PEMBERDAYAAN PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS BERDASARKAN PENGUKURAN KINERJA

(KASUS PUSKESMAS DI PROVINSI DKI-JAKARTA)(The Empowerment of Health Services in Puskesmas, Based on Performance

Measurement)

Amy Rahayu², Basita Ginting³, Djoko Susanto4, Margono Slamet5, Azhar Kasim6

ABSTRACT

Public service with high priority for the well being of the people is health service. One of first layer and the heart of public service is Pusat Kesehatan Masyarakat or Puskesmas (Center for Public Health Care).

Based on the background of the research, the main problem of this research is how to empower puskesmas in DKI Jakarta. From this main problem, we derived the goals of this research which are (1) to examine the performance and the trend pattern of puskesmas’s performance (elite, moderate and slump) in DKI Jakarta region from the perspective of customer, internal process, financial and learning and growth (2) to examine the structure of BSC performance system of the puskesmas (3) to examine empowerment model for puskesmas according to institution and individual aspects.

This research is conducted in three puskemas sample in DKI Jakarta region which are elite puskesmas Kebayoran Baru, moderate puskesmas Kalideres and puskemas slump Kemayoran. Type of data used in this research is primary and secondary data to make the model. From this model, we can derive steps for empowerment.

PENDAHULUAN

Latar Belakang

McKevitt (1998) menyatakan bahwa pelayanan publik bidang kesehatan merupakan salah satu dari 4 (empat) inti pelayanan publik yang diberinya akronim ‘HEWS’ (health, education, welfare, security).

Secara nasional, keberhasilan pelayanan kesehatan menjadi barometer kesejahteraan rakyat. Di Indonesia, di satu sisi derajad kesehatan penduduk meningkat, namun di sisi lain status kesehatan menurun. Angka kematian bayi dari 71 % (1990) menjadi 47 % (2000). Begitu pula angka harapan hidup meningkat dari 59.8 tahun (1990) menjadi 65.4 tahun (2000), namun angka kesakitan di perkotaan meningkat dari 14 % (2001) menjadi 14.7 % (2002), begitu pula di pedesaan, dari 15.1 % (2001) menjadi 15.5 % (2002). Sementara jumlah rumah sakit, jumlah dokter dan jumlah Puskesmas tidak

_______________________________1.Makalah disampaikan pada Seminar Sekolah Pascasarjana IPB2.Mahasiswa S3 Program Penyuluhan Pembangunan (PPN) 3.Ketua Komisi pembibing, Staf pengajar PPN4&5 Anggota Komisi Pembibing, Staf pengajar PPN6.Anggota Komisi Pembibing, Staf pengajar Dep.Ilmu Administrasi-FISIP-UI

1

Propinsi DKI Jakarta sebagai ibukota negara pada tahun 2003 dihuni oleh 1.892.093 Kepala Keluarga (KK) atau 7.456.931 jiwa, yang tersebar di 267 kelurahan, 2.663 RW, dan 29.551 RT. Dengan rata-rata kepadatan penduduk sebesar 11.272 /Km2, maka menjadikan propinsi ini sebagai wilayah terpadat penduduknya di Indonesia. Jumlah dan kepadatan penduduk yang besar menuntut penyediaan sarana dan prasarana berbagai fasilitas umum berupa pelayanan kesehatan, antara lain Puskesmas.

Perumusan MasalahInti sari dari latar belakang permasalahan Puskesmas di DKI-Jakarta

tersebut menggambarkan perlunya pemberdayaan Puskesmas secara lebih terarah Secara teoritis model pemberdayaan yang sesuai dapat dikaji, bila diketahui terlebih dulu kinerja Puskesmas, atau dengan kata lain dilakukan evalusi kinerja.

Alat ukur yang dipandang mampu untuk menjembatani tujuan tersebut adalah alat ukur kinerja Balanced Scorecard (BSC) yang mengukur 4 Perspektif yakni: Keuangan, Pelanggan, Proses Internal, dan Pembelajaran-Pertumbuhan. (Kaplan dan Norton,1996)

Untuk menghasilkan model pemberdayaan Puskesmas yang memperhatikan keterkaitan antara kinerja satu dan yang lain secara sistemik, maka dalam penelitian ini dibantu dengan metode analisis System Dynamic (SD) yang didasarkan pada konsep berpikir System Thinking (Senge, et al, 1998), dan dilengkapi dengan perangkat lunak powersim. Mengacu pada hal tersebut, maka rumusan permasalahan dalam disertasi ini adalah: “Bagaimana model pemberdayaan Puskesmas yang sesuai khususnya pada aspek pelayanan kesehatan, berdasarkan pada kinerja BSC Puskesmas ?” Tujuan Penelitian Mengacu pada rumusan permasalahan, maka tujuan penelitian ini adalah :

1. Mengakaji tingkat kinerja dan pola kecenderungan kinerja BSC Puskesmas (Pelanggan, Proses Internal, Keuangan, dan Pembelajaran-Pertumbuhan)

2. Mengkaji struktur sistem kinerja BSC Puskesmas3. Mengkaji model pemberdayaan yang sesuai berdasarkan pada skenario-

skenario yang ditetapkan.

KERANGKA PEMIKIRAN

Pentingnya peran Puskesmas dalam peningkatan derajat kesehatan penduduk di wilayahnya saat ini menghadapi berbagai tantangan baik berupa kendala internal maupun eksternal. Pemberdayaan menjadi kunci pengembangan Puskesmas. Model pemberdayaan Puskesmas akan lebih tepat, bila lebih dulu dilakukan pengukuran kinerja Puskesmas yang mencakup 4 (empat) perspektif kinerja Balanced Scorecard (BSC), yakni: (1) Perspektif Pelanggan, dengan indikator Kepuasan Pelanggan, (2) Perspektif Proses Internal, dengan indikator-indikator Kemampuan Inovasi, Operasi, dan Penyuluhan, (3) Perspektif Keuangan, dengan indikator Efektifitas Pembiayaan dan Kontribusi Swadana, (4) Perspektif Pembelajaran-Pertumbuhan, dengan indikator Kapabilitas Informasi, Kapabilitas Pegawai, dan Kepuasan Pegawai.

2

Dengan bantuan metode SD, variabel-variabel kinerja BSC Puskesmas dapat dianalisis secara kausalitas melalui hubungan umpan balik yang terdapat di dalam Causal Loop Diagram (CLD) dan melalui struktur kinerja atau Stock Flow Diagram (SFD) Berikut ini adalah gambaran sederhana dari alur kerangka berpikir disertasi ini

Gambar 1: Kerangka Pemikiran Disertasi (Hasil kajian Penulis, 2006)

HIPOTESA

Hipotesa yang diketengahkan dalam penelitian ini adalah :1. Tingkat dan pola kecenderungan kinerja BSC (Pelanggan, Proses Internal,

Keuangan, dan Pembelajaran dan Pertumbuhan) pada Puskesmas elite diduga lebih baik daripada Puskesmas moderate. Sementara tingkat dan pola kecenderungan kinerja BSC pada Puskesmas moderat diduga lebih baik daripada Puskesmas slum.

2. Struktur sistem kinerja BSC Puskesmas diduga memiliki hubungan kausal yang membentuk suatu loop tertutup dimana terdapat umpan balik (feed back) dalam hubungan antara satu variabel terhadap variabel lainnya.

3. Variabel-variabel leverage (pengungkit) yang dapat meningkatkan kinerja Puskesmas diduga akan berbeda antara Puskesmas elite, moderate dan

URGENSI PUSKESMAS

MODEL PEMBERDAYAAN PUSKESMAS(Elite, Moderate, Slum)

PENGUKURAN KINERJA

VISI-MISI DAN STRATEGI

SKENARIO-SKENARIOPEMBERDAYAAN PUSKESMAS

(Elite, Moderate, Slum)

KEUANGAN(Efektifitas Biaya, dan Kontribusi Swadana)

PELANGGAN(Kepuasan Pelanggan)

PROSES INTERNAL(Kemamp. Inovasi, Operasi, Penyuluhan)

PEMBELAJARAN DAN PERTUMBUHAN

(Kapab.Pgw, Kepuasn Pgw, dan Kapab.Informasi )

CLD, SFD, dan UJI SENSITIVITAS (UNTUK MENEMUKAN VARIABEL PENGUNGKIT)

3

slum. Pada Puskesmas elite diduga variabel yang menjadi leverage adalah variabel yang terdapat pada Perspektif Pembelajaran-Pertumbuhan (SDM) Sedangkan pada Puskesmas moderate diduga bahwa variabel yang menjadi leverage adalah yang terdapat pada Perspektif Proses Internal. Sementara pada Puskesmas slum bahwa variabel yang menjadi leverage adalah yang terdapat pada Pelanggan.

METODE PENELITIANParadigma Penelitian

Paradigma yang digunakan untuk menjawab pertanyaan kinerja Puskesmas adalah .positivist atau kuantitatif sesuai dengan asumsi-asumsi ontologi, epistemologi, aksiologi, dan metodologi. Sementara untuk menjawab pertanyaan penelitian tentang struktur sistem kinerja BSC dan model pemberdayaan, digunakan paradigma ‘hard approach’ (setara dengan kuantitatif) dalam konsep System Dynamic (SD)

Ditinjau dari dimensi tujuan, tipe penelitian adalah deskriptif, yakni mengkaji kinerja Puskesmas kemudian menggambarkan kinerja dengan dukungan analisis teori yang relevan. Ditinjau dari aspek waktu, tipe penelitian ini longitudinal research, artinya bahwa pengambilan data dilakukan secara time series, dimana data diambil secara periodik setiap 3 (tiga) bulan sekali dalam satu tahun survei yakni tahun 2005.Populasi

Populasi target adalah seluruh Puskesmas Kecamatan di DKI-Jakarta minus dari Kepulauan Seribu (pertimbangan homogenitas status Puskesmas), berjumlah 42 Puskesmas, Agar lebih homogen dan untuk keperluan analisis secara lebih dalam, kemudian populasi target dikelompokkan berdasarkan aspek demografi ke dalam 3 tipologi yakni (1) Puskesmas yang terletak di wilayah Kecamatan elite (2) Puskesmas yang terletak di wilayah Kecamatan moderat, dan (3) Puskesmas yang terletak di wilayah Kecamatan slum. Berdasarkan tipologi tersebut, kemudian ditarik secara random populasi sampel yang digunakan dalam penelitian ini, masing-masing 1 (satu) Puskesmas. Terpilih Puskemas elite Kebayoran Baru, moderate Kalideres, dan slum Kemayoran

Jenis dan Teknik Penarikan SampelDari rumusan populasi, unit analisis adalah organisasi dan individu.

Organisasi adalah diwakili oleh Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru (elite), Kalideres (moderate) dan Kemayoran (slum), sedangkan unit analisis individu adalah pelanggan dan pegawai ketiga Puskesmas tersebut. Berdasarkan populasi sampel ditarik sejumlah sampel pelanggan dan pegawai Puskesmas.

Teknik penarikan sampel pelanggan adalah ‘sampel acak kelompok dua tahap’ dengan pengembalian kembali (with replacement), secara time series setiap triwulan sekali dimulai Maret hingga Desember 2005. Jumlah total sampel pelanggan adalah 25 responden x 2 poliklinik x 3 Puskesmas x 4 triwulan, atau total setiap triwulan adalah 150 responden, total 600 responden

Teknik penarikan sampel pegawai adalah tehnik penarikan sampel dilakukan secara random sederhana dengan pengembalian kembali (with replacement) setiap triwulan sekali sejumlah 10 sampel, dengan komposisi 7

4

(tujuh) medis, dan 3 non medis. Total sampel selama 4 (empat) triwulan adalah 4 x 10 responden x 3 PKC ( elite, moderate dan slum) = 120 responden pegawai Jenis dan Pengumpulan Data Data primer kuantitatif diperlukan untuk menyusun dan mengetahui informasi tentang tingkat kinerja BSC Puskesmas, dalam hal ini mencakup: (1) data primer dari Perspektif Pelanggan yakni ‘Indeks Kepuasan Kelanggan’. (2) data primer dari Perspektif Proses Internal yakni ‘Indeks Penilaian Pelanggan terhadap Penyuluhan’. (3) data primer dari Perspektif Pembelajaran-Pertumbuhan organisasi yang meliputi a). Kepuasan Pegawai, b). Kapabilitas Informasi, dan c). Kapabilitas Pegawai. Teknik pengumpulan data primer dengan kuisioner tertutup.

Data berikutnya yang diperlukan adalah data sekunder untuk proses pemodelan, mencakup proses pembuatan diagram Causal-Loop Diagram (CLD) dan Stock-Flow Diagram (SFD) Data sekunder diperlukan setiap 3 bulan sekali (time series) mencakup : (1) data keuangan (khusus YanKes), (2) data persediaan obat dan norma persediaan obat, (3) data waktu layanan dan norma waktu layanan, (4) data program-program inovasi yang sedang dilaksanakan, (5) data tentang frekuensi penyuluhan, rata-rata kehadiran sasaran, dan norma penyuluhan, (6) data jumlah pelanggan, pegawai, penduduk, dan data-data lain yang tertulis yang berfungsi mendukung temuan dan pemodelan. Teknik pengumpulan data sekunder dengan mempelajari dokumen, informasi, laporan, dan keterangan-keterangan pihak terkait yang jelas sumbernya.

Teknik Pengolahan dan Analisis Data Pengolahan data primer melalui perangkat lunak SPSS versi 11.5. sedangkan pengolahan data sekunder untuk pemodelan menggunakan perangkat lunak komputer powersim Analisis data primer tingkat kinerja dilakukan secara statistik deskriptif untuk mengetahui nilai pada setiap variabel atau indikator kinerja BSC. Skala yang digunakan adalah skala Likert dengan rating scale 1 hingga 5 (pernyataan dari ‘sangat tidak setuju’ hingga ‘sangat setuju’) Setiap pernyataan ditandai dengan suatu ‘numerical score’ dan dilakukan penjumlahan skor (summated) pada setiap responden (Maholtra, 1999:271) Sedangkan analisis model dalam disertasi ini akan mengacu pada langkah-langkah sebagai berikut :

1. Analisis kausalitas 4 kinerja utama BSC melalui model diagram CLD untuk mengetahui pola kecenderungan sistem kinerja BSC Puskesmas, dan analisis kinerja melalui diagram alir atau SFD.

2. Analisis uji sensitivitas model untuk menemukan perilaku ‘terbaik’ dari variabel-variabel kunci yang diyakini dapat menjadi pengungkit pemberdayaan Puskesmas.

3. Menyusun skenario pemberdayaan Puskesmas menggunakan kuadran Star. 4. Menetapkan model pemberdayaan Puskesmas yang dibuat berdasarkan

skenario-skenario yang telah ditetapkan.

Validitas dan ReliabilitasValiditas dan reliabilitas instrumen dalam penelitian ini menggunakan

validitas dan reliabilitas konstruk. Evaluasi validitas konstruk dimulai dengan memeriksa nilai t dari muatan-muatan faktor (factor loading) atau koefisien-

5

koefisien yang ada dalam model. Keseluruhan variabel dinyatakan valid dengan terpenuhinya muatan faktor pada variabel, minimal pada konstruknya tinggi dan nilainya lebih dari 0,50 (Hair et al, 1998).

Reliabilitas sebuah pengukuran merupakan suatu cara untuk melihat konsistensi suatu pengukuran. Reliabilitas yang tinggi menunjukkan bahwa indikator-indikator mempunyai konsistensi tinggi dalam mengukur konstruk latennya. Reliabilitas ini diukur dengan nilai Cronbach Alpha. Dalam penelitian ini konsistensi reliabilitas mencukupi dan ditunjukkan oleh nilai Cronbach Alpha lebih besar dari 0,6 dalam skala 0 sampai 1 (Maholtra, 1999).

Validasi model dilakukan dengan dua cara: (1) validasi Proses, dan (2) validasi statistik. Hasil uji validasi proses, para ahli menyetujui model yang ditetapkan melalui proses diskusi yang matang. Sedangkan dari uji validasi statistik, setelah dilakukan intervensi model, maka architype model tidak menunjukkan perubahan signifikan, berarti model valid (Muhammadi, dkk, 2001)

HASIL PENELITIANKinerja Puskesmas Hasil pengukuran kinerja BSC Puskesmas elite, moderate dan slum dapat diketengahkan hasilnya secara garis besar sebagai berikut : Tabel 1 : Rekap Hasil Kinerja BSC Puskesmas di DKI-Jakarta

No. Kinerja PuskesmasElite Moderate Slum

I Kepuasan Pelanggan :1. Tangible R T S2 Responsiveness R S T3 Reliability T R S4 Assurance T S R5 Empathy T R SII Proses Internal :1 Indeks Pencapaian Program-Program Inovasi T S S2 Rata-rata Lead Time (waktu layanan) S S S3 Rata-rata Persentase Gap Kelebihan obat S R T4 Persentase Peningkatan Program Penyuluhan R S T

III Keuangan :1 Biaya Per Pelanggan (Cost Effectiveness) T R S2 Rata-rata Kontribusi Pemasukan per Pelanggan. R T S

IV Pembelajaran – Pertumbuhan1 Indeks Kepuasan Pegawai T S R2 Indeks Kapabilitas Informasi T S R3 Indeks Kapabilitas Pegawai T R S

Data Sekunder yang Mendukung Kap.Pegawai4 Jumlah Pegawai PNS S T R5 Jumlah Pegawai Kontrak T S R6 Rata- rata Pelatihan Per Pegawai T S R7 Work Load S R T

Total nilai dari 18 Indikator Kinerja yang diujikan

10T+ 3S+5R 4T+9S+5R 4T+8S+6R

Sumber: Hasil Kajian Penulis, 2006

Secara garis besar, dapat ditetapkan bahwa urutan kinerja BSC adalah pertama, Puskesmas elite Kebayoran Baru, kedua adalah Puskesmas Kalideres, dan terakhir adalah Puskesmas slum Kemayoran.

Pola Kecenderungan Kinerja

6

Pola kecenderungan kinerja Puskesmas pada awalnya meningkat secara eksponensial hingga batas nilai ukuran tertinggi. (contoh dalam kepuasan pelanggan diinginkan = 5), setelah itu pertumbuhan akan mendatar. Perilaku demikian dalam teori SD disebut sebagai ‘goal seeking behaviour’ (Sterman, 2000: 111). Keterbatasan halaman tidak memungkinkan gambar grafik kecenderungan kinerja ditampilkan satu persatu, sebagai contoh ditampilkan grafik pola kecenderungan Tingkat Kepuasan Pelanggan Puskesmas elite, moderate, dan slum

Gambar 2: Grafik Pola Kecenderungan Kinerja ‘Kepuasan Pelanggan’

Struktur Sistem Kinerja BSC Puskesmas

Hubungan kausalitas diantara variabel-variabel keempat perspektif BSC, dapat diketahui melalui diagram Causal-Loop Dagram (CLD), dan Stock-Flow Diagram (SFD). Adapun hasil CLD adalah sebagai berikut :

Time

Tangible_Elit1Tangible_Moderat2Tangible_Slum3

1 2 3 4

2.8

3.0

3.3

3.5

3.8

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

Time

Assurance_Elit1Assurance_Moderat

2Assurance_Slum3

1 2 3 4

3.5

4.0

4.5

1

2

3

1

2

3

1

23

1

2

Time

Empathy_Elit1Empathy_Moderat2Empathy_Slum3

1 2 3 4

3.4

3.6

3.8

4.0

1

2

3

1

2

3 1

2

3

1

2

7

Time

Responsiveness_elit1Responsiveness_moderat

2Responsiveness_slum_3

1 2 3 43.0

3.2

3.4

3.6

3.8

4.0

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

Gambar 3: CLD Sistem Kinerja BSC Puskemas (Sumber: Hasil Penelitian Penulis,2006)

Umpan Balik yang dihasilkan CLD, adalah umpan balik negatif maupun positif. Umpan balik negatif menandakan masih diperlukannya tindakan korektif, sedangkan umpan balik positif merupakan penguatan. Sekali lagi karena keterbatasan halaman, maka yang dijelaskan secara tertulis hanya dari Perspektif pelanggan. Sedangkan umpan balik lainnya dapat disimak pada gambar 3.

Umpan Balik Pada Perspektif Pelanggan (R1 – R4 dan B1) R1: Struktur Hubungan Reinforcing Loop terjadi antara Jumlah Pasien – Penerimaan – Insentif Pegawai – Kepuasan Pegawai – Kapabilitas Pegawai – Mutu Layanan – Kepuasan Pasien - Jumlah Pasien.R 2: Struktur Hubungan Reinforcing Loop yang terjadi antara Jumlah Pasien –Workload – Lead Time – Mutu Layanan - Kepuasan Pasien - Jumlah Pasien.R 3: Struktur Hubungan Reinforcing Loop terjadi antara Jumlah Pasien – Workload – Inovasi Layanan - Mutu Layanan – Kepuasan Pasien - Jumlah Pasien.R 4: Struktur Hubungan Reinforcing Loop yang terjadi antara Jumlah Pasien – Penerimaan – Penyuluhan - Mutu Layanan – Kepuasan Pasien - Jumlah Pasien.B 1 : Struktur Hubungan Balancing Loop terjadi antara Jumlah Pasien – Ketersediaan Obat – Mutu Layanan – Kepuasan Pasien - Jumlah Pasien.

8

Stock Flow Diagram (SFD) Sistem Kinerja PuskesmasStock-Flow Diagram (SFD) selanjutnya diperlukan untuk mengetahui aliran

berbagai informasi maupun keputusan-keputusan yang ada dalam sistem secara kuantitatif. Perhitungan-perhitungan diperlukan untuk membantu membuat intervensi tindakan melalui simulasi model sistem sehingga dapat diketahui perilaku dari sistem. Dengan diketahuinya perilaku sistem kinerja Puskesmas, maka dapat disusun skenario-skenario tindakan atau pembuatan keputusan sebagai dasar penetapan model pemberdayaan Puskesmas elite, moderate, maupun slum sebagai tujuan terakhir dari penelitian disertasi ini.

Pada setiap Puskesmas terdapat 4 (empat) SFD yang mewakili 4 (empat) Perspektif BSC yakni Perspektif Pelanggan, Proses Internal, Keuangan, dan Pembelajaran-Pertumbuhan, sehingga jumlah keseluruhannya adalah 12 (dua belas) SFD. Bentuk dan architype SFD pada ketiga Puskesmas adalah sama, yang berbeda adalah nilai pada setiap variabelnya. Berdasarkan hal tersebut, maka pada bagian ini hanya ditampilkan SFD dari Puskesmas elite Kebayoran dari Perspektif Pelanggan yakni sebagai berikut:

Gambar 4 : Stock-Flow Diagram (SFD) Kinerja Perspektif Pelanggan Puskesmas elite Kebayoran Baru (Sumber: Hasil Kajian Penulis, 2006)

Pada SFD Perspektif Pelanggan, terdapat 3 (tiga) stock-flow yakni Kepuasan Pasien, Total Pasien, dan Penduduk. Hubungan-hubungan yang terbentuk dari ketiga stock-flow tersebut dapat diketahui secara kuantitatif sebagai berikut :

1. Nilai Efek Kepuasan Pasien yang mempengaruhi Total Pasien Dalam notasi perangkat lunak powersim, rumus hubungan efek kepuasan terhadap pasien adalah :

aux efek_kepuasan = Kepuasan_Pasien/konstanta_efek_kepuasan, Jadi jika rata-rata Kepuasan Pasien diketahui 3.4 dan Konstanta Efek Kepuasan adalah 5, maka Efek Kepuasan = 3.4 / 5 = 0.68 Dengan kata lain, pada tingkat Kepuasan Pasien (Pelanggan) 3.4 (data Primer) diperoleh Efek Kepuasan yang akan mempengaruhi Total Pasien sebesar 0.68.

2. Nilai Potensi Pasien yang Mempengaruhi Total Pasien Rumus hubungan Nilai Potensi Pasien :aux potensi_pasien = Penduduk*rasio_potensi_pasien

9

Jika Jumlah penduduk diketahui yakni = 164.943 dan Rasio Potensi Pasien adalah 12 %, maka Potensi Pasien adalah 164.943 x 12 % = 19.793 orang.

3. Efek Kepuasan dan Potensi Pasien Mempengaruhi Pasien Datang Rumus: aux pasien_datang = ROUND(efek_kepuasan*potensi_pasien)

Jumlah Pasien Datang adalah Efek Kepuasan yakni 0.68 dikali Potensi Pasien yakni 19.793.

Uji Sensitivitas ModelUji sensitivitas bertujuan untuk menjelaskan sensitivitas parameter,

variabel, dan hubungan antar variabel dalam model. Sedangkan hasil uji sensitivitas adalah dalam bentuk perubahan perilaku dan/atau kinerja model, yang digunakan untuk menganalisis efek intervensi terhadap model. Melalui uji sensitivitas yang dilakukan pada 12 variabel terhadap 4 variabel base case, maka dapat diketahui variabel-variabel mana saja yang berperan paling efektif atau dapat berperan sebagai leverage dalam membangun model kinerja Puskesmas di DKI. Hasil uji sensitivitas ditampilkan dalam kontinum berikut ini yang menggambarkan arah sensitivitas yang telah diuraikan tersebut.

Gambar 5 : Kontinum Interpretasi Nilai Sensitivitas Puskesmas Slum Kemayoran (Sumber : Hasil Kajian Penulis (2006)

Jika diperhatikan pada kontinum ketiga Puskesmas, variabel-variabel yang ke arah kekanan (R) merupakan variabel-variabel yang sensitif dan memiliki umpan balik positif menguatkan, sedangkan yang ke kiri (B) merupakan variabel-variabel yang sensitif dan memiliki umpan balik negatif atau memerlukan tindakan koreksi. Selanjutnya skenario pemberdayaan mempertimbangkan pemetaan dalam kontinum tersebut.

Skenario Pemberdayaan Puskesmas Elite Langkah-langkah skenario: (1) skenario dan model pemberdayaan diasumsikan untuk t5 hingga t12 atau 2007 hingga 2008. (2) Perkiraan masa depan variabel-variabel kinerja yang menjadi base case (Mutu Layanan, Kepuasan Pegawai, Kepuasan Pelanggan, dan Penerimaan) dalam skenario di kelompok-kelompokkan menurut aspek kondisional organisasi (menurut kuadran Star), yakni uncertainty untuk lingkungan yang tidak pasti, relative certainty untuk yang pasti, command control hierarkhy untuk kondisi yang ketat

10

RPsn Medis2.0289

2 Subsidi2.0201

RInsentif2.0197

By Rekrut1.9998

ByProg Penyul1.9967

PotenPsn1.9036

B RPUSKES ELIT

RPsn Medis2.203

2 Subsidi2.002

RObat Psn2.012

ByProg Penyul1.998

PotenPsn1.863

B RPUSKES MODERAT

RPsn Medis2.054

2 Subsidi2.020

RObat Psn2.010

R.Kap.Info1.998

PotenPsn1.995

TDB Obat1.846

B RPUSKES SLUM

pengawasan dan hirarkhinya, dan empowerment networks untuk kondisi yang fleksibel dan mudah diberdayakan. (3) dilakukan simulasi variabel-variabel sensitif dalam kontinum terhadap variabel base case dengan cara menambah atau mengurangi nilai variabel 10 hingga 20 %. Variabel yang paling kuat pengaruhnya menjadi pertimbangan untuk skenario pemberdayaan. (4) menciptakan model Pemberdayaan Puskesmas elite, moderate, dan slum.

Gambar 6: Penempatan Variabel Base Case Menurut Kuadran Star pada Puskesmas Elite (Sumber: Diadopsi dari Model Star, 2002)

Berdasarkan kuadran Star, kemudian skenario disusun dengan terlebih dulu dilakukan simulasi terhadap: (1) Variabel Mutu Layanan paling sensitif terhadap perubahan Rasio Pasien-Medis, (2) Variabel Kepuasan Pasien paling sensitif terhadap perubahan variabel Rasio Pasien Medis.(3)Variabel Kepuasan Pegawai paling sensitif terhadap perubahan variabel Rasio Insentif. (4) Variabel Penerimaan paling sensitif terhadap perubahan variabel Potensi Pasien.

Model Pemberdayaan Puskesmas Elite Visualisasi model dituangkan dalam kombinasi sumbu X yang menggambarkan ‘waktu’ yakni waktu dimulainya pemberdayaan (t5) hingga t12 (2 tahun ke depan), dan sumbu Y yang menggambarkan ‘tingkat kinerja’ yang paling lemah hingga yang tertinggi. Tahun 2007 (t5 – t8): Prioritas pemberdayaan pertama adalah pada perbaikan Mutu Layanan dan Kepuasan Pelanggan. Variabel yang terbukti sensitif pada kedua aspek tersebut adalah Rasio Pasien Medis. Dalam simulasi, Rasio Pasien Medis elite adalah dapat ditingkatkan hanya pada nilai tertinggi 150 dan terendah 117 dari nilai ideal 130 pasien setiap harinya. Saat ini Puskesmas elite melayani 200 hingga 300 pasien setiap harinya, hal ini menyebabkan terjadinya work load (beban kerja) sehingga dapat dipahami jika aspek resposiveness pegawai rendah (lihat IKP) dan penyuluhan rendah. Pada nilai yang sama variabel Kepuasan Pelanggan juga sensitif terhadap Rasio Pasien Medis. Artinya jika jumlah pasien semakin meningkat, maka pelanggan kuatir mutu layanan akan menjadi semakin rendah.

11

Uncertainty

Relatif Certainty/ Predictability

Command+Control Hierarchy

EmpowermentNetworks

A B

CD

Penerimaan -Subsidi -Potensi Pasien

Kepuasan Pasien-Rasio Pasien-Medis

Mutu layanan-BiayaPenyuluhan-RasioInsentif-Rasio Pasien-Medis

Kepuasan Pegawai-Rasio Insentif-PotensiPasien

Gambar 7 : Model Pemberdayaan Puskesmas Kebayoran Baru (elite) (Sumber: Hasil Kajian Penulis, 2006)

Keterangan gambar: ML = Mutu Layanan (varibel sensitif adalah Rasio Pasien Medis) KP = Kepuasan Pelanggan (variabel sensitif adalah Rasio Pasien Medis) K.Peg = Kepuasan Pegawai (variabel sensitif adalah Rasio Insentif) P = Penerimaan (variabel sensitif adalah Potensi Pasien)

Tahun 2008 (t9 – t12): Prioritas pemberdayaan adalah Kepuasan Pegawai dan Penerimaan (swadana). Variabel yang sensitif mempengaruhi Kepuasan Pegawai adalah Rasio Insentif. Untuk meningkatkan Rasio Insentif adalah melalui dua cara, pertama, menunggu kebijakan Pemerintah Daerah Provinsi DKI-Jakarta, kedua adalah dengan meningkatkan Penerimaan Swadana.

Skenario Pemberdayaan Puskesmas Moderate

Gambar 8: Penempatan Variabel Base Case Menurut Kuadran Star pada Puskesmas Moderate (Sumber: Diadopsi dari Model Star, 2002)

High

Low

t5 t12

ML

KP

K.PegPe

rfor

man

ce

Time

P

12

Uncertainty

Relatif Certainty/ Predictability

Command+Control Hierarchy

EmpowermentNetworks

A B

CD

Penerimaan -Subsidi -Potensi Pasien

Kepuasan Pasien-Rasio Paien-Medis-Rasio Obat Pasien

Mutu layanan-BiayaPenyuluhan-Rasio Pasien-Medis

Kepuasan Pegawai-PotensiPasien

Model Pemberdayaan Puskesmas Moderate

Gambar 9 : Model Pemberdayaan Puskesmas Kalideres (moderate) (Sumber: Hasil Kajian Penulis, 2006)

Keterangan gambar: ML = Mutu Layanan (variabel sensitif adalah Rasio Pasien Medis) KP = Kepuasan Pelanggan (variabel sensitif adalah Rasio Pasien Medis) K.Peg = Kepuasan Pegawai (variabel sensitif adalah Potensi Pasien) P = Penerimaan (variabel sensitif adalah Potensi Pasien)

Tahun 2007 (t5 – t8): Prioritas pemberdayaan pertama adalah pada perbaikan Mutu Layanan dan Kepuasan Pelanggan. Variabel yang terbukti sensitif pada kedua aspek tersebut adalah Rasio Pasien Medis. Dalam simulasi, Rasio Pasien Medis moderate adalah dapat ditingkatkan hanya pada nilai tertinggi 120 dan nilai terendah 100 pasien setiap harinya. Saat ini Puskesmas moderate 150 hingga 200 pasien setiap harinya. Seperti halnya pada elite, terjadi work load (beban kerja), sehingga dapat dipahami jika aspek reliability dan empathy pegawai rendah (lihat IKP). Selain membenahi Rasio Pasien Medis, pemberdayaan dapat dilakukan dengan cara memperbaiki reliability dan empathy pegawai. Pada moderate, Indeks Kapabilitas Pegawai ditemukan rendah bila dibandingkan dengan 2 Puskesmas yang lain. Tahun 2008 (t9 – t12): Prioritas pemberdayaan adalah Kepuasan Pegawai dan Penerimaan (swadana). Kedua variabel sensitif terhadap Potensi Pasien. Pada Kepuasan Pegawai, jika Potensi Pasien meningkat, maka Jumlah Pasien akan meningkat pula, hal ini akan menyebabkan beban pegawai meningkat. Pada variabel Penerimaan, pengaruh Potensi Pasien adalah menambah Jumlah Pasien,yang pada gilirannya akan mendongkrak Penerimaan Puskesmas dari retribusi pasien.

High

Low

t5 t12

ML

KP

K.Peg

Perf

orm

ance

Time

P

13

Skenario Pemberdayaan Puskesmas Slum

Gambar 10: Penempatan Variabel Base Case Menurut Kuadran Star pada Puskesmas Slum (Sumber: Diadopsi dari Model Star, 2002)

Model Pemberdayaan Puskesmas Slum Visualisasi model dituangkan dalam kombinasi sumbu X yang menggambarkan ‘waktu’ yakni waktu dimulainya pemberdayaan (t5) hingga t12 (2 tahun ke depan), dan sumbu Y yang menggambarkan ‘tingkat kinerja’ yang paling lemah hingga yang tertinggi.

Gambar 11 : Model Pemberdayaan Puskesmas Kemayoran (Slum) (Sumber: Hasil Kajian Penulis, 2006)

Keterangan gambar: ML = Mutu Layanan (variabel sensitif adalah Rasio Pasien Medis) KP = Kepuasan Pelanggan (variabel sensitif adalah Rasio Pasien Medis) K.Peg = Kepuasan Pegawai (variabel sensitif adalah Rasio Pasien Medis)

High

Low

t5 t12

ML

KP

K.Peg

Perf

orm

ance

Time

P

14

Uncertainty

Relatif Certainty/ Predictability

Command+Control Hierarchy

EmpowermentNetworks

A B

CD

Penerimaan -Subsidi -Potensi Pasien

Kepuasan Pasien-Rasio Paien-Medis-Tingkat Daya Beli

Mutu layanan-BiayaPenyuluhan-Rasio Pasien-Medis -Rasio Obat-Pasien

Kepuasan Pegawai-Rasio Pasien Medis

P = Penerimaan (variabel sensitif adalah Potensi Pasien) Tahun 2007 (t5 – t8): Prioritas pemberdayaan pertama adalah pada perbaikan Mutu Layanan dan Kepuasan Pelanggan. Variabel yang terbukti sensitif pada kedua aspek tersebut adalah Rasio Pasien Medis. Dalam simulasi, Rasio Pasien Medis slum dapat ditingkatkan pada nilai tertinggi 140 hingga 150, dan nilai terendah adalah 129 pasien setiap harinya. Saat ini Puskesmas melayani 200 hingga 300 pasien setiap harinya. Puskesmas slum Kemayoran memiliki work load (beban kerja) paling tinggi bila dibandingkan dengan elite dan moderate. Sementara itu kondisi ini diperparah dengan temuan kinerja assurance, Kepuasan Pegawai, Kapabilitas Informasi dan Jumlah Pegawai yang rendah. Secara garis besar pemberdayaan pada tahun pertama diarahkan pada pembenahan aspek-aspek yang mendukung Kapabilitas pegawai, agar Mutu Layanan meningkat dan Kepuasan Pelanggan meningkat pula. Tahun 2008 (t9 – t12): Prioritas pemberdayaan adalah Kepuasan Pegawai dan Penerimaan (swadana). Kepuasan Pegawai sensitif terhadap Rasio Pasien Medis, mencerminkan ketidakpuasan atau keengganan pegawai bila jumlah pasien terus meningkat yang pada gilirannya akan menyebabkan beban kerja mereka meningkat pula. Hal ini wajar karena selama ini beban pegawai di Puskesmas slum adalah tertinggi dibandingkan elite dan moderate. Pada variabel Penerimaan, Potensi Pasien dapat mendongkrak Penerimaan Swadana, namun di sisi lain akan menurunkan Kepuasan Pegawai. Pemberdayaan dapat diarahkan dengan cara mengimbangi peningkatan jumlah pasien dengan peningkatan jumlah tenaga medis secara kontrak.

SIMPULAN Dari paparan hasil penelitian, dapat disimpulkan sebagai berikut :

1. Puskesmas elite Kebayoran Baru memiliki kinerja lebih baik dibandingkan dengan Puskesmas moderate Kalideres, dan slum Kemayoran. Sementara Puskesmas moderate Kalideres memiliki peringkat kinerja yang hampir sama dengan Puskesmas slum Kemayoran.

2. Kecenderungan perilaku sistem kinerja ketiga Puskesmas adalah mengacu pada umpan balik negatif (Balancing) yang terjadi karena masih adanya kesenjangan antara kinerja yang diharapkan dengan yang aktual saat ini, sehingga masih memerlukan tindakan koreksi.

3. Dari struktur sistem kinerja Pelayanan Kesehatan ketiga Puskesmas dapat disimpulkan bahwa :

a. Mutu Layanan pada elite, moderate dan slum, sensitif terhadap peningkatan Rasio Pasien Medis. Jika Rasio Pasien Medis meningkat, maka Mutu Layanan akan menurun.

b. Kepuasan Pelanggan pada ketiga Puskesmas juga sensitif terhadap peningkatan Rasio Pasien Medis. Artinya, jika Rasio Pasien Medis meningkat, maka Kepuasan Pelanggan akan menurun.

c. Pada Puskesmas elite, Kepuasan Pegawai sensitif terhadap Rasio Insentif. Semakin tinggi insentif semakin tinggi Kepuasan pegawai. Sementara pada moderate, Kepuasan Pegawai sensitif terhadap peningkatan Potensi Pasien, sedangkan pada slum, Kepuasan Pegawai sensitif terhadap Rasio Pasien Medis.

15

d. Penerimaan swadana di ketiga Puskesmas, sensitif terhadap Potensi Pasien. Semakin tinggi Potensi pasien, semakin tinggi pula Jumlah pasien, dan semakin tinggi Penerimaan Puskesmas.

4. Model pemberdayaan pada ketiga Puskesmas berbeda, pada Puskesmas elite, kinerja yang dapat mengungkit pemberdayaan Puskemas adalah Perspektif Pembelajaran-Pertumbuhan. Sementara pada Puskesmas moderate adalah Perspektif Pembelajaran-Pertumbuhan dan Pelanggan, sedangkan pada Puskesmas slum Perspektif Pembelajaran-Pertumbuhan.

S A R A N

Terkait dengan hasil penelitian, maka dikemukakan saran sebagai berikut:1. Pada ketiga Puskesmas disarankan agar pemberdayaan dilakukan terutama

pada Perspektif Pembelajaran-Pertumbuhan. 2. Masalah beban kerja yang terjadi pada ketiga Puskesmas dapat menjadi

masalah serius bila tidak segera diatasi. Hanya ada dua cara, yakni menambah jumlah pegawai kontrak, dan atau mengembalikan fungsi pegawai pada tempatnya.

3. Kepada Pemerintah Provinsi DKI-Jakarta khususnya Dinas Kesehatan DKI-Jakarta sebagai atasan Puskesmas, disarankan untuk meninjau kembali kebijakan tentang manajemen Puskesmas yang berkaitan dengan diskripsi tentang dilemma penempatan pegawai medis

4. Alokasi biaya penyuluhan rendah, padahal aspek penyuluhan mempengaruhi mutu layanan. Puskesmas seharusnya lebih aktif meningkatkan penyuluhan.

16

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Aminullah, Erman, Apth,M.Sc, APU: “Berpikir Sistemik, Untuk Pembuatan Kebijakan Publik, Bisnis, dan Ekonomi, 2004, Peneribit PPM, Jakarta

Armstrong, Michael, and Baron, Angela : “Performance Management, the New Realities”, 1998, by IPD House, Camp Road, London

Balk, L. Walter : “ManagerialReform and Professional Empowerment in The Public Service” , 1996, Quorum Books Publishers, USA

Farnham, David and Sylia Horton : “Managing The New Public Services” , 1993 By the Macmillan Press LTD, London.

Fahey, L and R.M Randall : “Learning from the Future. Competitive Foresight Scenario”, 1998, John Wiley and Sons, Inc. New York, USA.

Kaplan,S.Robert, and Norton,P.David : “Balanced Scorecard, Translating Strategy Into Action”, 1996, by President and Fellows of Havard College, USA

Maani, E. Kambiz and Cavana, Y.Robert : “System Thinking and Modelling, Understanding Change and Complexity” , 2000, Prentice Hall, New

Zealand. Maholtra, K Naresh : “Marketing Research, An Applied Orientation”, 1999,

Prentice Hall Inc, New JerseyMcKevitt, David : “Managing Core Public Services”, 1998, Blackwell Publishers,

United KingdomMuhammadi ; Aminullah, Erman dan Soesilo, Budhi : “Analisis Sistem Dinamis,

Lingkungan Hidup, Sosial, Ekonomi, Manajemen” , 2001, Penerbit UMJ Press, Jakarta

Ringland, Gill : “Scenario in Public Policy” , 2002, by John Wiley and Sons, Ltd London, UK

Senge, M.Peter, et al : “The Fifth Discipline Fieldbook, Strategies and Tools For Building a Learning Organizaion”, 1994, by Doubleday Dell Publishing

Group Inc, New York, USA Senge, M.Peter, et al : “The Dance of Change, The Challenges of Sustaining

Momentum in Learning Organizations”, 1999, by Doubleday, Random House Inc, New York.

Slamet, Margono : “Membentuk Pola Perilaku Manusia Pembangunan” , 2003, IPB Press, Bogor.

Zeithaml, Valarie, A ; Parasuraman, A : and Berry, Leonard, L: “Delivering Quality Service, Balancing Customer Perceptions and Expectations” , 1990, by The Free Press, Macmillan, Inc, New York.

17

18