones, incluida la cognitiva, que puede ser definida

16

concretamente y aplicada activamente a travs de una terapia estructurada, basada en las

experiencias. La meta, desde luego, es facilitar la recuperacin del cliente de la depresin lo ms

pronto posible, mientras se minimiza la posibilidad de recadas posteriores.

Hay a lo menos dos razones de peso respecto a por qu la terapia para la depresin

debiera ser hecha en un formato de terapia breve que ponga nfasis en el aprendizaje activo por

parte del cliente. Primero, la depresin tiene una elevada tasa de remisin espontnea. En

aproximadamente el 80% de los individuos que sufren de depresin mayor, la depresin remitir

espontneamente entre cuatro y diez meses (APA, 1987). De este modo, a menos que uno opere

en un formato de terapia breve (definida en un rango de una a veinte sesiones), el cliente puede

estar comprometido en una terapia de larga duracin, en la cual despus de seis u ocho meses,

muestra una remisin de los sntomas. El clnico puede interpretar esto como una evidencia de la

efectividad de la terapia, en lugar de considerar la gran probabilidad que el cliente ha estado en

terapia durante el tiempo requerido para una remisin espontnea!

Una segunda razn respecto a por qu la terapia debe ser hecha en un contexto de

terapia breve, se refiere al peligro que existe para aproximadamente el 10 a 20% de esos

pacientes que se convierten en crnicamente deprimidos a partir de lo que comenz como un

episodio agudo (Davidson y Neale, 1986; APA, 1987). En otras palabras, el 10-20% de los individuos

depresivos que sufren un episodio de depresin aguda, aparentemente tomarn decisiones vitales

que mantendrn la depresin ms all del punto en que tendra que remitir. Tan pronto como el

clnico pueda intervenir activamente y prevenir que la persona realice generalizaciones

inapropiadas que podran precipitar una forma depresiva crnica de ver la vida, es mejor. Esto es

anlogo a alguien que est sufriendo el rompimiento de una relacin romntica y concluya,

Nunca me enamorar nuevamente, y nunca lo hace. El individuo depresivo sufre algunos

eventos negativos y concluye, Nunca ser feliz nuevamente, y no lo es. Las predicciones de una

persona respecto a su propia depresin juega un papel especialmente importante en el

tratamiento, y constituir el tema del Captulo 7.

Las razones mencionadas ms arriba para la intervencin activa en un formato de terapia

breve son formidables. Sin embargo, la terapia breve puede ser hecha solamente cuando est

focalizada en una forma deliberada en las dimensiones resaltantes de la depresin. Enfocarse en la

dimensiones no sobresalientes de la depresin, como la hipottica rabia dirigida hacia adentro

llevar probablemente a una terapia de larga duracin inefectiva (Tavris, 1989). En este respecto,

soy especialmente cuidadoso del valor de la hipnosis en el proceso de tratamiento. Para el lector

que ha tenido entrenamiento formal en hipnosis, muchos de los conceptos y trminos que uso en

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este libro le sern fcilmente comprensibles y de utilidad. Pero incluso el lector que no est bien

afincado en los conceptos o metodologa hipnticas, puede apreciar que toda terapia se focaliza

en la atencin de la persona sobre aspectos especficos de su experiencia.

Todos los clnicos estn enfrentados con aparentemente incontables opciones respecto a

los elementos de la experiencia a los cuales dirigir la atencin del cliente. Por ejemplo, enviar a

un cliente a una habitacin acolchada a golpear las paredes para que entre en su rabia, por

cierto amplifica en l un percatarse de sus sentimientos de rabia. Sin embargo, surge la cuestin

esencial, Hay una racionalidad y un beneficio teraputico al tenerlo haciendo eso? Los datos -y

la experiencia clnica- dicen No (Tavris, 1989; Murray, 1985). A veces el folclor teraputico

prueba que est basado en creencias arbitrarias ms que en informacin real, porque, a su vez,

focalizar a los clientes depresivos en su rabia solamente los hace rabiosos. Y eso no alivia mucho la

depresin (Tavris, 1989; Wender y Klein, 1981).

La hipnosis es una herramienta teraputica para amplificar sistemticamente dimensiones

de experiencia, y despus asociar esas experiencias a situaciones en formas que sern tiles para

el cliente. Este libro suministra un marco de pensamiento respecto a la experiencia de la depresin

y para hacer uso de aprendizajes actuales relevantes que pueden ser enseados en una variedad

de formas al cliente depresivo. Muy simplemente, la meta es ayudarlo a establecer una forma

diferente de responder a las experiencias vitales. Como herramienta teraputica, la hipnosis es

multidimensional. Permite a un clnico a amplificar cualquier dimensin de experiencia (v.g.,

cognitivo, conductual, simblico) que parezca apropiado al juicio clnico. Adems, la hipnosis es el

centro de la terapia breve, incluyendo las terapias ostensiblemente no hipnticas pero directivas.

En este libro, describo cmo la hipnosis puede ser disociada del tratamiento de la depresin, y

cmo un cambio en el punto de vista de uno y en las tcnicas, puede hacer a la hipnosis

inusualmente valiosa en el proceso de tratamiento.

18

2. Depresin e hipnosis: los amigos olvidados

Pocos campos han sido tan acosados por concepciones errneas como el campo de la

hipnosis clnica. La razn primaria para esto es que la hipnosis es una experiencia muy subjetiva, que

desafa los intentos rigurosos de una definicin o mediciones precisas. En relacin a la depresin, la

hipnosis ha sido tan poco comprendida y aplicada, que se la ha visto como una modalidad de

tratamiento incompatible. Pero en muchos aspectos de la psicoterapia, el punto de vista de la

hipnosis y la depresin, dicta mucho de lo que hace posible el tratamiento. En este captulo,

discuto las teoras de algunos de los lderes expertos en el campo, considerando el uso de la

hipnosis en el tratamiento de la depresin, y describo algunas intervenciones hipnticas que se las

han arreglado para encontrar su va en la literatura.

MODELOS DE HIPNOSIS

Hay diferentes modelos de hipnosis, al igual como hay diferentes modelos de psicoterapia.

Cada modelo tiene sus propias hiptesis y tcnicas asociadas. En Trancework: An ntroduction to

the Practice of Clinical Hypnosis (Yapko, 1990), detall algunas de las diferencias entre tres modelos

generales: tradicional, estandarizado y utilizacin. Se invita al lector a familiarizarse con esos

modelos, ya que ayudan a definir cmo uno se acerca al tratamiento.

El nfasis en este volumen est en el enfoque de utilizacin para el tratamiento, o lo que

algunos denominan hipnosis ericksoniana, por su originador, el psiquiatra difunto Milton H.

Erickson, M.D, (Erickson y Rossi, 1979, 1981). Es importante establecer las diferencias entre los

modelos de hipnosis, ya que es, en particular, el modelo tradicional de la hipnosis, el que se declara

en si mismo incompatible con el tratamiento de los depresivos. En esencia, el modelo tradicional

concibe a la hipnosis como un fenmeno intrapersonal, la sugestibilidad como un rasgo estable del

individuo, y la sugestin como una comunicacin directa que requiere condescendencia

(Weitzenhoffer, 1989; Spiegel y Spiegel, 1978). Es el modelo que ha dominado la literatura clnica

desde los das de Mesmer.

En contraste, el enfoque de utilizacin concibe a la hipnosis como un fenmeno

primariamente interpersonal; la sugestionabilidad es variable, dependiendo de factores

19

personales, interpersonales y contextuales; y la sugestin vara de directa a indirecta,

dependiendo del cliente, y requiere colaboracin (Zeig, 1980a; Gilligan, 1987).

La caracterstica que define a los acercamientos de utilizacin es su nfasis naturalista en

la aceptacin y utilizacin de la realidad del cliente como la base para las intervenciones del

clnico (Erickson y Rossi, 1979; 1981). La utilizacin de las creencias, valores, fortalezas, debilidades,

historia personal y cualquier aspecto de la experiencia subjetiva del cliente, requiere un enfoque

centrado en el cliente que estimule la colaboracin provechosa y el poder personal, no la mera

condescendencia. En el modelo de utilizacin, la hipnosis es hecha con el cliente, no al cliente

(Rossi, 1985; Gilligan, 1987). Otros aspectos del enfoque de utilizacin de la hipnosis y la

psicoterapia estn detallados en el captulo siguiente.

PRIMERAS TEORIAS DE LA HIPNOSIS Y LA DEPRESION

Parece muy significativo que en una extensa investigacin del sujeto de estudio de este

libro, encontr que la mayora de la literatura respecto a las aplicaciones clnicas de la hipnosis no

ofreca ningn comentario sobre su uso en el tratamiento de depresivos, lo cual en si mismo es una

clara indicacin de cun efectivamente ha sido excluida la hipnosis de dicho tratamiento.

Graham Burrows (1980) tambin realiz una acuciosa revisin de la literatura sobre hipnosis y

depresin. El afirma:

En base a la revisin de la literatura, parecera que el uso de la hipnosis en el tratamiento de

la depresin ha permanecido en controversia... Sin embargo, parecera que los clnicos ms

experimentados ensean que la enfermedad depresiva severa tiene una contradiccin

definida para la hipnosis. Aunque ellos ensean esto, la enfermedad depresiva parece que

ha recibido, para un problema mdico excesivamente comn, mnima atencin en muchos

de los libros de referencia modernos sobre hipnosis. Una interpretacin posible es que el inters

de los autores parece considerar que la hipnosis tiene mnimo lugar en la terapia de la

depresin. (p. 167)

El hecho que los lderes expertos en el campo de la hipnosis hayan ignorado totalmente su

aplicacin potencial en el tratamiento de la depresin, o han sugerido directamente que la

hipnosis est contraindicada, lo lleva a uno a preguntar, Qu tiene la hipnosis que es

aparentemente tan peligrosa en la psicoterapia de los clientes depresivos, que es contraindicada

como herramienta de tratamiento? Mi alegato es que virtualmente cada peligro asociado a la

20

hipnosis, no solamente en el tratamiento de la depresin, sino que en el tratamiento de cualquier

desorden, no es una funcin de la hipnosis en si misma, sino de la manera en la cual es aplicada.

Los mitos mueren difcilmente y los prejuicios son difciles de vencer. Esto es tan cierto en el

campo de la depresin clnica, como en la hipnosis clnica. Los datos fcilmente disponibles

resaltan el consistente gran xito y demostrables tasas bajas de recadas de las terapias

cognitivas e interpersonales en el tratamiento de la depresin, aun parecen no hacer vacilar a

aquellos terapeutas que asumen directivas mnimas, psicodinmicas, o perspectivas de la

depresin orientadas al problema. Su teora contina siendo que los mtodos de terapia breve son

algo menos intensos, ms superficiales y menos comprensivos que una terapia profunda de

naturaleza psicodinmica (Haley, 1987). Es difcil aceptar puntos de vista y mtodos que no se

reconcilian fcilmente con un marco preexistente de uno.

La gran mayora de los clnicos y autores que discuten el asunto de la hipnosis clnica, no

aprueban en lo absoluto el uso de la hipnosis en el tratamiento de la depresin, as afirman

indirectamente que sus teoras tienen una incompatibilidad fundamental entre el tratamiento

hipntico y el problema de la depresin. Un pequeo nmero de autores que han discutido el uso

de la hipnosis con depresivos, parece que tienen la meta de aterrorizar a sus lectores con

ancdotas de (aparentes) desastres causados hipnticamente, de modo que esos lectores no se

arriesgaran a usar hipnosis con sus clientes depresivos. Los peligros descritos ms frecuentemente,

caen en dos categoras bsicas: (1) la inhabilidad general del cliente depresivo para ser

hipnotizado en forma efectiva, o beneficiarse con la hipnosis; y (2) al desnudar las defensas del

cliente, se aumenta su vulnerabilidad a traumas psquicos adicionales, incluyendo la precipitacin

de psicosis o pensamientos y sentimientos suicidas

Muchos de los ms considerados y experimentados clnicos y autores en el campo de la

hipnosis clnica, pblicamente han tomado una posicin que apoya la presencia de los

denominados peligros del uso de hipnosis con depresivos. Lo que emerge claramente de esta

perspectiva colectiva es simplemente un prejuicio relacionado a los muchas otras tradiciones de

temor y malentendidos establecidas respecto a la hipnosis, quiz comenzando ms visiblemente

con Sigmund Freud. Freud ,sin ninguna ayuda, retras los progresos en el campo de la hipnosis por

dcadas -debido a sus teoras errneas en las cuales tena gran confianza, y su fe ciega en

aquellas. Freud (1953) afirm, La hipnosis no suprime la resistencia, sino que solamente la evita y,

por consiguiente, obtiene solamente informacin incompleta y xitos teraputicos transitorios (p.

269). Sin embargo, como lo puede atestiguar fcilmente la literatura clnica (Erickson y Rossi, 1979,

21

1981; Haley, 1973, 1982; Spiegel y Spiegel, 1978), la hipnosis no es slo un enfoque sintomtico que

obtiene resultados transitorios.

Las dudas continan demorando la verdadera naturaleza de la hipnosis, as como dudas

similares demoran la naturaleza de la depresin. Los autores y clnicos que han advertido de los

peligros de la hipnosis en la tratamiento de la depresin, sostienen una representacin no

actualizada y fundamentalmente incompleta, incluso a veces peligrosa, del fenmeno de la

depresin, a la luz de lo que ahora sabemos de quienes se deprimen y por qu. Intentar tratar la

depresin cuando la concepcin fundamental de la depresin es defectuosa (como sus

conceptualizaciones psicoanalticas necesariamente enraizadas en la rabia, la culpa y la prdida)

llevarn en forma predecible a una amplificacin de las dimensiones no sobresalientes de la

experiencia depresiva, y quiz incluso de sus caractersticas ms negativas y peligrosas. De este

modo, est claro que el problema no es el de la viabilidad de la hipnosis para el tratamiento de la

depresin, sino por el contrario, de cmo es aplicada.

Lo que sigue a continuacin es una revisin de la literatura sobre hipnosis, particularmente

en lo que se relaciona a la teora de la hipnosis como un mtodo de intervencin contraindicado

para la depresin.

LOS PELIGROS DE HIPNOTIZAR A DEPRIMIDOS

Inhabilidad para ser hipnotizado o beneficiarse con la hipnosis

Un nmero significativo de profesionales han desarrollado el punto de vista que la hipnosis

probablemente no beneficia al cliente, ya sea porque el individuo no puede ser hipnotizado, o

porque es visto como poco probable que se beneficie con ella. Se presume que la inhabilidad

para ser hipnotizado es un producto de la depresin del cliente, o un resultado de la disposicin a

responder al clnico y a sus mtodos, o hay otros factores implicados? Considrese la posicin

tomada por Herbert y David Spiegel (1978):

Este grupo [denominado depresivos], caracterizado por retirada y afecto disfrico, muestra

poca disposicin a obedecer [itlicas del autor] cualquier seal externa. La razn se

transforma en rumiacin, con la culpa y la autocrtica como tema predominante. Los

sentimientos de tristeza abruman todo su funcionamiento y este estado afectivo eclipsa a las

razones reales existentes en el mundo que causan tristeza. La interferencia masiva que causa

una depresin seria en el funcionamiento intrapsquico e interpersonal del individuo, tambin

parece mostrarse en el desempeo en el Perfil de Induccin Hipntica. (P.140)

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El lector advertir el nfasis que colocan los Spiegel en obtener complacencia del cliente

depresivo. Ese nfasis refleja una orientacin tradicional (en contraste con un acercamiento de

utilizacin) al definir las relaciones teraputicas e hipnticas. La exigencia de complacencia

inherente en el enfoque tradicional lleva a resultados pobres con los pacientes depresivos en

particular, cuya motivacin y habilidad para obedecer con mandatos aparentemente arbitrarios

(como la orden para dar vuelta los ojos como parte del Perfil de Induccin de los Spiegel)

probablemente sea muy baja. Parece claro, entonces, que el hallazgo de los Spiegel de falta de

disposicin a responder a sus mtodos puede ser visto ms como una funcin de la forma en la

cual ellos definen la relacin teraputica, ms que un comentario respecto a las habilidades del

individuo depresivo para responder provechosamente a la hipnosis de una metodologa diferente.

Los Spiegel citan adems un estudio de Silver (1973) que concluy que la hipnotizabilidad

es consistente con la salud mental general de uno. Los Spiegel (1978) concluyen: Esto refleja

nuestros propios hallazgos que aquellos que estn significativamente depresivos, no son

hipnotizables (p. 113). Continan diciendo, Aquellos con depresin seria pueden estar tan

narcissticamente retirados y vacos de energa que no pueden atender a las seales que entran

(p. 148-149)

Los Spiegel reconocen claramente la marcada absorcin interna del cliente tpicamente

deprimido, pero al intentar terapia hipntica con esos clientes, aparentemente parecen ignorar

esa caracterstica como una base para la induccin hipntica y empleen mtodos que requieren

sumisin (v.g., una disposicin obediente a responder a lo externo). Es probable que un

acercamiento de ese tipo fracase, debido a que no se ajusta al marco de referencia del cliente,

lo cual es considerado como fundamental para la relacin hipntica teraputica (Gilligan, 1987;

Yapko, 1990). Este punto es discutido con mucho detalle en el captulo siguiente.

Otro lder experto en hipnosis, Andre Weitzenhofer, quien es quiz mejor conocido por su

co-creacin (junto a Ernest Hilgard) de las Escalas de Susceptibilidad Hipntica de Stanford,

tambin desalienta el uso de hipnosis con depresivos. Weitzenhoffer (1989) afirma: En general, no

he encontrado que el hipnotismo sea particularmente til con las depresiones (p. 151). Sin

embargo, Weitzenhoffer no parece ser firme en su conviccin, aadiendo: Las depresiones

reactivas (neurosis depresiva) son una excepcin. El hipnotismo junto a un acercamiento de

apoyo y re-educacin puede ser muy efectivo en esos casos.

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Pero cuando la depresin es vista en el encuadre psicoanaltico, es que la utilizacin en su

tratamiento ha sido considerada especialmente peligrosa. Por ejemplo, John Watkins (1987)

afirma:

Uno de los sntomas ms frecuentes por el cual los pacientes consultan a los psiquiatras y los

psiclogos es la depresin. Ya que est comnmente basada en alguna culpa o rabia

inhibida subyacente, la terapia sugestiva directa es rara vez til en el logro de una resolucin

permanente. Sin embargo, las elevaciones temporales del buen humor pueden servir para

suministrar la necesaria alza y revivir la esperanza, que puede ser usada ventajosamente en

la terapia. (p. 69)

Burrows (1980) agrega:

Los psicodinamismos de la depresin a menudo implican rabia en un grado intenso. En la

depresin reactiva, que sigue a alguna desilusin en la vida, la rabia puede ser hallada

fcilmente en las circunstancias exteriores. En los casos ms complejos, sin embargo, puede

estar referida a rabia infantil profundamente reprimida, tan lejana como en la fase oral del

desarrollo psicosexual. Las tcnicas de hipnosis movilizan mucho ms rpido que la

psicoterapia ordinaria en as situaciones que implican distorsiones de transferencia por parte

del paciente, en donde el terapeuta puede ser visto como una importante figura del pasado,

a menudo un padre o la esposa. Esas distorsiones pueden hacer sobre-reactivo al paciente a

los desaires reales o imaginados del terapeuta, o puede desear castigar al terapeuta por su

falta imaginada de cuidados para con el paciente... Es probablemente mejor restringir el uso

de la hipnosis a la persona medianamente deprimida, o para aquella moderadamente

deprimida que est recibiendo antidepresivos, y no usar este tipo de terapia en las personas

severamente deprimidas. (p. 168-169)

No es incompresible por qu Watkins y Burrows concluyan que la hipnosis no es deseable

en el tratamiento de los pacientes severamente depresivos, cuando la ven desde un encuadre

psicoanaltico que enfatiza vaguedades tales como la rabia reprimida. Desafortunadamente, este

encuadre tiene poca relacin con la etiologa de la depresin. Sin embargo, resalta el hecho que

la forma en que es aplicada la hipnosis es invariablemente una funcin de cmo el clnico concibe

la naturaleza del problema y disea y entrega el rgimen teraputico asociado. Ha sido un error

fundamental el intentar el uso de la hipnosis con clientes depresivos cuando se los concibe desde

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un encuadre que amplifica los aspectos ms destructivos de la femomenologa del depresivo,

como la rabia o la culpa, basados en la nocin arbitraria que esas son las fuentes de la depresin.

La hipnosis desnuda las defensas y precipita respuestas no buscadas

El argumento ms comn contra la hipnosis en el tratamiento de los clientes depresivos,

tiene relacin con una probabilidad aumentada del suicidio posterior a la hipnosis. Es como si la

hipnosis en si misma despojara al cliente de cualquier orientacin de realidad que le impedira

tomar una opcin destructiva e irrevocable. Esta creencia es errnea y destructiva, y necesita ser

desmantelada de una vez por todas. No hace mucho, exista un mito similar en la literatura de la

depresin, el cual sugera que uno nunca debiera preguntar a un individuo deprimido si tena

pensamientos o sentimientos suicidas. Se tema que la sola mencin del suicidio, se lo sugerira al

cliente depresivo (Nasr, 1982). Sabemos ahora, desde luego, que esto es ridculo. No solamente

puede discutirse el suicidio con el cliente depresivo, sino que se considera necesario preguntar al

cliente depresivo respecto a cualquier pensamiento y sentimiento suicida que pueda haber

tenido, de modo que pueda evaluarse el riesgo relativo en una forma realista (Beck et al., 1979;

Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron, 1984).

El folclor hipntico podra llevarlo a uno a creer que no solamente el suicidio es un peligro

claramente presente al tratar a depresivos, sino que la hipnosis, por definicin, contiene el

potencial para empujar al paciente hacia el suicidio.

Los Spiegel alegan (1978) que el riesgo de suicidio es, en parte, una funcin de la expectacin

no realista del cliente hacia la terapia:

Algunos pacientes depresivos pueden colocar esperanzas no realistas en la experiencia de

trance, como una forma de poner fin a la depresin. Sus deseos mgicos debieran ser

explorados y desalentados antes que se ejecute la induccin, para evitar cualquier otra

esperanza frustrada en una situacin que pudiera provocar un intento de suicidio. (p. 19)

Dado el nfasis de los Spiegel en la evaluacin de la sugestionabilidad, la cual implica

presionar el desempeo y una habilidad implicada para tener xito o fracasar, es muy

comprensible que el cliente pudiera sentir un fracaso en este tipo de interaccin hipntica. El

punto de ellos, que las expectativas de los clientes deben ser realistas, est bien considerado. Sin

embargo, es un componente central tpico de la depresin, que las expectativas del cliente no

son realistas y estn desviadas en una direccin negativa (Beck, 1967). Ms que ser un obstculo

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para el tratamiento, la hipnosis puede ser usada para acoger esa pauta disfuncional (Yapko, 1988,

1989).

El peligro que la hipnosis precipita suicidio fue tambin una preocupacin para Harold

Crasilneck y James Hall (1985). Afirman:

Es el riesgo de suicidio lo que hace peligrosa a la depresin, algo que debe ser tratado

cuidadosamente y con comprensin. La presencia de francos pensamientos suicidas es una

contraindicacin relativa, en nuestra opinin, para el uso de la hipnosis en los pacientes

ambulatorios, excepto en circunstancias muy raras y especiales... Paradojalmente, el

momento ms peligroso en el tratamiento es cuando el paciente parece estar mejorando.

Sorprendentemente, es la fase en que el suicidio es ms probable. Muchos han especulado

que la explicacin para esta cadena de eventos es que el paciente severamente deprimido

no tiene la energa suficiente para considerar el suicidio. Cuando comienzan a mejorar y los

niveles de energa se elevan, la accin puede ser posible antes que el nimo de la depresin

est totalmente elevado. (p. 322-323)

La cita es una ilustracin significativa de las concepciones errneas respecto a la

naturaleza de la depresin y el suicidio. Afirmar que la tendencia a llevar a cabo pensamientos y

sentimientos suicidas est en funcin del nivel de energa, ms que en el grado de desesperanza

es indefendible (Beck, Steer, Kovacs y Garrison, 1985; Beck, Brown, Berchick, Stewart y Steer, 1990).

No hay datos que sugieran que esto sea cierto. Contrariamente al folclor, el suicidio no es una

funcin del nivel de energa de uno; es una funcin de las expectativas del futuro. Este tpico es

tratado con detalle en un captulo posterior, debido a su importancia central para ayudar a

establecer un marco prctico en el cual hacer intervenciones breves con los clientes deprimidos.

Crasilneck (1980) antes haba dicho, El perodo peligroso en el paciente severamente

deprimido es cuando usted lo est importunndolo sacndolo de la depresin, porque pueden

intentar el suicidio en cualquier momento durante ese perodo (p. 115). Esta lnea de pensamiento

sugiere que el cliente est realmente a salvo, aunque miserable, en las profundidades de la

depresin.

El nfasis en el hipnosis como un catalizador de suicidio es aun ms evidente en la literatura

tradicional de la hipnosis. Por ejemplo, Harold Rosen (1981) describe lo siguiente:

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Un psiclogo con pronunciadas dificultades sexuales de base depresiva, solicit curacin

hipntica, pero en vista de su depresin suicida fue referido a tratamiento psiquitrico.

Cambi su mente y otro psiclogo lo hipnotiz y cometi suicidio. (p. 143)

Ancdotas como stas parecen sugerir que el simple hecho de ser hipnotizado fue

responsable del suicidio de este psiclogo, sin que sepamos respecto a la estructura o el

contenido de la(s) sesin(es) hipntica(s) antecedentes del suceso. El cmo y el cundo fue

aplicada la hipnosis es l o importante, y esta informacin crucial fue omitida de la narracin, como

si fuera irrelevante.

Ainslie Meares (1960), un muy respetado contribuyente a la literatura de la hipnosis, tambin

conden el tratamiento hipntico cuando escribi:

El tratamiento de la depresin mental a travs de hipnosis es mucho ms complicado de lo

que podra esperarse. Es muy comn que los pacientes sean referidos en la creencia que el

sentimiento de depresin pude ser hecho desaparecer en unas pocas sesiones de hipnosis

sugestiva. El peligro de este enfoque es que el paciente puede cometer suicidio... Un ensayo

de hipnoterapia generalmente lleva a desilusiones y puede involucrar al paciente en un

riesgo de suicidio innecesario. (p. 229-293)

Claramente, la forma en que Meares concibe a la depresin es la razn subyacente para

su preocupacin. Esta es la clsica, pero errnea, visin de la depresin como una consecuencia

de sentimientos de prdida no resueltos.

[La depresin] es esencialmente una exageracin patolgica de la respuesta psicolgica

normal a la prdida, particularmente a una prdida de alguna relacin afectiva. A menudo

el paciente tiene un sentimiento de vaco abrumador. Est emocionalmente aislado. (p. 293)

Finalmente, otros dos expertos dan apoyo a la nocin que la intervencin hipntica es

incompatible con la depresin. David Cheek y Leslie LeCron (1968) afirman categricamente:

Una de las contraindicaciones para aquel que no es psiquiatra en el uso de la hipnosis, es evitar

tratar a quienes estn... muy deprimidos, suicidas... (p. 70). El por qu esta afirmacin no fue

elaborada, de modo que dejan al lector que imagine los peligros que ellos deben haber

encontrado y que los llev a esa